Điều trị, quản lý và hồi sức bệnh nhân bỏng

Định nghĩa và phân loại bỏng
Bỏng là một loại chấn thương do tiếp xúc với năng lượng nhiệt, điện, hóa học hoặc bức xạ, dẫn đến tổn thương da và các mô bên dưới. Bỏng được phân loại dựa trên độ sâu và mức độ tổn thương mô:

1. Bỏng bề mặt (cấp độ 1): Chỉ liên quan đến lớp biểu bì, đỏ, đau và khô da.
2. Bỏng dày một phần (cấp độ hai): Liên quan đến lớp biểu bì và một phần của lớp hạ bì, có mụn nước, đau và xuất hiện ẩm, đỏ.
3. Bỏng toàn bộ (độ 3): Toàn bộ độ dày của da, có biểu hiện trắng, sần sùi hoặc cháy thành than và không gây đau (do tổn thương dây thần kinh).
4. Bỏng độ 4: lan ra ngoài da vào các mô, cơ và xương bên dưới.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Bỏng là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, với ước tính khoảng 180.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới (Tổ chức Y tế Thế giới, 2018). Tỷ lệ bỏng cao hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó trẻ em và người già có nguy cơ cao nhất. Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm nghèo đói, điều kiện nhà ở tồi tàn, thiếu khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các thực hành không an toàn như nấu ăn trên ngọn lửa (Peck, 2011).

Nguyên nhân và bệnh sinh của bỏng

• Bỏng nhiệt là do tiếp xúc với dịch, chất rắn hoặc ngọn lửa nóng, dẫn đến hoại tử đông máu của da và các mô bên dưới.
• Bỏng điện là do dòng điện chạy qua cơ thể, dẫn đến tổn thương do nhiệt và tổn thương cơ/thần kinh.
• Bỏng hóa chất là do các chất ăn mòn phá vỡ màng tế bào và làm biến tính protein, dẫn đến hoại tử hóa lỏng.
• Bỏng phóng xạ là do tiếp xúc với tia cực tím, ion hóa hoặc bức xạ hạt nhân, dẫn đến tổn thương DNA và chết tế bào.

Sinh lý bệnh
Chấn thương do bỏng gây ra phản ứng viêm phức tạp, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, phù nề và giải phóng các chất trung gian gây viêm, chẳng hạn như cytokine và eicosanoids (Herndon, 2012). Phản ứng viêm toàn thân có thể dẫn đến mất cân bằng dịch và điện giải, suy giảm chức năng cơ quan và tăng khả năng nhiễm trùng. Mức độ bỏng, độ sâu của tổn thương mô và các tổn thương liên quan (ví dụ như tổn thương do đường hô hấp) đều góp phần vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng sinh lý bệnh.

Chẩn đoán và đánh giá

• Mức độ bỏng được ước tính bằng cách sử dụng “Quy tắc số 9” hoặc biểu đồ Lund và Browder, đánh giá tỷ lệ phần trăm tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) bị ảnh hưởng.
• Độ sâu của vết bỏng được đánh giá dựa trên hình dáng, cảm giác và khả năng làm đầy mao mạch của vùng da bị ảnh hưởng.
• Chấn thương do hít phải được đánh giá thông qua bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm chẩn đoán như nội soi phế quản và nồng độ carboxyhemoglobin.
• Các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải đồ, xét nghiệm chức năng thận và gan và khí máu động mạch.

Điều trị cấp tính bệnh nhân bỏng?

1. Quản lý lưu thông đường thở:
   • Việc nhận biết và quản lý kịp thời tình trạng tổn thương đường thở là rất quan trọng, thường cần đặt nội khí quản và thở máy.
   • Chấn thương do hít phải có thể dẫn đến phù nề đường thở, co thắt phế quản và suy hô hấp, cần phải can thiệp sớm.
2. Hồi sức bằng dịch:
   • Công thức Parkland (2-4 mL/kg/%TBSA) hướng dẫn truyền dịch ban đầu để khôi phục thể tích nội mạch và ngăn ngừa sốc (Carthey và cộng sự, 2019).
   • Việc theo dõi cẩn thận cân bằng dịch, điện giải và tưới máu cơ quan là cần thiết để tránh hồi sức quá mức hoặc dưới mức.
3. Chăm sóc vết thương:
   • Các chất kháng khuẩn tại chỗ, chẳng hạn như bạc sulfadiazine hoặc mafenide acetate, được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương.
   • Băng kín giúp duy trì môi trường vết thương ẩm và tạo điều kiện lành vết thương.
   • Sự phá hủy bằng enzyme có thể được sử dụng để loại bỏ mô hoại tử.
4. Quản lý Eschar:
   • Cắt bỏ sớm và ghép các vết bỏng dày hoàn toàn có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và cải thiện quá trình lành vết thương (Janzekovic, 1970).
   • Có thể thực hiện cắt bỏ tiếp tuyến hoặc mài mòn da để loại bỏ vảy và chuẩn bị nền vết thương cho việc ghép da.
5. Kiểm soát cơn đau:
   • Giảm đau đa phương thức, bao gồm thuốc giảm đau opioid, gây tê vùng và các kỹ thuật không dùng thuốc, là điều cần thiết để kiểm soát cơn đau do bỏng.
   • Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) và giảm đau ngoài màng cứng có thể giúp giảm đau hiệu quả.

Phục hồi chức năng và quản lý dài hạn ?

1. Vật lý trị liệu và nghề nghiệp:
   • Duy trì khả năng vận động của khớp, cải thiện sức mạnh và phục hồi chức năng thông qua tập thể dục, nẹp và quản lý sẹo.
   • Vận động sớm và các bài tập vận động theo phạm vi là rất quan trọng để ngăn ngừa co rút và cải thiện kết quả.
2. Quản lý sẹo:
   • Quần áo chịu áp lực, tấm silicon và liệu pháp laser có thể cải thiện vẻ ngoài và độ mềm dẻo của sẹo phì đại và co rút.
   • Massage, kéo dãn và sử dụng kem dưỡng ẩm cũng có thể giúp kiểm soát sẹo.
3. Hỗ trợ tâm lý:
   • Giải quyết stress sau sang chấn (PTSD), trầm cảm, các vấn đề về hình ảnh cơ thể và các mối quan tâm khác về sức khỏe tâm thần thông qua các nhóm tư vấn và hỗ trợ.
   • Can thiệp tâm lý có thể cải thiện kết quả lâu dài và chất lượng cuộc sống.
4. Điều trị di chứng:
   • Quản lý các biến chứng như đau mãn tính, ngứa và khó lành vết thương thông qua phương pháp tiếp cận đa ngành.
   • Các liệu pháp dược lý, vật lý và bổ sung có thể được sử dụng.

Một số biến chứng thường gặp liên quan đến bỏng?

1. Biến chứng cấp tính:
   a. Tổn thương đường thở: Chấn thương do hít phải có thể gây phù nề đường thở, tắc nghẽn và suy hô hấp.
   b. Sốc: Bỏng nặng có thể dẫn đến sốc giảm thể tích do mất cân bằng dịch và điện giải.
   c. Nhiễm trùng: Vết thương bỏng rất dễ bị nhiễm trùng cục bộ và toàn thân, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.
   d. Rối loạn chức năng đa cơ quan: Phản ứng viêm toàn thân có thể làm suy giảm chức năng của các cơ quan quan trọng, chẳng hạn như thận, gan và hệ tim mạch.
2. Biến chứng liên quan đến vết thương:
   a. Chậm lành vết thương: Việc tưới máu mô bị suy giảm, suy dinh dưỡng và nhiễm trùng có thể làm chậm quá trình lành vết thương.
   b. Sẹo phì đại và co rút: Sẹo hình thành quá mức có thể dẫn đến suy giảm chức năng và biến dạng thẩm mỹ.
   c. Vết thương nứt nẻ: Vết thương bị nứt, có thể dẫn đến chậm lành và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
3. Các biến chứng về chuyển hóa và dinh dưỡng:
   a. Tăng chuyển hóa và dị hóa: Bỏng nặng có thể dẫn đến tốc độ trao đổi chất tăng lên, dẫn đến teo cơ và làm vết thương kém lành.
   b. Mất cân bằng điện giải: Sự dịch chuyển dịch do bỏng gây ra có thể gây ra những bất thường về nồng độ natri, kali và các chất điện giải khác.
   c. Suy dinh dưỡng: Nhu cầu calo và protein tăng lên, cùng với việc giảm lượng ăn vào bằng đường uống, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng.
4. Các biến chứng lâu dài:
   a. Đau mãn tính: Tổn thương thần kinh và sự nhạy cảm trung tâm có thể dẫn đến đau dai dẳng.
   b. Ngứa: Ngứa dữ dội có thể là một biến chứng làm suy nhược, thường liên quan đến sẹo.
   c. Suy giảm chức năng: Co cứng, cứng khớp và yếu cơ có thể dẫn đến giảm khả năng vận động và tàn tật.
   d. Di chứng tâm lý: Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), trầm cảm và các vấn đề về hình ảnh cơ thể là những vấn đề phổ biến ở những người sống sót sau bỏng.

Quản lý hiệu quả các biến chứng này đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm chăm sóc quan trọng, chăm sóc vết thương, phục hồi chức năng và các chuyên gia sức khỏe tâm thần. Nhận biết sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tác động của những biến chứng này và cải thiện kết quả chung cho bệnh nhân bỏng.

Cơ chế gây rối loạn điện giải trong bỏng ?

Chấn thương bỏng có thể dẫn đến sự thay đổi đáng kể dịch và mất cân bằng điện giải do những thay đổi sinh lý bệnh phức tạp xảy ra. Cơ chế sự dịch chuyển dịch do bỏng gây ra có thể gây ra những bất thường về điện giải:

1. Dịch chuyển dịch:
   • Chấn thương bỏng làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến sự thoát mạch của dịch từ khoang nội mạch vào kẽ.
   • Sự thay đổi dịch này dẫn đến giảm thể tích máu, kích hoạt các cơ chế bù trừ của cơ thể, chẳng hạn như kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và giải phóng hormone chống bài niệu (ADH).
   • Dịch tăng lên trong không gian kẽ cũng có thể gây phù nề mô, làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng dịch.
2. Rối loạn điện giải:
   a. Mất cân bằng natri:
   • Hạ natri máu: Tác dụng pha loãng của sự dịch chuyển dịch có thể dẫn đến giảm nồng độ natri huyết thanh.
   • Tăng natri máu: Mất dịch quá mức, chẳng hạn như do bay hơi từ vết thương bỏng, có thể làm tăng nồng độ natri huyết thanh.

   b. Mất cân bằng kali:

   • Hạ kali máu: Tăng bài tiết kali qua nước tiểu, do aldosterone và nhiễm toan, có thể dẫn đến nồng độ kali huyết thanh thấp.
   • Tăng kali máu: Tổn thương tế bào và giải phóng kali từ các mô bị tổn thương có thể dẫn đến nồng độ kali huyết thanh tăng cao.

   c. Mất cân bằng canxi và magiê:

   • Hạ canxi máu: Canxi có thể bị cô lập trong vết bỏng và phù nề mô mềm, dẫn đến nồng độ canxi huyết thanh giảm.
   • Hạ magie máu: Tăng bài tiết magie qua nước tiểu và giảm hấp thu ở ruột có thể góp phần làm giảm nồng độ magie trong huyết thanh.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn điện giải:
   • Kích thước và độ sâu vết bỏng: Vết bỏng lớn hơn và nghiêm trọng hơn có xu hướng tác động đáng kể hơn đến cân bằng nội môi dịch và điện giải.
   • Chấn thương do hít phải: Chấn thương do hít phải đồng thời có thể phá vỡ thêm sự cân bằng dịch và điện giải.
   • Chiến lược hồi sức: Hồi sức dịch không thích hợp hoặc không đầy đủ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mất cân bằng điện giải.

Theo dõi cẩn thận tình trạng dịch, chất điện giải và cân bằng axit-bazơ, cùng với việc hồi sức và bù điện giải có mục tiêu, là rất quan trọng trong việc kiểm soát các rối loạn điện giải phức tạp liên quan đến vết thương bỏng.

Biến chứng tiềm ẩn liên quan đến rối loạn điện giải ở bệnh nhân bỏng ?

1. Mất cân bằng natri:
   a. Hạ natri máu:
   • Phù não và tăng áp lực nội sọ, dẫn đến các triệu chứng thần kinh như lú lẫn, co giật và hôn mê.
   • Suy hô hấp và phù phổi.
   • Rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp.

   b. Tăng natri máu:

   • Mất nước và giảm thể tích máu, dẫn đến huyết động không ổn định.
   • Thay đổi trạng thái tâm thần, co giật và rối loạn chức năng thần kinh cơ.
   • Tăng nguy cơ huyết khối do cô đặc máu.
2. Mất cân bằng kali:
   a. Hạ kali máu:
   • Yếu cơ, liệt và suy hô hấp.
   • Rối loạn nhịp tim, bao gồm rung thất và vô tâm thu.
   • Nhiễm kiềm chuyển hóa và suy giảm chức năng thận.

   b. Tăng kali máu:

   • Các bất thường về dẫn truyền tim, chẳng hạn như phức bộ QRS giãn rộng, sóng T cao nhọn và cuối cùng là rung thất hoặc vô tâm thu.
   • Yếu cơ, liệt và suy giảm khả năng vận động của đường tiêu hóa.
   • Nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn chức năng thận.
3. Mất cân bằng canxi và magie:
   a. Hạ canxi máu:
   • Kích thích thần kinh cơ, bao gồm co rút cơ, co giật và co thắt thanh quản.
   • Rối loạn dẫn truyền tim và rối loạn nhịp tim.
   • Khả năng chữa lành vết thương kém và tăng khả năng bị nhiễm trùng.

   b. Hạ magie máu:

   • Rối loạn thần kinh cơ, bao gồm run, co giật và suy hô hấp.
   • Rối loạn nhịp tim, đặc biệt khi có hạ kali máu đồng thời.
   • Suy giảm cân bằng nội môi glucose và kháng insulin.

Những rối loạn điện giải này có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đe dọa tính mạng nếu không được nhận biết kịp thời và xử lý thích hợp. Việc theo dõi cẩn thận, liệu pháp thay thế có mục tiêu và giải quyết các nguyên nhân cơ bản của sự mất cân bằng là rất quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân bỏng nhằm ngăn ngừa và giảm thiểu các biến chứng này.

Kiểm soát rối loạn điện giải ở bệnh nhân bỏng ?

1. Giám sát và đánh giá:
   • Việc theo dõi thường xuyên nồng độ chất điện giải trong huyết thanh, bao gồm natri, kali, canxi và magiê là rất cần thiết.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, cân bằng dịch và tình trạng axit-bazơ có thể cung cấp những manh mối có giá trị về các rối loạn điện giải cơ bản.
   • Đánh giá cẩn thận tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, bao gồm các triệu chứng thần kinh và tim mạch, là rất quan trọng để hướng dẫn điều trị.
2. Bù nước và điện giải:
   a. Hồi sức bằng dịch:
   • Chuẩn độ cẩn thận lượng dịch truyền tĩnh mạch dựa trên công thức Parkland và đánh giá liên tục tình trạng dịch.
   • Sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng để duy trì cân bằng dịch và điện giải thích hợp.

   b. Thay thế điện giải:

   • Mục tiêu thay thế chất điện giải cụ thể dựa trên kết quả xét nghiệm và triệu chứng lâm sàng.
   • Tiêm/truyền tĩnh mạch các dung dịch chứa chất điện giải (ví dụ kali clorua, canxi gluconate, magiê sulfat) nếu cần.
   • Theo dõi cẩn thận để tránh điều chỉnh quá mức và rối loạn điện giải do điều trị.
3. Can thiệp dược lý:
   • Sử dụng thuốc lợi tiểu (ví dụ furosemide) để thúc đẩy bài tiết chất điện giải trong trường hợp quá tải dịch.
   • Sử dụng insulin và glucose để tạo điều kiện hấp thu kali trong trường hợp tăng kali máu.
   • Canxi gluconate hoặc calcitriol để kiểm soát tình trạng hạ canxi máu.
4. Chăm sóc hỗ trợ:
   • Duy trì đủ dinh dưỡng và lượng protein để hỗ trợ cân bằng nội môi điện giải.
   • Giải quyết các yếu tố cơ bản góp phần gây mất cân bằng điện giải, chẳng hạn như mất nước và điện giải liên tục.
   • Cung cấp hỗ trợ hô hấp và thở máy thích hợp trong trường hợp rối loạn điện giải nghiêm trọng.
5. Phương pháp tiếp cận đa ngành:
   • Sự hợp tác giữa các chuyên gia chăm sóc tích cực, thận và nội tiết để tối ưu hóa việc quản lý chất điện giải.
   • Các nỗ lực phối hợp để theo dõi, điều trị và ngăn ngừa mất cân bằng điện giải trong suốt quá trình chăm sóc bệnh nhân.

Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng, chẳng hạn như Hướng dẫn Thực hành Chăm sóc Vết bỏng của Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ, đưa ra các khuyến nghị toàn diện để kiểm soát rối loạn điện giải ở bệnh nhân bỏng (Greenhalgh và cộng sự, 2016). Việc tuân thủ các hướng dẫn này và cách tiếp cận đa ngành có thể cải thiện đáng kể kết quả của bệnh nhân và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến điện giải.

Công thức Parkland để hồi sức truyền dịch cho bệnh nhân bỏng?

Công thức Parkland là một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng và được sử dụng rộng rãi để hướng dẫn hồi sức truyền dịch ban đầu cho bệnh nhân bỏng. Công thức Parkland được sử dụng để tính toán nhu cầu dịch ban đầu trong 24 giờ cho bệnh nhân bỏng, dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhân và tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) của vết bỏng.

Công thức như sau:
Thể tích dịch ban đầu trong 24 giờ (mL) = 4 mL/kg × trọng lượng cơ thể (kg) × % TBSA bị bỏng

Các khía cạnh chính của công thức Parkland:

1. Thời gian:
   • Công thức này được sử dụng để tính toán nhu cầu dịch ban đầu trong 24 giờ, bắt đầu từ thời điểm bị bỏng.
   • Hồi sức truyền dịch nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 8 giờ đầu tiên.
2. Thành phần dịch:
   • Dịch được lựa chọn ban đầu thường là dung dịch tinh thể cân bằng, chẳng hạn như Ringer’s lactate hoặc Plasma-Lyte.
   • Dung dịch keo (ví dụ albumin, huyết tương) có thể được thêm vào trong giai đoạn hồi sức sau này để giúp duy trì thể tích nội mạch.
3. Quản lý dịch:
   • Lượng dịch được tính toán phải được cung cấp với số lượng bằng nhau tương ứng trong 8 và 16 giờ đầu tiên.
   • Tỷ lệ dịch truyền hàng giờ nên được điều chỉnh dựa trên đánh giá liên tục về tình trạng huyết động, lượng nước tiểu và cân bằng điện giải của bệnh nhân.
4. Giám sát và điều chỉnh:
   • Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu và các giá trị xét nghiệm (điện giải, hematocrit, khí máu động mạch).
   • Nên điều chỉnh lượng dịch truyền để duy trì lượng nước tiểu 0,5-1 mL/kg/giờ ở người lớn và 1 mL/kg/giờ ở trẻ em.
   • Việc điều chỉnh tốc độ dịch có thể cần thiết dựa trên phản ứng của bệnh nhân và sự phát triển của các biến chứng, chẳng hạn như phù phổi hoặc hội chứng khoang.

Công thức Parkland cung cấp điểm khởi đầu được tiêu chuẩn hóa cho việc hồi sức truyền dịch, nhưng nó nên được sử dụng kết hợp với đánh giá lâm sàng liên tục và điều chỉnh cá nhân để đạt được sự cân bằng dịch tối ưu và ngăn ngừa hồi sức quá mức hoặc dưới mức.

Một số cách tiếp cận thay thế cho công thức Parkland?

1. Công thức Brooke:
   • Tính toán: 2 mL/kg × %TBSA bị bỏng
   • Công thức này thường dẫn đến thể tích dịch ban đầu thấp hơn so với công thức Parkland.
2. Công thức Brooke đã sửa đổi:
   • Tính toán: 2 mL/kg × %TBSA bị bỏng trong 24 giờ đầu tiên, sau đó 0,5 mL/kg × %TBSA bị bỏng trong 24 giờ tiếp theo.
   • Việc sửa đổi này nhằm mục đích giải thích các yêu cầu về dịch thay đổi trong quá trình hồi sức.
3. Công thức Galveston:
   • Tính toán: 5.000 mL/m^2 TBSA bị bỏng + 2.000 mL/m^2 trong 24 giờ đầu
   • Công thức này dựa trên tổng diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân chứ không phải trọng lượng cơ thể, công thức này có thể chính xác hơn đối với những vết bỏng lớn hơn.
4. Công thức Denver:
   • Tính toán: 2 mL/kg × %TBSA được bỏng trong 24 giờ đầu tiên, sau đó bỏng 1 mL/kg × %TBSA trong 24 giờ tiếp theo.
   • Công thức này nhằm mục đích giảm nguy cơ quá tải dịch bằng cách giảm dần tốc độ truyền dịch.
5. Điểm cuối hồi sức:
   • Thay vì sử dụng một công thức cố định, một số bác sĩ lâm sàng tập trung vào việc sử dụng các thông số sinh lý làm tiêu chí hồi sức, chẳng hạn như:
     • Lượng nước tiểu (0,5-1 mL/kg/giờ ở người lớn, 1 mL/kg/giờ ở trẻ em)
     • Huyết áp động mạch trung bình ( ≥65 mmHg)
     • Áp lực tĩnh mạch trung tâm (8-12 mmHg)
     • Mức Lactate (bình thường hóa hoặc có xu hướng giảm)
6. Hồi sức cá nhân hoá:
   • Một số trung tâm đã áp dụng cách tiếp cận cá nhân hóa hơn, sử dụng theo dõi huyết động nâng cao (ví dụ: cung lượng tim, khả năng đáp ứng dịch) để hướng dẫn quản lý dịch.
   • Cách tiếp cận này nhằm mục đích cung cấp liệu pháp truyền dịch được cá nhân hóa, hướng đến mục tiêu dựa trên các yêu cầu sinh lý cụ thể của bệnh nhân.

Việc lựa chọn phương pháp hồi sức truyền dịch có thể phụ thuộc vào quy trình của từng tổ chức, khả năng theo dõi sẵn có và kinh nghiệm lâm sàng của đội ngũ chăm sóc sức khỏe. Cuối cùng, mục tiêu là đạt được sự cân bằng dịch và tưới máu mô tối ưu, đồng thời giảm thiểu nguy cơ hồi sức quá mức hoặc dưới mức và các biến chứng liên quan.

Xác định mục tiêu hồi sức thích hợp cho bệnh nhân bỏng?

Các bác sĩ lâm sàng sử dụng kết hợp các thông số sinh lý và đánh giá lâm sàng để xác định mục tiêu hồi sức thích hợp cho bệnh nhân bỏng. Dưới đây là những cân nhắc và chiến lược chính:

1. Lượng nước tiểu:
   • Lượng nước tiểu là một trong những chỉ số được sử dụng phổ biến và đáng tin cậy nhất để đánh giá tưới máu mô đầy đủ.
   • Lượng nước tiểu mục tiêu thường là 0,5-1 mL/kg/giờ ở người lớn và 1 mL/kg/giờ ở trẻ em.
   • Lượng nước tiểu nên được theo dõi hàng giờ và điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho phù hợp.
2. Thông số huyết động:
   • Huyết áp động mạch trung bình (MAP) là một thông số quan trọng khác, với mục tiêu ≥65 mmHg.
   • Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cũng được theo dõi, với phạm vi mục tiêu là 8-12 mmHg.
   • Những thông số này giúp đánh giá mức độ đầy đủ của thể tích nội mạch và chức năng tim.
3. Dấu hiệu tưới máu:
   • Nồng độ Lactate: Nồng độ lactate huyết thanh giảm hoặc bình thường hóa cho thấy sự tưới máu mô được cải thiện.
   • Thâm hụt nền: Việc giảm thâm hụt thể tích nền theo thời gian cho thấy sự hồi sức đầy đủ.
   • Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp (SvO2): Việc theo dõi SvO2 có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về sự cân bằng giữa việc cung cấp và tiêu thụ oxy.
4. Đánh giá lâm sàng:
   • Màu da, thời gian làm đầy mao mạch và nhiệt độ của các chi cung cấp manh mối về tưới máu ngoại biên.
   • Trạng thái tinh thần và mức độ ý thức phản ánh mức độ tưới máu cơ quan đích đầy đủ.
   • Mất nhu động ruột, chướng bụng hoặc căng bụng có thể là dấu hiệu của hội chứng khoang, cần can thiệp ngay lập tức.
5. Đánh giá và điều chỉnh liên tục:
   • Các điểm cuối của hồi sức phải được đánh giá và điều chỉnh liên tục dựa trên phản ứng của bệnh nhân và sự phát triển của bất kỳ biến chứng nào.
   • Việc theo dõi cẩn thận và điều chỉnh lượng dịch truyền là rất quan trọng để tránh hồi sức quá mức, có thể dẫn đến các biến chứng như phù phổi và hội chứng khoang.

Trong một số trường hợp, các kỹ thuật theo dõi huyết động nâng cao, chẳng hạn như cung lượng tim, thể tích nhát bóp và đánh giá khả năng đáp ứng dịch truyền, có thể được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp dịch truyền hướng đến mục tiêu và cá nhân hóa hơn.

Việc lựa chọn điểm cuối hồi sức và mục tiêu cụ thể có thể khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của vết bỏng cũng như nguồn lực và chuyên môn sẵn có tại cơ sở điều trị. Một cách tiếp cận đa ngành, liên quan đến chăm sóc tích cực, phẫu thuật và các chuyên gia khác, thường là cần thiết để tối ưu hóa hồi sức truyền dịch và kết quả của bệnh nhân.

Các biến chứng liên quan đến việc hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng ?

Các biến chứng liên quan đến việc hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng có thể khá nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng. Dưới đây là một số biến chứng chính có thể phát sinh:

1. Phù phổi:
   • Truyền dịch quá mức có thể dẫn đến phù phổi, làm giảm trao đổi khí và gây suy hô hấp.
   • Phù phổi có thể dẫn đến thiếu oxy máu, tăng công thở và cần phải thở máy.
2. Hội chứng khoang bụng:
   • Hồi sức quá mức có thể dẫn đến tăng áp lực trong ổ bụng và phát triển hội chứng khoang bụng.
   • Tình trạng này được đặc trưng bởi áp lực trong ổ bụng tăng cao, có thể ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan, đặc biệt là thận và ruột.
   • Hội chứng khoang bụng có thể dẫn đến suy thận, thiếu máu cục bộ mạc treo và mất ổn định tim mạch.
3. Phù ngoại biên và nội tạng:
   • Truyền dịch quá mức có thể gây phù ngoại biên và nội tạng đáng kể, dẫn đến suy giảm tưới máu mô và chức năng cơ quan.
   • Phù ở tứ chi có thể ảnh hưởng đến việc ghép da và chữa lành vết thương.
   • Phù ở mặt và cổ có thể làm tổn thương đường thở, cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản sớm.
4. Rối loạn đông máu và chảy máu:
   • Hồi sức quá mức có thể làm loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu, làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu và biến chứng chảy máu.
   • Điều này có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ biến chứng vết thương, chẳng hạn như hình thành khối máu tụ và chậm lành.
5. Mất cân bằng điện giải:
   • Truyền dịch quá mức có thể dẫn đến rối loạn điện giải, chẳng hạn như hạ natri máu, hạ kali máu và hạ canxi máu.
   • Sự mất cân bằng điện giải này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng thần kinh cơ và khả năng lành vết thương kém.
6. Biến chứng vết thương:
   • Phù nề và suy giảm tưới máu mô liên quan đến việc hồi sức quá mức có thể ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm chậm quá trình ghép da.

Theo dõi cẩn thận cân bằng dịch, các thông số huyết động và chức năng cơ quan đích là điều cần thiết để tránh các biến chứng do hồi sức quá mức. Nhận biết và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu những hậu quả tàn khốc có thể xảy ra ở bệnh nhân bỏng.

Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể cho thấy tình trạng hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng ?

Một số dấu hiệu và triệu chứng chính của việc hồi sức quá mức bao gồm:

1. Dấu hiệu hô hấp:
   • Tăng công thở
   • Có tiếng ran khi nghe phổi
   • Thở nhanh
   • Thiếu oxy máu hoặc nhu cầu tăng nhu cầu oxy
2. Dấu hiệu tim mạch:
   • nhịp tim nhanh
   • Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
   • Giãn tĩnh mạch cổ
   • Phù ngoại biên, đặc biệt ở mặt và tứ chi
   • Giảm tưới máu ngoại biên (tứ chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch chậm)
3. Dấu hiệu bụng:
   • Chướng bụng
   • Căng cứng bụng
   • Giảm hoặc mất âm thanh ruột
   • Thiểu niệu hoặc vô niệu
4. Dấu hiệu thần kinh:
   • Trạng thái tinh thần bị thay đổi
   • Kích động hoặc nhầm lẫn
   • Đau đầu
   • Động kinh (trong trường hợp phù não nặng)
5. Kết quả phòng thí nghiệm:
   • Hạ natri máu do pha loãng
   • Hạ kali máu
   • Nhiễm toan chuyển hóa
   • Nồng độ creatinine hoặc nitơ urê máu (BUN) tăng cao
   • Tăng hematocrit (do cô đặc máu)
6. Giám sát cân bằng dịch:
   • Cân bằng dịch dương (ví dụ > 0,5 mL/kg/giờ trong 24 giờ)
   • Phù nề ngày càng tăng, bằng chứng là tăng cân hoặc thay đổi cỡ quần áo/giày

Điều quan trọng cần lưu ý là những dấu hiệu và triệu chứng này không phải lúc nào cũng xuất hiện riêng lẻ và có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, chẳng hạn như mức độ nghiêm trọng của vết thương do bỏng, sự xuất hiện của vết thương do hít phải và tình trạng bệnh lý tiềm ẩn của bệnh nhân. Đánh giá lâm sàng toàn diện, cùng với việc theo dõi liên tục cân bằng dịch và các thông số sinh lý, là điều cần thiết để nhận biết sớm và quản lý tình trạng hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng.

Quản lý tình trạng hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng?

Các nguyên tắc chính của việc quản lý tình trạng hồi sức quá mức bao gồm:

1. Nhận biết và xác định tình trạng hồi sức quá mức:
   • Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu và triệu chứng của việc hồi sức quá mức, chẳng hạn như phù phổi, hội chứng khoang bụng và mất cân bằng điện giải.
   • Theo dõi chặt chẽ đầu vào và đầu ra của dịch, đồng thời theo dõi cân bằng dịch dương.
   • Thường xuyên xem xét các giá trị xét nghiệm và các thông số sinh lý để phát hiện sớm các dấu hiệu quá tải dịch.
2. Điều chỉnh lượng dịch truyền:
   • Giảm tỷ lệ truyền dịch qua đường tĩnh mạch, thường bằng cách chuyển sang phương pháp tiếp cận thận trọng hơn, có mục tiêu.
   • Cân nhắc việc sử dụng thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như furosemide, để thúc đẩy bài tiết dịch và chất điện giải.
   • Chuẩn độ dịch cẩn thận để duy trì mục tiêu thích hợp về lượng nước tiểu, các thông số huyết động và tưới máu cơ quan đích.
3. Giải quyết các biến chứng hô hấp:
   • Cung cấp oxy bổ sung và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết để kiểm soát phù phổi và suy giảm trao đổi khí.
   • Cân nhắc đặt nội khí quản sớm và thở máy trong những trường hợp nặng để tối ưu hóa quá trình oxy hóa và thông khí.
   • Áp dụng các chiến lược để quản lý thông khí, chẳng hạn như áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) và thông khí thể tích khí lưu thông thấp.
4. Điều trị hội chứng khoang bụng:
   • Theo dõi chặt chẽ áp lực trong ổ bụng, thông qua đo trực tiếp hoặc đánh giá lâm sàng.
   • Thực hiện phẫu thuật mở bụng giảm áp hoặc mở bụng nếu hội chứng khoang bụng phát triển, để giảm áp lực trong ổ bụng và phục hồi tưới máu cơ quan.
5. Giải quyết tình trạng mất cân bằng điện giải:
   • Điều chỉnh rối loạn điện giải, chẳng hạn như hạ natri máu, hạ kali máu và hạ canxi máu, thông qua liệu pháp thay thế có mục tiêu.
   • Theo dõi cẩn thận và điều chỉnh việc thay thế chất điện giải để tránh điều chỉnh quá mức.
6. Tối ưu hóa việc quản lý vết thương:
   • Giải quyết mọi biến chứng của vết thương, chẳng hạn như vết thương chậm lành hoặc nhiễm trùng, có thể trở nên trầm trọng hơn do hồi sức quá mức.
   • Hãy cân nhắc việc sử dụng liệu pháp điều trị vết thương bằng áp suất âm hoặc các chiến lược chăm sóc vết thương tiên tiến khác để thúc đẩy quá trình lành vết thương.
7. Cung cấp chăm sóc hỗ trợ:
   • Duy trì đủ dinh dưỡng và lượng protein để hỗ trợ chữa lành mô và sửa chữa vết thương.
   • Cung cấp quản lý đau thích hợp và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.

Quản lý hiệu quả tình trạng hồi sức quá mức ở bệnh nhân bỏng đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, với sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhóm chăm sóc tích cực, phẫu thuật và các nhóm chuyên khoa khác. Việc nhận biết kịp thời và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa và giảm thiểu hậu quả tàn khốc của tình trạng quá tải dịch ở những bệnh nhân này.

Thư viện Medipharm

TÀI LIỆU THAM KHẢO