Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu

Chỉ định điều trị thuốc kích thích tạo máu và mục tiêu:

Hemoglobin bình thường, theo Hematology – Berliner:

Nam: 14 g/dL
Nữ: 12g/dL

Bắt đầu điều trị thuốc tạo máu đối với bệnh nhân bệnh thận mạn khi hemoglobin giảm xuống dưới 10 g/dL (100 g/L).Hemoglobin tối ưu đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa biết rõ.

The National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) hướng dẫn điều trị thiếu máu (2006) khuyến cáo rằng hemoglobin cho bệnh nhân lọc máu cần giữ ở mức > 11 g/dL (110g/L).
Điều chinh nâng cao hemoglobin đến mức bình thường không được khuyến cáo vào thời điểm này

CÁCH DÙNG

Dùng thuốc tạo máu tiêm dưới da có thể cải thiện được hiệu quả điều trị, do đó có thể giảm liều cần thiết với mong muốn tăng giá trị hemoglobin tương ứng (Kaufman et al., 1998).
Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân chạy thận nhân tạo tiếp tục được điêu trị qua đường tĩnh mạch. Lí do chính có lẽ là khó chịu với các mũi tiêm dưới da. Đối với bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, tiêm dưới da là chủ yếu trong điều trị.

LIỀU DÙNG

Liều khởi đầu

- Một cách lí tưởng, điều trị với thuốc tao máu nên khởi đầu ở giai đoạn bệnh thận mạn trước khi vào bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
- Nếu điều trị khởi đầu cho bệnh nhân đã lọc máu rồi, liều khởi đầu thích hợp của thuốc tạo máu cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 2000-3000 UI X 3 lần mỗi tuần và cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc là 6000 UI một lần 1 tuần.
Chọn lựa liều khởi đầu dựa vào:

- Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

- Nồng độ Hb lúc bắt đầu điều trị.

Nên tránh sự gia tăng Hb quá mức vì điều này có thể dẫn đến nguy cơ làm nặng thêm tình trạng tăng huyêt áp.
Liều thuốc tạo máu thay đổi rất lớn giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác, và giữa các vùng khác nhau trên thế giới.
Liều khác nhau này là do mục đích khác nhau để đạt được Hb chuẩn.

- - Mỹ: liều thuốc tạo máu trung bình 13000-17000 IU/tuần

- - Khác với ở Nhật, châu Âu, United Kingdom liều trung bình là 5000-8000 iu/tuần.

Ở Mỹ, liều khởi đầu 50-100 IU/kg X 3 lần/ tuần ở người lớn và 50 IU/kg X 3 lần /tuần cho trẻ em lọc máu để đạt nồng độ Hb đíc là 10-12 g/dL.
Sau đó, giảm liều 25% khi nồng độ Hb đạt trên 12 g/dL hoặc nồng độ Hb tăng > lg/dL trong mỗi 2 tuần lễ (Handbook of Dialysis 4th Edition. 2008. Allen R. Nissehson, p774-784

Đáp ứng liều đầu và hiệu quả ổn định

Suốt giai đoạn đầu điều trị, Hb nên được kiêm tra moi 1-2 tuần và liều thuốc tạo máu nên được hiệu chinh nêu cần thiết.
Giai đoạn đáp ứng kém (blunted) thường do sự giảm săt. Một khi mục tiêu Hb đã đạt được, Hb nên được kiểm tra mỗi 2-4 tuần. Suốt giai đoạn duy trì này, liều của thuốc tạo máu nên điều chinh dựa trên những thay đổi Hb.
Đáp ứng của bệnh nhân với thuốc tạo máu nên được đánh giá liên tục. Một số lớn bệnh nhân có sẽ có đáp ứng tốt với Hb > 1lg/dL và liều thuốc tạo máu < 5500 UI X 3 lần mỗi tuần.

Ngược lại, một số bệnh nhân lại đề kháng với điều trị – đáp ứng kém với thuốc tạo máu. Bệnh nhân này cần được đánh giá toàn bộ về nguyên nhân đề kháng thuốc tạo máu.

Bệnh nhân còn lại thì có đáp ứng ở mức độ trung bình.

GUIDELINE THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA NKF- K/DOQI VÀ CÁC KHUYẾN CÁO ĐIÈU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU DÙNG THUỐC TẠO MÁU

Hemoglobin nên 11 g/dL nhưng không nên duy trì Hb 13 g/dL.
Nồng độ Hb nên được theo dõi tối thiểu mỗi tháng
Theo dõi thường xuyên hơn ở bệnh nhân lọc máu có nồng độ Hb không ổn định và ra ngoài giới hạn của Hb đích (out-of-target Hb).
Việc xác định liều lượng thuốc tạo máu ban đầu và việc điều chỉnh liêu thuốc tạo máu tiếp sau đó nên dựa vào nồng độ Hb của bệnh nhân, nồng độ Hb đích, và tốc độ tăng Hb. Khi cần điều chỉnh nông độ Hb giảm thì nên giảm liều thuốc tạo máu, nhưng không cần thiết phải ngưng.
Mục tiêu điều trị nên tăng nồng độ Hb khoảng 1-2 g/dL mỗi tháng.
Thông thường việc điều chỉnh liều thuốc tạo máu không nên thực hiện quá thường xuyên mỗi 2-4 tuần.
Tăng huyết áp, tắc nghẽn đường mạch máu, lọc máu không đủ liều, có bệnh sử động kinh, hoặc tình trạng dinh dưỡng xấu không phải là chống chỉ định điều trị thuốc tạo máu.
Tiêm mạch thuốc tạo máu thuận lợi hơn ở bệnh nhân lọc máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Handbook of hemodialysis, 5th Edition 2015, John T. Daugidas, Peter G.Blake, Todd s. Ing.
Handbook of Dialysis 4th Edition, 2008, Allen R.