Điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến vú

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TUYẾN VÚ:

Do chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố bệnh sinh nên các bệnh lý tuyến vú cũng rất đa dạng, phong phú. Có thể chia ra.

Các dị tật bẩm sinh của tuyến vú: Hay gặp là các tật nhiều núm vú (Polythelia), hay nhiều tuyến vú ( Polymastia) tật thiếu vú ( aplasia) hoặc thiếu núm vú ( atelia)

Các bệnh vú lành tính: Gồm các bệnh vú do rối loạn thần kinh nội tiết, các bệnh viêm vú và các u, nang vú lành tính.

Ung thư vú: Là bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ, chiếm khoảng 9,4 tổng số các loại ung thư , đứng hàng thứ 3 ở các nước phát triển và hàng thứ 5 ở các nước đang phát triển trong số 16 bệnh ung thư hay gặp  nhất.

CÁC BỆNH VÚ LÀNH TÍNH:

Bệnh vú giả khối u:

Bệnh có liên quan đến những rối loạn nội tiết.

Sờ thấy u vú, thường ở 1/4 trên ngoài tuyến vú. U thường to ra trước kỳ kinh. Khi có u bệnh nhân thường thấy đau ở vú.

U lúc sờ thấy, lúc lại biến mất .

Các u lành tính tuyến vú:

U vú có thể phát triển từ tổ chức liên kết, tổ chức biểu mô  hoặc kết hợp tổ chức liên kết và biểu mô của tuyến vú.

Các u lành tính hay gặp là: U xơ tuyến ( Fibooadenoma); U tuyến (Adenoma); U xơ ( Fibroma); U mạch ( angioma); U mỡ ( Lipoma) và U cơ ( Myoma).

U xơ tuyến ( Fibro – adenoma)

Chiếm khoảng 15% các u tuyến vú.

Thường hay gặp ở các phụ nữ chưa chồng, đẻ ít hay không đẻ, ở thời kỳ tiết hooc môn sinh dục cao nhất ( từ 20 – 35 tuổi).

Thực chất u xơ của tổ chức biểu mô tuyến vú. Tuỳ theo sự phát triển của tổ chức nào chiếm ưu thế mà có thể có tên gọi khác nhau: U xơ tuyến ( Fibro – adenoma). Khi tổ chức tuyến phát triển mạnh hơn.

U thường có hình tròn, kích thước không lớn, bề mặt nhẵn ( đôi khi gồ ghề), không đau và không khi nào dính ra, ranh giới rõ, di dodọng dễ dàng. Thường chỉ có 1 u đơn độc nhưng cũng có nhiều u ở 1 hoặc 2 vú. U phát triển rất chậm.

U tuyến ( Adenoma)

U tuyến đơn thuần rất ít gặp, thường gặp ở người trẻ, phát triển chậm, thay đổi kích thước theo chu kỳ kinh nguyệt.

U thường tròn, kích thước không lớn, giới hạn rõ.

U xơ : ( Fibroma)

Rất ít gặp u xơ đơn thuần, thường kết hợp dướ dạng u xơ tuyến hoaqực u tuyến xơ.

U mỡ ( Lipoma)

Hay gặp: Có thể phát triển từ phía trước, trong hoặc sau tổ chức tuyến vú hoặc ở hõm nách. Có thể có một hoặc nhiều u.

Thường gặp ở người cao tuổi, mật độ mềm, có thể phân biệt rõ các tiểu thuỳ của khối u. U thường làm thay đổi hình dạng của vú.

U không đau, không liên quan đến kinh nguyệt.

U cơ (Myoma)

Có thể phát triển từ các bó cơ trơn của núm vú hoặc các ống tuyến lớn.

Có thể gặp các u cơ vân phát triển từ các bó cơ ngực lớn và ăn sâu vào trong tuyến vú.

Thường đau ít, phát triển chậm, di động dễ dàng. Đôi khi có kích thước lớn.

U mạch ( Angiome)

Ít  gặp, thường gặp ở trẻ em và phụ nữ trẻ

U mạch thường xuất phát từ tổ chức dưới da rồi mới phát triển vào trong tuyến vú.

Khi U năng ngay dưới da thì có mầu tím sẫm

Khi u nằm sâu: Có mật độ mềm, ranh giới không rõ ràng.

Tiên lượng là điều trị u lành tính tuyến vú:

Tiên lượng

Nhìn chung tiên lượng tốt. Tuy vậy có tỷ lệ nhất định bị ác tính hoá (3- 5%) . Loại u nang đơn độc và u xơ, có 22% chuyển thành u ác tính ( thường là ung thư thể nhú).

Tỷ lệ ác tính hoá ở người ³40 tuổi cao gấp 3 lần người < 40 tuổi

Điều trị:

Điều trị nội khoa.

Chỉ định:

Các u nang có liên quan tới kinh nguyệt, tuổi < 30t.

Chọc hút tế bào xác định là u lành tính.

Điều trị thử bằng Progestorel 10 – 15mg/2- 3 tháng. Nếu không đỡ thì có chỉ định điều trị ngoại khoa.

Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định:

Các u vú nếu không có điều kiện điều trị nội khoa và theo dõi đều có chỉ định phẫu thuật vì đây là nhóm có nguy cơ bị ung thư vú cao gấp 3 lần người bình thường.

Điều trị ngoại khoa vừa nhằm điều trị khỏi bệnh, vừa có tác dụng ngăn ngừa không cho chuyển thành ác tính.

Phương pháp phẫu thuật:

Có thể cắt bỏ u đơn thuần.

Có thể cắt bỏ u kết hợp với một phần tổ chức tuyến lành ( cắt vú hình…..

UNG THƯ VÚ:

Lâm sàng:

Đặc điểm chung:

Ung thư vú thường tiến triển thầm lặng, dưới nhiều thể lâm sàng khác nhau. Nhưng nói chung đều có xu hướng xâm nhiều và di căn sớm tới các hạch. đây là loại ung thư có tiên lượng xấu.

Đặc điểm lâm sàng:

Ở giai đoạn sớm:

Rất khó phát hiện vì bệnh thường xuất hiện và diễn biến thầm lặng. Đa số ung thư vú được phát hiện do phụ nữa vô tình tự sờ thấy u hoặc tuyến vú chắc hơn bình thường. Bởi vậy vai trò của việc triển khai chương trình giáo dục để bệnh nhân tự khám vú ( Breast selfa examination) nhằm phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường ở vú có một tầm quan trọng đặc biệt trong phát hiện sớm ung thư vú.

Vị trí khối u: 48,8% bên phải, 49,8% bên trái, 1,4% ở cả 2 vú. Đa số u gặp ở 1/4 trên, ngoài ( 48,6%).

Các triệu chứng có ý nghĩa trong việc ung thư vú là: Tuổi trên 45; có sảy thai, đau tại vú hoặc nách, thay đổi da vùng u, u ở 1/2 trên; mật độ cứng, bề ngoài gồ ghề, dính với tính chất xung quanh và có hạch nách vùng bên.

Ở giai đoạn muộn:

Thường dễ chẩn đoán vì các triệu chứng lâm sàng đã quá rõ ràng

Khối u thường được kích thích lớn. ít di động. Xâm nhiễm da ( da cam) và tính chất xung quanh.

Để xác định giai đoạn bệnh, cần đánh giá dúng.

Tình trạng xâm nhiễm: Đến da ( da dầy, da cam có hạt xâm nhiễm); đến cơ ngực lớn ( dính cơ ngực lớn dấu hiệu Tillaux (+)) ; đến lồng ngực ( phát hiện nhờ Xquang)

Tình trạng của hệ thống hạch ( nách, thượng đòn, hạch trong vú, hạch trung thất) cùng và đôi bên.

Tình trạng vú bên kia.

Tình trạng di căn xa

Tình trạng toàn thân.

Một số biến chứng: Đau do chèn ép, đau vơi cánh tay, ù tay vì chèn ép tĩnh mạch, gầy xương do di căn ung thư và các di căn tới phổi, gan, não…

Các phương pháp chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt ung thư vú.

Các phương pháp chẩn đoán ung thư vú:

Chẩn đoán lâm sàng:

Rất khó chẩn đoán đúng ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ chẩn đoán đúng nhờ lâm sàng chỉ khoảng 20% ( Ridel).

Chẩn đoán lâm sàng theo phân loại quốc tế TNM

Chẩn đoán vi thể tế bào bọc chọc hút bằng kim nhỏ.

( F.N.A = Fine – Needle aspiration Cytology)

Là phương pháp có giá trị không những đối với chẩn đoán sớm mà cả đối với việc khám sàng lộc để phát hiện sớm ung thư vú ( Sceening Test).

Là phương pháp chẩn đoán đơn giản, tiết kiệm, an toàn,cho kết quả nhanh, không nguy hiểm, độ tin cậy khá cao ( 86% – 95%)

Chụp chẩn đoán XQ ( X – Ray Diagnosrs)

Chụp vú bằng tia mềm ( điện áp hạ xuống 50%)

Chỉ định:  

Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng.

Hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng còn nghi ngờ.

Chẩn đoán phát hiện ung thư vú không triệu chứng.

Giúp chi sinh thiết chính xác

Để theo dõi diễn biến của bệnh.

Độ chính xác: Từ 88 – 95%.

Chẩn đoán bằng chụp nhiệt ( Thermography)

Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại từ cơ thể phát ra, hiện hình nó thành những màu sắc khác nhau tuỳ theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng. Chụp nhiệt dựa vào nguyên lý: “ Tổ chức ung thư thường “nóng” hơn tổ chức xung quanh.

Là một phương pháp vô hại, một phương pháp để phát hiện sớm ung thư vú.

Tỷ lệ chẩn đoán đúng: 87% – 92,3%.

Chẩn đoán bằng siêu âm:

Là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho thông tin cao, vô hại, tiết kiệm, khả năng phục vụ sớm, đơn giản, không có phần chỉ định.

Cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn.

Chẩn đoán GPB:

Có độ chính xác cao nhất và được lấy làm chuẩn để so sánh đánh giá kết quả của phương pháp chẩn đoán khác. Phân loại giải phẫu bệnh của tổ chức y tế thế giới là một phân loại tốt…..được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới.

Chẩn đoán phân biệt:

Ở thời kỳ đầu, cần phân biệt với:

Các u lành tính tuyến vú

Viêm vú mãn tính

Bệnh Reclus

Khi u tương đối lớn giai đoạn muộn. Cần phân biệt với ung thư tổ chức liên kết và bao vú.

Tiên lượng ung thư vú:

Tiên lượng ung thư vú là một vấn đề rất phức tập có những bệnh nhân không được điều trị gì vẫn sống quá 5 năm, ngược lại có chứng 10% bệnh nhân bị từ vong mặc dù được điều trị sớm và đúng. Các trường hợp tái phát muộn sau 10 – 15 năm cũng không phải là hiếm.

Nhiều công trình nghiên cứu gần đây đã khẳng định tiên lượng ung thư vú, phụ thuộc vào các típ giải phẫu bệnh, thứ hạng tế bào, mức độ của các thụ thể Sterord.

Điều trị ung thư vú:

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư vú:

Điều trị phẫu thuật

Điều trị bằng tia xạ

Phẫu thuật cơ năng ( cắt BW, dùng tia xạ để cắt buồng trứng).

Điều trị nội khoa : Dùng các nội tiết tố như Propionat testosteron hoặc octstrogen:

Tuỳ từng giai đoạn bệnh, thể hiện bệnh để chọn các phương pháp điều trị khác nhau. Phác đồ điều trị ung thư vú của BVK – Hà Nội như sau:

Phác đồ điều trị bảo tồn:

Chỉ định:

U có kích thước ≤ 3cm ( T₁,T₂ ≤ 3cm)

Không có hạch di căn ( N₀, N_1a)

Không có di căn xa ( M₀)

Khối u không có dấu hiệu tiến triển nhanh ( P_e­V₀)

Phương pháp:

Phẫu thuật lấy u đơn thuần ( Tumorectomic) hoặc cắt vú hình cụt.

Vét hạch …….

Điều trị tia xạ:

Nếu hạch nách (-)

Tia xạ vào các vùng vú,hố nách, thượng hạ đòn.

Tổng liều: 50 gy ; tia thêm 20 gy tại vùng u.

Nếu hạch nách (+)

Tia xạ tại vú 70gy; tại hố nách 60gy tại vùng thương hạ đồn 50gy

Điều trị nội tiết

Cắt BW bằng tia xạ hoặc phẫu thuật với các bệnh nhân còn kinh nguyệt

Điều trị hoá chất:

Điều trị hoá chất

Điều trị sau tia xạ cho các bệnh nhân có hạch nách (+)

Phác đồ điều trị A:

Chỉ định:

U có kích thước 3≤u< 7cm (T₂ & T₃)

Không có hạch bệnh lý hoặc có hạch bệnh lý < 2cm

Không có di căn xa ( (M₀) (N₀, N_1b< 2cm)

Khối u không có dấu hiệu tiến triển nhanh ( P_eV₀)

Phương pháp điều trị:

Phẫu thuật Patey: Cắt vú + Vét hạch nách cùng bên

Điều trị tia xạ hậu phẫu :

Nếu T₁,T₂; hạch nách (- ): Tia xá tai vú 45 – 50gy

không tia hệ hạch

Nếu hạch nách (+) : Tia xạ tại vú, hố nách, thượng hạ đòn 50gy

Điều trị nội tiết: Cắt BW ( BN còn kinh nguyệt).

Điều trị hoá chất: Bệnh nhân trẻ, khoẻ, mức sống khá.

Phác đồ điều trị B:

Chỉ định:

U có kích thước 2 <u_1,T2,T3)</u

Hạch bệnh lý > 2cm hoặc hạch nách dính vào nhau, cố định thành khối hoặc dính vào các cơ quan lân cận ( N1b> 2cm; N2)

Chưa có di căn xa (M0)

Khối u có đường kính tăng gấp đôi trong vòng từ 3 – 6 tháng ( PeV1)

Phương pháp:

Tia xạ tiền phẫu : 30gy cả 4 vùng , vú, hố nách, thượng đòn, hạ đòn. Sau đó nghỉ 3 – 4 tuần.

Phẫu thuật Patey

Tia xạ hậu phẫu : 30 – 40 gy cả 4 vùng

Điều trị nội tiết: Cắt buồng trứng cho các bệnh nhân còn kinh nguyệt.

Phác đồ điều trị C:

C1:

Chỉ định:

Khối u bất kể kích thước đã xâm lấn thành ngực hoặc da ( T­4a,b).

Hạch nách bệnh lý cùng bên hoặc hạch dính nhau cố định thành một khối hoặc dính vào tổ chức xung quanh.

Hạch thượng đòn và phía sau xương đòn cùng bên xâm lấn gây phù nền cánh tay ( N1,N2,N3)

Chưa di căn xa (M0)

Dấu hiện nề giả viêm, da cam ( PeV2)

Điều trị:

Chủ yếu là điều trị tia xạ: Chia làm 2 đợt

Đợt 1: Tia xạ cả 4 vùng từ 50gy – 3 – 4 tuần

Đợt 2: Tia thêm 20gy. Đạt tổng liều cả 2 đợt là 70gy.

Điều trị nội tiết: Cắt buồng trứng cho các bệnh nhân còn kinh nguyệt.

Điều trị hoá chất: Lựa chọn bệnh nhân.

C2:

Chỉ định:

Khối u bất kể kích thước và đã xâm lấn thành ngực và ra da ( T4b,c)

Hạch nách hoặc thượng đòn cùng bên (+)  ( N1,N2,N3)

Chưa di căn xa (M0)

Thể viêm lan toả rộng lớn, viêm toàn bộ vú thể Carcinomateuse (PeV0)

Điều trị:

Điều trị tia xạ: Trước mổ kiểu Baclesse ( Tia Flash) ngày thứ 1 & ngày thứ 3)

Phẫu thuật sạch sẽ

Cắt tuyến vú mở rộng & vét hạch nách được tiến hành sau khi tia Flash trước mổ 48 – 72h.

Tia Flash hậu phẫu

Nếu vết mổ liều tốt, tia xạ sau mổ vào ngày thứ 21 – 23.

Phác đồ C2 thường dùng cho lứa tuổi từ 55 – 75. ở các bệnh nhân đã mãn kinh, không cần phải cắt buồng trứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa. Tập 1

Bộ môn ngoại bệnh lý, Học viện Quân y 1989

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học.Tập 1

Học viện quân y. Hà nội.1992

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học.

Học viện quân y. Hà nội.2001