Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 3. Cách Thực Hiện Các Phép Đo ECG Cơ Bản

Chương này tiếp tục thảo luận về những kiến thức cơ bản về điện tâm đồ (ECG) đã được giới thiệu trong Chương 1 và 2. Ở đây chúng ta tập trung vào việc nhận biết các thành phần chính của ECG để thực hiện các phép đo quan trọng trên lâm sàng từ các biểu đồ thời gian-điện thế này.

CHUẨN HÓA (HIỆU CHUẨN) ECG

Bản ghi ECG tiêu chuẩn thường được hiệu chuẩn sao cho một tín hiệu có biên độ 1-mV tạo ra độ lệch 10-mm. Các máy ECG hiện đại được hiệu chuẩn điện tử; máy cũ hơn có thể có cài đặt hiệu chuẩn thủ công.

ECG như một Biểu đồ Tim Động

Điện tâm đồ (ECG) là một biểu đồ thời gian thực của nhịp tim. Các vạch nhỏ trên trục ngang tương ứng với khoảng thời gian 40 msec (0,04 giây). Trục dọc tương ứng với biên độ (điện thế) của các sóng/độ lệch (10 mm = 1 mV)

Như trong Hình 3.1, dấu chuẩn hóa được tạo ra khi máy được hiệu chuẩn thường xuyên là một sóng vuông (hoặc hình chữ nhật) cao 10 mm, thường hiển thị ở phía bên trái của mỗi hàng trong ECG. Nếu máy không được chuẩn hóa theo cách mong đợi, tín hiệu 1-mV tạo ra độ lệch lớn hơn hoặc nhỏ hơn 10 mm, và biên độ của các sóng P, QRS và T sẽ lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với đúng.

Độ lệch chuẩn hóa cũng quan trọng vì nó có thể được thay đổi trong hầu hết các máy điện tâm đồ (xem Hình 3.1). Khi có những độ lệch rất lớn (ví dụ, như xảy ra ở một số bệnh nhân có máy tạo nhịp điện tử tạo ra kích thích [“gai”] rất lớn hoặc những người có điện thế QRS cao do phì đại), có thể có sự chồng lấp đáng kể giữa các độ lệch trên một chuyển đạo với các chuyển đạo ở trên hoặc dưới nó. Khi điều này xảy ra, có thể cần lặp lại ECG với một nửa chuẩn hóa để có được toàn bộ đồ thị trên giấy. Nếu các phức bộ ECG rất nhỏ, có thể cần tăng gấp đôi chuẩn hóa (ví dụ, để nghiên cứu kỹ hơn một sóng Q nhỏ hoặc tăng cường một kích thích tạo nhịp tinh tế). Một số máy điện tâm đồ điện tử không hiển thị xung hiệu chuẩn. Thay vào đó, chúng in tốc độ giấy (“quét”) hiệu quả và chuẩn hóa ở dưới cùng của giấy ECG (“25 mm/giây, 10 mm/mV”).

Hình 3.1. Trước khi thực hiện ECG, người vận hành phải kiểm tra xem máy đã được hiệu chuẩn đúng chưa để vạch chuẩn hóa 1 mV cao 10 mm. (A) Máy điện tâm đồ được đặt ở chế độ chuẩn hóa bình thường. (B) Chuẩn hóa một nửa. (C) Chuẩn hóa gấp hai lần bình thường.

Bởi vì ECG được hiệu chuẩn, bất kỳ phần nào của các độ lệch P, QRS và T đều có thể được mô tả chính xác theo hai cách; nghĩa là, cả biên độ (điện thế) và độ rộng (thời gian) của một độ lệch đều có thể được đo. Cho mục đích lâm sàng, nếu chuẩn hóa được thiết lập ở 1 mV = 10 mm, chiều cao của một sóng thường được ghi lại bằng milimét, không phải milivôn. Trong Hình 3.2, ví dụ, sóng P có biên độ 1 mm, phức bộ QRS là 8 mm, và sóng T khoảng 3,5 mm.

Hình 3.2. Sóng P dương (hướng lên trên) và sóng T âm (hướng xuống dưới). Phức hợp QRS là hai pha (một phần dương, một phần âm) và đoạn ST là đẳng điện (không dương cũng không âm).

Bản ghi ECG cũng bao gồm các độ lệch không sinh lý khác. Đáng chú ý, như được mô tả tiếp theo, máy ghi 12 chuyển đạo điện tử đánh dấu các đường thẳng đứng để phân tách các chuyển đạo trên màn hình 12 chuyển đạo tiêu chuẩn. Các nhiễu, ví dụ do nhiễu điện, tiếp xúc điện cực kém, và run, được mô tả trong Chương 23.

THÀNH PHẦN SINH LÝ CỦA ECG: DẠNG SÓNG, KHOẢNG VÀ ĐOẠN

Bây giờ chúng ta mô tả chi tiết hơn bảng chữ cái ECG của P, QRS, ST, T và sóng U. Các phép đo khoảng PR, khoảng QRS (độ rộng hoặc thời gian), và khoảng QT/QTc và khoảng RR/PP cũng được mô tả, cùng với các giá trị sinh lý (tiêu chuẩn) của chúng ở người trưởng thành.

Lưu ý: Các sóng ECG được mô tả trong phần tiếp theo được chỉ định hữu ích là dương hoặc âm. Theo quy ước, một độ lệch hoặc sóng hướng lên được gọi là dương. Một độ lệch hoặc sóng hướng xuống được gọi là âm. Một độ lệch hoặc sóng nằm trên đường cơ sở được gọi là đẳng điện. Một độ lệch vừa dương vừa âm được gọi là hai pha. Ví dụ, trong Hình 3.2, sóng P là dương, phức bộ QRS là hai pha (ban đầu dương, sau đó âm), đoạn ST là đẳng điện (nằm trên đường cơ sở), và sóng T là âm.

Sóng P và Khoảng PR

Sóng P, biểu thị cho sự khử cực của tâm nhĩ, là một độ lệch dương (hoặc âm) nhỏ trước phức bộ QRS. Các giá trị bình thường cho trục, biên độ và độ rộng của sóng P được mô tả trong Chương 7. Khoảng PR được đo từ điểm bắt đầu của sóng P đến điểm bắt đầu của phức bộ QRS (Hình 3.3). Khoảng PR có thể thay đổi nhẹ ở các chuyển đạo khác nhau, và khoảng PR ngắn nhất nên được ghi lại khi đo bằng tay. Khoảng PR biểu thị thời gian cần thiết để kích thích lan truyền qua tâm nhĩ và đi qua nút nhĩ thất (AV). (Sự chậm trễ sinh lý này cho phép tâm thất đổ đầy máu trước khi xảy ra khử cực tâm thất, để tối ưu hóa cung lượng tim.) Ở người lớn, khoảng PR bình thường nằm trong khoảng từ 0,12 đến 0,2 giây (ba đến năm cạnh ô nhỏ). Khi dẫn truyền qua nút AV bị suy giảm, khoảng PR có thể trở nên kéo dài. Như đã lưu ý, kéo dài khoảng PR trên 0,2 giây (200 msec) được gọi là block (chậm) nhĩ thất độ một (xem Chương 17). Với nhịp nhanh xoang, dẫn truyền AV có thể được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự gia tăng tone giao cảm và giảm tone phế vị. Do đó, khoảng PR có thể tương đối ngắn (ví dụ, khoảng 0,10-0,12 giây [100-120 msec]), như một phát hiện sinh lý, khi không có tiền kích thích Wolff–Parkinson–White (WPW) (xem Chương 18).

Hình 3.3. Cách đo khoảng PR

Phức Bộ QRS

Phức bộ QRS biểu thị sự lan truyền của một kích thích qua tâm thất. Tuy nhiên, không phải mọi phức bộ QRS đều chứa sóng Q, sóng R và sóng S—do đó có khả năng gây nhầm lẫn. Thuật ngữ hơi khó hiểu (và tùy ý) trở nên dễ hiểu nếu bạn nhớ ba quy tắc đặt tên cơ bản cho các thành phần của phức bộ QRS trong bất kỳ chuyển đạo nào (Hình 3.4):

1. Khi độ lệch ban đầu của phức bộ QRS là âm (dưới đường cơ sở), nó được gọi là sóng Q.
2. Độ lệch dương đầu tiên trong phức bộ QRS được gọi là sóng R.
3. Một độ lệch âm sau sóng R được gọi là sóng S.

Do đó, phức bộ QRS sau đây chứa sóng Q, sóng R và sóng S. Ngược lại, phức bộ sau đây không chứa ba sóng:

Nếu, như đã hiển thị trước đây, toàn bộ phức bộ QRS là dương, nó chỉ đơn giản được gọi là sóng R. Tuy nhiên, nếu toàn bộ phức bộ là âm, nó được gọi là sóng QS (không chỉ là sóng Q như bạn có thể mong đợi).

Đôi khi phức bộ QRS chứa nhiều hơn hai hoặc ba độ lệch. Trong trường hợp như vậy, các sóng bổ sung được gọi là sóng R’ (R prime) nếu chúng là dương và sóng S’ (S prime) nếu chúng là âm.

Hình 3.4. Cách đặt tên cho các kiểu phức bộ QRS.  Hình 3.4. hiển thị các phức bộ QRS chính có thể có và thuật ngữ của các sóng tương ứng. Lưu ý rằng chữ cái viết hoa (QRS) được sử dụng để chỉ các sóng có biên độ tương đối lớn và chữ cái viết thường (qrs) gắn nhãn cho các sóng tương đối nhỏ. Tuy nhiên, không có ngưỡng chính xác nào được phát triển để nói khi nào một sóng s đủ điều kiện là sóng S, ví dụ.

Hệ thống đặt tên QRS có vẻ gây nhầm lẫn lúc đầu, nhưng nó cho phép bạn mô tả bất kỳ phức bộ QRS nào và gợi lên trong tâm trí của người nghe được đào tạo một hình ảnh tâm trí chính xác về phức bộ được đặt tên. Ví dụ, khi mô tả một ECG, bạn có thể nói rằng chuyển đạo V1 cho thấy một phức bộ rS (“r nhỏ, S lớn”) hoặc một QS (“Q lớn, S lớn”).

Khoảng QRS (Độ Rộng hoặc Thời Gian)

Khoảng QRS biểu thị thời gian cần thiết để một kích thích lan truyền qua tâm thất (khử cực tâm thất). Bình thường, ở người lớn, khoảng này là ≤0,10 giây (100 msec) khi đo bằng mắt thường, hoặc ≤0,11 giây (110 msec) khi đo điện tử bằng thuật toán máy tính (Hình 3.5). Nếu sự lan truyền của kích thích qua tâm thất bị chậm lại, ví dụ do block ở một trong các nhánh bó, độ rộng QRS sẽ kéo dài. Chẩn đoán phân biệt của phức bộ QRS rộng được thảo luận trong các Chương 18, 19 và 25.

Hình 3.5. Đo độ rộng (khoảng thời gian) QRS

Đoạn ST

Đoạn ST là phần của chu kỳ ECG từ cuối phức bộ QRS đến đầu sóng T (Hình 3.6). Nó biểu thị giai đoạn đầu tiên của tái cực tâm thất. Đoạn ST bình thường thường là đẳng điện (tức là, nằm trên đường cơ sở, không dương cũng không âm), nhưng nó có thể hơi cao lên hoặc chênh xuống bình thường (thường là dưới 1 mm). Các điều kiện bệnh lý, như nhồi máu cơ tim (MI), tạo ra những độ lệch bất thường đặc trưng của đoạn ST (xem Chương 9 và 10) là một trọng tâm chính của chẩn đoán ECG lâm sàng.

Hình 3.6. Điểm J, đoạn ST và sóng T

Phần bắt đầu của đoạn ST (thực tế là điểm nối giữa cuối phức bộ QRS và đầu đoạn ST) được gọi là điểm J. Hình 3.6 hiển thị điểm J và hình dạng bình thường của đoạn ST. Hình 3.7 so sánh đoạn ST đẳng điện bình thường với đoạn ST chênh lên và chênh xuống bất thường.

Hình 3.7. So sánh đoạn ST đẳng điện bình thường với đoạn ST chênh lên và chênh xuống bất thường

Thuật ngữ “chênh lên điểm J” và “chênh xuống điểm J” mang tính mô tả. Chúng không biểu thị các tình trạng cụ thể (ví dụ, viêm màng ngoài tim, thiếu máu cục bộ, v.v.). Ví dụ, chênh lên điểm J đơn độc có thể xảy ra như một biến thể bình thường với mẫu tái cực sớm (xem Chương 10) hoặc như một dấu hiệu của hạ thân nhiệt hệ thống (trong đó chúng được gọi là sóng Osborn hoặc sóng J; xem Chương 11). Chênh lên điểm J cũng có thể là một phần của chênh lên ST trong viêm màng ngoài tim cấp tính, thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, block nhánh trái hoặc phì đại thất trái (thường ở chuyển đạo V1 đến V3), và v.v.

Tương tự, chênh xuống điểm J có thể xảy ra trong nhiều bối cảnh, cả sinh lý và bệnh lý, như được thảo luận trong các chương tiếp theo và tóm tắt trong Chương 25.

Sóng T

Sóng T biểu thị phần giữa-sau của tái cực tâm thất. Một sóng T bình thường có hình dạng không đối xứng; nghĩa là, đỉnh của nó gần với cuối sóng hơn là đầu sóng (xem Hình 3.6). Khi sóng T là dương, nó thường tăng chậm và sau đó đột ngột trở về đường cơ sở. Khi nó là âm, nó giảm chậm và đột ngột tăng lên đường cơ sở. Tính không đối xứng của sóng T bình thường tương phản với tính đối xứng của sóng T bất thường trong một số tình trạng nhất định, như MI (xem Chương 9 và 10) và tăng kali máu (xem Chương 11). Điểm chính xác mà đoạn ST kết thúc và sóng T bắt đầu là hơi tùy ý và thường không thể xác định chính xác. Tuy nhiên, cho mục đích lâm sàng, độ chính xác trong khoảng 40 msec (0,04 giây) thường là chấp nhận được.

Khoảng QT/QTc

Khoảng QT được đo từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T (Hình 3.8). Nó chủ yếu biểu thị sự trở về trạng thái nghỉ của tâm thất được kích thích (tái cực tâm thất). Các giá trị bình thường cho khoảng QT phụ thuộc vào tần số tim. Khi tần số tim tăng lên (khoảng RR ngắn lại), khoảng QT bình thường sẽ ngắn lại; khi tần số tim giảm (khoảng RR dài ra), khoảng QT dài ra. Khoảng RR, như được mô tả sau đây, là khoảng giữa các phức bộ QRS liên tiếp. (Sự rút ngắn của QT liên quan đến tần số, bản thân nó, là một quá trình phức tạp liên quan đến các tác động trực tiếp của tần số tim lên thời gian kéo dài của điện thế hoạt động và các yếu tố thần kinh tự chủ.)

Hình 3.8. Khoảng QT, RR

Bạn nên đo QT trong chuyển đạo ECG (hoặc các chuyển đạo) hiển thị khoảng dài nhất. Một lỗi phổ biến là giới hạn phép đo này ở chuyển đạo II. Bạn có thể đo một vài khoảng và sử dụng giá trị trung bình. Khi khoảng QT dài, nó thường khó đo vì cuối sóng T có thể hòa không thể nhận biết được với sóng U. Do đó, bạn có thể đo khoảng QU thay vì khoảng QT. Khi báo cáo QT (hoặc QTc liên quan), nên trích dẫn chuyển đạo bạn đã sử dụng.

Trong thực hành lâm sàng, QT nên được báo cáo với “hiệu chỉnh” hoặc chuẩn hóa cho tần số tim. Nhiều phương pháp hiệu chỉnh QT cho tần số, gọi là khoảng QTc, đã được đề xuất. Không có phương pháp nào lý tưởng và không có sự đồng thuận chính thức nào đạt được về việc sử dụng phương pháp nào. Hơn nữa, các “quy tắc ngón tay cái” lâm sàng thường được viện dẫn (xem hộp Cảnh báo QT) thường bị trích dẫn sai trên các bệnh viện.

CẢNH BÁO QT: HIỂU LẦM THÔNG THƯỜNG

• Một khoảng QT nhỏ hơn một nửa khoảng RR KHÔNG nhất thiết là bình thường (đặc biệt ở tần số chậm hơn).
• Một khoảng QT lớn hơn một nửa khoảng RR KHÔNG nhất thiết là dài (đặc biệt ở tần số rất nhanh).

Phương Pháp Hiệu Chỉnh QT (QTc)

1: Phương Pháp Căn Bậc Hai

Phương pháp đầu tiên, và vẫn là một trong những chỉ số QTc được sử dụng rộng rãi nhất, được lấy từ công thức ban đầu đề xuất bởi Bazett. Thuật toán này chia khoảng QT thực tế (tính bằng giây) cho căn bậc hai của khoảng RR ngay trước đó (cũng được đo bằng giây). Do đó, sử dụng “phương pháp căn bậc hai,” người ta áp dụng phương trình đơn giản:

QTc = QT/√RR

Bình thường, QTc ở người lớn nằm trong khoảng từ khoảng 0,33 đến 0,35 giây (330-350 msec) và khoảng 0,44 đến 46 giây (440-460 msec).

Việc sử dụng công thức “căn bậc hai” cổ điển này ngày càng bị không khuyến khích dựa trên phát hiện rằng nó làm cho QT ở tần số tim nhanh hơn có vẻ quá dài trong khi làm cho QT ở tần số tim chậm hơn có vẻ quá ngắn.

2: Hai Phương Pháp “Tuyến Tính”

Với những hạn chế chính của phương pháp căn bậc hai, một số công thức khác đã được đề xuất để tính khoảng QT hiệu chỉnh theo tần số. Chúng tôi trình bày hai phương pháp thay thế dễ thực hiện về mặt tính toán vì chúng sử dụng các phương trình tuyến tính:

a. Phương pháp Hodges: QTc(msec) = QT(msec) + 1,75(tần số tim theo nhịp/phút – 60)

Để chuyển đổi sang giây, chỉ cần chia đầu ra theo giây cho 1000 (ví dụ, 462 msec = 0,462 giây)

b. Phương pháp Framingham: QTc = QT + 0,154(1-RR),

trong đó QT/QTc và (RR trước đó được đo bằng đơn vị giây). Để chuyển đổi sang mili giây, nhân đầu ra với 1000.

Lưu ý rằng với tất cả các phương pháp này, QT và QTc (0,400 giây hoặc 400 msec) là giống nhau ở tần số tim 60 nhịp/phút (vì mẫu số là RR = 1 giây).

Một số công thức và phương pháp khác đã được đề xuất để hiệu chỉnh hoặc chuẩn hóa QT thành QTc. Không có phương pháp nào nhận được “sự chứng thực chính thức.” Lý do là không có phương pháp nào lý tưởng cho việc quản lý bệnh nhân cá nhân. Hơn nữa, một lỗi/sự không chắc chắn vốn có không thể tránh khỏi trong việc cố gắng xác định vị trí bắt đầu của phức bộ QRS và, đặc biệt, cuối của sóng T. (Người thực tập có thể kiểm tra không chính thức giả thuyết rằng có sự biến thiên đáng kể giữa những người quan sát khác nhau và trong cùng một người quan sát về khoảng QT đo được bằng cách hiển thị một số ECG đã xóa nhận dạng cho đồng nghiệp của bạn và ghi lại phép đo QT của họ.)

Giới hạn trên và dưới của QTc bình thường, giả định một QRS có thời gian bình thường, không được đồng ý chính xác. Đối với phụ nữ, một phạm vi từ 360 đến 460 msec đã được đề xuất; đối với nam giới, 350 đến 450 msec. Tinh tế hơn, một thay đổi đáng kể trong khoảng QTc trong phạm vi bình thường (ví dụ, từ 0,34 đến 0,43 giây) có thể là một cảnh báo rất sớm về sự kéo dài QT tiến triển do một trong các yếu tố trong đoạn tiếp theo.

Hình 3.9. Khoảng QT kéo dài

Hình 3.9.* Sử dụng ba phương pháp được mô tả trong chương này để tính QTc. (Giả sử ở đây rằng RR của các nhịp trước đó giống với RR phụ thuộc vào.)
Sự tái phân cực kéo dài có thể khiến bệnh nhân dễ bị xoắn đỉnh, một chứng loạn nhịp thất đe dọa tính mạng (xem Chương 16).
Trả lời:
1. Theo phương pháp “căn bậc hai” (Bazett): QTc = QT/√RR = 0,60 giây/√0,92 = 0,63 giây (630 mili giây).

2. Theo phương pháp Hodges: QTc = QT + 1,75 (HR tính theo nhịp/phút − 60) = 600 mili giây + 1,75 (65 − 60) = 600 + 8,75 = 609 mili giây = 0,609 giây.

3. Theo phương pháp Framingham: QTc = QT + 0,154 (1-RR) = 0,60 + 0,154 (1-0,92) = 0,612 giây = 612 mili giây. Với cả ba phương pháp, QTc đều kéo dài đáng kể, cho thấy nguy cơ cao bị ngừng tim đột ngột do xoắn đỉnh (xem 16, 21). Lưu ý rằng công thức Bazett hiệu chỉnh tốc độ ở đây thấp hơn khiến nó có vẻ dài hơn các phương pháp khác.

Nhiều yếu tố có thể kéo dài bất thường khoảng QT (Hình 3.9) bao gồm nhiều loại thuốc được sử dụng để điều trị loạn nhịp tim (ví dụ, amiodarone, dronedarone, ibutilide, quinidine, procainamide, disopyramide, dofetilide và sotalol), cũng như một số lượng lớn các loại thuốc “không phải tim” khác (fluoroquinolones, phenothiazines, pentamidine, kháng sinh macrolide, haloperidol, methadone, một số chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, v.v.).

Rối loạn điện giải cụ thể (mức kali, magiê hoặc canxi thấp) là nguyên nhân quan trọng gây kéo dài khoảng QT. Hạ thân nhiệt kéo dài khoảng QT bằng cách làm chậm quá trình tái cực của tế bào cơ tim. Khoảng QT có thể bị kéo dài khi thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim (đặc biệt là trong giai đoạn tiến triển với đảo ngược sóng T) và với xuất huyết dưới nhện. Kéo dài QT quan trọng trong thực hành vì nó có thể cho thấy khuynh hướng đối với loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong. (Xem thảo luận về xoắn đỉnh trong Chương 16.) Chương 25 tóm tắt chẩn đoán phân biệt của khoảng QT/QTc kéo dài.

Như đã lưu ý, QT ngắn có thể là bằng chứng của tăng canxi máu, hoặc của việc bệnh nhân đang dùng digoxin (ở liều điều trị hoặc liều độc). Cuối cùng, một “bệnh kênh” di truyền rất hiếm đã được báo cáo liên quan đến khoảng QT ngắn và tăng nguy cơ ngừng tim đột ngột (xem Chương 21).

Sóng U

Sóng U là một độ lệch tròn nhỏ đôi khi nhìn thấy sau sóng T (xem Hình 2.2 ở chương 2). Như đã lưu ý trước đó, ý nghĩa chính xác của nó không được biết. Về mặt chức năng, sóng U biểu thị giai đoạn cuối của tái cực tâm thất. Sóng U nổi bật là đặc trưng của hạ kali máu (xem Chương 11). Sóng U rất nổi bật cũng có thể được nhìn thấy trong các trường hợp khác, ví dụ, ở bệnh nhân đang dùng thuốc như sotalol, quinidine hoặc một trong các phenothiazine hoặc đôi khi sau khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Sự xuất hiện của sóng U rất nổi bật trong những trường hợp như vậy, có hoặc không có sự kéo dài QT thực tế, cũng có thể khiến bệnh nhân dễ bị loạn nhịp thất (xem Chương 16).

Thông thường, hướng của sóng U giống với hướng của sóng T. Sóng U âm đôi khi xuất hiện với sóng T dương. Phát hiện bất thường này đã được ghi nhận trong phì đại thất trái và trong thiếu máu cục bộ cơ tim.

Khoảng RR và Tính Toán Nhịp Tim

Chúng ta kết thúc phần này về các khoảng ECG bằng cách thảo luận về khoảng RR và nghịch đảo của nó, cụ thể là nhịp tim (tâm thất). Hai lớp phương pháp đơn giản có thể được sử dụng để đo nhịp tim tâm thất hoặc nhĩ (báo cáo là số nhịp tim hoặc chu kỳ mỗi phút) từ ECG (Hình 3.10 và 3.11).

Hình 3.10. Nhịp tim (nhịp mỗi phút) có thể được đo bằng cách đếm số ô thời gian lớn (0,2 giây) giữa hai phức hợp QRS liên tiếp và chia 300 cho số này. Trong ví dụ này, nhịp tim được tính là 300 ÷ 4 = 75 nhịp/phút. Ngoài ra (và chính xác hơn), có thể đếm số ô thời gian nhỏ (0,04 giây) giữa các phức hợp QRS liên tiếp (khoảng 20 ô nhỏ ở đây) và chia thành 1500, cũng cho ra tốc độ 75 nhịp/phút.

Hình 3.11. Các phương pháp nhanh để đo nhịp tim. Hiển thị là điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn với dải nhịp liên tục (trong trường hợp này là chuyển đạo II). Phương pháp 1A: Phương pháp đếm hộp lớn (xem Hình 3.10) cho thấy từ bốn đến năm hộp giữa các sóng R, tạo ra nhịp từ 75 đến 60 nhịp/phút, trong đó nhịp là 300 chia cho số hộp lớn (0,2 giây). Phương pháp 1B: Phương pháp đếm hộp nhỏ chính xác hơn cho thấy khoảng 23 hộp giữa các sóng R, trong đó nhịp được tính là 1500 chia cho số hộp nhỏ (0,04 giây) = 65 nhịp/phút. Phương pháp 2: Phương pháp đếm QRS cho thấy 11 phức hợp QRS trong 10 giây = 66 nhịp/60 giây hoặc 1 phút. Lưu ý: các đường thẳng đứng ngắn ở đây biểu thị sự thay đổi chuyển đạo và có thể gây ra sự gián đoạn nhân tạo của dạng sóng ở nhịp trước đó (ví dụ: sóng T ở nhịp thứ ba trước khi chuyển sang chuyển đạo aVR, aVL và aVF).

1: Phương Pháp Đếm Ô

Cách đơn giản nhất, khi nhịp tim (tâm thất) đều đặn, là đếm số (N) ô lớn (0,2 giây) giữa hai phức bộ QRS liên tiếp và chia hằng số (300) cho N. (Tử số là 300 vì 300 × 0,2 = 60 và nhịp tim được tính bằng nhịp mỗi phút (tức là mỗi 60 giây.)

Ví dụ, trong Hình 3.10, nhịp tim là 75 nhịp/phút, vì bốn ô thời gian lớn được đếm giữa các sóng R liên tiếp (300 ÷ 4 = 75). Tương tự, nếu hai ô thời gian lớn được đếm giữa các sóng R liên tiếp, nhịp tim là 150 nhịp/phút. Với năm ô thời gian lớn xen kẽ, nhịp tim sẽ là 60 nhịp/phút.

Khi nhịp tim nhanh hoặc phải được đo rất chính xác từ ECG, bạn có thể sửa đổi phương pháp đếm ô như sau: Đếm số ô nhỏ (0,04 giây) giữa các sóng R (hoặc S) liên tiếp và chia hằng số (1500) cho số này. Trong Hình 3.10, 20 ô thời gian nhỏ được đếm giữa các phức bộ QRS. Do đó, nhịp tim là 1500 ÷ 20 = 75 nhịp/phút. (Hằng số 1500 được sử dụng vì 1500 × 0,04 = 60 và nhịp tim đang được tính toán ở nhịp mỗi 60 giây [nhịp/phút].)

Lưu ý: một số người học và bác sĩ đã áp dụng một phương pháp ghi nhớ “đếm ngược” theo đó họ niệm: 300, 150, 100, 75, 60, v.v. dựa trên việc đánh dấu số lượng ô lớn (cạnh ô 0,2 giây) giữa các phức bộ QRS. Tuy nhiên, không cần phải ghi nhớ thêm các con số: đếm ngược này chỉ đơn giản dựa trên việc chia số lượng khoảng lớn (0,2 giây) giữa các sóng R (hoặc S) liên tiếp cho 300. Nếu nhịp tim là 30, bạn sẽ đếm xuống khá lâu! Nhưng 300/10 = 30 nhịp/phút sẽ cho phép bạn tính toán nhịp tim và tiếp tục với các quyết định quan trọng liên quan đến chăm sóc bệnh nhân.

2: Phương Pháp Đếm QRS

Nếu nhịp tim không đều, phương pháp đầu tiên được mô tả trong phần trước sẽ không chính xác vì các khoảng giữa các phức bộ QRS thay đổi từ nhịp này sang nhịp khác. Bạn có thể dễ dàng xác định nhịp trung bình (mean), cho dù nhịp đều hay không, đơn giản bằng cách đếm số phức bộ QRS trong một khoảng thời gian thuận tiện nào đó (ví dụ, mỗi 10 giây, độ dài ghi của hầu hết các bản ghi ECG 12 chuyển đạo lâm sàng). Tiếp theo, nhân số này với hệ số thích hợp (6 nếu bạn đang sử dụng bản ghi 10 giây tiêu chuẩn) để có được nhịp tính bằng nhịp mỗi 60 giây (xem Hình 3.11). Phương pháp này được áp dụng hữu ích nhất trong các trường hợp rối loạn nhịp tim với nhịp tim không đều rõ rệt (ví dụ, rung nhĩ hoặc nhịp nhanh nhĩ đa ổ).

Theo định nghĩa, nhịp tim vượt quá 100 nhịp/phút được gọi là nhịp nhanh (tachycardia), và nhịp tim chậm hơn 60 nhịp/phút được gọi là nhịp chậm (bradycardia). (Trong tiếng Hy Lạp cổ, tachys có nghĩa là “nhanh,” trong khi bradys có nghĩa là “chậm.”) Vì vậy, trong khi tập thể dục mạnh, bạn có thể phát triển nhịp nhanh xoang, nhưng trong khi ngủ hoặc thư giãn, nhịp mạch của bạn có thể giảm xuống khoảng 50 hoặc thậm chí thấp hơn, cho thấy nhịp chậm xoang sinh lý. (Xem Phần II và III để thảo luận chi tiết về các rối loạn nhịp chậm và nhanh chính.)

NHỊP TIM VÀ KHOẢNG RR LIÊN QUAN NHƯ THẾ NÀO?

Nhịp tim có mối quan hệ nghịch với một khoảng khác, được mô tả trước đó, khoảng RR (hoặc khoảng QRS-to-QRS), mà, như đã lưu ý trước đó, chỉ đơn giản là khoảng cách thời gian giữa các điểm tương đương liên tiếp trên QRS trước hoặc sau. (Thuận tiện, đỉnh sóng R được chọn, nhưng điều này là tùy ý.) Các phép đo này, khi được thực hiện bằng cách sử dụng các chương trình máy tính kỹ thuật số trên số lượng lớn các khoảng, tạo thành cơ sở của các nghiên cứu biến thiên nhịp tim (HRV), một chủ đề quan trọng nằm ngoài phạm vi của chúng ta ở đây (xem Tài liệu tham khảo và tài liệu trực tuyến).

Sinh viên nên biết rằng các khoảng RR liên tiếp có thể được chuyển đổi thành nhịp tim tức thì (IHR) bằng hai công thức đơn giản, tương đương, tùy thuộc vào việc bạn đo khoảng RR bằng giây (sec) hoặc mili giây (msec):

Nhịp tim tức thì theo nhịp/phút = 60/RR(theo giây)

Nhịp tim tức thì theo nhịp/phút = 60.000/RR(theo msec)

KHOẢNG PP VÀ RR: CHÚNG CÓ TƯƠNG ĐƯƠNG KHÔNG?

Chúng tôi đã nêu trong Chương 2 rằng có bốn bộ khoảng ECG cơ bản: PR, QRS, QT/QTc và PP/RR. Ở đây chúng tôi tinh chỉnh mô tả đó bằng cách thêm đề cập đến khoảng giữa các lần khử cực nhĩ (khoảng PP). Nhịp nhĩ được tính toán bằng cùng công thức như tâm thất, dựa trên khoảng RR; cụ thể là, nhịp nhĩ (mỗi phút) = 60/khoảng PP (bằng giây). Khoảng PP và khoảng RR rõ ràng là giống nhau khi nhịp xoang hiện diện với dẫn truyền AV 1:1 (được gọi là nhịp xoang bình thường). Tỷ lệ 1:1 trong bối cảnh này cho thấy rằng mỗi sóng P được dẫn truyền thành công qua hệ thống nút AV/His-Purkinje vào tâm thất. Nói cách khác, mỗi lần khử cực nhĩ báo hiệu cho tâm thất khử cực.

Tuy nhiên, như chúng ta sẽ thảo luận trong Phần II và III của cuốn sách này, nhịp nhĩ không phải lúc nào cũng bằng nhịp thất. Đôi khi nhịp nhĩ (sóng P) nhanh hơn nhiều (đặc biệt là với block AV độ hai hoặc ba) và đôi khi nó chậm hơn (ví dụ, với nhịp nhanh thất và phân ly AV).

THUẬT NGỮ ECG GÂY NHẦM LẪN!

Sinh viên và bác sĩ thường hiểu lầm một cách dễ hiểu về các thuật ngữ ECG tiêu chuẩn, vốn tùy ý và không phải lúc nào cũng có vẻ hợp lý. Bởi vì thuật ngữ này được in sâu không thể xóa trong cách sử dụng lâm sàng, việc thay đổi là không thể. Tuy nhiên, vẫn đáng để dừng lại để công nhận những nhầm lẫn ngữ nghĩa này (Hộp 3.1).

HỘP 3.1 Cẩn Trọng: Thuật Ngữ ECG Gây Nhầm Lẫn!

• Khoảng RR thực sự là khoảng QRS-QRS.
• Khoảng PR thực sự là từ đầu P đến đầu QRS. (Hiếm khi, thuật ngữ PQ được sử dụng, nhưng PR được ưa chuộng ngay cả khi chuyển đạo không hiển thị sóng R.)
• Khoảng QT thực sự là khoảng từ (đầu) QRS đến (cuối) T.
• Không phải mỗi phức bộ QRS đều có sóng Q, R và S.
• Một QRS hoàn toàn âm được gọi là sóng QS

ECG: QUAN ĐIỂM LÂM SÀNG QUAN TRỌNG

Cho đến thời điểm này, chúng ta chỉ thảo luận về các thành phần cơ bản của ECG. Một số mục chung đáng được xem xét trước khi tiếp tục.

1. ECG là một bản ghi hoạt động điện của tim. Nó không đo trực tiếp chức năng cơ học của tim (tức là, tim co bóp và hoạt động như một máy bơm tốt như thế nào). Do đó, một bệnh nhân bị phù phổi cấp có thể có ECG bình thường. Ngược lại, một bệnh nhân có ECG bất thường có thể có chức năng tim bình thường.
2. ECG không mô tả trực tiếp các bất thường trong cấu trúc tim như các khiếm khuyết vách ngăn thất và bất thường của van tim. Nó chỉ ghi lại những thay đổi điện được tạo ra bởi các khiếm khuyết cấu trúc. Tuy nhiên, trong một số tình trạng chính, một chẩn đoán cấu trúc cụ thể như hẹp van hai lá, thuyên tắc phổi cấp tính, hoặc nhồi máu/thiếu máu cục bộ cơ tim có thể được suy ra từ ECG vì một tập hợp các bất thường điện điển hình phát triển.
3. ECG không ghi lại tất cả hoạt động điện của tim. Đáng chú ý, nút SA và nút AV hoàn toàn im lặng. Hơn nữa, các điện cực đặt trên bề mặt cơ thể chỉ ghi lại các dòng điện được truyền đến khu vực đặt điện cực. ECG lâm sàng ghi lại tổng hợp các điện thế được tạo ra bởi vô số tế bào cơ tim. Do đó, có những vùng điện “im lặng” của tim bị “triệt tiêu” hoặc không hiện lên do biên độ thấp. Ví dụ, các phần của cơ có thể trở nên thiếu máu cục bộ, và ECG 12 chuyển đạo có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ hiển thị những thay đổi không đặc hiệu ngay cả khi bệnh nhân đang trải qua cơn đau thắt ngực (khó chịu ở ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim).
4. Hoạt động điện của nút nối AV có thể được ghi lại bằng cách sử dụng một thiết bị đặc biệt và ống thông đặc biệt đặt trong tim (điện tâm đồ bó His; xem tài liệu trực tuyến).

Do đó, sự hiện diện của một ECG bình thường không nhất thiết có nghĩa là tất cả các tế bào cơ tim này đang khử cực và tái cực theo cách bình thường. Hơn nữa, một số bất thường, bao gồm các tình trạng đe dọa tính mạng như thiếu máu cục bộ cơ tim nặng, block tim AV hoàn toàn và nhịp nhanh thất kéo dài, có thể xảy ra không liên tục. Vì những lý do này, người học và các bác sĩ có kinh nghiệm nên coi ECG như bất kỳ xét nghiệm phòng thí nghiệm nào khác, với sự xem xét thích hợp cho cả công dụng và giới hạn của nó (xem Chương 24).

Tiếp theo là gì? Các chuyển đạo ECG, ECG bình thường và khái niệm trục điện được mô tả trong Chương 4 đến 6. Sau đó chúng ta chuyển sự chú ý sang các mẫu ECG bất thường, nhấn mạnh các chủ đề quan trọng về mặt lâm sàng và sinh lý.