Đau Bụng Cấp

Đại cương:

Đau bụng cấp rất thường gặp ở khoa cấp cứu, và nguyên nhân rất đa dạng. Ước lượng khoảng 5-10% bệnh nhân đấn khoa câp cứu vì cơn đau bụng cấp và 18-42 % bênh nhân này phải nhập viện. Đánh gia bệnh nhân đau bụng cấp tại khoa cấp cứu gặp rât nhiêu
khó khăn vì:
– Thời gian tiếp xúc bệnh nhân tương đối ngắn, và chẩn đoán có đôi khi rất khó đặc biệt là giai đoạn sớm của bệnh.
– Biểu hiện lâm sàng có thể không điền hình, đặc biệt ở trẻ em, người già và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– Cường độ đau không tương xứng với mức độ trầm trọng của bệnh.
– Không có bât thường về sinh hiệu cũng không loại trừ bệnh nặng.
– Không có dấu hiệu điển hình của bụng ngoại khoa cũng không loại trừ được nguyên nhân ngoại khoa.
– Chính vì thê chẩn đoán đau bụng cấp, phải cân nhắc nhiều chẩn đoán phân biệt.

Nguyên nhân:

Nguyên nhân từ đường tiêu hóa:

– Rối loạn tiêu hóa
– Viêm phúc mạc
– Viêm loét dạ dày
– Viêm túi mật
– Sỏi đường mật
– Viêm gan
– Áp xe gan
– Viêm tụy
– Viêm ruột
– Viêm túi thừa
– Viêm ruột thừa cấp
– Thoát vị bẹn, đùi, bịt
– Thủng tạng rỗng,…

Nguyên nhân ngoài đường tiêu hóa:

– Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp,…
– Phình bóc tách động mạch chủ vỡ hay không vỡ
– Viêm phổi, thuyên tắc phổi
– Sỏi thận, sỏi niệu quản
– Toan nhiễm ceton
– Tăng urê máu
– Co thắt cơ, tụ máu cơ
– Xoắn tinh hoàn,…

CHẨN ĐOÁN:

 Bệnh sử:

– Hành chánh: giới, tuồi (một số có bệnh hên quan tới tuồi, giới).
– Tiền sử: phẫu thuật, sừ dụng rượu thuốc lá, bệnh tim mạch,bệnh đái tháo đường, sừ dụng thốc kháng đông, kháng sinh corticoid, NSIAD, dị ứng thuốc,…
– Đặc điềm cơn đau:
+ Khởi đầu và diễn tiến cơn đau theo thòi gian: bệnh mạch máu và thủng tạng rỗng thì đau dữ dội ngay từ đầu,đau quặn gan, thận đau nhiều vào giai đoạn sớm, ngược lại viêm ruột thừa cấp thì đau ngày càng ngày càng tăng.
+ Vị trí đau, tính chất di chuyển của cơn đau: vị trí đau giúp xác định vùng bị bệnh mặc dù đôi khi bị nhầm lẫn. Tính di chuyển của cơn đau đôi khi cũng giúp phát hiện nguyên nhân gây bệnh, ví dụ trong viêm ruột thừa cấp.
+ Hướng lan của đau: trong viêm tụy cấp, thủng ồ loét dạ dày tá tràng có hướng lan ra sau lưng.
+ Tính chất đau: đau quặn từng cơn hay đau liên tục.
– Các triệu chứng kèm theo:
+ Các triệu chứng toàn thân: sốt, run lạnh, sụt cân, đau khớp.
 + Triệu chứng đường tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu. chảy, táo bón, không đi tiêu 24-48 giờ gợi ý tắc ruột.
+ Triệu chứng đường tiết niệu sinh dục như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu mủ gợi ý bệnh lí đường tiết niệu , ra mủ âm đạo gợi ý bệnh lí vùng chậu.

Khám lâm sàng:

– Khám toàn thân: khám toàn diện các cơ quan và các dấu hiệu của choáng bên cạnh thăm khám bụng.
– Khám bụng cần tiếp cận với bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tiếp cận theo hệ thống.
Các bước trong khám trên bệnh nhân đau bụng:
1. Tổng quát, sinh hiệu
2. Nhìn
3. Nghe
4. Ho (đau tăng khi ho)
5. Gõ
6. Sờ/ấn
* Cứng/chắc
* Đàn hồi
* Sờ từng vùng
* Ấn sâu
* Khối
7. Các triệu chứng đặc biệt
8. Khối thoát vị và cơ quan sinh dục nam
9. Khám hậu môn trực tràng
10. Khám khung chậu

Cận lâm sàng:

a. Xét ngiệm tại giường: Quicktic thử thai, ECG, đường huyết mao mạch
b. Xét nghiệm khác: Công thức máu, đông máu tiền phẫu, đường huyết, BUN, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin, amylase máu, men tim, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu,…
c. Chân đoán hình ảnh:
– X-quang quy ước: hạn chế trong chẩn đoán đau bụng cấp nhưng vẫn có giá trị như có thể thấy mực nước hơi, liềm hơi dưới hoành trong X-quang bụng đứng không sửa soạn.
– Siêu âm bụng: là thủ thuật không xâm lấn, có thể thực hiện ngay tại giường, rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lí gan mật tụy, tiết niệu, mạch máu lớn, đặc biệt có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
– CT scan ổ bụng và chậu: có giá trị rất cao trong chẩn đoán đau bụng cấp không do chấn thương có thể xác định hơn 95% chẩn đoán nhưng không đạt đến 100%, cho nên quyết định chẩn đoán của lâm sàng, thầy thuốc không nên chỉ dựa vào CT scan.
– MRI: thuận lợi hơn CT scan, quan sát mồ mềm tốt hơn, cung cấp nhiều thồng tin về bệnh lí gan, mật tụy và mạc treo và cũng không ảnh hưởng bởi tia xạ, cho nên có thể khảo sát trên cả thai phụ. Nhược điểm của MRI là giá thành đất hơn, mát thời gian chụp nhiều hơn.

Chẩn đoán:

Trong tiếp cận bệnh nhân đau bụng cấp tại cấp cứu điều trị theo tình trạng cấp cứu và đưa ra hướng điều trị thích hợp: nội khoa, ngoại khoa hay cho xuất viện, quan trọng là phải chẩn đoán chính xác.

Điều trị:

– Điều trị chung: vẫn theo nguyên tắc A, B, C, D,… Hồi sức nhanh chóng nên thực hiện trước khi có chẩn đoán ở bệnh nhân có tình trạng bệnh không ổn đinh. Bệnh nhân có thể  trong tình trạng choáng do mất máu, mất nước, nhiễm trùng hay có vấn đề tim mạch. Bù dịch truyền máu thích hợp, thuốc vận mạch sớm đề ngăn ngừa tình trạng choáng không hồi phục hay suy đa phủ tạng.
– Giảm đau: nên được đặt ra sớm nếu có thể được đối với bệnh nhân đau bụng nhiều. Việc cho giảm đau không làm che lấp triệu chứng của bụng ngoại khoa hay làm lu mờ chần đoán.
– Kháng sinh: Kháng sinh được chi định trong trường hợp nghi ngờ nhiêm trùng trong ổ  bụng. Sử dụng kháng sinh phổ rộng cho gram âm
– Ái khí và kỵ khí: Phối hợp kháng sinh diệt khuẩn ái khí-gram dương là cần thiết với bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát.
– Hội chẩn với khoa ngoại: trong trường hợp nghi ngờ bụng ngoại khoa thì nên hội chẩn sớm với bác sĩ chuyên khoa ngoại. Can thiệp ngoại khoa sớm sẽ quyết định cho sự cải thiện kết quả tình trạng cấp cứu, ví dụ: phình động mạch chủ bụng vỡ, thai ngoài tử
cung vỡ, xuất huyết nội, thủng tạng rỗng,…
– Hướng xừ trí:
+ Trường hợp bụng ngoại khoa: sắp xếp cho bệnh nhân phẫu thuật sớm
+ Nhập viện điều trị: những bệnh nhân cần nhập viên là:
■ Những bệnh nhân cần nhập viện điều trị nội trú
■ Những bệnh nhân vẫn còn đau, bệnh không ổn định thay đối tình trạng ý thức, bệnh nhân là người già, người suy giảm miễn dịch mà chẩn đoán bệnh chưa rõ
■ Bệnh nhân chưa loại trừ bệnh nặng
■ Bệnh nhân có triệu chứng (đau, nôn…) chưa cải thiện.
■ Cần hạ thấp tiêu chuẩn nhập viện với những người trở lại khoa cấp cứu với những triệu chứng tương tự lần trước, nhất là nguyên nhân đau bụng chưa được giải thích.
+ Theo dõi tại khoa cấp cứu:
■ Những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nhập viện nhưng triệu chứng đau kéo dài thì theo dõi tại khoa cấp cứu có thể tới 10 giờ. Mục đích chính của theo dõi là khám đi, khám lại nhiều lần, theo dõi sau quá trình điều trị, để phát hiện sự tiến triển của triệu chứng của đau bụng để thiết lập bilan chẩn đoán sâu hơn.
+ Lời dặn khi ra viện: khuyên bệnh nhân trở lại bệnh viện nếu có biểu hiện:
■ Đau kéo dài hơn 24 giờ hay đau nặng hơn
■ Cơn đau trước đó mơ hồ nhưng dần dần khu trú một chỗ (ví dụ trong viêm ruột thừa)
■ Có thêm triệu chứng sốt cao, lạnh run
■ Có biểu hiện nhiều đợt ngất
■ Bụng chướng căng hơn
■ Ói ra máu, đi tiêu ra máu
Lưu đồ chẩn đoán và hướng xử trí

1. A.Smith, Rosen of Emergency medicine, 2017, 9th:213-223

2. Lamens w,van Rander Avan Es HW,OPTIMA study group. Imaging stateies for detection of urgent conditions in pateints with acute abdominal pain: Diagnotic accuracy study.Br Med J 2009 ; 338:b2431.

3. Kim Chai Chan, Eithyne Seow,Text book of adul emergengy medicine, 2015, 4th:324-327.