Đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên

Đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên – Chest Pain in Children and Adolescents

Tác giả: Caitlin Proper MD và Hnin Khine MD. 
Cập nhật ngày 16 tháng 6 năm 2023. Bản quyền thuộc về Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải thuật ngữ: Bs Lê Đình Sáng

I. Tóm tắt

Những điểm chính

• Đau ngực ở trẻ em là một triệu chứng thường gặp khi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám tim nhi khoa
• Hầu hết các trường hợp đau ngực không chấn thương ở trẻ em có nguyên nhân không phải từ tim – phần lớn đau ngực ở trẻ em gặp trong chăm sóc ban đầu là do đau cơ xương ngực hoặc chức năng (ví dụ: vô căn, tâm lý)
• Mục tiêu tổng quát của chẩn đoán là hạn chế các xét nghiệm không cần thiết trong khi phân biệt các tình trạng lành tính thường gặp gây đau ngực (ví dụ: cơ xương, tâm lý, vô căn, tiêu hóa) với các bệnh lý tim mạch và phổi nghiêm trọng (ví dụ: tràn khí màng phổi tự phát, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi)
• Khai thác tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng là những bước quan trọng ban đầu để tìm nguyên nhân gây đau ngực
• Cần thêm các xét nghiệm ở một số bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo và/hoặc phát hiện bất thường khi khám lâm sàng
• Các phương pháp thường được chỉ định trong đánh giá ban đầu có thể bao gồm điện tâm đồ sàng lọc ở những bệnh nhân khi chẩn đoán không được xác nhận chỉ bằng biểu hiện lâm sàng hoặc khi nghi ngờ nguyên nhân từ tim và chụp X-quang ngực ở một số bệnh nhân có chỉ định chụp hình ảnh cụ thể
• Điều chỉnh các xét nghiệm thêm theo chẩn đoán phân biệt, thường tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa nhi phù hợp
• Hướng dẫn dự phòng, trấn an và giáo dục là nền tảng của điều trị khi nguyên nhân gây đau ngực là lành tính
• Xác nhận rằng cơn đau là thật và nhận ra rằng lo lắng cao ở người chăm sóc và bệnh nhân có biểu hiện đau ngực
• Nhắm mục tiêu điều trị thực nghiệm và triệu chứng vào nguyên nhân có nhiều khả năng nhất (ví dụ: nghỉ ngơi và NSAID cho đau cơ xương, thử điều trị ngắn hạn với thuốc kích thích beta2 dạng hít cho chẩn đoán giả định hen suyễn)
• Đảm bảo theo dõi thích hợp và đầy đủ cho tất cả bệnh nhân dựa trên chẩn đoán và xem xét cẩn thận các chỉ định để quay lại tái khám khẩn cấp
• Nên giới thiệu đến chuyên khoa tim nhi để xem xét chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo trong tiền sử, khám tim bất thường, điện tâm đồ bất thường và đau ngực kèm theo bệnh toàn thân tiềm ẩn

Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo

Các biểu hiện có thể chỉ ra một nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng gây đau ngực có thể bao gồm:

• Mất ổn định huyết động
• Khó thở, thở nhanh và/hoặc giảm oxy máu
• Sốt
• Đau ngực khi gắng sức, ngất hoặc cả hai
• Đau thắt hoặc xé rách sau xương ức
• Sử dụng ma túy (ví dụ: thuốc kích thích giao cảm, cocaine, amphetamine)
• Khám tim phổi bất thường
• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tim, đột tử, tăng đông máu hoặc các tình trạng bệnh lý tiền đề (ví dụ: hội chứng Marfan, hội chứng Kawasaki, hen suyễn)

Danh sách chi tiết các biểu hiện cảnh báo có thể làm tăng nghi ngờ các tình trạng tim mạch hoặc không phải tim mạch nghiêm trọng tiềm ẩn được liệt kê trong Bảng 2.

II. Thông tin cơ bản

1. Thông tin nền tảng

• Đau ngực ở trẻ em là một triệu chứng thường gặp khi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám tim nhi khoa
• Mặc dù nhìn chung nguy cơ tử vong và biến chứng liên quan đến đau ngực ở quần thể nhi khoa là thấp, số lượt khám tại phòng khám tim nhi vì đau ngực (và ngất) tại một bệnh viện nhi lớn đã tăng gấp đôi trong khoảng thời gian 10 năm gần đây
• Các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa việc sử dụng nguồn lực một cách có ý thức, xác nhận mối lo ngại của bệnh nhân và gia đình về các nguyên nhân đáng sợ gây đau ngực, và xác định chính xác các dấu hiệu cảnh báo của các nguyên nhân đe dọa tính mạng

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Hầu hết các trường hợp đau ngực không chấn thương ở trẻ em có nguyên nhân không phải từ tim
• Phần lớn đau ngực ở trẻ em là đau cơ xương thành ngực hoặc chức năng (ví dụ: vô căn, tâm lý)
• Nguyên nhân đau ngực có thể từ các tình trạng lành tính đến các bệnh lý nghiêm trọng có tỷ lệ tử vong cao; nguyên nhân tiềm ẩn theo hệ cơ quan bao gồm các ước tính thô sau (tùy thuộc vào quần thể mẫu và sự khác biệt trong thuật ngữ chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng):
  • Cơ xương chiếm khoảng 35% đến 75% các trường hợp
  • Tâm lý chiếm khoảng 5% đến 30% các trường hợp
  • Vô căn chiếm khoảng 20% đến 50% các trường hợp
  • Hô hấp chiếm khoảng 7% đến 26% các trường hợp
  • Tiêu hóa chiếm khoảng 2% đến 8% các trường hợp
  • Tim mạch chiếm khoảng 0% đến 5% các trường hợp
• Trong một mẫu lớn bệnh nhân (n = 3700) được giới thiệu đến khoa tim nhi mà không có bệnh tim đã biết trước đó, chỉ khoảng 1% được phát hiện có nguyên nhân đau ngực từ tim
• Nguy cơ có nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng có thể phụ thuộc vào tuổi:
  • Trẻ nhỏ hơn: nói chung, đau ngực có thể có nhiều khả năng có nguyên nhân thực thể (ví dụ: tim phổi) hơn so với trẻ lớn hơn
  • Thanh thiếu niên: đau ngực thường do nguyên nhân cơ xương hoặc tâm lý
• Các yếu tố làm giảm nguy cơ bệnh tim bao gồm:
  • Đau ngực kiểu màng phổi, viêm màng phổi hoặc đau thay đổi khi thở
  • Đau khi thay đổi tư thế hoặc đau tăng lên khi vận động
  • Đau nhói
  • Đau thành ngực và đau dễ tái phát
  • Đau thay đổi khi ăn uống

Bảng 1. Nguyên nhân đau ngực ở trẻ em.

Cơ xương

• Chấn thương (căng cơ do tai nạn hoặc không do tai nạn, bầm tím, gãy xương sườn)
• Chấn thương do tập luyện/quá sức
• Viêm sụn sườn
• Hội chứng Tietze
• Đau ngực thoáng qua (Texidor twinge)
• Xương sườn trượt
• Viêm xương tủy xương sườn
• Lõm ngực hoặc ức gà
• Đau cơ xơ
• Đau cơ màng phổi (nhiễm virus Coxsackie)
• Cơn đau vành tắc nghẽn hồng cầu hình liềm (nhồi máu xương sườn)

Vô căn

• Vô căn (nguyên nhân không rõ)

Tâm thần và tâm lý

• Lo lắng và căng thẳng làm nặng thêm đau ngực cơ xương
• Rối loạn tâm thần hoặc cơ thể hóa
• Tăng thông khí
• Rối loạn lo âu và hoảng loạn
• Trầm cảm
• Rối loạn chuyển đổi

Phổi và trung thất

• Hen suyễn
• Nhiễm trùng đường hô hấp dưới (viêm phổi)
• Đau ngực kiểu màng phổi, viêm màng phổi và đau thay đổi khi thở
• Ho
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất (tự phát hoặc chấn thương)
• Thuyên tắc phổi
• Các tình trạng đường thở trên (ví dụ: co thắt thanh quản do gắng sức, viêm khí quản)
• Khối u (nguyên phát hoặc di căn)
• Dị vật đường thở
• Hội chứng ngực cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm
• Tổn thương phổi liên quan đến thuốc lá điện tử và hút thuốc lá điện tử

Tiêu hóa

• Trào ngược dạ dày thực quản và bệnh trào ngược dạ dày thực quản
• Loét dạ dày tá tràng và/hoặc viêm dạ dày
• Dị vật thực quản
• Viêm thực quản (viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, viêm thực quản do thuốc)
• Rối loạn vận động thực quản (co thắt, giãn cơ thực quản)
• Vỡ thực quản
• Viêm tụy
• Bệnh lý đường mật (sỏi mật, viêm đường mật)
• Áp xe dưới cơ hoành
• Viêm quanh gan (hội chứng Fitz-Hugh–Curtis)
• Các tình trạng lách (lách to, vỡ lách, nhồi máu lách)
• Táo bón và hội chứng ruột kích thích

Tim mạch

• Bệnh cơ tim
• Thiếu máu cơ tim (bất thường động mạch vành, sau ghép tim hoặc phẫu thuật tim, tăng cholesterol máu, phình động mạch liên quan đến Kawasaki, hội chứng Williams, sử dụng thuốc kích thích giao cảm hoặc cocaine)
• Viêm cơ tim
• Rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất)
• Viêm màng ngoài tim
• Tắc nghẽn đường ra thất trái (bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ)
• Viêm nội tâm mạc
• Bóc tách động mạch chủ
• Bệnh van tim (hẹp động mạch chủ)
• Tăng áp động mạch phổi (bệnh phổi, bệnh tim bẩm sinh, vô căn, gia đình)

Khác

• Bệnh lý liên quan đến vú (phát triển tuyến vú, phì đại vú liên quan đến thai kỳ, vú to ở nam giới, khối u, bệnh tuyến vú xơ nang, viêm tuyến vú)
• Liên quan đến thuốc (hút thuốc lá, hút thuốc lá điện tử, cần sa, cần sa tổng hợp, hít ma túy, thuốc kích thích giao cảm, cocaine, amphetamine, muối tắm)
• Zona
• Chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh (khối u, chấn thương, áp xe ngoài màng cứng)

Chú thích: Lưu ý rằng hầu hết các trường hợp đau ngực ở bệnh nhi có bản chất lành tính (ví dụ: cơ xương, vô căn, tâm lý).

Sửa đổi từ Kolinski JM. Chest pain. Trong: Kleigman RM và cộng sự, biên tập. Nelson Pediatric Symptom Symptom-Based Diagnosis: Common Diseases and Their Mimics. Xuất bản lần thứ 2; 2023:132-144. e1, Bảng 8.1.

Hình 1. Tiếp cận Đánh giá đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên.

III. Chẩn đoán

1. Cách tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán đau ngực được thiết lập bởi biểu hiện than phiền
• Khai thác tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng là những bước quan trọng ban đầu để tìm nguyên nhân gây đau ngực
• Phần lớn các nguyên nhân gây đau ngực có thể được xác định chỉ bằng các đặc điểm biểu hiện (ví dụ: đau thành ngực, trào ngược dạ dày thực quản, nguyên nhân tâm lý)
• Tránh đánh giá mở rộng ở bệnh nhi có chẩn đoán lâm sàng rõ ràng vì xét nghiệm quá mức có thể góp phần gây lo lắng quá mức và không cần thiết về khả năng có nguyên nhân đe dọa tính mạng tiềm ẩn (ví dụ: bệnh tim, ác tính)
• Xác định rõ nguyên nhân, khi có thể, có thể giảm thiểu sự không chắc chắn và giúp giảm bớt lo lắng về biểu hiện than phiền
• Duy trì nhận thức rằng nguồn gốc tim của đau ngực ở quần thể nhi được tìm thấy ở dưới 1% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và nên sử dụng nguồn lực một cách cẩn thận
• Một số ít trẻ em và thanh thiếu niên có thể cần các xét nghiệm bổ sung để:
  • Loại trừ các tình trạng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng cần xử trí khẩn cấp (ví dụ: tràn khí màng phổi tự phát, viêm cơ tim)
  • Đánh giá thêm về nguyên nhân tiềm ẩn có thể cần xử trí cụ thể khi không rõ ràng trên các đặc điểm biểu hiện
• Cần thêm các xét nghiệm ở một số bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo tiềm ẩn (như đã nêu trong Bảng 2 và/hoặc phát hiện bất thường khi khám lâm sàng gợi ý một tình trạng tiềm ẩn không lành tính
• Các phương pháp thường được chỉ định trong đánh giá ban đầu có thể bao gồm:
  • Điện tâm đồ sàng lọc có thể được chỉ định khi chẩn đoán không được xác nhận chỉ bằng biểu hiện lâm sàng, khi có tiền sử gia đình mắc bệnh tim đáng lo ngại, hoặc khi nghi ngờ nguyên nhân từ tim
  • Chụp X-quang ngực có thể được chỉ định ở một số bệnh nhân có chỉ định cụ thể:
    • Để đánh giá khối, dị vật cản quang, tim to và một số bất thường phổi nhất định
    • Lưu ý rằng chụp X-quang ngực thường được sử dụng quá mức trong đánh giá đau ngực ở quần thể nhi và chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân có chỉ định cụ thể trong bối cảnh đau ngực
    • Chụp X-quang ngực hiếm khi hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực từ tim ở trẻ em
• Điều chỉnh các xét nghiệm thêm theo chẩn đoán phân biệt
• Một số ít bệnh nhân có thể cần đánh giá thêm sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ tim nhi, phổi, tiêu hóa) tùy thuộc vào mức độ lo ngại về lâm sàng đối với nguyên nhân gây đau ngực tiềm ẩn
  • Siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức và theo dõi Holter hoặc sự kiện có thể được sử dụng bởi bác sĩ tim nhi khi có nghi ngờ cao về bệnh tim
  • Thăm dò chức năng hô hấp, test kích thích gắng sức, và/hoặc test kích thích methacholine có thể được sử dụng như một phần của đánh giá thêm bởi bác sĩ phổi nhi, khi phù hợp về mặt lâm sàng
  • Các đánh giá thêm (ví dụ: nội soi dạ dày thực quản có sinh thiết, theo dõi pH, đo vận động thực quản) cho các tình trạng đường tiêu hóa có thể được sử dụng bởi bác sĩ tiêu hóa nhi, khi có chỉ định lâm sàng

Bảng 2. Các biểu hiện cảnh báo.

Chú thích: Các biểu hiện cảnh báo trong tiền sử làm tăng nghi ngờ về các tình trạng tim mạch hoặc không phải tim mạch nghiêm trọng tiềm ẩn có thể cần chú ý y tế, can thiệp và xử trí kịp thời sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

DVT, huyết khối tĩnh mạch sâu; PE, thuyên tắc phổi.

*Lưu ý rằng trẻ em thường than phiền khó thở kèm đau ngực khi trên thực tế chúng bị đau thành ngực làm cho việc thở trở nên đau đớn và do đó chúng thay đổi kiểu thở phù hợp.

Dữ liệu từ nhiều tài liệu tham khảo.

Thuật toán phác thảo cách tiếp cận đánh giá đau ngực ở trẻ em được mô tả trong Hình 1.

Các nguồn thuật toán bổ sung của cơ sở có sẵn trực tuyến

2. Đánh giá

2.1 Khai thác bệnh sử

• Bệnh nhân bị đau ngực từng đợt có thể không có triệu chứng tại thời điểm khám
• Mặc dù đau ngực do tim hiếm gặp ở các nhóm tuổi nhi khoa, một số đặc điểm nhất định có thể giúp xác định các nguyên nhân hiếm gặp gây đau ngực từ tim. Các biểu hiện cảnh báo khác nhau, khi có mặt, có thể gợi ý tăng nghi ngờ về nguyên nhân tim hoặc nguyên nhân nghiêm trọng khác tiềm ẩn (xem Bảng 2)
• Các khía cạnh chính cần tìm hiểu bao gồm:
  • Tiền sử ngất đột ngột hoặc co giật không có tiền triệu, đặc biệt là trong khi tập thể dục hoặc đáp ứng với các kích thích âm thanh (ví dụ: chuông cửa, đồng hồ báo thức)
  • Đau ngực hoặc khó thở khi gắng sức
  • Tiền sử gia đình có người tử vong đột ngột, không rõ nguyên nhân và không mong đợi trước 50 tuổi
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tim có nguy cơ đột tử (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài)
  • Lưu ý rằng tiền sử gia đình mắc bệnh tim có thể là nguyên nhân gây đau ngực do lo lắng ở trẻ em
• Đau ngực kiểu đau thắt hiếm gặp ở trẻ em và sự hiện diện gợi ý khả năng bệnh lý tim nghiêm trọng tiềm ẩn (ví dụ: bất thường cản trở, cấu trúc, động mạch vành)
  • Cảm giác tức, đau sau xương ức hoặc áp lực kém định vị tăng lên khi gắng sức thể chất hoặc căng thẳng và giảm bớt khi nghỉ ngơi, có thể lan ra cánh tay trái hoặc hàm
  • Các biểu hiện thường đi kèm có thể bao gồm ngất hoặc gần ngất, đánh trống ngực, vã mồ hôi và/hoặc khó thở, nôn và thay đổi trạng thái tâm thần
• Các yếu tố quan trọng của tiền sử cần tìm hiểu bao gồm:
  • Vị trí
    • Khả năng xác định chính xác vị trí đau bằng vài ngón tay hướng đến nguyên nhân không phải tim, đặc biệt là nguyên nhân cơ xương
  • Tính chất
    • Đau nhói, âm ỉ khu trú ở một vùng rõ ràng gợi ý nguyên nhân lành tính (ví dụ: hội chứng đau ngực thoáng qua)
    • Đau kiểu màng phổi (tức là đau đột ngột và dữ dội với tính chất nhói, rát, âm ỉ tăng lên khi hít vào và thở ra) có thể xuất phát từ nhiều tình trạng, cả trong lồng ngực (ví dụ: phổi) và ngoài lồng ngực (ví dụ: gãy xương sườn, viêm quanh gan)
    • Đau kiểu màng phổi kèm khó thở mà không kèm đau thành ngực có thể đáng lo ngại về nguyên nhân phổi tiềm ẩn nghiêm trọng (ví dụ: viêm phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, hội chứng ngực cấp trong bệnh hồng cầu hình liềm)
    • Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nguyên nhân đau cơ xương có thể dẫn đến đau thành ngực làm cho việc thở trở nên đau đớn và do đó có thể thay đổi kiểu thở tương ứng
    • Cảm giác rát bỏng ở giữa xương ức gợi ý viêm thực quản
    • Đau xé lan ra sau lưng gợi ý bóc tách động mạch chủ
  • Mức độ nghiêm trọng
    • Đau ngắn, dữ dội thường lành tính
  • Thời gian và khoảng thời gian
    • Khởi phát nhanh với thời gian ngắn có thể gợi ý một tình trạng lành tính (ví dụ: hội chứng đau ngực thoáng qua)
    • Đau mạn tính thường chỉ ra đau cơ xương, tâm lý hoặc vô căn
  • Tần suất
    • Tái phát các triệu chứng giống nhau hoặc tương tự theo thời gian thường chỉ ra các tình trạng lành tính hơn hoặc nguồn gốc tâm lý
  • Các yếu tố bối cảnh và thay đổi
    • Chấn thương nhẹ đến trung bình gần đây có thể chỉ ra đau cơ xương
    • Các hoạt động liên quan đến sử dụng quá mức cơ thân trên (ví dụ: mang ba lô nặng, vật, chống đẩy, nâng vật nặng, bơi lội) có thể gợi ý đau cơ xương
    • Lưu ý rằng đau ngực liên quan đến sử dụng quá mức có thể có khởi phát chậm và bệnh nhân có thể không nhớ hoặc không cho biết các hoạt động góp phần gây đau
    • Một số vận động viên mất điều kiện có thể bị đau ngực khi gắng sức khi bắt đầu lại hoạt động phản ánh mệt mỏi cơ hơn là bệnh lý tim
    • Cảm giác rát bỏng tăng lên bởi một số thực phẩm nhất định và cải thiện khi ngồi thẳng gợi ý bệnh trào ngược dạ dày thực quản
    • Đau tăng lên khi nuốt có thể liên quan đến bệnh thực quản
    • Đi máy bay gần đây, đi đường dài hoặc nằm giường kéo dài là những sự kiện thường gặp làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và có khả năng thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có các tình trạng tiền đề
    • Đau nặng hơn khi nằm ngửa và cải thiện khi ngồi dậy là đặc trưng của viêm màng ngoài tim; tuy nhiên, có thể thấy trong đau ngực cơ xương
    • Đau ngực khi gắng sức có thể đáng lo ngại về nguồn gốc tim hoặc hô hấp
    • Đau nặng hơn ở tư thế nằm nghiêng phải có thể gợi ý hội chứng Fitz-Hugh-Curtis ở bệnh nhân nữ vị thành niên
    • Đau cơ xương thường nặng hơn khi ho, vận động, sờ nắn và hít sâu
  • Các triệu chứng đi kèm
    • Ho, có hoặc không sốt, gợi ý tổn thương hệ hô hấp (ví dụ: hen suyễn, viêm phổi, phù phổi)
    • Sốt có thể báo hiệu tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm không phải phổi (ví dụ: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, hội chứng viêm đa hệ thống)
    • Nôn mửa khá không đặc hiệu nhưng thường xảy ra kèm theo các rối loạn tiêu hóa; tuy nhiên, có thể đi kèm đau nặng từ bất kỳ nguyên nhân nào
    • Đánh trống ngực kèm khó thở có thể gợi ý nhịp nhanh
    • Cảm giác đánh trống ngực, lòng bàn tay ẩm ướt, dị cảm ở các ngón tay gợi ý hội chứng tăng thông khí hoặc lo lắng
    • Ngất khi gắng sức đáng lo ngại và có thể gợi ý tắc nghẽn đường ra thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc suy tim
  • Tiền sử bệnh đáng kể bao gồm:
    • Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải đáng lo ngại về khả năng có tình trạng tiềm ẩn nghiêm trọng hơn
      • Mở rộng tiền sử để đánh giá chi tiết về đau thắt ngực và các triệu chứng liên quan đến tim với đánh giá đầy đủ về các biểu hiện cảnh báo tiềm ẩn bổ sung
    • Hen suyễn đáng lo ngại về bệnh lý phổi liên quan
      • Mở rộng tiền sử để tìm hiểu chi tiết về tiền sử liên quan đến hen suyễn
    • Tăng đông máu làm tăng khả năng bệnh huyết khối tắc mạch
      • Tập trung tiền sử bổ sung vào các yếu tố có thể chỉ ra tình trạng tăng đông nặng lên (ví dụ: bổ sung thuốc tránh thai đường uống, bỏ lỡ liều thuốc chống đông kê đơn), bất động và các biểu hiện của thuyên tắc phổi
    • Rối loạn mô liên kết
      • Làm tăng nghi ngờ về khả năng viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim
      • Hội chứng Marfan, đặc biệt, đáng lo ngại về khả năng tràn khí màng phổi tự phát hoặc phình tách động mạch
    • Các than phiền về cơ thể tái phát
      • Chẳng hạn như đau đầu, đau bụng hoặc đau chi có thể gợi ý thành phần tâm lý
    • Rối loạn giấc ngủ mạn tính
      • Thường đi kèm với các tình trạng đau do tâm lý
  • Tiền sử tâm lý xã hội
    • Các yếu tố căng thẳng và đau buồn trong cuộc sống gần đây
      • Chẳng hạn như mất mát (ví dụ: cái chết hoặc bệnh nặng của người thân yêu) và thay đổi trong cấu trúc gia đình có thể góp phần gây đau ngực do tâm lý
    • Vắng mặt thường xuyên ở trường và/hoặc sợ trường học có thể đánh dấu các yếu tố căng thẳng tâm lý xã hội tăng lên trong cuộc sống của trẻ
    • Đau chỉ xảy ra ở trường hoặc trong giờ học
      • Có thể liên quan đến việc tránh trường học
    • Sử dụng ma túy giải trí
      • Có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ bị đau tim do thiếu máu cục bộ
    • Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tâm thần
      • Trầm cảm và các rối loạn liên quan đến lo âu là những yếu tố quan trọng cần tìm hiểu vì bệnh tâm thần tiềm ẩn thường liên quan đến các nguyên nhân gây đau ngực do tâm lý
    • Rối loạn giấc ngủ
      • Sự hiện diện rất gợi ý nguồn gốc tâm lý của cơn đau
    • Đau cải thiện với lợi ích thứ cấp (ví dụ: sự chú ý của cha mẹ)
      • Rất gợi ý nguồn gốc tâm lý của cơn đau
    • Hành vi rút lui xã hội
      • Gợi ý nguồn gốc tâm lý của cơn đau

Bảng 3. Các triệu chứng đặc trưng của đau ngực lành tính (không phải tim) so với không điển hình (có thể liên quan đến tim) ở các nhóm tuổi nhi khoa.

Chú thích: Phần lớn đau ngực ở nhóm tuổi nhi có nguồn gốc lành tính và không phải từ tim; tuy nhiên, một số đặc điểm nhất định có thể giúp xác định các nguyên nhân hiếm gặp gây đau ngực từ tim. Đau ngực lành tính thường biểu hiện đau thành ngực cơ xương; đau ngực không điển hình có thể không lành tính và cảnh báo về nguyên nhân tim tiềm ẩn.

Điều chỉnh từ Erickson CC và cộng sự. Sudden death in the young: information for the primary care provider. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052044, Bảng 3.

2.2 Khám thực thể

• Dấu hiệu sinh tồn
  • Nhịp tim nhanh và/hoặc thở nhanh dai dẳng là những đặc điểm đáng lo ngại về các tình trạng tiềm ẩn nghiêm trọng có thể
  • Sốt, mặc dù không đặc hiệu, có thể hiện diện trong các quá trình viêm hoặc nhiễm trùng (ví dụ: viêm cơ tim, viêm phổi); cần tương quan với bối cảnh lâm sàng
  • Bão hòa oxy giảm (SpO2 ≤96%) gợi ý bệnh tim phổi
  • Chênh lệch huyết áp giữa chi trên và chi dưới (≥20 mm Hg), dựa trên đo huyết áp 4 chi, có thể gợi ý bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ: bóc tách động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ)
• Quan sát chung
  • Dáng người Marfan (ví dụ: vóc dáng cao, chân tay dài, ngón tay nhện, dị dạng lồng ngực, khuôn mặt dài và hẹp, lỏng lẻo và tăng vận động khớp) làm tăng lo ngại về bệnh mô liên kết và bóc tách động mạch chủ kèm theo
• Cổ
  • Sự hiện diện của tĩnh mạch cổ nổi phồng (gợi ý suy thất phải)
• Mạch
  • Mạch đùi hoặc ngoại vi giảm là dấu hiệu của bệnh tim mạch tiềm ẩn
• Chi
  • Ngón tay dùi trống và/hoặc tím tái là những dấu hiệu đáng lo ngại gợi ý bệnh phổi nghiêm trọng
  • Phù ngoại biên đáng báo động về suy tim sung huyết
• Ngực
  • Tổn thương da dạng mụn nước gợi ý nhiễm trùng varicella
  • Xuất huyết dưới da/bầm tím khi khám có thể gợi ý chấn thương
  • Đau thành ngực là dấu hiệu đặc trưng của đau thành ngực
  • Đau và/hoặc sưng tại chỗ có thể gợi ý gãy xương trên phần xương của xương sườn hoặc hội chứng Tietze trên sụn sườn
  • Đau lan tỏa liên quan đến nhiều khớp sụn sườn gợi ý viêm sụn sườn
  • Gõ đục trên các trường phổi gợi ý đông đặc, tràn dịch hoặc xẹp phổi; gõ vang gợi ý hen suyễn hoặc tràn khí màng phổi
  • Các dấu hiệu nghe phổi
    • Phát hiện âm thở giảm một bên gợi ý tràn khí màng phổi (ví dụ: do chấn thương, tự phát)
    • Âm thở giảm toàn bộ hoặc có tiếng rít với giai đoạn thở ra kéo dài gợi ý phản ứng đường thở hoặc hen suyễn
    • Các phát hiện khu trú (ví dụ: âm thở giảm trên một trường phổi, ran nổ, ran ngáy) gợi ý đông đặc thùy
    • Ran nổ hoặc ran rít ở đáy phổi có thể gợi ý phù phổi
  • Run mưu (tức là cảm giác rung động có thể sờ thấy do tiếng thổi gây ra) luôn là bệnh lý và sờ thấy rung động thất có thể gợi ý phì đại thất
  • Các phát hiện khi nghe tim
    • Tiếng thổi bệnh lý (ví dụ: toàn tâm thu hoặc tâm trương, độ 3 trở lên, chất lượng thô ráp) gợi ý tình trạng tim
    • Tiếng thổi độ 3 trở lên là tiếng thổi từ trung bình đến rất to và có thể hoặc không kèm theo run mưu có thể sờ thấy
    • Các tiếng thổi bệnh lý thường gặp nhất ở bệnh nhi có đau ngực bao gồm:
      • Tiếng thổi hẹp động mạch chủ: tiếng thổi tâm thu tống máu thô ráp nghe rõ nhất ở bờ trên xương ức phải, có thể lan ra động mạch cảnh, có thể có tiếng click tông máu ở mỏm, có thể có rung mưu ở hõm ức
      • Tiếng thổi bệnh cơ tim phì đại: tiếng thổi tâm thu tống máu điển hình là tiếng thổi tăng-giảm nghe rõ nhất ở mỏm và bờ trái xương ức, tăng lên khi đứng và làm nghiệm pháp Valsalva và giảm khi ngồi xổm hoặc nắm tay
      • Cường độ tăng lên khi bệnh nhân đứng có thể gợi ý bệnh cơ tim phì đại hoặc sa van hai lá
      • Tiếng click tâm thu gợi ý bệnh van tim
      • S2 hoặc P2 bất thường (ví dụ: S2 tách cố định và/hoặc rộng gợi ý thông liên nhĩ, S2 đơn độc hoặc P2 to gợi ý tăng áp phổi)
      • Nhịp ngựa phi có thể gợi ý rối loạn chức năng cơ tim hoặc phì đại thất
      • Tiếng cọ màng ngoài tim gợi ý viêm màng ngoài tim
      • Tiếng tim mờ gợi ý tràn dịch màng ngoài tim
      • Nhịp không đều gợi ý rối loạn nhịp tim
• Bụng
  • Bệnh lý trong ổ bụng có thể biểu hiện đau ngực lan tỏa (ví dụ: bệnh gan mật, các tình trạng dạ dày hoặc lách, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis)
  • Bầm tím quanh rốn (dấu hiệu Cullen) và hông (dấu hiệu Grey-Turner) đôi khi phát triển trong viêm tụy
  • Đau khu trú có thể gợi ý nguyên nhân trong ổ bụng
    • Đau ở góc phần tư trên bên phải có thể phát triển trong các tình trạng (ví dụ: viêm gan, viêm quanh gan, bệnh đường mật)
    • Đau ở góc phần tư trên bên trái có thể phát triển với bệnh lý lách
    • Đau vùng thượng vị có thể gợi ý các nguyên nhân từ dạ dày và viêm tụy
  • Gan to có thể đáng lo ngại về suy tim phải
  • Nâng thất phải tăng lên khi sờ nắn bụng trên đáng lo ngại về tăng áp thất phải

2.3 Xét nghiệm

Xét nghiệm hiếm khi được chỉ định ở bệnh nhi bị đau ngực; tuy nhiên, các xét nghiệm sau có thể hữu ích trong các bối cảnh lâm sàng cụ thể:

• Công thức máu toàn bộ và chỉ điểm viêm (ví dụ: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng)
  • Có thể được chỉ định khi đánh giá viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc các quá trình nhiễm trùng/viêm khác
• Troponin
  • Troponin T được giải phóng nhanh chóng bởi cơ tim sau chấn thương
  • Mức độ tăng tỷ lệ thuận trực tiếp với mức độ tổn thương cơ tim
  • Trái ngược với bệnh nhân người lớn, mức tăng nhẹ ở trẻ em có thể chỉ ra tổn thương đáng kể (mức tăng nhẹ ở bệnh nhân người lớn thường không có ý nghĩa lâm sàng)
  • Nói chung, độ đặc hiệu cao và độ nhạy thấp đối với tổn thương cơ tim
  • Được chỉ định khi có lo ngại về lâm sàng về thiếu máu cục bộ cơ tim, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim
  • Duy trì nhận thức rằng nguồn gốc tim của đau ngực ở quần thể nhi được tìm thấy ở dưới 1% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và nên sử dụng nguồn lực một cách cẩn thận
• D-dimer
  • Xét nghiệm hiếm khi hữu ích trong đau ngực ở trẻ em, trừ khi có lo ngại về lâm sàng về DVT/PE
  • Xem xét làm xét nghiệm khi nghi ngờ thuyên tắc phổi, mặc dù giá trị chẩn đoán của nó chưa được xác định rõ ràng trong quần thể nhi
  • Phạm vi bình thường ở trẻ em từ 2 đến 12 tuổi là khoảng 0,4 đến 2,27 mg/L
• Peptide natri lợi niệu typ B
  • Xét nghiệm hiếm khi hữu ích trong chẩn đoán đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên
  • Xem xét làm xét nghiệm khi lo ngại về suy tim sung huyết
  • Chỉ số này có thể gây khó khăn trong quần thể nhi do thiếu các giá trị chuẩn hóa theo độ tuổi được xác nhận và khả năng có tỷ lệ dương tính giả cao
  • Chỉ số này thường hữu ích hơn để theo dõi chức năng tim ở bệnh nhân đã biết bệnh tim hơn là một giá trị đơn lẻ
• Xét nghiệm điện giải cơ bản
  • Thực hiện để đánh giá bất thường điện giải trong bối cảnh rối loạn nhịp tim và điện tâm đồ bất thường
• Xét nghiệm chức năng gan
  • Có thể được chỉ định để đánh giá thêm đau góc phần tư trên bên phải hoặc gan to
• Xét nghiệm sàng lọc lạm dụng ma túy trong nước tiểu
  • Có thể được chỉ định khi nghi ngờ sử dụng ma túy bất hợp pháp

2.4 Nghiên cứu hình ảnh

X-quang ngực

• Các chỉ định cụ thể để chụp X-quang ngực ở bệnh nhi bị đau ngực bao gồm:
  • Khám phổi bất thường không phù hợp với nghi ngờ đợt cấp hen suyễn hoặc nhiễm trùng hô hấp dưới nhẹ
  • Lo ngại về tràn khí màng phổi
  • Chấn thương

• Lo ngại về suy tim sung huyết
  • Lo ngại về khối trung thất
  • Nghi ngờ có dị vật
  • Tiền sử bệnh tim lồng ngực
  • Khám tim bất thường
• Hiệu suất chụp X-quang ngực được coi là thấp nói chung khi không có phát hiện bất thường khi khám tim phổi, bệnh sốt hoặc chấn thương

Siêu âm tim

• Mất ổn định huyết động hoặc cung lượng tim kém là chỉ định siêu âm tim khẩn cấp ở bệnh nhân bị đau ngực
• Có thể được chỉ định bởi bác sĩ tim nhi cho các chỉ định sau ở bệnh nhân ngoại trú không có tình trạng tim đã biết trước đó được đánh giá đau ngực:
  • Chỉ định xác định bao gồm:
    • Đau ngực khi gắng sức và không tái tạo được
    • Đau ngực không liên quan đến gắng sức với phát hiện điện tâm đồ bất thường
    • Đau ngực kèm tiền sử gia đình đột tử không rõ nguyên nhân hoặc gợi ý bệnh tim có khả năng di truyền (ví dụ: bệnh cơ tim, các bệnh lý về kênh ion, đặt máy khử rung cấy ghép sớm, đặt thiết bị hỗ trợ thất trước đó)
  • Chỉ định có thể bao gồm:
    • Đau ngực kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh tim mạch (với điện tâm đồ bình thường và tiền sử gia đình yên tâm)
    • Đau ngực kèm khởi phát sốt gần đây hoặc sử dụng ma túy bất hợp pháp
    • Đau ngực kèm tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm

2.5 Các công cụ chẩn đoán khác

Điện tâm đồ (ECG)

• Chỉ định trong bối cảnh đau ngực ở trẻ em có thể bao gồm:
  • Biểu hiện lâm sàng đơn thuần không xác nhận được chẩn đoán
  • Tiền sử và/hoặc khám thực thể gợi ý nguyên nhân từ tim
• Hiệu suất ECG được coi là thấp nói chung ở những bệnh nhân có tiền sử và khám thực thể không gợi ý bệnh tim mạch
• Tuy nhiên, ECG bình thường kết hợp với tiền sử yên tâm và khám tim bình thường có thể hạn chế nhu cầu đánh giá thêm ở bệnh nhi bị đau ngực
• Phát hiện ECG phụ thuộc vào độ tuổi
• ECG bình thường không loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc hoặc rối loạn nhịp tim

Bảng 4. Các giá trị bình thường của ECG ở trẻ em.

Chú thích:
QTc: bình thường <440 msec; ranh giới 440-450 msec; kéo dài >450 msec.
*Phạm vi bình thường và (trung bình).
†Thời gian QRS bình thường.
U: Không giới hạn trên.

Điều chỉnh từ Nyhan A. Cardiology. In: Kleinman K et al, eds: The Harriet Lane Handbook. Xuất bản lần thứ 22. Elsevier; 2021:145-188.e4, Bảng 7.4; bao gồm dữ liệu từ Garson A et al. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Xuất bản lần thứ 2. Lippincott Williams & Wilkins; 1998.

IV. Chẩn đoán phân biệt

Lưu ý rằng hầu hết đau ngực không chấn thương ở trẻ em có nguyên nhân không phải từ tim và phần lớn đau ngực ở trẻ em gặp trong chăm sóc ban đầu là do đau cơ xương thành ngực hoặc chức năng (ví dụ: vô căn, tâm lý)

Bảng 5. Chẩn đoán phân biệt: Đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên.

V. Điều trị

1. Cách tiếp cận điều trị

1.1 Bệnh nhân không ổn định với biểu hiện nặng

• Xử trí theo các quy trình chuẩn hóa (ví dụ: hỗ trợ sinh tồn nâng cao trong chấn thương [ATLS], quy trình của cơ sở, hỗ trợ sinh tồn nâng cao cho nhi khoa [PALS]) sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực nhi
• Một số biểu hiện tim phổi có khả năng không ổn định ở bệnh nhân có than phiền chính là đau ngực có thể bao gồm:
  • Nguyên nhân từ phổi và đường thở: cơn hen suyễn nặng, dị vật, tràn khí màng phổi áp lực, thuyên tắc phổi
  • Tim: sốc tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, chèn ép tim

1.2 Bệnh nhân ổn định không có bằng chứng biểu hiện nặng

• Điều chỉnh điều trị thực nghiệm và triệu chứng hướng tới nguyên nhân có nhiều khả năng nhất; chiến lược xử trí ban đầu cho một số nguyên nhân nghiêm trọng và phổ biến tiềm ẩn bao gồm:
  • Đau ngực cơ xương thành ngực
    • Điều trị bằng nghỉ ngơi và chăm sóc triệu chứng với NSAID và/hoặc acetaminophen
    • Nếu do mất điều kiện, chỉ định một chương trình tập luyện với tái điều kiện thể chất dần dần
    • Xem xét giới thiệu vật lý trị liệu để điều chỉnh mất cân bằng cơ, đặc biệt nếu có bất thường xương như vẹo cột sống hoặc lõm ngực
    • Xem xét đào tạo chánh niệm và các kỹ thuật giảm căng thẳng nếu đau cơ liên quan đến căng thẳng và lo lắng
  • Hen suyễn
    • Điều trị theo các hướng dẫn đã thiết lập; điều trị ban đầu thường bao gồm một đợt thử nghiệm thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn dạng hít
  • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
    • Xử trí ban đầu cho hầu hết bệnh nhân là chăm sóc hỗ trợ và tối ưu hóa các thay đổi lối sống phù hợp với tuổi; thử nghiệm thuốc ức chế H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton có thể được chỉ định
  • Dị vật thực quản
    • Xử trí sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ tiêu hóa nhi hoặc tai mũi họng; loại bỏ khẩn cấp có thể được chỉ định cho một số loại vật thể nhất định (ví dụ: pin đĩa, nam châm, vật sắc nhọn, vật thể lớn, tắc nghẽn thức ăn)
  • Tràn khí màng phổi tự phát
    • Bắt đầu ngay oxy 100% và xử trí sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật lồng ngực hoặc bác sĩ phổi
  • Viêm phổi
    • Bắt đầu kháng sinh thực nghiệm cho các nguyên nhân vi khuẩn dựa trên dữ liệu dịch tễ học và độ nhạy cảm tại địa phương theo các hướng dẫn tiêu chuẩn
  • Nguyên nhân tâm lý gây đau ngực
    • Thường khó điều trị và có thể cần xử trí sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia sức khỏe tâm thần, cố vấn và nhà tâm lý học
  • Lo ngại về các nguyên nhân tim tiềm ẩn gây đau ngực ở bệnh nhân ổn định khác
    • Xử trí sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ tim nhi
• Cung cấp hướng dẫn dự phòng khi nguyên nhân gây đau ngực là lành tính
  • Xác nhận thay vì giảm thiểu các triệu chứng
  • Trấn an rằng mặc dù các triệu chứng là thật và có thể đáng sợ, khám tim và phần còn lại của khám thực thể là yên tâm (bình thường) và không có dấu hiệu của bệnh đe dọa tính mạng (ví dụ: bệnh tim, ung thư)
  • Xem xét nhật ký triệu chứng để ghi lại các biểu hiện và mối liên quan
  • Cung cấp sự trấn an và kỳ vọng hợp lý
    • Nhấn mạnh rằng cơn đau có thể tăng giảm theo thời gian hoặc tái phát trong tương lai và nếu nó có cùng tính chất thì có khả năng không phải từ tim hoặc có hại
    • Giáo dục rằng nguyên nhân tim gây đau ngực hiếm gặp ở các nhóm tuổi nhi
    • Lưu ý rằng hơn 95% đau ngực ở các nhóm tuổi nhi có nguyên nhân lành tính (ví dụ: thành ngực hoặc cơ xương, dạ dày thực quản, tâm lý, vô căn)
  • Lo lắng đáng kể có thể tồn tại về nguồn gốc của cơn đau
    • Hầu hết bệnh nhân và người chăm sóc báo cáo lo ngại về bệnh đe dọa tính mạng (ví dụ: nhồi máu cơ tim, ung thư)
    • Lên đến 40% báo cáo nghỉ học
    • Gần 70% báo cáo hạn chế hoạt động
  • Thừa nhận rằng sự soi mói quá mức của phương tiện truyền thông về cái chết do tim hiếm gặp nhưng bi thảm ở người trẻ tuổi làm tăng thêm sự lo lắng giữa bệnh nhân và người chăm sóc
  • Tìm hiểu những lo ngại của người chăm sóc và bệnh nhân bằng các câu hỏi trực tiếp như “Bạn lo ngại cơn đau này do nguyên nhân gì?” có thể giúp định hướng các biện pháp trấn an
  • Tư vấn cho gia đình về chẩn đoán nghi ngờ và đưa ra chẩn đoán nguyên nhân cụ thể, khi có thể, thay vì chẩn đoán không đặc hiệu là đau ngực
  • Chẩn đoán không đặc hiệu về đau ngực có thể (đặc biệt là ở bệnh nhân bị đau ngực do tâm lý)
    • Góp phần gây lo lắng dai dẳng
    • Dẫn đến sử dụng không cần thiết liên tục các nguồn lực y tế
    • Hạn chế tập thể dục và các hoạt động khác
    • Dẫn đến hoặc làm nặng thêm tình trạng nghỉ học
  • Việc giáo dục về nguyên nhân gây đau, thay vì chỉ đơn giản là nó không phải từ tim, có thể dẫn đến kết quả tốt hơn (ví dụ: giảm lo lắng tổng thể, ít lần khám không cần thiết hơn)
  • Bằng cách giáo dục về nguyên nhân gây đau, các gia đình có thể khám phá các bước tiếp theo hướng tới cải thiện, đặc biệt khi các dạng đau ngực lành tính không giải quyết được theo thời gian và kế hoạch điều trị ban đầu; các bước phụ trợ có thể bao gồm:
    • Chương trình tập luyện điều chỉnh để cải thiện sự mất cân bằng cơ và tư thế
    • Quản lý bất kỳ vấn đề sức khỏe tâm thần nào
  • Khi chỉ có thể thiết lập nguyên nhân không đặc hiệu hoặc vô căn, đặc biệt quan trọng là cung cấp sự trấn an mở rộng và chăm sóc liên tục giảm thiểu lo lắng tiềm ẩn trong khi tránh xét nghiệm quá mức và giới thiệu quá mức đến tư vấn chuyên khoa
    • Giáo dục rằng chẩn đoán không đặc hiệu về đau ngực không phải là một kịch bản bất thường vì một tỷ lệ lớn bệnh nhi được chẩn đoán nguyên nhân vô căn
    • Trấn an rằng thiếu nguyên nhân chính xác đã biết không mang lại bất kỳ mức độ không chắc chắn y tế nào về việc thiếu rõ ràng tình trạng tim phổi nghiêm trọng tiềm ẩn
    • Dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ cho thấy không có chẩn đoán bị bỏ sót dẫn đến tử vong liên quan đến tim ở hơn 1900 bệnh nhân bị đau ngực vô căn được đánh giá tại một phòng khám tim nhi đô thị lớn với thời gian theo dõi trung bình khoảng 4,4 năm
• Đảm bảo theo dõi thích hợp và đầy đủ cho tất cả bệnh nhân dựa trên chẩn đoán tiềm ẩn
• Khi có hạn chế hoạt động liên quan đến lo lắng, cung cấp hướng dẫn cụ thể về việc quay lại tập thể dục và tư vấn về trường học
• Xem xét cẩn thận các chỉ định để quay lại tái khám khẩn cấp và đảm bảo bệnh nhân và người chăm sóc hiểu rõ lý do để quay lại chăm sóc y tế

2. Các cân nhắc đặc biệt

Đau ngực do tâm lý

• Duy trì nhận thức để đánh giá cẩn thận bệnh tâm thần ở bệnh nhân nghi ngờ cơ thể hóa
• Nghiên cứu sau đây nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá bệnh tâm thần ở bệnh nhân nghi ngờ cơ thể hóa:
  • Thiết kế nghiên cứu: đánh giá hồi cứu biểu đồ của 3700 bệnh nhi được thăm khám vì đau ngực tại phòng khám tim ở một bệnh viện nhi đô thị lớn trong thời gian 9 năm
  • Kết quả liên quan: không có tử vong do tim nhưng có 2 trường hợp tự tử hoàn thành
• Duy trì nhận thức rằng bệnh nhân mắc các tình trạng tâm thần có thể bị đau ngực không do tâm lý
• Tài liệu sau đây nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì một tâm trí cởi mở đối với chẩn đoán thực thể gây đau ngực ở bệnh nhân đã được chẩn đoán theo Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần:
  • Thiết kế nghiên cứu: mở rộng đánh giá hệ thống hồi cứu của các nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ chủ yếu liên quan đến các cơ sở chăm sóc ban đầu và phòng cấp cứu
  • Kết quả liên quan: nguy cơ tương đối của rối loạn hoảng loạn ở bệnh nhân bị đau ngực không do thắt ngực là khoảng 2,03 (khoảng tin cậy = 1,41-2,92); tuy nhiên, các tác giả lưu ý những điều sau:
    • Rối loạn hoảng loạn có thể thường thấy ở bệnh nhân bị đau thắt ngực điển hình đến phòng cấp cứu
    • Lên đến 10% bệnh nhân bị đau ngực thiếu máu cục bộ có rối loạn hoảng loạn

Đau ngực mạn tính

• Đau ngực dai dẳng có thể phát triển ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân biểu hiện với các dạng đau ngực lành tính và tâm thể
• Một số chuyên gia gợi ý rằng việc xác định thích hợp một nguyên nhân xác định cùng với sự trấn an và hướng dẫn dự phòng hiệu quả, khi thích hợp, có thể giảm nguy cơ phát triển các than phiền mạn tính

VI. Theo dõi

1. Giới thiệu

• Xử trí bệnh nhân biểu hiện nặng sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực nhi
• Giới thiệu đến bác sĩ tim nhi để xem xét chẩn đoán và điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây:
  • Dấu hiệu cảnh báo trong tiền sử
  • Phát hiện khám bất thường
  • ECG bất thường
  • Đau ngực kèm theo bệnh toàn thân tiềm ẩn
• Nhắm mục tiêu các cân nhắc chuyên khoa khác (ví dụ: tiêu hóa, phổi) dựa trên mối lo ngại về tình trạng tiềm ẩn cụ thể cho các đặc điểm biểu hiện và đánh giá ban đầu
• Có thể cần giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần và/hoặc tâm lý học để giúp xử trí bệnh nhân có nguyên nhân tâm lý tiềm ẩn gây đau ngực

Tài liệu tham khảo:

1. Kolinski JM. Chest pain. In: Kleigman RM et al, eds. Nelson Pediatric Symptom Symptom-Based Diagnosis: Common Diseases and Their Mimics. 2nd edition; 2023:132-144.
2. Erickson CC et al. Sudden death in the young: information for the primary care provider. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052044.
3. Nyhan A. Cardiology. In: Kleinman K et al, eds: The Harriet Lane Handbook. 22nd ed. Elsevier; 2021:145-188.e4.
4. Garson A et al. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
5. Proper C, Khine H. Chest Pain in Children and Adolescents. Clinical Overview. Elsevier; 2023.