Dịch truyền tĩnh mạch: tính chất và chỉ định

Nguồn: Textbook: Acid-Base, Fluids, and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A. Preston

Trên lâm sàng, chúng ta sẽ đối diện với rất nhiều loại túi và chai dịch, mỗi loại lại có những cái tên khác nhau như Saline 0.9% hay Saline 0.45% D5. Những loại dịch truyền đó chứa đựng những gì và sử dụng cho những mục đích nào? Hãy nhớ rằng mỗi loại dịch đều có cách sử dụng và những chỉ định riêng biệt. 

1) Dung dịch chứa muối ăn – Sodium Chloride – Natri Clorua hay Saline mà trương lực của nó gần bằng với huyết tương nên được gọi là đẳng trương. Thường gặp là dung dịch saline 0.9% và Ringer’s Lactate. Những loại dịch này thường được truyền với mục đích nhằm nâng thể tích dịch ngoại bào – ECFV (extracellular fluid volume). Nhìn chung, thường chuộng dùng những loại dịch đẳng trương hơn là nhược trương để nâng ECFV. Các dịch truyền như D5 (Glucose 5%), saline 0.45% và saline 0.45% D5 thì sẽ cung cấp nước tự do. Trong trường hợp suy giảm ECFV mà cung cấp thêm nhiều nước tự do có thể dẫn đến hạ natri máu.

Một số dung dịch saline đẳng trương có chứa thêm 5% glucose, như là D5 0.9% saline và Ringer’s Lactate D5 giúp cung cấp thêm một lượng nhỏ glucose (50 g/L). Trong điều kiện bình thường, đường sau đó được đưa vào trong tế bào mà không làm ảnh hưởng đáng kể đến đường huyết của bệnh nhân. Ví dụ như cho truyền một lít saline 0.9% D5, chúng ta đang cung cấp một lít saline nồng độ 0.9% vào ECFV và 50g glucose. Song, do đường được vận chuyển vào tế bào nên kết quả sau cùng đối với ECF chỉ là bổ sung thêm 1 lít 0.9% saline. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đái tháo đường – khi mà glucose không được đưa vào tế bào một cách thuận lợi thì đường huyết có thể tăng khi dùng dịch có chứa 5% glucose. 

Một số trường hợp mà saline 0.9% thích hợp để chỉ định:

• Giảm ECFV trong mọi trường hợp – các loại dung dịch nhược trương có thể dẫn
đến hạ natri máu trong trường hợp ECFV giảm.
• Bù dịch sau phẫu thuật – dịch truyền nhược trương cũng có thể gây hạ natri
máu ở đối tượng này.
• Shock do mọi nguyên nhân.
• Chảy máu.
• Kết hợp với truyền máu – dung dịch nhược trương sẽ gây vỡ hồng cầu.
• Bỏng

2) Dung dịch saline nhược trương như: saline 0.45% có thể được xem như có 50% thể tích là dung dịch saline 0.9% (normal saline hay saline đẳng trương) và 50% thể tích còn lại là nước tự do. Như vậy dung dịch này phù hợp được dùng với mục đích vừa muốn nâng ECFV, vừa muốn cung cấp thêm nước tự do. Những bệnh nhân như thế thường vừa có mất dịch mà vừa có áp suất thẩm thấu máu tăng (hoặc tăng natri máu hoặc tăng đường huyết nặng hoặc cả hai). Khi truyền dung dịch này, Na+ sẽ giúp nâng mức ECFV, trong khi đó nước sẽ giúp điều chỉnh trương lực của huyết tương. Các dung dịch nhược trương sẽ cung cấp nước tự do – có thể dẫn đến hạ natri máu. Vì thế cần phải theo dõi sát nồng độ natri huyết tương.

Dưới đây là một số trường hợp mà dung dịch saline nhược trương thích hợp sử dụng:

• Tăng áp suất thẩm thấu máu do tăng đường huyết nặng (saline 0.45% không chứa D5)
• Tăng natri huyết đi kèm giảm ECFV

3) Dung dịch D5 thường được dùng để cung cấp nước tự do và có thể hữu ích trong trường hợp điều trị tăng natri máu nặng miễn là không gây glucose niệu. Một lít D5 cung cấp 1 lít nước cho bệnh nhân. Lượng nước này sẽ phân bố cả ECFV và ICFV, cùng với 50g glucose mà thông thường sẽ đi vào tế bào. Kết quả sau cùng còn lại tương đương cung cấp 1 lít nước tự do cho bệnh nhân. Không dùng nước tinh khiết để truyền TM do gây tán huyết. D5 cũng thường được dùng làm dung môi pha thuốc. Một lợi điểm của D5 là không cung cấp Na+ mà nếu như không cần thiết có thể gây quá tải ECFV. D5 cũng có thể được truyền với tốc độ thấp (10-25ml/h) để giữ kim luồn TM không bị tắc.

Một số trường hợp có thể dùng D5:

• Điều trị tăng natri máu nặng – theo dõi sát đường huyết và đường niệu ở bệnh nhân.
• Truyền thuốc ở những bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
• Chống tắc kim luồn ở những bệnh nhân quá tải ECFV – D5 không chứa Na+ nên không làm tăng thêm ECFV nhiều như các dụng dịch saline.

4) Nếu khả thi, bù kali qua đường uống là tốt nhất. Chỉ định bổ sung kali đường tĩnh mạch có thể được dùng khi:

• Bệnh nhân hạ kali máu nặng, đe dọa tính mạng
• Bệnh nhân không dung nạp với kali đường uống.
• Dùng ở mức liều duy trì khi đã tính toán kỹ lưỡng.

Truyền kali đường TM tiềm ẩn nhiều mối nguy hiểm do nguy cơ gây tăng kali máu cấp tính (hãy nhớ là cân bằng kali giữa nội-ngoại bào rất khó đánh giá). Kali có tính kích ứng với TM nên nồng độ K+ vượt quá 30 mEq/L dịch truyền hay tốc độ truyền quá 10 mEq/h thường không được khuyến cáo trong những trường hợp không cấp cứu.

5) Một trong những đánh giá rất quan trọng nhưng thường bị bỏ qua chính là cân nặng của bệnh nhân. Mọi bệnh nhân được điều trị với dịch truyền đường TM cần được kiểm tra cân nặng mỗi ngày nếu có thể. Cân nặng bệnh nhân thay đổi đột ngột có thể gợi ý về bất thường trong cân bằng dịch của bệnh nhân.

6) Nhìn chung, nồng độ điện giải, BUN và creatinine (Cr) trong máu nên được kiểm tra hằng ngày ở những bệnh nhân có dịch truyền TM để theo dõi. Nên kiểm tra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân truyền dịch tốc độ lớn hay rối loạn điện giải nặng. Chỉ định điều trị cho mỗi bệnh nhân cần được thực hiện tỉ mỉ và đánh giá lại mỗi ngày.

Nói chung, cân nặng, điện giải, BUN và Cr cần được theo dõi mỗi ngày ở mọi bệnh nhân có truyền dịch TM. Một số bệnh trạng phổ biến như giảm chức năng thận, suy tim sung huyết và bệnh gan có thể ảnh hưởng rất nhiều đến chế độ điều trị cho bệnh nhân. 

7) Một điều nữa cần cẩn trọng, nhiều bệnh nhân nhập viện với những bệnh cảnh tiềm tàng khả năng làm tăng ADH trong máu như: đau, buồn nôn, có các can thiệp ngoại khoa và do thuốc. Truyền các loại dịch nhược trương có thể đưa đến tích tụ nước tự do quá mức và nguy cơ gây hạ natri máu. Nhu cầu dịch truyền TM nên được lượng giá cẩn trọng ở mỗi bệnh nhân và dịch nhược trương không nên được chỉ định  thường quy hay khi không thể theo dõi sát. 

Khi quyết định sử dụng đường truyền TM, dịch truyền nên được sử dụng thận trọng và theo dõi sát điện giải và cân nặng (tối thiểu là hàng ngày).

8) Đối với những bệnh nhân có bệnh mạn tính, loạn dưỡng hay nghiện rượu; có thể lượng thiamine (Vitamin B1) trong cơ thể cùng với các loại vitamin khác và điện giải trở nên thiếu hụt. Truyền các loại dung dịch có chứa glucose cho các bệnh nhân như vậy rất nguy hiểm vì nguy cơ gây bệnh não Wernicke và dẫn đến các tổn thương vĩnh viễn ở hệ thần kinh. Chú ý bổ sung thiamine trước khi chỉ định các loại dịch như thế ở các bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng. Thường sử dụng (đối với cơ sở của tác giả) một loại chế phẩm (gọi là “rally pack”) có chứa:

• 100 mg thiamine đường TM
• 5 mg folate (B9) đường TM
• 1 ống multi-vitamin đường TM

Liều thiamine có thể lặp lại để đảm bảo nguồn dữ trữ vitamine này trong cơ thể được phục hồi. Chúng ta cũng nên đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ loạn dưỡng dể tìm các dấu hiệu thiếu Calcium (Ca), Phosphorus hay Magnegium (Mg) – thường ít khi rõ ràng trong 2-3 ngày đầu.