Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 4. Các chuyển đạo Điện tâm đồ

Như đã thảo luận trong Chương 1, tim tạo ra các dòng điện tương tự như pin điện hóa. Một thiết bị ghi nhận đặc biệt (cảm biến) như máy điện tâm đồ có thể đo cường độ hoặc điện thế của những dòng điện này và cách chúng được truyền khắp cơ thể theo thời gian.

Cơ thể hoạt động như một dẫn điện. Do đó, các điện cực ghi nhận đặt ở một khoảng cách nào đó từ tim, như ở cổ tay, mắt cá chân hoặc thành ngực, có thể phát hiện điện thế của dòng điện tim được dẫn đến những vị trí này.

Cách thông thường để hiển thị các điện thế (điện áp) được tạo ra bởi tim là với 12 chuyển đạo điện tâm đồ (ECG) tiêu chuẩn (các kết nối hoặc “dẫn xuất”). Các chuyển đạo này hiển thị sự khác biệt trong điện thế (điện thế) giữa các điện cực hoặc nhóm điện cực đặt trên bề mặt cơ thể.

Đừng nhầm lẫn giữa nghĩa của điện cực ECG và chuyển đạo ECG! Một điện cực đơn giản là miếng dán hoặc tấm kim loại được sử dụng để phát hiện dòng điện của tim ở bất kỳ vị trí nào. Một chuyển đạo ECG là kết nối điện biểu thị sự khác biệt về điện thế được phát hiện bởi các điện cực (hoặc tập hợp điện cực). Ví dụ, chuyển đạo I ghi nhận sự khác biệt về điện thế được phát hiện bởi điện cực tay trái và tay phải. Do đó, một chuyển đạo là phương tiện ghi lại sự khác biệt về điện thế tim thu được bởi các điện cực khác nhau. Để tránh nhầm lẫn thêm, chúng ta cũng nên lưu ý rằng đối với máy tạo nhịp điện tử (Chương 22), các thuật ngữ chuyển đạo và điện cực được sử dụng thay thế cho nhau.

Lấy một ECG giống như ghi lại một sự kiện, chẳng hạn như một trận bóng chày, với một loạt các camera video. Cần nhiều góc quay video để ghi lại sự kiện một cách đầy đủ. Một góc nhìn sẽ không đủ. Tương tự, mỗi chuyển đạo ECG (tương đương với một góc camera video khác nhau) hiển thị một góc nhìn khác nhau về hoạt động điện của tim. Việc sử dụng nhiều chuyển đạo ECG (mỗi cái thu được thông qua các kết hợp điện cực khác nhau) là cần thiết để tạo ra một bức tranh đầy đủ nhất có thể về hoạt động điện ba chiều của tim. Hình 4.1 cho thấy một sơ đồ của các mẫu ECG được thu được khi điện cực được đặt ở các điểm khác nhau trên ngực. Lưu ý rằng mỗi chuyển đạo (tương đương với một góc video khác nhau) trình bày một mẫu khác nhau.

Hình 4.1. Các chuyển đạo ngực cung cấp góc nhìn đa chiều về hoạt động điện của tim. Xem Hình 4.8 và Hộp 4.1 để biết vị trí chính xác của điện cực.

12 chuyển đạo ECG hoặc kết nối cũng có thể được xem như 12 “kênh”. Tuy nhiên, trái ngược với các kênh TV (hiển thị các sự kiện khác nhau), 12 kênh ECG (chuyển đạo) đều được điều chỉnh vào cùng một sự kiện (bao gồm chu kỳ P-QRS-T), với mỗi chuyển đạo xem sự kiện từ một góc độ khác nhau.

Hình 4.2 là một ECG minh họa 12 chuyển đạo. Các chuyển đạo được chia thành hai nhóm: sáu chuyển đạo chi (đầu ngọn) (hiển thị ở hai cột bên trái) và sáu chuyển đạo ngực (trước tim) (hiển thị ở hai cột bên phải).

Hình 4.2. (A) Mẫu điện tâm đồ cho thấy 12 chuyển đạo (đạo trình) chuẩn. (B) Dải nhịp đạo trình II với 7 giây dữ liệu. Lưu ý sự thay đổi nhỏ (~79-87 nhịp/phút) trong nhịp tim do thở (loạn nhịp xoang hô hấp; xem Chương 13).

Sáu chuyển đạo chi—I, II, III, aVR, aVL và aVF—ghi lại sự khác biệt về điện thế bằng cách sử dụng các điện cực đặt ở các đầu chi. Chúng có thể được chia thành hai nhóm phụ dựa trên sự phát triển lịch sử của chúng: ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn hai cực (I, II và III) và ba chuyển đạo chi đơn cực được tăng cường (aVR, aVL và aVF).

Sáu chuyển đạo ngực—V₁, V₂, V₃, V₄, V₅ và V₆—ghi lại sự khác biệt về điện thế bằng cách sử dụng các điện cực đặt ở các vị trí khác nhau trên thành ngực.

CHUYỂN ĐẠO CHI (ĐẦU NGỌN)

Chuyển Đạo Chi Tiêu Chuẩn: I, II và III

Các chuyển đạo đầu chi được ghi đầu tiên. Khi kết nối một máy điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn với một bệnh nhân, các điện cực được đặt trên cánh tay và chân. Điện cực chân phải chỉ hoạt động như một tiếp đất điện. Như hiển thị trong Hình 4.3, các điện cực tay thường được gắn ngay phía trên cổ tay và các điện cực chân ngay phía trên mắt cá chân.

Hình 4.3. Các điện cực chi

Điện thế điện (tín hiệu điện) được tạo ra bởi các tế bào đang làm việc của cơ tim được dẫn qua thân mình đến các đầu chi. Do đó, một điện cực đặt trên cổ tay phải phát hiện điện thế điện tương đương với điện thế được ghi nhận dưới vai phải. Tương tự, điện thế được phát hiện ở cổ tay trái hoặc bất kỳ nơi nào khác trên cánh tay trái tương đương với điện thế được ghi nhận dưới vai trái. Cuối cùng, điện thế được phát hiện bởi điện cực chân trái tương đương với điện thế ở đùi trái hoặc gần bẹn.

Như đã đề cập, các chuyển đạo chi bao gồm các chuyển đạo tiêu chuẩn hai cực (I, II và III) và tăng cường (aVR, aVL và aVF). Các chuyển đạo hai cực được đặt tên như vậy theo lịch sử vì chúng ghi lại sự khác biệt về điện thế điện giữa hai đầu chi.

Chuyển đạo I, ví dụ, ghi lại sự khác biệt về điện thế giữa điện cực tay trái (LA) và tay phải (RA):

Chuyển đạo I = LA – RA

Chuyển đạo II ghi lại sự khác biệt giữa điện cực chân trái (LL) và tay phải (RA):

Chuyển đạo II = LL – RA

Chuyển đạo III ghi lại sự khác biệt giữa điện cực chân trái (LL) và tay trái (LA):

Chuyển đạo III = LL – LA

Hãy xem xét điều gì xảy ra khi máy điện tâm đồ ghi lại chuyển đạo I. Điện cực LA phát hiện điện thế điện của tim được truyền đến cánh tay trái. Điện cực RA phát hiện điện thế được truyền đến cánh tay phải. Bên trong máy điện tâm đồ, điện thế RA được trừ khỏi điện thế LA, và sự khác biệt xuất hiện ở chuyển đạo I. Khi chuyển đạo II được ghi lại, một tình huống tương tự xảy ra giữa điện thế của LL và RA. Khi chuyển đạo III được ghi lại, tình huống tương tự xảy ra giữa điện thế của LL và LA.

Chuyển đạo I, II và III có thể được biểu diễn một cách sơ đồ theo một tam giác, gọi là tam giác Einthoven theo tên của Willem Einthoven (1860-1927), nhà sinh lý học/vật lý học người Hà Lan và người đoạt giải Nobel, người đã phát minh ra máy điện tâm đồ. Về mặt lịch sử, “thế hệ” đầu tiên của ECG chỉ bao gồm các bản ghi từ chuyển đạo I, II và III. Tam giác Einthoven (Hình 4.4) cho thấy định hướng không gian của ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn (I, II và III). Như bạn có thể thấy, chuyển đạo I hướng ngang. Cực trái (LA) của nó là dương và cực phải (RA) là âm. Do đó, chuyển đạo I = LA – RA. Chuyển đạo II hướng chéo xuống dưới. Cực dưới (LL) của nó là dương và cực trên (RA) là âm. Do đó, chuyển đạo II = LL – RA. Chuyển đạo III cũng hướng chéo xuống dưới. Cực dưới (LL) của nó là dương và cực trên (LA) là âm. Do đó, chuyển đạo III = LL – LA.

Hình 4.4. Tam giác Einthoven

Einthoven, tất nhiên, có thể đã cấu hình các chuyển đạo khác nhau. Vì cách ông sắp xếp chúng, các chuyển đạo hai cực có liên quan theo phương trình đơn giản sau:

Chuyển đạo I + Chuyển đạo III = Chuyển đạo II

Nói cách khác, thêm điện thế trong chuyển đạo I vào điện thế trong chuyển đạo III và bạn sẽ có điện thế trong chuyển đạo II.

Bạn có thể kiểm tra phương trình này bằng cách nhìn vào Hình 4.2. Thêm điện thế của sóng R trong chuyển đạo I (+9 mm) vào điện thế của sóng R trong chuyển đạo III (+4 mm) và bạn sẽ có +13 mm, điện thế của sóng R trong chuyển đạo II. Bạn có thể làm tương tự với điện thế của sóng P và sóng T.

Phương trình của Einthoven đơn giản là kết quả của cách ghi lại các chuyển đạo hai cực; tức là, LA là dương trong chuyển đạo I và âm trong chuyển đạo III và do đó triệt tiêu khi hai chuyển đạo được cộng vào. Vì vậy, trong điện tâm đồ, “một cộng với ba bằng hai.”

Tóm lại, chuyển đạo I, II và III là các chuyển đạo chi (hai cực) tiêu chuẩn, vốn là những chuyển đạo đầu tiên được phát minh về mặt lịch sử. Các chuyển đạo này ghi lại sự khác biệt về điện thế điện giữa các đầu chi.

Trong Hình 4.5, tam giác Einthoven đã được vẽ lại sao cho chuyển đạo I, II và III giao nhau tại một điểm trung tâm chung. Quy trình này được thực hiện đơn giản bằng cách trượt chuyển đạo I xuống dưới, chuyển đạo II sang phải và chuyển đạo III sang trái. Kết quả là biểu đồ ba trục trong Hình 4.5B. Biểu đồ này, một cách hữu ích để biểu diễn ba chuyển đạo hai cực, được sử dụng trong Chương 6 để giúp đo trục QRS.

Hình 4.5. (A) Tam giác Einthoven. (B) Tam giác được chuyển đổi thành sơ đồ ba trục bằng cách dịch chuyển các đạo trình I, II và III sao cho chúng giao nhau tại một điểm chung.

Chuyển Đạo Chi Tăng Cường: aVR, aVL và aVF

Chín chuyển đạo đã được thêm vào ba chuyển đạo chi hai cực ban đầu. Trong những năm 1930, Tiến sĩ Frank N. Wilson và các đồng nghiệp của ông tại Đại học Michigan đã phát minh ra các chuyển đạo chi đơn cực và cũng giới thiệu sáu chuyển đạo ngực đơn cực, V₁ đến V₆. Một thời gian ngắn sau đó, Tiến sĩ Emanuel Goldberger đã phát minh ra ba chuyển đạo chi đơn cực tăng cường: aVR, aVL và aVF. Chữ viết tắt a đề cập đến tăng cường; V đến điện thế; và R, L và F lần lượt đến tay phải, tay trái và chân trái (chân). Ngày nay, 12 chuyển đạo được sử dụng thường xuyên và bao gồm sáu chuyển đạo chi (I, II, III, aVR, aVL và aVF) và sáu chuyển đạo ngực (V₁ đến V₆).

Một chuyển đạo gọi là đơn cực ghi lại điện thế điện tại một vị trí so với “đầu cuối trung tâm”, một tập hợp điện cực với điện thế gần bằng không thay vì so với điện thế tại một vị trí đơn lẻ, như trong trường hợp của các chuyển đạo chi hai cực. Điện thế gần bằng không được thu được bên trong máy điện tâm đồ bằng cách nối ba chuyển đạo đầu chi với đầu cuối trung tâm. Bởi vì tổng điện thế của RA, LA và LL bằng xấp xỉ không, đầu cuối trung tâm có điện thế khoảng bằng không. Các chuyển đạo aVR, aVL và aVF được tạo ra theo một cách hơi khác vì điện thế được ghi lại bởi máy điện tâm đồ đã được tăng cường 50% so với điện thế thực tế được phát hiện tại mỗi đầu chi. Sự tăng cường này cũng được thực hiện điện tử bên trong máy điện tâm đồ.

Giống như tam giác Einthoven biểu diễn định hướng không gian của ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn, biểu đồ trong Hình 4.6 biểu diễn định hướng không gian của ba chuyển đạo chi tăng cường. Lưu ý rằng mỗi chuyển đạo đơn cực này cũng có thể được biểu diễn bằng một đường (trục) với một cực dương và một cực âm. Vì biểu đồ có ba trục, nó cũng được gọi là biểu đồ ba trục.

Như có thể dự đoán, cực dương của chuyển đạo aVR, chuyển đạo tay phải, hướng lên trên và về phía tay phải của bệnh nhân. Cực dương của chuyển đạo aVL hướng lên trên và về phía tay trái của bệnh nhân. Cực dương của chuyển đạo aVF hướng xuống dưới về phía chân trái của bệnh nhân.

Hơn nữa, giống như chuyển đạo I, II và III có liên quan đến nhau bởi phương trình Einthoven, chuyển đạo aVR, aVL và aVF cũng có liên quan:

aVR + aVL + aVF = 0

Nói cách khác, khi ba chuyển đạo chi tăng cường được ghi lại, tổng điện thế của chúng phải bằng không. Do đó, tổng điện thế sóng P bằng không, tổng điện thế QRS bằng không và tổng điện thế sóng T bằng không. Sử dụng Hình 4.2, kiểm tra phương trình này bằng cách cộng điện thế QRS trong ba chuyển đạo chi đơn cực (aVR, aVL và aVF).

(Bạn có thể quét nhanh chuyển đạo aVR, aVL và aVF khi bạn lần đầu tiên nhìn vào một ECG được lắp ráp từ một máy ECG một kênh. Nếu tổng của các sóng trong ba chuyển đạo này không bằng không, các chuyển đạo có thể đã được lắp ráp không đúng cách.)

Điều quan trọng là phải hiểu tam giác Einthoven và cách các chuyển đạo chi khác được tạo ra. Khi bạn xem xét lại Hình 4.4, bạn có thể thấy rằng mọi chuyển đạo chi (ngoại trừ aVF) được cấu hình bởi sự khác biệt điện thế giữa LA, RA hoặc LL. Sự đặt sai vị trí chuyển đạo, hoặc đảo ngược, sẽ làm thay đổi cấu hình của các chuyển đạo chi và có thể dẫn đến chẩn đoán sai (nguồn gây nhiễu và lỗi quan trọng này sẽ được thảo luận trong Chương 22).

Định Hướng và Cực Tính của Chuyển Đạo

Các chuyển đạo chi và ngực (được thảo luận trong phần tiếp theo) có hai đặc điểm chính, đã được mô tả. Tất cả đều có cả một định hướng cụ thể và một cực tính cụ thể.

Vì vậy, trục của chuyển đạo I được định hướng ngang, và trục của chuyển đạo aVR được định hướng chéo, từ bên phải sang trái của bệnh nhân. Định hướng của ba chuyển đạo (hai cực) tiêu chuẩn được hiển thị trong tam giác Einthoven biểu diễn lại (xem Hình 4.5), và định hướng của ba chuyển đạo chi (đơn cực) tăng cường được biểu diễn trong Hình 4.6.

Hình 4.6. Sơ đồ đạo trình ba trục cho thấy mối quan hệ của ba đạo trình tăng cường (đơn cực) (aVR, aVL và aVF). Lưu ý rằng mỗi đạo trình được biểu diễn bằng một trục có cực dương và cực âm. Thuật ngữ đơn cực được sử dụng để chỉ các đạo trình ghi lại điện áp ở một vị trí so với điện thế khoảng bằng không thay vì so với điện áp ở một đầu khác.

Đặc điểm chính thứ hai của các chuyển đạo ECG là cực tính của chúng, có nghĩa là các trục chuyển đạo này có một cực dương và một cực âm. Cực tính và định hướng không gian của các chuyển đạo được thảo luận thêm trong Chương 5 và 6 khi các mẫu ECG bình thường được nhìn thấy trong mỗi chuyển đạo được xem xét và khái niệm trục điện được khám phá.

Mối Quan Hệ của Chuyển Đạo Chi

Tam giác Einthoven trong Hình 4.5 cho thấy mối quan hệ của ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn (I, II và III). Tương tự, biểu đồ ba trục (ba trục) trong Hình 4.6 cho thấy mối quan hệ của ba chuyển đạo chi tăng cường (aVR, aVL và aVF). Để thuận tiện, hai biểu đồ này có thể được kết hợp sao cho các trục của tất cả sáu chuyển đạo chi giao nhau tại một điểm chung. Kết quả là biểu đồ sáu trục (sáu trục) được hiển thị trong Hình 4.7. Biểu đồ sáu trục cho thấy định hướng không gian của sáu chuyển đạo chi (I, II, III, aVR, aVL và aVF).

Hình 4.7. (A) Sơ đồ ba trục của các đạo trình lưỡng cực (I, II và III). (B) Sơ đồ ba trục của các đạo trình chi tăng cường (aVR, aVL và aVF). (C) Hai sơ đồ ba trục có thể được kết hợp thành sơ đồ lục giác cho thấy mối quan hệ của tất cả sáu đạo trình chi. Cực âm của mỗi đạo trình hiện được chỉ ra bằng một đường đứt nét.

Mối quan hệ chính xác giữa ba chuyển đạo chi tăng cường và ba chuyển đạo chi tiêu chuẩn có thể được mô tả về mặt toán học. Tuy nhiên, cho mục đích hiện tại, các hướng dẫn đơn giản sau đây cho phép bạn có được ấn tượng tổng thể về sự tương đồng giữa hai tập hợp chuyển đạo này.

Như bạn có thể mong đợi khi nhìn vào biểu đồ sáu trục, mẫu trong chuyển đạo aVL thường giống với mẫu trong chuyển đạo I. Các cực dương của chuyển đạo aVR và chuyển đạo II, mặt khác, hướng về các hướng đối diện. Do đó, mẫu P-QRS-T được ghi lại bởi chuyển đạo aVR thường là đảo ngược của mẫu được ghi lại bởi chuyển đạo II: Ví dụ, khi chuyển đạo II hiển thị một mẫu qR, chuyển đạo aVR hiển thị một mẫu rS. Cuối cùng, mẫu được hiển thị bởi chuyển đạo aVF thường nhưng không phải lúc nào cũng giống với mẫu được hiển thị bởi chuyển đạo III.

CHUYỂN ĐẠO NGỰC (TRƯỚC TIM)

Các chuyển đạo ngực (V₁ đến V₆) hiển thị dòng điện của tim được phát hiện bởi các điện cực đặt ở các vị trí khác nhau trên thành ngực. Các chuyển đạo trước tim được sử dụng ngày nay cũng được coi là chuyển đạo đơn cực vì chúng đo điện thế ở bất kỳ vị trí nào so với một tổ hợp điện cực có điện thế xấp xỉ bằng không (Hộp 4.1). Các chuyển đạo ngực được ghi lại đơn giản bằng cách sử dụng các điện cực tại sáu vị trí được chỉ định trên thành ngực (Hình 4.8).

Hình 4.8. Vị trí đặt của các điện cực cho điện cực ngực (trước tim).

Hai điểm bổ sung đáng đề cập ở đây:

1. Khoảng liên sườn thứ tư có thể được xác định bằng cách đặt ngón tay của bạn ở đỉnh xương ức và di chuyển từ từ xuống dưới. Sau khi bạn di chuyển ngón tay xuống khoảng 1 ½ inch (40 mm) ở người lớn, bạn có thể cảm thấy một gờ ngang nhẹ. Dấu mốc này được gọi là góc Louis, nằm ở nơi xương ức tiếp giáp với thân xương ức (xem Hình 4.8). Khoảng liên sườn thứ hai được tìm thấy ngay dưới và bên cạnh điểm này. Di chuyển xuống thêm hai khoảng. Bây giờ bạn đang ở khoảng liên sườn thứ tư và sẵn sàng đặt chuyển đạo V₁.
2. Vị trí chính xác của chuyển đạo ngực có thể phức tạp do mô vú. Để đảm bảo độ chính xác và nhất quán, hãy nhớ điều sau: Đặt điện cực dưới vú cho các chuyển đạo V₃ đến V₆. Nếu, như thường xảy ra, điện cực được đặt trên vú, điện thế điện từ các khoảng liên sườn cao hơn sẽ được ghi lại. Ngoài ra, tránh sử dụng núm vú để xác định vị trí của bất kỳ điện cực chuyển đạo ngực nào, ở cả nam và nữ, vì vị trí núm vú thay đổi rất nhiều ở những người khác nhau.

Các chuyển đạo ngực, giống như sáu chuyển đạo chi, có thể được biểu diễn bằng sơ đồ (Hình 4.9). Giống như các chuyển đạo khác, mỗi chuyển đạo ngực có một cực dương và một cực âm. Cực dương của mỗi chuyển đạo ngực hướng về phía trước, về phía trước ngực. Cực âm của mỗi chuyển đạo ngực hướng về phía sau, về phía lưng (xem các đường đứt đoạn trong Hình 4.9).

Hình 4.9. Các cực dương của điện cực trước tim hướng về phía trước, và các cực âm (đường đứt nét) hướng về phía sau.

ECG 12 Chuyển Đạo: Chuyển Đạo Mặt Phẳng Trán và Ngang

Bạn bây giờ có thể tự hỏi tại sao 12 chuyển đạo được sử dụng trong điện tâm đồ lâm sàng. Tại sao không 10 hoặc 22 chuyển đạo? Lý do cho chính xác 12 chuyển đạo là một phần lịch sử, một vấn đề về cách ECG đã phát triển qua nhiều năm kể từ khi ba chuyển đạo chi ban đầu của Tiến sĩ Willem Einthoven được phát triển vào khoảng năm 1900. Không có gì thiêng liêng về “tá số của người điện tâm đồ.” Trong một số tình huống, ví dụ, các chuyển đạo bổ sung được ghi lại bằng cách đặt điện cực ngực ở các vị trí khác nhau trên thành ngực. Nhiều chuyển đạo được sử dụng vì những lý do chính đáng. Tim, rốt cuộc, là một cấu trúc ba chiều, và dòng điện của nó lan rộng theo mọi hướng trên cơ thể. Nhớ lại rằng các chuyển đạo ECG được mô tả như tương tự với máy quay video mà qua đó hoạt động điện của tim có thể được xem từ các vị trí khác nhau. Ở một mức độ nhất định, càng nhiều điểm được ghi lại, biểu diễn hoạt động điện của tim càng chính xác.

Tầm quan trọng của nhiều chuyển đạo có thể được minh họa trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim (MI). MI thường ảnh hưởng đến một phần cục bộ của phần trước hoặc phần dưới của tâm thất trái. Các thay đổi ECG được tạo ra bởi một MI trước thường được hiển thị tốt nhất bởi các chuyển đạo ngực, nằm gần và đối diện với bề mặt trước bị tổn thương của tim. Những thay đổi quan sát được với MI dưới thường chỉ xuất hiện trong các chuyển đạo như II, III và aVF, hướng về phía bề mặt dưới bị tổn thương của tim (xem Chương 9 và 10). Do đó 12 chuyển đạo cung cấp một cái nhìn ba chiều về hoạt động điện của tim.

Cụ thể, sáu chuyển đạo chi (I, II, III, aVR, aVL và aVF) ghi lại điện thế điện được truyền lên mặt phẳng trán của cơ thể (Hình 4.10). Ví dụ, nếu bạn bước lên và đối mặt với một cửa sổ lớn (cẩn thận dừng lại!), tấm kính song song với mặt phẳng trán của cơ thể bạn. Tương tự, điện thế tim hướng lên trên và xuống dưới và sang phải và trái được ghi lại bởi các chuyển đạo mặt phẳng trán.

Hình 4.10. Mối quan hệ không gian của sáu chuyển đạo chi, ghi lại điện áp truyền đến mặt phẳng phía trước (mặt phẳng trán) của cơ thể.

Sáu chuyển đạo ngực (V₁ đến V₆) ghi lại điện thế tim được truyền lên mặt phẳng ngang của cơ thể (Hình 4.11). Mặt phẳng ngang (theo nghĩa bóng) chia cơ thể bạn thành một nửa trên và một nửa dưới. Tương tự, các chuyển đạo ngực ghi lại điện thế tim hướng về phía trước (trước) và phía sau (sau), và sang phải và trái.

Hình 4.11. Mối quan hệ không gian của sáu chuyển đạo ngực, ghi lại điện áp truyền lên mặt phẳng ngang.

12 chuyển đạo ECG do đó được chia thành hai bộ: sáu chuyển đạo chi (ba đơn cực và ba hai cực), ghi lại điện thế trên mặt phẳng trán của cơ thể, và sáu chuyển đạo ngực (trước tim), ghi lại điện thế trên mặt phẳng ngang. Cùng nhau, 12 chuyển đạo này cung cấp một biểu diễn động ba chiều của sự khử cực và tái cực của tâm nhĩ và tâm thất.

MÁY THEO DÕI TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO THEO DÕI

Máy Theo Dõi Tim Tại Giường (Nội Trú)

Cho đến nay, chỉ có ECG 12 chuyển đạo tiêu chuẩn được xem xét. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng cần thiết hoặc khả thi để ghi lại một ECG đầy đủ. Ví dụ, nhiều bệnh nhân yêu cầu theo dõi liên tục trong một thời gian dài. Trong những trường hợp như vậy, các máy theo dõi tim đặc biệt được sử dụng để cung cấp bản ghi liên tục, theo thời gian thực theo từng nhịp tim, thường từ một chuyển đạo theo dõi duy nhất. Theo dõi ECG theo thời gian thực kiểu này rất phổ biến trong các khoa cấp cứu, đơn vị chăm sóc tích cực, phòng mổ, đơn vị chăm sóc hậu phẫu và nhiều môi trường nội trú khác. Máy theo dõi nội trú có thể sử dụng công nghệ telemetry hoặc có thể được kết nối dây cứng.

Hình 4.12 là một dải nhịp được ghi lại từ một chuyển đạo theo dõi thu được bằng ba điện cực đĩa trên thành ngực. Như hiển thị trong Hình 4.13, một điện cực (điện cực dương) thường được đặt ở vị trí V₁. Hai điện cực còn lại được đặt gần vai phải và trái. Một cái đóng vai trò là điện cực âm và cái kia là tiếp đất.

Hình 4.12. (A và B) Các dải nhịp từ máy theo dõi tim được chụp cách nhau vài phút nhưng cho thấy các mẫu hoàn toàn ngược nhau vì cực tính của các điện cực bị đảo ngược ở dải dưới (B).

Khi vị trí của các điện cực trên thành ngực thay đổi, các mẫu ECG kết quả cũng thay đổi. Ngoài ra, nếu cực tính của các điện cực thay đổi (ví dụ, điện cực âm được kết nối với vị trí V₁ và điện cực dương với vai phải), ECG sẽ hiển thị một mẫu hoàn toàn đối lập (xem Hình 4.12).

Hình 4.13. Các chuyển đạo theo dõi. Một điện cực ngực (+) được đặt tại vị trí dẫn V 1 (giữa xương sườn thứ tư và thứ năm ở bên phải xương ức). Điện cực âm (–) được đặt gần vai phải. Một điện cực nối đất (G) được đặt gần vai trái. Do đó, chuyển đạo này là V 1 đã được sửa đổi. Một cấu hình khác là đặt điện cực âm gần vai trái và điện cực nối đất gần vai phải.

Công Nghệ ECG Di Động: Máy Theo Dõi Holter và Máy Ghi Sự Kiện

Các máy theo dõi tim vừa mô tả hữu ích đối với bệnh nhân nằm viện. Thường thì ECG cần được ghi lại, thường để đánh giá rối loạn nhịp ở bệnh nhân di động trong thời gian dài hơn (Hộp 4.2). Chúng tôi thảo luận ngắn gọn ba lớp máy theo dõi tim di động phổ biến nhất hiện được kê đơn để đánh giá nhịp tim trong môi trường ngoại trú: máy theo dõi Holter, máy theo dõi sự kiện bên ngoài và máy theo dõi tim cấy ghép.

Máy Theo Dõi Holter

Một hệ thống di động đặc biệt được thiết kế vào giữa thế kỷ 20 bởi nhà vật lý học Norman “Jeff” Holter là thiết bị đầu tiên ghi lại ECG liên tục của các cá nhân khi họ thực hiện các hoạt động hàng ngày (Hộp 4.3). Khái niệm và việc thực hiện thực tế của việc ghi ECG với các hệ thống di động là một bước đột phá công nghệ đã giúp mở ra kỷ nguyên điện sinh lý tim hiện đại và theo dõi rối loạn nhịp tim.

Hầu hết các máy theo dõi Holter hiện đang sử dụng bao gồm các điện cực đặt trên thành ngực và bụng dưới được kết nối với một máy ghi ECG di động kỹ thuật số đặc biệt. Bệnh nhân sau đó có thể được theo dõi trong một thời gian liên tục kéo dài (thường 24-48 giờ). Hai (đôi khi ba hoặc nhiều hơn) chuyển đạo ECG thường được ghi lại. Bản ghi kỹ thuật số có thể được phát lại, và các phức bộ P-QRS-T được hiển thị trên một màn hình đặc biệt để phân tích và chú thích. Các phần đã chọn được in ra để bác sĩ lâm sàng xem xét và giải thích. Bệnh nhân (hoặc một thành viên gia đình) cung cấp một nhật ký để ghi lại bất kỳ triệu chứng nào. Do máy theo dõi Holter ghi lại tất cả nhịp tim trong thời gian theo dõi, nhật ký hữu ích trong việc báo cáo ngày và thời gian trong ngày xảy ra triệu chứng.

Một thời gian theo dõi Holter 24 đến 48 giờ, mặc dù phần lớn đã được thay thế bởi máy ghi sự kiện có thời gian dài hơn (xem Hộp 4.3), vẫn hữu ích cho (1) phát hiện hoặc loại trừ rối loạn nhịp liên quan đến triệu chứng (đánh trống ngực, chóng mặt, hoặc gần ngất) rất có khả năng tái phát trong thời gian theo dõi ngắn; (2) đánh giá kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ/cuồng nhĩ trong các hoạt động hàng ngày (đặc biệt là sau khi một thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc kiểm soát tần số đã được bắt đầu); (3) và ít phổ biến hơn để phát hiện các thay đổi ST trong khi khó chịu ở ngực hoặc trong chẩn đoán “thiếu máu cục bộ thầm lặng.”

Máy Theo Dõi Sự Kiện (Máy Ghi Vòng Lặp Ngoài và Khác)

Máy theo dõi Holter thông thường có những hạn chế lớn trong việc chẩn đoán nguyên nhân của các triệu chứng ngắt quãng hoặc ngất không có khả năng xảy ra trong một khoảng thời gian 24 đến 48 giờ nhất định. Hạn chế này đã dẫn đến sự phát triển liên tục và sử dụng ngày càng tăng của một số lớp máy theo dõi ECG bổ sung (xem Hộp 4.2) và (Hình 4.14):

Hình 4.14. Bệnh nhân bị ngất khi chạy. Điện cực đơn liên tục từ máy ghi sự kiện đã ghi lại những phát hiện ECG đáng kể với nhịp tim chậm lại và sau đó là cơn ngừng tim hoàn toàn kéo dài. Một máy tạo nhịp tim điện tử đã được cấy ghép.

Máy theo dõi sự kiện cho phép theo dõi tim trong thời gian kéo dài (thường lên đến 2-4 tuần) khi bệnh nhân thực hiện các hoạt động thông thường của họ. ECG có thể được ghi liên tục thông qua một “cơ chế vòng lặp” cho phép tự động xóa trừ khi bệnh nhân (hoặc người đi cùng) nhấn nút sự kiện. Khi bệnh nhân trải qua một triệu chứng (ví dụ, choáng váng, đánh trống ngực, khó chịu ở ngực), họ có thể nhấn nút ghi lại để ECG thu được tại thời điểm của triệu chứng được lưu trữ. ECG đã lưu cũng bao gồm một dải nhịp liên tục ngay (ví dụ, 45 giây) trước khi nút được nhấn, cũng như một bản ghi sau dấu hiệu sự kiện (ví dụ, 15 giây). Các ECG đã lưu có thể được truyền qua điện thoại đến một trạm phân tích để chẩn đoán. Máy ghi sự kiện hiện đại cũng có các cài đặt tự động kích hoạt cho phép ghi lại ECG khi nhịp tim ở trên hoặc dưới một giá trị đặt trước, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng. Ngoài ra, hầu hết máy ghi sự kiện có thể ghi lại các giai đoạn của rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất không có triệu chứng (tức là, AF ẩn) bằng cách sử dụng phần mềm phát hiện rối loạn nhịp.

Các thiết bị theo dõi ngoại trú tim di động (MCOT) là các hệ thống theo dõi sự kiện cho phép theo dõi và chẩn đoán theo thời gian thực bởi một trạm theo dõi tập trung. Bác sĩ của bệnh nhân sau đó có thể được thông báo ngay lập tức về các phát hiện.

Máy ghi theo dõi dựa trên miếng dán ngày càng được sử dụng trong thực hành hiện đại. Các thiết bị dính, “không dây dẫn” này trình bày một giải pháp thay thế cho máy ghi sự kiện truyền thống, đặc biệt là cho các thời kỳ theo dõi 2 đến 14 ngày, và có thể ít cồng kềnh hơn các thiết bị yêu cầu điện cực thông thường. Công nghệ gần đây đã cho phép một số hệ thống dựa trên miếng dán cung cấp theo dõi thời gian thực thông qua telemetry (đo dữ liệu từ xa).

Đáng chú ý, máy theo dõi Holter và máy ghi sự kiện cũng có thể được sử dụng để theo dõi ECG đối với các tác dụng thuốc không triệu chứng và độc tính tiềm ẩn quan trọng (ví dụ, kéo dài quá mức khoảng QT/QTc với các thuốc như sotalol, quinidine hoặc dofetilide) hoặc để phát hiện các tác dụng gây loạn nhịp tiềm ẩn khác của thuốc (xem Chương 16, 20 và 21).

Máy Theo Dõi Tim Cấy Ghép (ICMs)

Trong một số trường hợp, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (ví dụ, block tim hoàn toàn ngắt quãng, nhịp nhanh thất kéo dài), hoặc các triệu chứng (ví dụ, ngất) có thể xảy ra hiếm hoi đến mức chúng không thể được phát hiện dễ dàng bởi bất kỳ thiết bị di động thông thường nào. Một số phương thức khác nhau có sẵn để theo dõi tim cấy ghép lâu dài. Trong một cách thực hiện, một máy theo dõi nhỏ có thể được phẫu thuật cấy dưới da của ngực trên (máy ghi vòng lặp cấy ghép [ILR]) sao cho thiết bị ghi lại ECG và lưu các bản ghi khi được nhắc nhở bởi bệnh nhân (ví dụ, hoặc thành viên gia đình nếu bệnh nhân ngất) hoặc khi được kích hoạt bởi một thuật toán phát hiện rối loạn nhịp tự động. Các thiết bị ILR như vậy đã được đặt trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Cuối cùng, như được thảo luận trong Chương 21, máy tạo nhịp cấy ghép và máy khử rung tim (ICD) có khả năng theo dõi, phát hiện và lưu trữ rối loạn nhịp.

Đổi Mới Tương Lai

Tiến bộ trong truyền không dây, phát triển thuật toán, công nghệ “đeo được” và sự sẵn có hiện tại của các thiết bị ECG tiêu dùng trực tiếp (không kê đơn) có khả năng thúc đẩy tiến bộ trong theo dõi di động bên ngoài và cấy ghép trong những năm tới. Các bác sĩ lâm sàng được khuyến khích theo dõi những phát triển này và nhận thức về những hạn chế và công dụng của chúng.