SÁCH DỊCH: Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger: Cách tiếp cận đơn giản hóa, Ấn bản thứ 10.
Chương 6. Trục Điện tim và Lệch Trục (Electrical Axis and Axis Deviation)
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD
Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 6, 43-51
Người dịch: Ths.Bs Lê Đình Sáng
Các mẫu điện tâm đồ (ECG) bình thường trong các chuyển đạo ngực và chi đã được thảo luận trong Chương 5. Các thuật ngữ chung tim nằm ngang (hoặc trục QRS nằm ngang) và tim thẳng đứng (hoặc trục QRS thẳng đứng) đã được sử dụng để mô tả các biến thể bình thường, cá nhân trong các mẫu QRS được nhìn thấy trong các chuyển đạo chi. Mục đích của chương này là tiếp tục tinh chỉnh khái niệm về trục điện và trình bày các phương pháp để tính toán trục QRS một cách nhanh chóng, đơn giản và phù hợp với lâm sàng.
TRỤC QRS TRUNG BÌNH: MỘT ĐỊNH NGHĨA THỰC DỤNG
Kích thích khử cực lan tỏa qua các tâm thất theo các hướng khác nhau từ thời điểm này sang thời điểm kế tiếp. Hướng tổng thể của phức bộ QRS, hay trục điện QRS trung bình, cũng có thể được mô tả. Nếu bạn vẽ một mũi tên để biểu thị hướng tổng thể, hoặc trung bình, mà phức bộ QRS hướng tới trong mặt phẳng trán của cơ thể, bạn đang biểu diễn trục điện của phức bộ QRS. Do đó, thuật ngữ trục QRS trung bình cho biết hướng chung trong mặt phẳng trán mà vector phức bộ QRS chủ yếu hướng tới.
Bởi vì trục QRS được định nghĩa liên quan đến mặt phẳng trán, tham chiếu chỉ đến sáu chuyển đạo chi. Do đó, thang tham chiếu được sử dụng để đo trục QRS trung bình là biểu đồ của các chuyển đạo mặt phẳng trán (được mô tả trong Chương 4 và được minh họa lại trong Hình 6.1). Tam giác Einthoven có thể dễ dàng chuyển đổi thành biểu đồ ba trục (ba trục) bằng cách trượt các trục của ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn (I, II và III) để chúng giao nhau tại một điểm trung tâm (Hình 6.1A). Tương tự, các trục của ba chuyển đạo chi tăng cường (aVR, aVL và aVF) cũng tạo thành một biểu đồ ba trục (Hình 6.1B). Hai biểu đồ ba trục này có thể được chồng lên nhau về mặt hình học để tạo ra một biểu đồ sáu trục (sáu trục) (Hình 6.1C). Chúng ta sử dụng biểu đồ này để xác định trục QRS trung bình và mô tả lệch trục.
Như đã lưu ý trong Chương 4, mỗi chuyển đạo có một cực dương và âm (xem Hình 6.1C). Khi một sóng khử cực lan tỏa hướng về cực dương, một độ lệch hướng lên (dương) xảy ra. Ngược lại, khi một sóng khử cực lan tỏa hướng về cực âm, một độ lệch hướng xuống (âm) được ghi lại.
Hình 6.1. (A) Mối quan hệ giữa các chuyển đạo I, II và III. (B) Mối quan hệ giữa các chuyển đạo aVR, aVL và aVF. (C) Các sơ đồ này đã được kết hợp để tạo thành sơ đồ chuyển đạo lục giác. Lưu ý rằng mỗi chuyển đạo có cực dương và cực âm. Cực âm được chỉ định bằng các đường đứt nét.
Cuối cùng, chúng ta cần một hệ thống tham chiếu từ đó để tính toán trục QRS trung bình. Theo quy ước, cực dương của chuyển đạo I nằm ở 0 độ. Tất cả các điểm bên dưới trục chuyển đạo I là dương, và tất cả các điểm phía trên trục đó là âm (Hình 6.2). Do đó, hướng về cực dương của chuyển đạo aVL (–30 độ), trục trở nên âm. Hướng xuống dưới về phía cực dương của chuyển đạo II, III và aVF, thang đo trở nên dương hơn (chuyển đạo II ở +60 độ, chuyển đạo aVF ở +90 độ và chuyển đạo III ở +120 độ).
Hình 6.2. Trong sơ đồ chuyển đạo lục giác, hãy lưu ý rằng mỗi chuyển đạo có một ký hiệu góc, với cực dương của chuyển đạo I ở 0 độ. Tất cả các chuyển đạo phía trên chuyển đạo I đều có giá trị góc âm và các chuyển đạo phía dưới nó có giá trị góc dương.
Biểu đồ sáu trục đầy đủ được sử dụng để đo trục QRS được hiển thị trong Hình 6.2. Một lần nữa theo quy ước, một trục điện hướng về chuyển đạo aVL được gọi là nằm ngang hoặc hướng sang trái. Một trục hướng về chuyển đạo II, III và aVF được gọi là thẳng đứng, hướng sang phải, hoặc đôi khi là hướng xuống dưới.
TRỤC QRS TRUNG BÌNH: TÍNH TOÁN
Khi tính toán trục QRS trung bình, bạn đang trả lời câu hỏi này: Theo hướng chung nào hoặc hướng về trục chuyển đạo nào mà phức bộ QRS chủ yếu được hướng? Trong Hình 6.3, ví dụ, chú ý sóng R cao trong chuyển đạo II, III và aVF. Những sóng này cho thấy rằng tim có điện thẳng đứng (trục điện thẳng đứng). Hơn nữa, sóng R có chiều cao bằng nhau trong chuyển đạo II và III. Do đó, bằng cách kiểm tra đơn giản, trục điện QRS trung bình có thể thấy hướng giữa các cực dương của chuyển đạo II và III và hướng về cực dương của chuyển đạo aVF (+90 độ).
Hình 6.3. Trục QRS trung bình là +90 độ.
Theo quy luật chung, trục QRS trung bình hướng giữa hai trục chuyển đạo chi nào hiển thị sóng R cao có chiều cao bằng nhau.
Trong Hình 6.3, trục điện trung bình có thể được tính toán theo cách thứ hai. Nhớ lại từ Chương 4 rằng nếu một sóng khử cực được hướng theo góc vuông với bất kỳ trục chuyển đạo nào, một phức bộ hai pha (RS hoặc QR) được ghi lại trong chuyển đạo đó. Lý luận ngược lại, nếu bạn tìm thấy một phức bộ hai pha trong bất kỳ chuyển đạo chi nào, trục QRS trung bình phải được hướng ở 90 độ so với trục chuyển đạo đó. Trong Hình 6.3, chuyển đạo I là hai pha, hiển thị một mẫu RS. Do đó, trục điện trung bình phải được hướng ở góc vuông với chuyển đạo I. Bởi vì chuyển đạo I trên thang chuyển đạo sáu trục là ở 0 độ, trục điện trung bình phải ở góc vuông với 0 độ hoặc ở –90 hoặc +90 độ. Nếu trục là –90 độ, các lực khử cực sẽ được hướng ra xa khỏi cực dương của chuyển đạo aVF và chuyển đạo đó sẽ hiển thị một phức bộ âm. Trong Hình 6.3, tuy nhiên, chuyển đạo aVF hiển thị một phức bộ dương (sóng R cao); do đó, trục phải là +90 độ.
Hình 6.4 trình bày một ví dụ khác. Bằng cách kiểm tra, trục QRS trung bình nằm ngang vì chuyển đạo I và aVL là dương và chuyển đạo II, III và aVF chủ yếu là âm. Trục điện chính xác có thể được tính toán bằng cách nhìn vào chuyển đạo II, hiển thị một phức bộ RS hai pha. Do đó, trục phải ở góc vuông với chuyển đạo II. Bởi vì chuyển đạo II nằm ở +60 độ trên thang sáu trục (xem Hình 6.2), trục phải là –30 hoặc +150 độ. Nếu nó là +150 độ, chuyển đạo II, III và aVF sẽ là dương. Do đó, trục là –30 độ.
Hình 6.4. Trục QRS trung bình là âm (-) 30 độ
Một ví dụ khác được đưa ra trong Hình 6.5. Phức bộ QRS là dương trong chuyển đạo II, III và aVF. Do đó, trục tương đối thẳng đứng. Bởi vì sóng R có biên độ bằng nhau trong chuyển đạo I và III, trục QRS trung bình phải được hướng giữa hai chuyển đạo này, hoặc ở +60 độ.
Hình 6.5. Trục QRS trung bình là dương (+) 60 độ
Ngoài ra, trong Hình 6.5, trục QRS có thể được tính toán bằng cách nhìn vào chuyển đạo aVL, hiển thị một phức bộ RS hai pha. Do đó, trục điện trung bình phải ở góc vuông với chuyển đạo aVL (–30 độ); tức là, nó phải được hướng ở –120 hoặc +60 độ. Bởi vì chuyển đạo II hiển thị một sóng R tương đối cao, trục phải là +60 độ trong trường hợp này. Vẫn một ví dụ khác được cung cấp trong Hình 6.6. Trục điện được thấy hướng ra xa khỏi chuyển đạo II, III và aVF và hướng về chuyển đạo aVR và aVL, hiển thị các phức bộ dương. Bởi vì sóng R có biên độ bằng nhau trong chuyển đạo aVR và aVL, trục phải được hướng chính xác giữa các chuyển đạo này, hoặc ở –90 độ. Ngoài ra, nhìn vào chuyển đạo I, hiển thị một phức bộ RS hai pha. Trong trường hợp này, trục phải được hướng ở góc vuông với chuyển đạo I (0 độ); tức là, nó phải là –90 hoặc +90 độ. Bởi vì trục được hướng ra xa khỏi cực dương của chuyển đạo aVF và hướng về cực âm của chuyển đạo đó, nó phải là –90 độ (đôi khi được gọi là lệch trục “hướng trên”).
Hình 6.6. Trục QRS trung bình là âm (-) 90 độ
Trong Hình 6.7, vì chuyển đạo aVR hiển thị một phức bộ RS hai pha, trục điện phải ở góc vuông với trục của chuyển đạo đó. Trục của aVR là ở –150 độ; do đó, trục điện trong trường hợp này phải là –60 hoặc +120 độ. Nó là –60 độ bởi vì chuyển đạo aVL là dương và chuyển đạo III hiển thị một phức bộ âm.
Hình 6.7. Trục QRS trung bình là âm (-) 60 độ
Những ví dụ cơ bản này sẽ thiết lập các quy tắc cơ bản để tính toán trục QRS trung bình. Tuy nhiên, các tính toán như vậy thường chỉ là một ước tính hoặc một phép xấp xỉ gần. Một sai số 10 hoặc 15 độ không có ý nghĩa lâm sàng. Do đó, hoàn toàn có thể chấp nhận được để tính toán trục từ các chuyển đạo trong đó phức bộ QRS gần như hai pha hoặc từ hai chuyển đạo trong đó sóng R (hoặc S) có biên độ gần bằng nhau.
Tóm lại, trục QRS trung bình có thể được xác định dựa trên một hoặc cả hai quy tắc sau:
- Trục QRS trung bình hướng giữa trục của hai chuyển đạo chi hiển thị sóng R cao có biên độ bằng nhau.
- Trục QRS trung bình hướng ở 90 độ (góc vuông) với bất kỳ chuyển đạo chi nào hiển thị một phức bộ hai pha (QR hoặc RS) và theo hướng của các chuyển đạo hiển thị sóng R tương đối cao.
LỆCH TRỤC
Trục QRS trung bình là một phép đo cơ bản nên được thực hiện trên mọi ECG. Trong ECG của hầu hết người lớn, trục này bình thường nằm giữa –30 và +100 độ. Một trục –30 độ hoặc âm hơn được mô tả là lệch trục trái (LAD) và một trục +100 độ hoặc dương hơn được gọi là lệch trục phải (RAD). Nói cách khác, LAD có thể được xem như một sự mở rộng bất thường của trục QRS trung bình tìm thấy ở những người có định hướng tim nằm ngang về mặt điện, và RAD như một sự mở rộng bất thường của trục QRS trung bình ở những người có định hướng tim thẳng đứng về mặt điện.
Trục QRS trung bình được xác định bởi vị trí giải phẫu của tim và hướng mà kích thích lan truyền qua các tâm thất (tức là, hướng của khử cực tâm thất):
- Ảnh hưởng của vị trí giải phẫu tim đối với trục điện có thể được minh họa bằng tác động của hô hấp. Khi một người hít vào, cơ hoành hạ xuống và tim trở nên thẳng đứng hơn trong khoang ngực. Thay đổi này thường chuyển trục điện QRS theo chiều thẳng đứng (sang phải). (Bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phổi căng phồng mạn tính thường có tim thẳng đứng về mặt giải phẫu và trục QRS thẳng đứng về mặt điện.) Ngược lại, khi người đó thở ra, cơ hoành đi lên và tim có vị trí nằm ngang hơn trong ngực. Điều này thường chuyển trục điện QRS theo chiều ngang (sang trái).
- Ảnh hưởng của hướng khử cực tâm thất có thể được minh họa bằng block bó liên bó trước trái, trong đó sự lan truyền của kích thích qua các phần phía trên và bên trái của tâm thất trái bị trì hoãn và trục QRS trung bình dịch chuyển sang trái (xem Chương 7). Ngược lại, với phì đại tâm thất phải (RVH), trục QRS dịch chuyển sang phải.
Việc nhận biết RAD và LAD thường khá đơn giản:
- RAD tồn tại nếu trục QRS được xác định là +100 độ hoặc dương hơn. Nhớ lại rằng khi chuyển đạo II và III hiển thị sóng R cao có chiều cao bằng nhau, trục QRS phải là +90 độ. Theo một quy tắc xấp xỉ, nếu chuyển đạo II và III hiển thị sóng R cao và sóng R trong chuyển đạo III vượt quá sóng R trong chuyển đạo II, RAD hiện diện. Ngoài ra, chuyển đạo I hiển thị một mẫu RS với sóng S sâu hơn sóng R (Hình 6.8 và 6.9).
- LAD tồn tại nếu trục QRS được xác định là –30 độ hoặc âm hơn. Trong ECG được hiển thị trong Hình 6.4, trục QRS chính xác là –30 độ. Lưu ý rằng chuyển đạo II hiển thị một phức bộ hai pha (RS). Nhớ rằng vị trí của chuyển đạo II thẳng hàng ở +60 độ (xem Hình 6.2), và một phức bộ hai pha cho thấy rằng trục điện phải ở góc vuông với chuyển đạo đó (ở –30 hoặc +150 độ). Do đó, với trục –30 độ, chuyển đạo II hiển thị một phức bộ RS với sóng R và S có biên độ bằng nhau. Nếu trục điện âm hơn –30 độ (LAD), chuyển đạo II hiển thị một phức bộ RS với sóng S sâu hơn sóng R (Hình 6.10 và 6.11).
Các quy tắc để nhận biết lệch trục QRS có thể được tóm tắt như sau:
- RAD hiện diện nếu sóng R trong chuyển đạo III cao hơn sóng R trong chuyển đạo II. Lưu ý rằng với RAD, chuyển đạo I hiển thị một phức bộ dạng RS trong đó sóng S sâu hơn sóng R (xem Hình 6.8 và 6.9).
- LAD hiện diện nếu chuyển đạo I hiển thị một sóng R cao, chuyển đạo III hiển thị một sóng S sâu, và chuyển đạo II hiển thị một phức bộ RS hai pha (với biên độ của sóng S vượt quá chiều cao của sóng r) (xem Hình 6.10 và 6.11) hoặc một phức bộ QS. Chuyển đạo I và aVL đều hiển thị sóng R.
Hình 6.8. Trục lệch phải (trục QRS trung bình dương hơn +100) có thể được xác định bằng cách kiểm tra các chuyển đạo I, II và III. Lưu ý rằng sóng R ở chuyển đạo III cao hơn ở chuyển đạo II.
Hình 6.9. Lưu ý sóng R tương đối cao ở các chuyển đạo dưới, với R3 > R2. Trục QRS lệch phải ở đây là kết quả của phì đại thất phải. Lưu ý thêm sóng P hơi nhọn ở chuyển đạo II, là ranh giới của tình trạng quá tải nhĩ phải (xem Chương 7). QRS hai pha ở aVR với sóng Q và R bằng nhau cho biết trục này vuông góc với trục chuyển đạo aVR, hướng về cực dương của II (ở −150 hoặc +210 độ). Do đó, trục QRS ở đây là +120 độ.
- LAD tồn tại nếu trục QRS được xác định là -30 độ hoặc âm hơn. Trong điện tâm đồ được thể hiện ở Hình 6.4, trục QRS chính xác là -30 độ. Lưu ý rằng chuyển đạo II cho thấy phức hợp hai pha (RS). Hãy nhớ rằng vị trí của chuyển đạo II được căn chỉnh ở +60 độ (xem Hình 6.2), và một phức hợp hai pha cho thấy trục điện phải nằm ở góc vuông với chuyển đạo đó (ở -30 hoặc +150 độ). Do đó, với trục ở -30 độ, chuyển đạo II thể hiện phức hợp RS với sóng R và S có biên độ bằng nhau. Nếu trục điện âm hơn -30 độ (LAD), chuyển đạo II thể hiện phức hợp RS với sóng S sâu hơn chiều cao của sóng R (Hình 6.10 và 6.11).
Hình 6.10 Lệch trục trái (trục QRS trung bình âm hơn -30 độ) có thể được xác định bằng cách kiểm tra đơn giản các chuyển đạo I, II và III. Lưu ý rằng chuyển đạo II thể hiện phức hợp rS (với sóng S có biên độ lớn hơn sóng r).
Hình 6.11 Lưu ý phức hợp rS ở chuyển đạo II, từ một bệnh nhân có lệch trục trái.
Các quy tắc để nhận biết độ lệch trục QRS có thể được tóm tắt như sau:
- RAD hiện diện nếu sóng R ở chuyển đạo III cao hơn sóng R ở chuyển đạo II. Lưu ý rằng với RAD, chuyển đạo I thể hiện phức hợp kiểu RS trong đó sóng S sâu hơn chiều cao của sóng R (xem Hình 6.8 và 6.9).
- LAD hiện diện nếu chuyển đạo I thể hiện sóng R cao, chuyển đạo III thể hiện sóng S sâu, và chuyển đạo II thể hiện hoặc là phức hợp hai pha RS (với biên độ của sóng S vượt quá chiều cao của sóng r) (xem Hình 6.10 và 6.11) hoặc phức hợp QS. Chuyển đạo I và aVL đều thể hiện sóng R.
Trong Chương 5, các thuật ngữ vị trí hoặc định hướng tim điện thẳng đứng và điện nằm ngang (trục QRS trung bình) đã được giới thiệu. Chương này đã thêm các thuật ngữ lệch trục trái và lệch trục phải. Sự khác biệt giữa các thuật ngữ này là gì? Vị trí tim điện thẳng đứng và điện nằm ngang là định tính. Với trục QRS trung bình điện thẳng đứng, các chuyển đạo II, III, và aVF thể hiện sóng R cao. Đôi khi kiểu trục thẳng đứng chung này được gọi là hướng dưới. Với trục QRS trung bình điện nằm ngang, chuyển đạo I và aVL thể hiện sóng R cao. Với trục tim điện thẳng đứng (dưới), trục QRS trung bình thực tế có thể bình thường (ví dụ: +75 độ) hoặc lệch phải bất thường (ví dụ: +120 độ). Tương tự, với trái tim điện nằm ngang, trục thực tế có thể bình thường (+20 độ) hoặc lệch trái bất thường (-50 độ).
RAD do đó có thể được xem đơn giản như một dạng cực đoan của trục QRS trung bình thẳng đứng, và LAD là dạng cực đoan của trục QRS trung bình nằm ngang. Việc nói rằng một bệnh nhân có trục QRS trung bình điện thẳng đứng hoặc nằm ngang không cho biết liệu có lệch trục thực sự hay không.
Lệch Trục: Nhận Biết Tức Thì
Đối với sinh viên mới bắt đầu, việc tính toán chính xác trục QRS không quan trọng bằng việc trả lời câu hỏi liên quan chính sau: Trục QRS trung bình có bình thường không, hay có LAD hoặc RAD hiện diện? Câu trả lời có thể thu được bằng cách kiểm tra phức hợp QRS từ chuyển đạo I và II (Hình 6.12).
Nếu phức hợp QRS trong cả hai chuyển đạo đều dương, trục phải bình thường. Nếu phức hợp QRS chủ yếu dương ở chuyển đạo I và âm ở chuyển đạo II, thì LAD hiện diện. Nếu phức hợp QRS chủ yếu âm ở chuyển đạo I và dương ở chuyển đạo II, thì RAD (hoặc ít nhất là RAD cận biên) hiện diện. (Rất hiếm khi, QRS chủ yếu âm ở cả chuyển đạo I và II và âm. Trong những trường hợp bất thường như vậy, bạn có thể suy ra “RAD hoặc LAD cực đoan” tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Thuật ngữ hình tượng hơn (bản đồ), trục tây bắc, đôi khi được sử dụng cho kiểu trục cực đoan này (ví dụ: +225 hoặc tương đương -135 độ).
Hình 6.12 Phương pháp đơn giản để xác định xem trục QRS có bình thường không bằng cách sử dụng chuyển đạo I và II. LAD, Lệch trục trái; RAD, lệch trục phải.
Ý Nghĩa Lâm Sàng
Lệch trục có thể gặp trong nhiều bối cảnh khác nhau. RAD, với trục QRS trung bình +100 độ hoặc dương hơn, đôi khi thấy trong điện tâm đồ của tim bình thường. Tuy nhiên, RVH là một nguyên nhân quan trọng của RAD (xem Chương 7). Một nguyên nhân khác là nhồi máu cơ tim ở thành bên của tâm thất trái. Trong trường hợp này, mất các lực khử cực bình thường hướng trái có thể dẫn “theo mặc định” đến trục hướng phải (xem Hình 9.11). Block bó sau trái (hemiblock) là nguyên nhân hiếm gặp hơn của RAD (xem Chương 8). Điện tâm đồ của bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính (khí phế thũng hoặc viêm phế quản mạn tính) thường thể hiện RAD. Cuối cùng, sự dịch chuyển đột ngột của trục QRS trung bình sang phải (không nhất thiết gây ra RAD thực sự) có thể xảy ra với thuyên tắc phổi cấp tính (xem Chương 12 và 25).
LAD, với trục QRS trung bình -30 độ hoặc âm hơn, cũng thấy trong một số trường hợp. Bệnh nhân với phì đại tâm thất trái (LVH) đôi khi nhưng không phải luôn luôn có LAD (xem Chương 7). Block bó trước trái (hemiblock) là nguyên nhân khá phổ biến của lệch trục đáng kể (âm hơn -45 độ). LAD có thể thấy kết hợp với block nhánh trái (xem Chương 8).
RAD hoặc LAD không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh tim cơ bản đáng kể. Tuy nhiên, việc nhận biết RAD hoặc LAD (Hình 6.12 và 6.13) thường cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho LVH hoặc RVH, rối loạn dẫn truyền thất (hemiblock trước hoặc sau trái), hoặc rối loạn khác (xem Chương 25).
Hình 6.13 Trục QRS bình thường và lệch trục. Hầu hết ECG thể hiện trục bình thường hoặc lệch trục trái hoặc phải. Đôi khi trục QRS nằm giữa -90 và 180 độ. Sự dịch chuyển cực đoan như vậy có thể do lệch trục trái hoặc phải đáng kể. Thuật ngữ “lệch trục tây bắc” đôi khi được sử dụng.
Cuối cùng, giới hạn cho LAD và RAD (-30 đến +100 độ) được sử dụng trong cuốn sách này nhất thiết phải tùy ý. Một số tác giả sử dụng các tiêu chí khác nhau (ví dụ: 0 đến +90 độ). Những khác biệt rõ ràng này phản ánh thực tế quan trọng rằng không có tham số tuyệt đối nào được thiết lập trong điện tâm đồ lâm sàng—chỉ có thể áp dụng các tiêu chí chung. Các vấn đề tương tự sẽ được gặp trong phần thảo luận về LVH và RVH (xem Chương 7) vì các tiêu chí điện thế khác nhau đã được mô tả bởi các tác giả khác nhau.
Trong những trường hợp hiếm gặp, cả sáu chuyển đạo chi đều thể hiện phức hợp hai pha (QR hoặc RS), điều này làm cho không thể tính toán trục QRS mặt phẳng trán trung bình. Trong những trường hợp như vậy, thuật ngữ trục không xác định được sử dụng (Hình 6.14). Trục QRS không xác định có thể xảy ra như một biến thể bình thường hoặc có thể thấy trong nhiều bối cảnh bệnh lý khác nhau.
Hình 6.14 Trục không xác định. Lưu ý các phức hợp hai pha (RS hoặc QR) trong tất cả sáu chuyển đạo mặt phẳng trán. Trục không xác định không có ý nghĩa lâm sàng cụ thể.
TRỤC ĐIỆN TRUNG BÌNH CỦA SÓNG P VÀ SÓNG T
Cho đến thời điểm này, chỉ có trục điện trung bình của phức hợp QRS trong mặt phẳng trán đã được xem xét. Các nguyên tắc tương tự có thể được áp dụng hữu ích cho các trục điện trung bình của sóng P và sóng T trong mặt phẳng trán.
Ví dụ, khi nhịp xoang hiện diện, sóng P bình thường luôn âm ở chuyển đạo aVR và dương ở chuyển đạo II. Như vậy, sóng P thường hướng về cực dương của chuyển đạo II (xem Hình 5.3), điều này làm cho trục sóng P trung bình bình thường xấp xỉ +60 độ. Mặt khác, nếu nút nhĩ thất (AV) (và không phải nút xoang) đang điều khiển nhịp tim, các tâm nhĩ được kích thích theo cách ngược dòng. Khi một nhịp nút AV hiện diện, sự khử cực nhĩ lan truyền lên trên (theo hướng ngược dòng) hướng về cực dương của chuyển đạo aVR và xa khỏi cực dương của chuyển đạo II (xem Hình 5.5). Trong tình huống này, nếu sóng P có thể nhìn thấy (tức là không bị ẩn trong QRS), trục sóng P trung bình phải xấp xỉ -150 độ.
Các nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng trong việc tính toán trục điện trung bình của sóng T trong mặt phẳng trán. Theo quy tắc, trục sóng T trung bình và trục QRS trung bình thường trỏ theo cùng hướng chung (nhưng không giống hệt nhau). Nói cách khác, khi vị trí điện của tim là nằm ngang, sóng T thường dương ở chuyển đạo I và aVL, kết hợp với sóng R cao ở các chuyển đạo đó. Khi vị trí điện là thẳng đứng, sóng T thường dương ở chuyển đạo II, III và aVF, kết hợp với sóng R cao ở các chuyển đạo đó. (Tuy nhiên, sóng T thường âm ở chuyển đạo III bình thường, bất kể vị trí điện của tim.)
Tóm lại, khái niệm trục điện trung bình có thể được áp dụng cho phức hợp QRS, sóng P hoặc sóng T. Trục điện trung bình mô tả hướng chung hoặc tổng thể của sóng khử cực hoặc tái cực đối với mặt phẳng trán.
HẾT CHƯƠNG 6.
BÌNH LUẬN