Đánh giá và chẩn đoán chứng mất ngủ ở người lớn

Mất ngủ là một trong những triệu chứng nội khoa phổ biến nhất. Nó thường tồn tại cùng với các rối loạn nội khoa, tâm thần, giấc ngủ hoặc thần kinh. Nó cũng có thể liên quan đến stress cấp tính, thuốc hoặc chất gây nghiện, thói quen ngủ kém hoặc thay đổi môi trường ngủ. Chẩn đoán chứng mất ngủ đòi hỏi ba thành phần chính: khó ngủ dai dẳng, cơ hội ngủ đủ giấc và rối loạn chức năng ban ngày liên quan.

Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt chứng mất ngủ được xem xét ở đây. Dịch tễ học, hậu quả và cách điều trị chứng mất ngủ sẽ được thảo luận riêng. 

Tác giả: David N Neubauer, MDMichael H Bonnet, PhDDonna L Arand, PhD;

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

CÁC LOẠI MẤT NGỦ

Mất ngủ được mô tả là ngắn hạn hoặc mãn tính, tùy thuộc vào thời gian của nó [1].

Mất ngủ ngắn hạn  –  Mất ngủ ngắn hạn, còn được gọi là mất ngủ điều chỉnh hoặc mất ngủ cấp tính, thường kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và xảy ra để phản ứng với một tác nhân gây căng thẳng có thể xác định được. Theo định nghĩa, các triệu chứng xuất hiện dưới ba tháng [1].

Các yếu tố gây căng thẳng có thể là về thể chất, tâm lý, tâm lý xã hội hoặc giữa các cá nhân (ví dụ: mất việc, người thân qua đời, ly hôn, tranh cãi). Các triệu chứng thường giải quyết khi tác nhân gây căng thẳng được loại bỏ hoặc giải quyết hoặc khi cá nhân thích nghi với tác nhân gây căng thẳng. Đôi khi, vấn đề về giấc ngủ vẫn tồn tại và dẫn đến chứng mất ngủ mãn tính. Điều này có thể xảy ra do hình thành thói quen ngủ kém trong giai đoạn mất ngủ cấp tính.

Mất ngủ mãn tính  –  Các triệu chứng mất ngủ xảy ra ít nhất ba lần mỗi tuần và kéo dài ít nhất ba tháng được coi là mất ngủ mãn tính (bảng 1) [1]. Tuy nhiên, trên thực tế, hầu hết những người mắc chứng mất ngủ mãn tính đều có triệu chứng trong nhiều năm. Một số người nhớ lại một sự kiện căng thẳng ban đầu gây ra chứng mất ngủ, nhưng những người khác lại báo cáo các triệu chứng gần như suốt đời mà không xác định được nguyên nhân. Sự thay đổi từ đêm này sang đêm khác và diễn biến tăng giảm liên quan đến các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội và các bệnh đi kèm về tâm thần hoặc nội khoa là phổ biến.

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn mất ngủ mãn tính (ICSD-3-TR)

Mất ngủ mãn tính bao gồm các thuật ngữ thay thế hoặc lịch sử bao gồm mất ngủ nguyên phát, mất ngủ thứ phát và mất ngủ kèm theo [1].

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh nhân mất ngủ thường phàn nàn về việc khó ngủ và/hoặc khó duy trì giấc ngủ. Chức năng ban ngày bị suy giảm cũng phải được báo cáo để chẩn đoán rối loạn mất ngủ. Trong nhiều trường hợp, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý kèm theo, thuốc hoặc chất kích thích hoặc các rối loạn giấc ngủ khác cũng xuất hiện. Tuy nhiên, sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm không loại trừ việc chẩn đoán và điều trị chứng mất ngủ.

Khó bắt đầu hoặc duy trì giấc ngủ  –  Bệnh nhân mất ngủ phàn nàn về chất lượng giấc ngủ kém hoặc không đủ số lượng do khó bắt đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc thức dậy quá sớm. Điều quan trọng là chứng mất ngủ khác với tình trạng thiếu ngủ ở chỗ nó xảy ra bất chấp cơ hội và hoàn cảnh thích hợp để ngủ.

Bệnh nhân có thể mô tả giấc ngủ thay đổi, với một hoặc nhiều đêm ngủ không ngon giấc, sau đó là một đêm ngủ ngon hơn. Thỉnh thoảng, bệnh nhân có thể cho biết họ ngủ rất ít trong nhiều đêm liên tiếp.

Hầu hết những người trưởng thành được nghỉ ngơi đầy đủ sẽ ngủ trong vòng khoảng 10 đến 20 phút sau khi cố gắng ngủ và chỉ thức chưa đầy 30 phút trong đêm. Ngược lại, bệnh nhân trưởng thành bị mất ngủ thường cho biết phải mất 30 phút hoặc hơn để chìm vào giấc ngủ (đối với những người khó bắt đầu giấc ngủ) hoặc thức 30 phút trở lên trong đêm (đối với những người khó duy trì giấc ngủ). Thức dậy vào sáng sớm được định nghĩa là chấm dứt giấc ngủ ít nhất 30 phút trước thời gian thức dậy mong muốn.

Bệnh nhân mất ngủ có xu hướng đánh giá quá cao khoảng thời gian họ cần để chìm vào giấc ngủ và đánh giá thấp tổng thời gian ngủ của họ khi so sánh với dữ liệu khách quan từ phương pháp đo đa giấc ngủ (PSG) hoặc thư pháp. Mặc dù các biện pháp khách quan thường được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp điều trị chứng mất ngủ, nhưng chúng không được sử dụng thường xuyên trong chăm sóc bệnh nhân và cuối cùng nhận thức của bệnh nhân về vấn đề giấc ngủ của họ là yếu tố chính trong việc hướng dẫn đánh giá, chẩn đoán và điều trị chứng mất ngủ. 

Chức năng ban ngày bị suy giảm  –  Chẩn đoán rối loạn mất ngủ đòi hỏi khó ngủ phải đi kèm với chức năng ban ngày bị suy giảm liên quan đến một hoặc nhiều điều sau đây [1]:

●Mệt mỏi hoặc khó chịu

●Sự chú ý hoặc tập trung kém

●Rối loạn chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp/giáo dục

●Rối loạn tâm trạng hoặc khó chịu

●Ngủ ngày

●Giảm động lực hoặc năng lượng

●Gia tăng lỗi hoặc tai nạn

●Các vấn đề về hành vi như hiếu động thái quá, bốc đồng hoặc hung hăng

●Luôn lo lắng về giấc ngủ

Bệnh nhân mất ngủ mãn tính thường phát triển các vấn đề về hành vi hoặc điều chỉnh liên quan đến tình trạng thiếu ngủ mãn tính. Họ thường lo lắng rằng việc thiếu ngủ sẽ dẫn đến ảnh hưởng đáng kể đến khả năng hoạt động trong ngày trong cả môi trường xã hội và nghề nghiệp. Mối quan tâm này có thể tạo ra một chu kỳ làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ. Cụ thể, khi bệnh nhân không thể chìm vào giấc ngủ nhanh chóng, họ lo lắng về việc mất ngủ sẽ ảnh hưởng đến hiệu suất làm việc của họ và mối lo ngại này tăng lên theo thời gian thức giấc, đồng thời làm giảm khả năng chìm vào giấc ngủ, đồng thời làm tăng thêm căng thẳng.

Mặc dù tình trạng mệt mỏi nghiêm trọng thường được báo cáo ở những bệnh nhân mắc chứng mất ngủ mãn tính, nhưng việc thực sự ngủ vào những thời điểm không mong muốn hoặc ngoài ý muốn trong ngày (tức là buồn ngủ quá mức vào ban ngày) là không phổ biến và có thể là dấu hiệu của một rối loạn giấc ngủ thay thế hoặc rối loạn giấc ngủ đi kèm.

Các bệnh đi kèm thường gặp  —  Mất ngủ thường tồn tại cùng với các rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý, các rối loạn giấc ngủ khác hoặc sử dụng một số loại thuốc hoặc chất gây nghiện. Đôi khi, có mối quan hệ rõ ràng về mặt thời gian giữa chứng mất ngủ và tình trạng được biết là làm gián đoạn giấc ngủ, trong khi đó trong nhiều trường hợp rất khó để phân biệt tình trạng nào đến trước (bảng 2).

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm của chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn

Về mặt lịch sử, người ta đã phân biệt giữa chứng mất ngủ nguyên phát (tức là chứng mất ngủ không có bệnh đi kèm hoặc tồn tại độc lập với các rối loạn khác) và chứng mất ngủ thứ phát (tức là liên quan đến tình trạng bệnh đi kèm như trầm cảm) [2]. Tuy nhiên, vì thường không thể đưa ra kết luận chắc chắn về mối liên hệ hoặc hướng quan hệ nhân quả giữa chứng mất ngủ và các tình trạng xảy ra đồng thời, chứng mất ngủ không còn được coi là tình trạng thứ phát và việc điều trị thành công đòi hỏi phải chú ý đến cả chứng mất ngủ và các bệnh đi kèm.

Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm thường gặp của chứng mất ngủ mãn tính được xem xét chi tiết một cách riêng biệt.

Bản chất tự nhiên  –  Mất ngủ thường là một tình trạng dai dẳng hoặc tái phát, với các đợt trầm trọng liên quan đến các yếu tố gây căng thẳng về nội khoa, tâm thần và tâm lý xã hội [3-7]. Bản chất dai dẳng của chứng mất ngủ nhấn mạnh tầm quan trọng của các biện pháp can thiệp dạy cho bệnh nhân cách kiểm soát các triệu chứng tái phát trong suốt cuộc đời.

Mất ngủ tồn tại trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành và đạt đến mức độ phổ biến ở người trưởng thành ở tuổi vị thành niên [3]. Các yếu tố nguy cơ kéo dài bao gồm tuổi già, giới tính nữ, tình trạng kinh tế xã hội thấp, rối loạn tâm trạng (trầm cảm hoặc lo lắng) và mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của các triệu chứng [3,6]. Trong một nghiên cứu về sự tồn tại của các triệu chứng mất ngủ ở hơn 3000 người trưởng thành, 59% bệnh nhân mắc chứng rối loạn mất ngủ luôn duy trì chẩn đoán đó trong 5 năm, trong khi 26% bệnh nhân có triệu chứng luôn duy trì tiêu chí đó trong 5 năm và tỷ lệ này cao hơn ở nữ giới [4]. Trong một đoàn hệ khác, trong số những người tự nhận mình là người ngủ ngon từ 35 tuổi trở lên, hơn 25% báo cáo ít nhất một đợt mất ngủ cấp tính mỗi năm và 6% phát triển chứng mất ngủ mãn tính trong năm tiếp theo [5,8]. Những người khỏi bệnh mất ngủ ban đầu có các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn, ít trầm cảm hơn và ít bận tâm đến giấc ngủ hơn [8].

Mất ngủ có thành phần di truyền mạnh mẽ với khả năng di truyền là 40%, tương tự như trầm cảm nặng và các rối loạn tâm thần khác [9]. 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Mất ngủ nên được phân biệt về mặt lâm sàng với một số tình trạng và triệu chứng về giấc ngủ thông thường khác (bảng 3).

Bảng 3. Mất ngủ mãn tính: Ví dụ về triệu chứng và câu hỏi của bệnh nhân có thể gợi ý chẩn đoán thay thế hoặc bệnh lý đi kèm

Thời gian ngủ ngắn  –  Thời lượng ngủ cần thiết để hỗ trợ sự tỉnh táo, hiệu quả hoạt động và sức khỏe đầy đủ thay đổi tùy theo độ tuổi và tùy từng cá nhân (hình 1). Trong khi hầu hết người lớn cần ngủ khoảng bảy đến chín giờ mỗi đêm, một số người khỏe mạnh thường ngủ ít hơn bảy giờ mỗi đêm mà không cần ngủ bù để cảm thấy sảng khoái. Những người như vậy thường cho biết có xu hướng gần như suốt đời và/hoặc mang tính chất gia đình về thời gian ngủ ngắn. Thời gian ngủ ngắn được phân biệt với chứng mất ngủ do không có sự suy giảm chức năng ban ngày.

Hình 1. Khuyến nghị về thời lượng ngủ theo độ tuổi từ Tổ chức Giấc ngủ Quốc gia*

Hình 1. Khuyến nghị về thời lượng ngủ theo độ tuổi từ Tổ chức Giấc ngủ Quốc gia*

Thiếu ngủ mãn tính  –  Thiếu ngủ mãn tính hoặc hạn chế ngủ là do hạn chế giấc ngủ có chủ ý hoặc không đủ cơ hội để ngủ, trong khi chứng mất ngủ vẫn tồn tại mặc dù có đủ cơ hội và điều kiện để ngủ (bảng 4). Những người bị hạn chế giấc ngủ sẽ tích lũy tình trạng thiếu ngủ theo thời gian và sẽ nhanh chóng chìm vào giấc ngủ nếu có cơ hội. Điều này giúp phân biệt họ với hầu hết bệnh nhân mất ngủ, những người có thể cảm thấy mệt mỏi vào ban ngày nhưng thường không thể ngủ được nếu có cơ hội chợp mắt.

Bảng 4. Phân biệt giữa ngủ không đủ giấc và rối loạn mất ngủ

Rối loạn nhịp sinh học khi ngủ

●Rối loạn giai đoạn ngủ-thức muộn – Rối loạn giai đoạn ngủ-thức muộn (DSWPD) là một trong những chẩn đoán sửa đổi phổ biến nhất được đưa ra cho những bệnh nhân được giới thiệu đến các chuyên gia về giấc ngủ vì chứng mất ngủ mãn tính, đặc biệt là những người khó ngủ. DSWPD là một chứng rối loạn nhịp sinh học ngủ-thức có thể được coi là sở thích sinh học rõ rệt của “cú đêm”. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở tuổi thiếu niên.

Bệnh nhân mắc DSWPD gặp khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ vào những thời điểm thông thường hoặc mong muốn cần thiết để có đủ giấc ngủ vào ban đêm vì giai đoạn sinh học của họ bị trì hoãn, thường là vài giờ, so với chu kỳ sáng tối của môi trường. Ngoài việc khó ngủ vào ban đêm, họ còn gặp khó khăn khi thức dậy vào buổi sáng vào những thời điểm thông thường.

Những bệnh nhân có triệu chứng về việc bắt đầu giấc ngủ nổi bật nên được yêu cầu mô tả điều gì xảy ra khi họ được phép ngủ theo lịch trình đánh thức giấc ngủ mong muốn của họ (ví dụ: vào cuối tuần hoặc kỳ nghỉ). Những người mắc DSWPD sẽ chìm vào giấc ngủ và ngủ bình thường nếu họ đợi đến thời điểm chính xác trong nhịp sinh học của họ để đi ngủ (thường là nửa đêm hoặc muộn hơn). Ngược lại, những bệnh nhân mắc chứng mất ngủ khởi phát khi ngủ thường mô tả khó ngủ vào bất kỳ thời điểm nào trong đêm.

DSWPD có thể được xác nhận bằng nhật ký giấc ngủ hoặc thư pháp cho thấy lịch trình đánh thức giấc ngủ bị trì hoãn liên tục vào các ngày trong tuần và cuối tuần, đồng thời cắt giảm tổng thời gian ngủ trong khoảng thời gian bắt buộc phải thức dậy vào buổi sáng. 

●Rối loạn giai đoạn ngủ-thức giai đoạn nặng – Bệnh nhân khó duy trì giấc ngủ hoặc thức dậy sớm vào buổi sáng liên quan đến chứng mất ngủ nên được phân biệt với bệnh nhân mắc chứng rối loạn giai đoạn ngủ-thức giai đoạn nặng (ASWPD). Bệnh nhân mắc ASWPD có giai đoạn sinh học tiến triển hoặc dịch chuyển sớm hơn so với chu kỳ sáng-tối của môi trường nên họ có xu hướng ngủ vào đầu buổi tối (ví dụ: trước 7 giờ tối) và thức dậy vào sáng sớm (ví dụ: 3 giờ đến 4 giờ sáng), ngay cả khi họ buộc mình phải thức đến tận tối muộn. ASWPD chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn tuổi.

ASWPD thường có thể được phân biệt với chứng mất ngủ mãn tính bằng cách hỏi bệnh nhân điều gì sẽ xảy ra nếu họ cho phép mình đi ngủ sớm. Trong khi bệnh nhân mắc ASWPD dễ ngủ vào thời điểm này thì những người mắc chứng mất ngủ mãn tính thường khó ngủ bất kể thời gian. Những bệnh nhân bị mất ngủ cũng có nhiều khả năng hơn những người mắc ASWPD cho biết họ thức giấc nhiều lần vào ban đêm, thay vì thức dậy vào sáng sớm cụ thể. 

Hội chứng chân không yên  –  Hội chứng chân không yên (RLS) có thể gây khó ngủ. Bệnh nhân có triệu chứng khởi phát khi ngủ nên được hỏi xem họ có cảm giác khó chịu, bồn chồn ở chân khi cố gắng thư giãn hoặc ngủ vào ban đêm hay không (bảng 5). RLS là một chẩn đoán lâm sàng được thực hiện dựa trên bệnh sử và không cần xét nghiệm bổ sung, ngoại trừ việc đánh giá lượng sắt dự trữ.

Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ  –  Một số bệnh nhân bị rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (ví dụ, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc trung ương) có thể phàn nàn rằng họ thức dậy thường xuyên vào ban đêm mà không biết rằng trước khi thức giấc là do ngừng thở. Giấc ngủ bị gián đoạn do ngưng thở tắc nghẽn suốt đêm thường dẫn đến tình trạng buồn ngủ ban ngày đáng kể, điều này hiếm gặp ở những bệnh nhân chỉ bị mất ngủ. Ngược lại, ngưng thở trung ương thường xảy ra khi bắt đầu ngủ, dẫn đến khó ngủ hoặc khó ngủ trở lại. Ngưng thở trung ương xảy ra khi chuyển sang giấc ngủ có thể không tiếp tục suốt đêm và do đó có thể gây ra ít buồn ngủ ban ngày hơn so với ngưng thở tắc nghẽn. Mất ngủ và ngưng thở khi ngủ có thể cùng tồn tại, với 30 đến 40 phần trăm bệnh nhân mất ngủ mãn tính mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [10].

Nên thực hiện test chẩn đoán giấc ngủ ở những bệnh nhân nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (bảng 6), vì chứng mất ngủ có thể được giải quyết khi điều trị thành công chứng ngưng thở khi ngủ. 

ĐÁNH GIÁ

Mất ngủ là một chẩn đoán lâm sàng được xác định dựa trên bệnh sử và báo cáo của bệnh nhân [11,12]. Mục tiêu của việc đánh giá là mô tả bản chất và mức độ nghiêm trọng của vấn đề về giấc ngủ và xác định các yếu tố góp phần và bệnh đi kèm có thể liên quan đến điều trị thành công (bảng 3).

Lịch sử giấc ngủ và nhật ký giấc ngủ  —  Lịch sử giấc ngủ phải mô tả chi tiết về vấn đề giấc ngủ (tức là số lần thức giấc, thời gian thức giấc, thời gian xảy ra vấn đề) và thời gian ngủ (tức là giờ đi ngủ, thời gian cho đến khi bắt đầu ngủ, thời gian thức dậy cuối cùng , thời gian ngủ trưa và độ dài giấc ngủ trưa) trong cả khoảng thời gian 24 giờ và tuần. Nó cũng bao gồm việc đánh giá bất kỳ triệu chứng nào của giấc ngủ bị xáo trộn (ví dụ như buồn ngủ ban ngày, mệt mỏi), thời gian của các triệu chứng (tức là cấp tính hoặc mãn tính) và môi trường ngủ.

Những bệnh nhân không thể cung cấp lịch sử giấc ngủ đầy đủ hoặc có sự thay đổi đáng kể giữa ngày và đêm nên được yêu cầu hoàn thành nhật ký giấc ngủ hàng ngày trong một hoặc hai tuần (bảng 7 và bảng 8). Nhật ký giấc ngủ ghi lại thời gian ngủ, các vấn đề về giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ chủ quan để bác sĩ lâm sàng có thể xem xét thông tin chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị mà không bị nhầm lẫn do lỗi thu hồi.

Lịch sử giấc ngủ có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân gây mất ngủ hoặc các yếu tố góp phần gây ra chứng mất ngủ. Có thể hữu ích nếu hỏi bệnh nhân tại sao họ khó ngủ hoặc tại sao họ thức dậy, vì những câu hỏi này thường gợi ra những yếu tố quan trọng như “không buồn ngủ”, đau đớn hoặc lo lắng. Những bệnh nhân vệ sinh giấc ngủ kém có thể mô tả thời gian đi ngủ và thức dậy không đều, trong khi những bệnh nhân có lối sống góp phần gây ra chứng mất ngủ có thể cho biết họ tập thể dục, hút thuốc hoặc uống rượu hoặc caffeine ngay trước khi đi ngủ. Khi môi trường phòng ngủ là nguyên nhân gây ra chứng mất ngủ, bệnh nhân có thể mô tả những thay đổi gần đây về ánh sáng, tiếng ồn hoặc những phiền nhiễu khác trong phòng ngủ. Bệnh nhân bị mất ngủ do rối loạn giấc ngủ nguyên phát có thể báo cáo các triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn giấc ngủ (ví dụ, ngáy to hồi sức trong chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn).

Công cụ sàng lọc tự báo cáo  –  Có thể sử dụng việc theo dõi những thay đổi trong các mục chẩn đoán chứng mất ngủ mãn tính (bảng 1) hoặc bằng nhật ký giấc ngủ (bảng 7 và bảng 8) để mô tả mức độ nghiêm trọng của triệu chứng mất ngủ và theo dõi các triệu chứng theo thời gian.

Ngoài ra, bệnh nhân có thể hoàn thành các bảng câu hỏi đã được xác thực, thừa nhận hạn chế là các thang đo này và các giá trị giới hạn thu được của chúng có thể không phải lúc nào cũng phù hợp với các tiêu chí chẩn đoán chính thức.

●Chỉ số Chất lượng Giấc ngủ Pittsburgh (bảng 9 và bảng 10) [13]. Điểm toàn cầu trên 5 trên 21 điểm cho thấy tình trạng rối loạn giấc ngủ đáng kể.

●Bảng câu hỏi về vấn đề giấc ngủ (máy tính 1) [14]. Tổng số điểm dao động từ 0 đến 20, với điểm cao hơn cho thấy rối loạn giấc ngủ nghiêm trọng hơn và điểm 4 hoặc 5 cho bất kỳ mục nào cho thấy rối loạn giấc ngủ có ý nghĩa lâm sàng.

Các yếu tố góp phần  —  Mặc dù không cần thiết để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán chứng mất ngủ, nhưng tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bổ sung để xác định xem chứng mất ngủ có liên quan đến tình trạng, thuốc hoặc chất nào khác hay không, vì những điều này cũng có thể cần phải là trọng tâm điều trị cho bệnh. phàn nàn về giấc ngủ (bảng 2).

Vì trầm cảm và lo âu nói riêng thường đi kèm với chứng mất ngủ nên bệnh nhân cần được sàng lọc như một phần của đánh giá định kỳ. Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân gồm hai mục tự báo cáo (PHQ-2) (bảng 11) có thể được sử dụng làm sàng lọc trầm cảm và những người sàng lọc dương tính nên được phỏng vấn về trầm cảm. Cuộc phỏng vấn có thể được thực hiện dễ dàng hơn bằng PHQ-9 tự sử dụng (bảng 12). 

Thang đo bảy mục về rối loạn lo âu tổng quát (GAD-7) (bảng 13) hoặc Bảng kiểm kê lo âu về đặc điểm trạng thái có thể được sử dụng để sàng lọc chứng lo âu trong chăm sóc ban đầu. 

Bệnh sử cũng nên thăm dò các triệu chứng của rối loạn giấc ngủ đi kèm, chẳng hạn như rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ và hội chứng chân không yên. Những phản ứng tích cực về việc ngáy to hoặc thường xuyên và chứng kiến ​​​​sự ngừng thở trong khi ngủ làm tăng nghi ngờ về chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Một câu hỏi duy nhất, “Khi bạn cố gắng thư giãn vào buổi tối hoặc ngủ vào ban đêm, bạn có bao giờ có cảm giác khó chịu, bồn chồn ở chân mà có thể thuyên giảm khi đi bộ hoặc vận động không?” có khả năng dự đoán tốt trong chẩn đoán hội chứng chân không yên. 

Danh sách thuốc, bao gồm cả thời gian dùng thuốc, cần được xem xét lại để tìm các tác nhân góp phần (bảng 2). Bệnh nhân nên được hỏi về các thói quen bao gồm uống caffeine, hút thuốc trước khi đi ngủ, sử dụng ma túy, cần sa và rượu.

Khám thực thể  –  Khám thực thể bệnh nhân mất ngủ có thể tiết lộ các vấn đề nội khoa như tăng huyết áp có liên quan đến chứng mất ngủ. Các ví dụ khác bao gồm mô hầu họng quá mức trong chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, sưng chi dưới trong suy tim và tình trạng tâm thần bất thường trong chứng mất trí nhớ. Trong nhiều trường hợp, việc khám thực thể sẽ bình thường ngay cả khi bệnh nhân có tình trạng bệnh lý hoặc tâm thần liên quan đến chứng mất ngủ (ví dụ như hen suyễn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, trào ngược dạ dày thực quản và mãn kinh).

Xét nghiệm  –  Không cần thiết phải thực hiện các nghiên cứu thường quy trong phòng xét nghiệm để đánh giá chứng mất ngủ mãn tính. Các xét nghiệm chọn lọc có thể được chỉ định dựa trên nghi ngờ lâm sàng về bệnh đi kèm quan trọng. Ví dụ, siêu âm tim, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đo đường huyết và huyết sắc tố A1C, nồng độ nitơ urê và creatinine trong máu hoặc nghiên cứu về sắt có thể được thực hiện nếu nghi ngờ suy tim, cường giáp, đái tháo đường, bệnh thận hoặc hội chứng chân không yên.

Tiêu chí chẩn đoán  –  Theo ấn bản thứ ba của Bản sửa đổi văn bản phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD-3-TR), chứng mất ngủ được xác nhận khi đáp ứng cả bốn tiêu chí sau (bảng 1) [1]:

●Bệnh nhân cho biết khó bắt đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc cuối cùng thức dậy sớm hơn mong muốn. Ở trẻ em hoặc người mắc chứng sa sút trí tuệ, rối loạn giấc ngủ có thể biểu hiện bằng việc không muốn đi ngủ vào thời điểm thích hợp hoặc khó ngủ nếu không có sự trợ giúp của người chăm sóc.

●Khó ngủ xảy ra mặc dù có đủ cơ hội và hoàn cảnh để ngủ.

●Bệnh nhân mô tả tình trạng suy giảm chức năng ban ngày do khó ngủ. Điều này có thể bao gồm mệt mỏi hoặc khó chịu; sự chú ý, tập trung hoặc suy giảm trí nhớ; rối loạn chức năng xã hội, rối loạn chức năng gia đình, rối loạn chức năng nghề nghiệp hoặc thành tích học tập kém; rối loạn tâm trạng hoặc khó chịu; ngủ ngày; giảm bớt động lực, năng lượng hoặc sáng kiến; sai sót hoặc tai nạn khi làm việc hoặc khi lái xe; và những mối quan tâm hoặc lo lắng về giấc ngủ.

●Khó ngủ-thức không chỉ được giải thích bởi tình trạng rối loạn giấc ngủ hiện tại, rối loạn nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc sử dụng thuốc/chất kích thích.

Mất ngủ mãn tính được phân biệt với mất ngủ ngắn hạn nếu rối loạn giấc ngủ và rối loạn chức năng ban ngày liên quan đã tồn tại trong ba tháng hoặc lâu hơn và xảy ra ít nhất ba đêm mỗi tuần. Chứng mất ngủ mãn tính cũng có thể được chẩn đoán ở những người:

●Mô hình xảy ra lặp đi lặp lại hàng tuần trong nhiều năm, mặc dù một đợt riêng lẻ có thể không kéo dài đủ ba tháng

●Ngủ ngon khi sử dụng thuốc thôi miên thường xuyên, đặc biệt khi có lo ngại về việc không thể ngủ nếu không dùng thuốc

Chẩn đoán “Mất ngủ khác” được sử dụng cho những bệnh nhân phàn nàn về khó bắt đầu hoặc duy trì giấc ngủ nhưng không đáp ứng tất cả các tiêu chí về chứng mất ngủ ngắn hạn hoặc mãn tính. 

Mức độ rối loạn giấc ngủ cần thiết để xác định chẩn đoán rối loạn mất ngủ có phần tùy tiện, trong đó nó chủ yếu dựa vào những phàn nàn chủ quan về giấc ngủ của mỗi cá nhân [1]. Ngoài ra, mức độ rối loạn giấc ngủ cần thiết để gây suy giảm giấc ngủ vào ban ngày là khác nhau giữa các cá nhân và giữa các nhóm tuổi. Nhìn chung, ở người lớn, mức độ rối loạn giấc ngủ thường bao gồm thời gian ngủ > ​​30 phút hoặc thời gian thức giấc trong đêm > 30 phút. triệu chứng về việc thức dậy vào sáng sớm được chứng minh bằng việc chấm dứt giấc ngủ ít nhất 30 phút trước thời gian thức dậy mong muốn và đồng thời giảm tổng thời gian ngủ so với kiểu ngủ trước khi mắc bệnh.

KIỂM TRA BỔ SUNG

Xét nghiệm chẩn đoán bổ sung là không cần thiết ở hầu hết bệnh nhân. Đo đa giấc ngủ, kiểm tra chứng ngưng thở khi ngủ tại nhà hoặc thư pháp có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn dựa trên tiền sử và thể chất. Đặc biệt, những bệnh nhân báo cáo buồn ngủ ban ngày quá mức kèm theo khó ngủ nên được đánh giá thêm về rối loạn giấc ngủ thay thế hoặc rối loạn giấc ngủ đi kèm.

Vai trò của đo đa ký giấc ngủ  –  Đo đa ký giấc ngủ có thể được chỉ định cho trường hợp mất ngủ nếu nghi ngờ có rối loạn giấc ngủ khác, chẳng hạn như ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Các bác sĩ lâm sàng nên có mức độ nghi ngờ cao đối với rối loạn hô hấp rối loạn giấc ngủ đi kèm ở những bệnh nhân mắc chứng mất ngủ mãn tính, khó điều trị và buồn ngủ ban ngày. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể lên tới 90% và các công cụ sàng lọc như bảng câu hỏi Berlin có thể thiếu độ nhạy [15].

Thử nghiệm độ trễ giấc ngủ nhiều lần (MSLT) thường không được chỉ định cho triệu chứng về chứng mất ngủ và chỉ được sử dụng nếu nghi ngờ có rối loạn trung tâm của chứng ngủ rũ (ví dụ, chứng ngủ rũ). 

Xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) là một phương pháp thay thế cho phương pháp đo đa ký giấc ngủ trong phòng thí nghiệm, có thể được sử dụng để chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở những bệnh nhân được chọn. Mặc dù hầu hết các HSAT được sử dụng không thực sự đo lường giấc ngủ, một số mô hình mới hơn có thuật toán ước tính thời gian ngủ khách quan (bao gồm cả các biện pháp EEG xuất phát trong một số trường hợp), có thể tương quan tốt hơn với nguy cơ mắc các bệnh đi kèm và kết quả bất lợi trong chứng mất ngủ. 

Vai trò của Actiography (Theo dõi chuyển động cơ thể khi ngủ)  –  Thư pháp không được chỉ định thường xuyên trong đánh giá chứng mất ngủ mãn tính nhưng là một công cụ bổ sung quan trọng cho nhật ký giấc ngủ khi nghi ngờ có rối loạn nhịp sinh học khi ngủ hoặc khi cần ước tính khách quan về tổng thời gian ngủ để hỗ trợ việc ra quyết định lâm sàng [16,17]. 

Actiography là một phương pháp đã được xác thực để đo lường một cách khách quan các thông số giấc ngủ và hoạt động vận động trung bình trong khoảng thời gian từ vài ngày đến vài tuần bằng cách sử dụng gia tốc kế không xâm lấn, được đeo như đồng hồ đeo tay. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị rối loạn đánh thức giấc ngủ theo nhịp sinh học, dữ liệu actiography bổ sung cho các thông số giấc ngủ tự báo cáo thu được từ nhật ký giấc ngủ và cung cấp thông số thay thế cho các thông số giấc ngủ tự báo cáo ở những bệnh nhân không thể hoàn thành nhật ký giấc ngủ một cách đáng tin cậy. 

Lý do giới thiệu  –  Hãy cân nhắc việc giới thiệu đến bác sĩ chuyên về thuốc ngủ khi:

●Mất ngủ không đáp ứng với điều trị.

●Bệnh nhân bị mất ngủ báo cáo buồn ngủ sâu vào ban ngày hoặc các triệu chứng của rối loạn giấc ngủ khác, bao gồm rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ, cử động chân tay định kỳ, chứng ngủ rũ, chứng mất ngủ hoặc rối loạn nhịp sinh học khi ngủ [18,19].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, text revision, American Academy of Sleep Medicine, 2023.
2. The International Classification of Sleep Disorders, 2nd edition, Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed, Hauri PJ (Ed), American Academy of Sleep Medicine, Westchester 2005.
3. Fernandez-Mendoza J, Bourchtein E, Calhoun S, et al. Natural history of insomnia symptoms in the transition from childhood to adolescence: population rates, health disparities, and risk factors. Sleep 2021; 44.
4. Morin CM, Jarrin DC, Ivers H, et al. Incidence, Persistence, and Remission Rates of Insomnia Over 5 Years. JAMA Netw Open 2020; 3:e2018782.
5. Perlis ML, Vargas I, Ellis JG, et al. The Natural History of Insomnia: the incidence of acute insomnia and subsequent progression to chronic insomnia or recovery in good sleeper subjects. Sleep 2020; 43.
6. Morin CM, Bélanger L, LeBlanc M, et al. The natural history of insomnia: a population-based 3-year longitudinal study. Arch Intern Med 2009; 169:447.
7. Ji X, Ivers H, Savard J, et al. Residual symptoms after natural remission of insomnia: associations with relapse over 4 years. Sleep 2019; 42.
8. Ellis JG, Perlis ML, Espie CA, et al. The natural history of insomnia: predisposing, precipitating, coping, and perpetuating factors over the early developmental course of insomnia. Sleep 2021; 44.
9. Barclay NL, Kocevska D, Bramer WM, et al. The heritability of insomnia: A meta-analysis of twin studies. Genes Brain Behav 2021; 20:e12717.
10. Sweetman A, Lack L, McEvoy RD, et al. Bi-directional relationships between co-morbid insomnia and sleep apnea (COMISA). Sleep Med Rev 2021; 60:101519.
11. Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, et al. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000; 23:237.
12. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008; 4:487.
13. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28:193.
14. Jenkins CD, Stanton BA, Niemcryk SJ, Rose RM. A scale for the estimation of sleep problems in clinical research. J Clin Epidemiol 1988; 41:313.
15. Krakow B, Ulibarri VA, McIver ND. Pharmacotherapeutic failure in a large cohort of patients with insomnia presenting to a sleep medicine center and laboratory: subjective pretest predictions and objective diagnoses. Mayo Clin Proc 2014; 89:1608.
16. Smith MT, McCrae CS, Cheung J, et al. Use of Actigraphy for the Evaluation of Sleep Disorders and Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2018; 14:1231.
17. Smith MT, McCrae CS, Cheung J, et al. Use of Actigraphy for the Evaluation of Sleep Disorders and Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment. J Clin Sleep Med 2018; 14:1209.
18. Arand DL, Burton G, Bonnet MH. When to order a sleep study and how to read the report – Part I. Primary Care Reports 2002; 8:192.
19. Arand DL, Burton G, Bonnet MH. When to order a sleep study and how to read the report – Part II. Primary Care Reports 2002; 8:200.