Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 5: Điện Tâm Đồ Bình Thường

Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger: Cách tiếp cận đơn giản hóa, Ấn bản thứ 10.
CHƯƠNG 5: Điện Tâm Đồ Bình Thường
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD. Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 5, 33-42

Người dịch: Ths.Bs Lê Đình Sáng

Các chương trước đã xem xét các chu kỳ khử cực/tái cực của tâm nhĩ và tâm thất được phát hiện bởi điện tâm đồ (ECG) và hệ thống 12 chuyển đạo tiêu chuẩn được sử dụng để ghi lại hoạt động điện này. Chương này mô tả chi tiết về hình dạng của các mẫu P-QRS-T được nhìn thấy bình thường trong 12 chuyển đạo này. May mắn thay, bạn không cần phải ghi nhớ 12 hoặc nhiều mẫu riêng biệt. Thay vào đó, việc hiểu các nguyên tắc cơ bản về thời gian và định hướng của các lực (vector) khử cực và tái cực tim sẽ giúp bạn dự đoán chính xác các mẫu ECG bình thường trong các chuyển đạo khác nhau. Hơn nữa, các nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng để hiểu các thay đổi trong các tình trạng như phì đại, block nhánh bó và nhồi máu cơ tim.

Như ECG mẫu trong Hình 4.2 ở chương 4 đã cho thấy, các mẫu chuyển đạo có vẻ khá khác nhau, và đôi khi thậm chí là đối nghịch nhau. Ví dụ, trong một số chuyển đạo (ví dụ: II, III và aVF), sóng P thường là dương (hướng lên); trong các chuyển đạo khác (ví dụ: chuyển đạo aVR) chúng thường là âm (hướng xuống). Trong một số chuyển đạo, các phức bộ QRS được biểu diễn bởi sóng rS; trong các chuyển đạo khác, chúng được biểu diễn bởi sóng RS hoặc qR. Cuối cùng, sóng T là dương trong một số chuyển đạo và âm trong các chuyển đạo khác.

Điều này đặt ra hai câu hỏi liên quan và quan trọng: (1) Điều gì quyết định sự đa dạng này trong hình dạng của các phức bộ ECG trong các chuyển đạo khác nhau? (2) Làm thế nào mà cùng một chu kỳ hoạt động điện tim lại tạo ra các mẫu khác nhau trong các chuyển đạo này?

BA “ĐỊNH LUẬT” CƠ BẢN CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

Để trả lời những câu hỏi này, bạn cần hiểu ba “định luật” ECG cơ bản (Hình 5.1):

1. Một độ lệch dương (hướng lên) xuất hiện trong bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình (tổng thể) lan tỏa hướng về cực dương của chuyển đạo đó. Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình được hướng xuống dưới và sang trái của bệnh nhân, hướng về cực dương của chuyển đạo II, một sóng P dương (hướng lên) sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo II (Hình 5.2 và 5.3). Nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình được hướng sang trái, một độ lệch dương (sóng R) sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo I (xem Hình 5.1A).
2. Một độ lệch âm (hướng xuống) xuất hiện trong bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình lan tỏa hướng về cực âm của chuyển đạo đó (hoặc ra xa khỏi cực dương). Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình lan tỏa xuống dưới và sang trái, một sóng P âm sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo aVR (xem Hình 5.2 và 5.3). Nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình được hướng hoàn toàn ra xa khỏi cực dương của bất kỳ chuyển đạo nào, một phức bộ QRS âm (độ lệch QS) sẽ được nhìn thấy (xem Hình 5.1B).
3. Một độ lệch hai pha (bao gồm các độ lệch dương và âm kích thước bằng nhau) thường được nhìn thấy nếu đường dẫn khử cực trung bình được hướng theo góc vuông (vuông góc) với trục chuyển đạo. Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình lan tỏa theo góc vuông với bất kỳ chuyển đạo nào, một sóng P hai pha sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo đó. Tương tự, nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình lan tỏa theo góc vuông với bất kỳ chuyển đạo nào, phức bộ QRS là hai pha (xem Hình 5.1C). Một phức bộ QRS hai pha có thể bao gồm một mẫu RS hoặc một mẫu QR.

Hình 5.1. (A) Một phức hợp dương được nhìn thấy ở bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình lan truyền về phía cực dương của chuyển đạo đó. (B) Một phức hợp âm được nhìn thấy nếu sóng khử cực lan truyền về phía cực âm (xa cực dương) của chuyển đạo. (C) Một phức hợp hai pha (một phần dương, một phần âm) được nhìn thấy nếu hướng trung bình của sóng vuông góc với chuyển đạo. Những “luật” cơ bản này áp dụng cho cả sóng P (khử cực nhĩ) và phức hợp QRS (khử cực thất).

Hình 5.2. Với nhịp xoang, sóng khử cực nhĩ (mũi tên) lan truyền từ tâm nhĩ phải xuống phía dưới hướng tới ngã ba nhĩ thất (AV) và chân trái.

Hình 5.3. Với nhịp xoang, sóng P bình thường là âm (hướng xuống) ở chuyển đạo aVR và dương (hướng lên) ở chuyển đạo II. Nhớ lại rằng với khử cực nhĩ bình thường, mũi tên hướng xuống về phía bên trái của bệnh nhân (xem Hình 5.2), tránh xa cực dương của chuyển đạo aVR và hướng về cực dương của chuyển đạo II.

Hình 5.4. Khi ngã ba nhĩ thất (AV) (hoặc máy tạo nhịp lạc chỗ ở vùng tâm nhĩ thấp) hoạt động như máy tạo nhịp tim (nhịp nối), tâm nhĩ bị khử cực theo kiểu ngược dòng (lùi). Trong trường hợp này, một mũi tên biểu diễn khử cực tâm nhĩ hướng lên trên về phía tâm nhĩ phải. Ngược lại với kiểu mẫu này là nhịp xoang.

Hình 5.5. Với nhịp nhĩ thất (AV) (hoặc nhịp nhĩ lạc chỗ thấp), sóng P hướng lên (dương) ở chuyển đạo aVR và hướng xuống (âm) ở chuyển đạo II.

Tóm lại, khi sóng khử cực trung bình lan tỏa hướng về cực dương của bất kỳ chuyển đạo nào, nó tạo ra một độ lệch dương (hướng lên). Khi nó lan tỏa hướng về cực âm (ra xa khỏi cực dương) của bất kỳ chuyển đạo nào, nó tạo ra một độ lệch âm (hướng xuống). Khi nó lan tỏa theo góc vuông với trục chuyển đạo, nó tạo ra một độ lệch hai pha.

Việc đề cập đến tái cực—sự trở về trạng thái nghỉ của cơ đã được kích thích—đã được cố ý trì hoãn cho đến phần sau của chương này, trong phần thảo luận về sóng T bình thường.

Ghi nhớ ba định luật ECG này, tất cả những gì bạn cần biết là hướng chung theo đó khử cực lan tỏa qua tim tại bất kỳ thời điểm nào. Sử dụng thông tin này, bạn có thể dự đoán sóng P và phức bộ QRS trông như thế nào trong bất kỳ chuyển đạo nào.

SÓNG P XOANG SINH LÝ (BÌNH THƯỜNG)

Sóng P, biểu thị cho sự khử cực nhĩ, thường là dạng sóng đầu tiên được nhìn thấy trong bất kỳ chu kỳ nào. Khử cực nhĩ được khởi đầu bởi sự khử cực tự phát của các tế bào tạo nhịp trong nút xoang (xoang nhĩ [SA]), nằm ở tâm nhĩ phải cao (xem Hình 1.1, Chương 1). Do đó, đường dẫn khử cực nhĩ lan tỏa từ phải sang trái và xuống dưới hướng về nút nhĩ thất (AV). Sự lan tỏa của khử cực nhĩ có thể được biểu diễn bằng một mũi tên (vector) hướng xuống dưới và sang trái của bệnh nhân (xem Hình 5.2).

Hình 4.7C (Chương 4), cho thấy mối quan hệ không gian của sáu chuyển đạo mặt phẳng trán (chi), được vẽ lại trong Hình 5.3. Lưu ý rằng cực dương của chuyển đạo aVR hướng lên trên và về phía vai phải. Đường dẫn khử cực nhĩ bình thường lan tỏa xuống dưới hướng về chân trái (ra xa khỏi cực dương của chuyển đạo aVR). Do đó, với nhịp xoang, chuyển đạo aVR luôn hiển thị một sóng P âm. Ngược lại, chuyển đạo II được định hướng với cực dương hướng xuống dưới theo hướng của chân trái (xem Hình 5.3). Do đó, đường dẫn khử cực nhĩ bình thường được hướng về cực dương của chuyển đạo đó (ở khoảng +60 độ) đối với mặt phẳng trán. Khi nhịp xoang hiện diện, chuyển đạo II luôn ghi lại một sóng P dương (hướng lên).

Tóm lại, khi nhịp xoang hiện diện, sóng P luôn âm trong chuyển đạo aVR và dương trong chuyển đạo II. Ngoài ra, các sóng P sẽ tương tự, nếu không giống hệt nhau, và tần số sóng P phải phù hợp với bối cảnh lâm sàng.

Bốn Lưu Ý Quan Trọng về Nhịp Xoang

1. Sinh viên và bác sĩ lâm sàng, khi được yêu cầu xác định tiêu chí cho nhịp xoang “bình thường”, thường đề cập đến yêu cầu về “sóng P trước mỗi phức bộ QRS và một QRS sau mỗi sóng P,” cùng với tần số và nhịp đều. Tuy nhiên, người học thường ngạc nhiên khi biết rằng những tiêu chí này không cần thiết cũng không đủ. Thuật ngữ nhịp xoang cụ thể xác định vị trí của bộ tạo nhịp kiểm soát tâm nhĩ. Do đó, bạn có thể thấy nhịp xoang với bất kỳ mức độ block tim AV nào, bao gồm cả block tim hoàn toàn, và thậm chí với vô tâm thu thất (không có phức bộ QRS) trong quá trình ngừng tim, bởi vì nút xoang vẫn có thể hoạt động bình thường!
2. Bạn cũng có thể thấy một sóng P trước mỗi QRS và không có nhịp xoang khi một cơ chế nhĩ lạc vị hiện diện (xem Chương 13 và 14).
3. Nếu bạn chỉ nói rằng nhịp là “xoang bình thường” và không đề cập đến bất kỳ bất thường dẫn truyền nút AV nào, người nghe sẽ giả định rằng mỗi sóng P thực sự được theo sau bởi một QRS và ngược lại. Cách nói kỹ thuật và nghiêm ngặt hơn về mặt sinh lý của phát hiện này sẽ là “Nhịp xoang với dẫn truyền AV 1:1 và khoảng PR bình thường.” Về mặt lâm sàng, phát biểu sinh lý nghiêm ngặt này hầu như không bao giờ được sử dụng. Nhưng nếu bạn thử nó với một bác sĩ tim mạch dày dạn kinh nghiệm, bạn có thể thấy rằng họ sẽ kinh ngạc bởi sự uyên bác của bạn! Điều quan trọng nhất là bạn hiểu rằng thuật ngữ nhịp xoang không loại trừ sự tồn tại đồng thời của bất kỳ mức độ block AV nào.
4. Nhịp xoang không nhất thiết phải hoàn toàn đều. Nếu bạn cảm nhận mạch của chính mình, đặc biệt là trong tần số thở chậm hơn (ví dụ: 8-12/phút), bạn có thể nhận thấy nhịp tim tăng khi hít vào và giảm khi thở ra. Những thay đổi theo pha, dần dần này, gọi là rối loạn nhịp xoang hô hấp, là một biến thể bình thường và đặc biệt rõ ràng ở người trẻ, khỏe mạnh với điều hòa tone phế vị tim cao khi nghỉ ngơi (xem Chương 13).

Sử dụng các nguyên tắc phân tích tương tự, bạn có thể dự đoán sóng P trông như thế nào trong các chuyển đạo II và aVR khi tim được tạo nhịp không phải bởi nút xoang mà bởi nút nối AV (nhịp nối AV)? Khi nút nối AV (hoặc một bộ tạo nhịp lạc vị ở phần dưới của một trong hai tâm nhĩ) tạo nhịp cho tim, khử cực nhĩ phải lan tỏa lên tâm nhĩ theo hướng ngược lại, ngược với những gì xảy ra với nhịp xoang bình thường. Do đó, một mũi tên biểu thị sự lan tỏa của khử cực nhĩ với nhịp nối AV hướng lên trên và sang phải (Hình 5.4), ngược lại hoàn toàn với những gì xảy ra với nhịp xoang bình thường. Sự lan tỏa của khử cực nhĩ lên trên và sang phải dẫn đến sóng P dương trong chuyển đạo aVR vì kích thích đang lan tỏa hướng về cực dương của chuyển đạo đó (Hình 5.5). Ngược lại, chuyển đạo II hiển thị một sóng P âm.

Nhịp nối AV và nhịp nhĩ lạc vị được xem xét chi tiết hơn trong Phần II. Chủ đề nâng cao hơn này được giới thiệu ở đây để minh họa sức mạnh và tầm quan trọng của việc suy nghĩ theo khái niệm vector trong phân tích ECG. Cực tính của sóng P trong chuyển đạo aVR và II phụ thuộc vào hướng của khử cực nhĩ và các mẫu hoạt hóa nhĩ có thể được dự đoán bằng cách sử dụng các nguyên tắc cơ bản đơn giản về giải phẫu và sinh lý học.

Tại thời điểm này, bạn không cần quan tâm đến cực tính của sóng P trong 10 chuyển đạo còn lại. Bạn thường có thể thu được tất cả thông tin lâm sàng cần thiết để xác định liệu nút xoang có đang tạo nhịp cho tâm nhĩ hay không bằng cách chỉ nhìn vào sóng P trong các chuyển đạo II và aVR. Kích thước và hình dạng của những sóng này trong các chuyển đạo khác chủ yếu quan trọng trong việc xác định liệu có bất thường của tâm nhĩ trái hoặc phải hay không (xem Chương 7).

PHỨC BỘ QRS BÌNH THƯỜNG: NGUYÊN TẮC CHUNG

Các nguyên tắc được sử dụng để dự đoán sóng P cũng có thể được áp dụng để suy ra hình dạng của dạng sóng QRS trong các chuyển đạo khác nhau. QRS, biểu thị cho sự khử cực tâm thất, phức tạp hơn một chút so với sóng P, nhưng các quy tắc ECG cơ bản tương tự áp dụng để hiểu nguồn gốc của cả hai sóng.

Về mặt giải phẫu, cơ tâm thất có thể được nhóm thành hai phần chung: (1) khối chính của tâm thất trái và phải (còn gọi là thành tự do), và (2) vách liên thất. QRS bị chi phối bởi các tác động của sự khử cực thành tự do của hai tâm thất. Cụ thể, cả hai tâm thất bình thường khử cực đồng thời, từ lớp bên trong đến lớp bên ngoài (nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc). Những lực tức thời này có thể được biểu diễn bằng nhiều mũi tên (vector), như được hiển thị trong Hình 5.6A. Trong những hoàn cảnh bình thường, các lực điện được tạo ra bởi tâm thất trái lớn hơn chiếm ưu thế hơn so với lực được tạo ra bởi tâm thất phải. Vì vậy, một mũi tên biểu thị hướng trung bình hoặc tổng thể của các lực khử cực tâm thất sẽ hướng về phía trái và phía sau (Hình 5.6B). Dựa trên thông tin này, người ta có thể dự đoán rằng QRS thường sẽ tương đối âm trong các chuyển đạo đặt ở bên phải ngực và trong aVR và dương trong các chuyển đạo đặt ở bên trái ngực và trong chuyển đạo II.

Hình 5.6. (A) Tâm thất trái và phải (LV và RV) khử cực đồng thời, với các lực hoạt hóa (mũi tên hoặc vectơ) hướng từ lớp trong ra lớp ngoài (nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc). (B) Các lực tức thời này có thể được tóm tắt bằng một mũi tên (vectơ) duy nhất, biểu diễn hướng trung bình hoặc hướng tổng thể của các lực khử cực. Mũi tên chỉ về phía bên trái và phía sau do LV chiếm ưu thế về điện so với RV trong điều kiện bình thường.

Nhưng, như đã lưu ý trước đây, khử cực tâm thất phức tạp hơn một chút so với khử cực nhĩ ở chỗ nó có hai pha kích hoạt tuần tự (Hình 5.7).

1. Pha đầu tiên của khử cực tâm thất có thời gian tương đối ngắn (ngắn hơn 0,04 giây) và biên độ nhỏ. Nó là kết quả của sự lan tỏa của kích thích qua vách liên thất. Vách là phần đầu tiên của tâm thất được kích thích. Hơn nữa, bên trái của vách được kích thích trước (bởi một nhánh của bó His trái). Do đó, khử cực lan tỏa từ tâm thất trái sang phải qua vách. Pha một của khử cực tâm thất (kích thích vách) do đó có thể được biểu diễn bằng một mũi tên nhỏ hướng từ thành vách trái sang phải (Hình 5.7A).
2. Pha thứ hai của khử cực tâm thất, đã được mô tả (xem Hình 5.6), liên quan đến sự kích thích đồng thời của khối chính của cả tâm thất trái và phải từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc. Mũi tên biểu thị pha hai của kích thích tâm thất hướng về tâm thất trái lớn hơn (Hình 5.7B).

Tóm lại, quá trình khử cực tâm thất có thể được chia thành hai pha chính: kích thích vách liên thất (được biểu diễn bằng một mũi tên ngắn hướng qua vách vào tâm thất phải) và kích thích tâm thất trái và phải đồng thời (được biểu diễn bằng một mũi tên lớn hơn hướng qua tâm thất trái và hướng về phía trái của ngực).

Hình 5.7. (A) Giai đoạn đầu tiên của quá trình khử cực tâm thất diễn ra từ thành bên trái của vách ngăn sang bên phải. Một mũi tên biểu diễn giai đoạn này chỉ qua vách ngăn từ bên trái sang bên phải. (B) Giai đoạn thứ hai liên quan đến quá trình khử cực của phần chính của tâm thất. Mũi tên chỉ qua tâm thất trái vì tâm thất này thường chiếm ưu thế về mặt điện (xem Hình 5.6). Hai giai đoạn tạo ra một phức hợp rS ở chuyển đạo ngực phải (V 1) và một phức hợp qR ở chuyển đạo ngực trái (V 6).

Bây giờ khi trình tự kích thích tâm thất đã được phác thảo, bạn có thể bắt đầu dự đoán các loại mẫu QRS mà trình tự này tạo ra trong các chuyển đạo khác nhau. Trong thời điểm hiện tại, cuộc thảo luận được giới hạn ở các mẫu QRS thường được nhìn thấy trong các chuyển đạo ngực (các chuyển đạo mặt phẳng ngang).

QRS Bình Thường: Chuyển Đạo Ngực

Như đã thảo luận trong Chương 4, chuyển đạo V₁ hiển thị điện thế được phát hiện bởi một điện cực đặt ở bên phải xương ức (khoảng liên sườn thứ tư). Chuyển đạo V₆, một chuyển đạo ngực trái, hiển thị điện thế được phát hiện ở đường nách giữa bên trái (xem Hình 4.8). Phức bộ QRS trông như thế nào trong các chuyển đạo này (xem Hình 5.7)? Kích thích tâm thất xảy ra trong hai pha:

1. Pha đầu tiên của kích thích tâm thất, kích thích vách, được biểu diễn bằng một mũi tên hướng sang phải, phản ánh sự lan tỏa từ trái sang phải của kích thích khử cực qua vách (xem Hình 5.7A). Mũi tên nhỏ này hướng về cực dương của chuyển đạo V₁. Do đó, sự lan tỏa của kích thích sang phải trong pha đầu tiên tạo ra một độ lệch dương nhỏ (sóng r) trong chuyển đạo V₁. Chuyển đạo V₆ hiển thị gì? Sự lan tỏa của kích thích vách từ trái sang phải tạo ra một độ lệch âm nhỏ (sóng q) trong chuyển đạo V₆. Do đó, cùng một sự kiện điện (kích thích vách) tạo ra một độ lệch dương nhỏ (sóng r) trong chuyển đạo V₁ và một độ lệch âm nhỏ (sóng q) trong một chuyển đạo trước tim trái, như chuyển đạo V₆. (Tình huống này tương tự như tình huống được mô tả cho sóng P, thường dương trong chuyển đạo II nhưng luôn âm trong chuyển đạo aVR.)
2. Pha thứ hai của kích thích tâm thất được biểu diễn bằng một mũi tên hướng theo hướng của tâm thất trái (Hình 5.7B). Mũi tên này hướng ra xa khỏi cực dương của chuyển đạo V₁ và hướng về cực âm của chuyển đạo V₆. Do đó, sự lan tỏa của kích thích sang trái trong pha thứ hai dẫn đến một độ lệch âm trong các chuyển đạo trước tim phải và một độ lệch dương trong các chuyển đạo trước tim trái. Chuyển đạo V₁ hiển thị một sóng âm sâu (S), và chuyển đạo V₆ hiển thị một sóng dương cao (R).

Tóm lại, với các mẫu QRS bình thường, chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ dạng rS. Sóng r ban đầu nhỏ biểu thị sự lan tỏa từ trái sang phải của kích thích vách. Sóng này đôi khi được gọi là sóng r vách vì nó phản ánh kích thích vách. Sóng âm (S) phản ánh sự lan tỏa của các lực kích thích tâm thất trong pha hai, ra xa khỏi bên phải và hướng về tâm thất trái chiếm ưu thế. Ngược lại, nhìn từ một điện cực ở vị trí V₆, kích thích vách và tâm thất tạo ra một mẫu qR. Sóng q là sóng q vách, phản ánh sự lan tỏa từ trái sang phải của kích thích qua vách ra xa khỏi chuyển đạo V₆. Sóng dương (R) phản ánh sự lan tỏa sang trái của điện thế kích thích tâm thất qua tâm thất trái.

Một lần nữa, để nhấn mạnh, cùng một sự kiện điện, cho dù là sự khử cực của tâm nhĩ hay tâm thất, tạo ra các dạng sóng trông rất khác nhau trong các chuyển đạo khác nhau vì định hướng không gian của các chuyển đạo là khác nhau.

Điều gì xảy ra giữa các chuyển đạo V₁ và V₆? Câu trả lời là khi bạn di chuyển qua ngực (theo hướng của tâm thất trái chiếm ưu thế về mặt điện), sóng R có xu hướng trở nên tương đối lớn hơn và sóng S trở nên tương đối nhỏ hơn. Sự tăng chiều cao này của sóng R, thường đạt đến mức tối đa khoảng chuyển đạo V₄ hoặc V₅, được gọi là tiến triển sóng R bình thường. Hình 5.8 cho thấy ví dụ về tiến triển sóng R bình thường.

Tại một điểm nào đó, thường là khoảng vị trí V₃ hoặc V₄, tỷ lệ của sóng R với sóng S trở thành 1. Điểm này, nơi biên độ của sóng R bằng với sóng S, được gọi là vùng chuyển tiếp (xem Hình 5.8). Trong ECG của một số người bình thường, vùng chuyển tiếp có thể được nhìn thấy sớm nhất là ở chuyển đạo V₂. Điều này được gọi là chuyển tiếp (trước tim) sớm. Trong các trường hợp khác, vùng chuyển tiếp có thể không xuất hiện cho đến các chuyển đạo V₅ và V₆. Mẫu này được gọi là chuyển tiếp (trước tim) muộn.

Hình 5.8. Sóng R ở các chuyển đạo ngực thường cao hơn tương đối từ chuyển đạo V 1 đến các chuyển đạo ngực trái. (A) Lưu ý sự chuyển đổi ở chuyển đạo V 3. (B) Tiến triển sóng R hơi chậm, với sự chuyển đổi ở chuyển đạo V 5. (C) Sự chuyển đổi sớm ở chuyển đạo V 2.

Xem xét bộ chuyển đạo ngực bình thường trong Hình 5.9. Lưu ý phức bộ rS trong chuyển đạo V₁ và phức bộ qR trong chuyển đạo V₆. Sóng R có xu hướng trở nên dần dần lớn hơn khi bạn di chuyển hướng về các chuyển đạo ngực trái. Vùng chuyển tiếp, nơi sóng R và sóng S khoảng bằng nhau, là ở chuyển đạo V₄. Trong các chuyển đạo ngực bình thường, điện thế sóng R không nhất thiết phải trở nên lớn hơn theo nghĩa đen khi bạn đi từ chuyển đạo V₁ đến V₆. Tuy nhiên, xu hướng tổng thể nên cho thấy sự tăng tương đối. Trong Hình 5.9, ví dụ, lưu ý rằng các phức bộ trong chuyển đạo V₂ và V₃ khoảng giống nhau và sóng R trong chuyển đạo V₅ cao hơn sóng R trong chuyển đạo V₆.

Hình 5.9. Sự chuyển tiếp nằm ở đạo trình V 4. Ở đạo trình V 1, hãy chú ý sóng vách ngăn r bình thường như một phần của phức hợp rS. Ở đạo trình V 6, sóng vách ngăn q bình thường là một phần của phức hợp qR.