Đái tháo nhạt trung ương - Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Đái tháo nhạt trung ương là tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin (AVP) (còn gọi là hormone chống bài niệu) dẫn đến mất nước tự do từ thận.
Nguyên nhân có thể là vô căn, tổn thương tuyến yên (do chấn thương, phẫu thuật, khối u hoặc bệnh tự miễn), đái tháo nhạt truyền hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác.
Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm tiểu nhiều, tiểu đêm và tiểu nhiều lần liên tiếp. Trong một số trường hợp, bao gồm cả những bệnh nhân bị mất cảm giác khát (được gọi là rối loạn chức năng thụ cảm thẩm thấu) hoặc thiếu khả năng tiếp cận với nước, có thể xảy ra giảm thể tích.

Tóm tắt về chẩn đoán

Nghi ngờ đái tháo nhạt ở bất kỳ bệnh nhân nào sản xuất một lượng lớn nước tiểu loãng (nhược trương).
Lấy mẫu nước tiểu 24 giờ để xác nhận tiểu nhiều (> 50 mL/kg thể trọng/24 giờ) và để xác nhận tiểu nhiều nhược trương (<800 mOsm/kg).
Xem xét đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều do đái tháo nhạt trung ương, đặc biệt là những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương sọ não.
Đo và điều chỉnh các rối loạn điện giải khác, bao gồm cả kali và canxi huyết thanh.
Đo natri huyết thanh và nồng độ thẩm thấu .
- Nếu natri huyết thanh và nồng độ thẩm thấu tăng cao (nồng độ natri> 147 mEq/L, nồng độ thẩm thấu> 295 mOsm/kg), tiến hành trực tiếp thử nghiệm thử thách vasopressin .
- Nếu độ thẩm thấu trong huyết tương và natri huyết thanh bình thường, hãy điều tra thêm bằng Nghiệm pháp nhịn nước hoặc đo copeptin huyết tương.
  - Sử dụng Nghiệm pháp nhịn nước để tạo ra trạng thái tăng thẩm thấu, sau đó thực hiện nghiệm pháp thử thách vasopressin/desmopressin để phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo nhạt do thận. Đái tháo nhạt có thể được loại trừ nếu độ thẩm thấu nước tiểu tăng tối đa lên> 700-800 mOsm/kg khi nhịn nước.
  - Ngoài ra , có thể chẩn đoán xác định nồng độ copeptin trong huyết tương , nếu có. Sự tăng cao của copeptin nền phù hợp với bệnh đái tháo nhạt do thận. Nồng độ copeptin được kích thích bằng nước muối ưu trương có thể phân biệt giữa chứng đái tháo nhạt nguyên phát và đái tháo nhạt trung ương.
Chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương được xác nhận bằng đáp ứng với thử nghiệm thử thách vasopressin với nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50% hoặc nồng độ copeptin kích thích bằng nước muối ưu trương <4,9 pmol/L.
Công thức tính thiếu hụt nước có thể hữu ích trong việc hướng dẫn mức độ nghiêm trọng của việc giảm thể tích và tốc độ hiệu chỉnh nếu cần.
Để xác định nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt trung ương, hãy xem xét:
- chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến yên để tìm các quá trình ung thư, thâm nhiễm hoặc tự miễn dịch
- phân tích dịch não tủy (CSF) và sinh thiết nếu xác định hoặc nghi ngờ một khối (mass)
- xét nghiệm tìm kháng thể chống lại các tế bào tiết arginine vasopressin (AVPc-Abs)

Tóm tắt về Điều trị

Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương, desmopressin là lựa chọn điều trị.
- Bắt đầu với liều thấp trước khi đi ngủ. Ở người lớn, bắt đầu với desmopressin 5 mcg qua đường mũi và chuẩn độ lên 5 mcg, hoặc desmopressin 50 mcg bằng đường uống và chuẩn độ lên 50 mcg. Điều chỉnh để kiểm soát chứng tiểu nhiều và khát nhiều. Nếu cần, có thể thêm một liều buổi sáng.
- Liều uống duy trì điển hình là 100-800 mcg/ngày chia làm nhiều lần ở người lớn hoặc trẻ em ≥ 4 tuổi. Liều duy trì dạng xịt mũi điển hình là 5-20 mcg một hoặc hai lần mỗi ngày ở người lớn và 5-30 mcg/ngày ở trẻ em ≥ 4 tuổi.
- Theo dõi nồng độ natri huyết thanh thường xuyên trong 48 giờ đầu tiên để điều chỉnh liều ở tất cả bệnh nhân, có và không có cảm giác khát bình thường.
- Vì bệnh đái tháo nhạt có thể thoáng qua sau phẫu thuật hoặc chấn thương tuyến yên, nên dùng desmopressin theo yêu cầu trong vài ngày đầu sau cơn cấp tính.
Đối với điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bệnh nặng:
- Duy trì natri huyết thanh ở mức bình thường.
- Nếu bệnh nhân còn duy trì cảm giác khát bình thường và không cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch, khuyên bệnh nhân uống cho đỡ khát và có thể bắt đầu dùng desmopressin với liều 10-20 mcg qua đường xịt mũi hoặc 100-200 mcg bằng đường uống trước khi đi ngủ và điều chỉnh khi cần thiết để duy trì lượng nước tiểu và duy trì natri huyết tương bình thường trong giới hạn bình thường.
- Nếu bệnh nhân cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch và/hoặc không còn duy trì cảm giác khát, hãy xem xét desmopressin 1-2 mcg IV hoặc tiêm bắp khi cần thiết để giảm tiểu nhiều mà không hạ natri máu.
Bệnh nhân bị hạ huyết áp có thể cần uống nước theo quy định trên thang trượt dựa trên những thay đổi hàng ngày về cân nặng, cân bằng dịch hoặc nồng độ natri.
Đối với bệnh nhân đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân, hãy xem xét theo dõi định kỳ bệnh tuyến yên (thiếu hụt hormone tuyến yên khác hoặc chụp ảnh tuyến yên để phát hiện khối u).

Chủ đề liên quan

Bệnh đái tháo nhạt do thận (nephrogenic diabetes insipidus)
Mất nước và giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn
Mất nước và giảm thể tích máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Desmopressin

Cơ chế bệnh sinh

đái tháo nhạt trung ương (DI) do giảm hoặc không sản xuất vasopressin (còn gọi là hormone chống bài niệu) ^1 , 3
- vasopressin là yếu tố chính quyết định sự bài tiết/hấp thụ nước tự do ở người ( Adv Exp Med Biol 2017; 969: 213 )
- tiền chất vasopressin được tạo ra trong tế bào thần kinh đại bào và tế bào biểu bì ở vùng dưới đồi (10% tế bào đại bào có thể sản xuất vasopressin để duy trì lượng nước tiểu)
- tiền chất vasopressin được chuyển thành vasopressin và được vận chuyển qua các sợi trục của cuống tuyến yên đến thùy sau tuyến yên (các sợi trục của cuống tuyến yên có thể dự trữ đủ lượng vasopressin cần thiết trong 7-10 ngày)
- ở thùy sau tuyến yên, vasopressin được lưu trữ trong các hạt tiết thần kinh
- sự bài tiết của vasopressin chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố sinh lý, nhưng các chất kích thích chính là độ thẩm thấu huyết tương (được phát hiện bởi các tế bào ở vùng dưới đồi trước kiểm soát bài tiết vasopressin) và giảm thể tích tuần hoàn.
- Tham khảo – Adv Exp Med Biol 2017; 969: 213
các triệu chứng của đái tháo nhạt (tiểu nhiều) xảy ra khi> 80% tế bào thần kinh tiết vasopressin bị tổn thương ³
đái tháo nhạt sau phẫu thuật có thể gây ra phản ứng “mô hình ba pha” ¹
- tổn thương sợi trục dẫn đến ngừng bài tiết vasopressin trong vài giờ đến vài ngày
- thoái hóa các sợi trục tận cùng xa đến tổn thương do tổn thương giải phóng vasopressin tạo ra giai đoạn chống bài niệu trong 2-14 ngày
- một khi vasopressin dự trữ cạn kiệt, các triệu chứng đái tháo nhạt tái phát
rối loạn chức năng thụ cảm thể thẩm thấu gây suy giảm phản ứng vasopressin và khát ( J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426 )

Tiếp cận chẩn đoán

chẩn đoán nên được xem xét ở bất kỳ người nào sản xuất số lượng lớn nước tiểu loãng (độ thẩm thấu nước tiểu thường <800 mOsm/kg) ^{1 , 2 , 3}
chẩn đoán đái tháo nhạt do thận hoặc đái tháo nhạt trung ương (DI) được đề xuất bởi ^{1 , 2 , 3}
- một lượng lớn nước tiểu loãng đồng thời với tăng natri huyết thanh (> 147 mEq/L [147 mmol/L]) hoặc tăng nồng độ huyết tương (nồng độ thẩm thấu huyết tương> 295-300 mOsm/kg)
- nếu natri huyết thanh bình thường, thì chẩn đoán được thiết lập bằng nghiệm pháp nhịn nước hoặc xét nghiệm copeptin (nếu có xét nghiệm copeptin)
Nếu sử dụng Nghiệm pháp nhịn nước, chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương được xác nhận bằng phản ứng với nghiệm pháp thử thách vasopressin với nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50% ^{1 , 2 , 3 , 5}
- thiếu sự gia tăng nồng độ trong nước tiểu sau khi thử nghiệm thử thách vasopressin/desmopressin phù hợp với đái tháo nhạt do thận
- nồng độ nước tiểu tăng <50% sau khi thử nghiệm vasopressin/desmopressin có khả năng biểu hiện đái tháo nhạt trung ương hoặc một phần thận

Bảng 2. Diễn giải chẩn đoán xét nghiệm tiểu nhiều

Trạng thái thử nghiệm	Áp suất thẩm thấu huyết tương	Áp suất thẩm thấu nước tiểu	Chẩn đoán
Không hạn chế dịch	Phạm vi bình thường	<800 mOsm / kg	uống nhiều tiên phát hoặc đái tháo nhạt
không hạn chế dịch	> 295 mOsm / kg	<290 mOsm / kg	đái tháo nhạt (do thận hoặc trung ương)
Nghiệm pháp nhịn nước	> 295 mOsm / kg	<300 mOsm / kg	đái tháo nhạt nghiêm trọng (thận hoặc trung ương)
Nghiệm pháp nhịn nước	> 295 mOsm / kg	> 300 mOsm / kg	uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt một phần thận, hoặc đái tháo nhạt một phần trung ương
Nghiệm pháp nhịn nước	> 295 mOsm / kg	> 700-800 mOsm / kg	uống nhiều tiên phát (hoặc bình thường)
Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP	> 295 mOsm / kg	Tăng hơn 50% so với mức ban đầu	đái tháo nhạt trung ương
Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP	> 295 mOsm / kg	Tăng <50% so với mức ban đầu	đái tháo nhạt một phần cho thận, đái tháo nhạt một phần trung tâm, hoặc uống nhiều tiên phát
Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP	> 295 mOsm / kg	<290 mOsm / kg	đái tháo nhạt do thận
Viết tắt: DDAVP, thử thách vasopressin / desmopressin; PubMed 31395885 Nat Rev Dis Primers 20190808 5 1 54 54

Thử nghiệm copeptin huyết tương cũng có thể phân biệt chứng uống nhiều tiên phát với đái tháo nhạt ⁵
- Copeptin ban đầu> 21,4 pmol/L phù hợp với đái tháo nhạt do thận hoàn toàn hoặc một phần
- copeptin với kích thích muối ưu trương <4,9 pmol/L phù hợp với đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn hoặc một phần
đo vasopressin huyết tương có thể hỗ trợ chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương nhưng các kit xét nghiệm bán sẵn trên thị trường không được xác nhận
chẩn đoán nguyên nhân của đái tháo nhạt trung ương dựa trên khai thác bệnh sử lâm sàng, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm kháng thể và sinh thiết, khi cần ^1 , 3

Chẩn đoán phân biệt

Các loại đái tháo nhạt khác (DI) bao gồm
- đái tháo nhạt do thận ^1 , 3
  - những phát hiện gợi ý về đái tháo nhạt một phần thận
    - tiền sử sử dụng lithi hoặc các liệu pháp điều trị bằng thuốc khác được biết là can thiệp vào nồng độ nước tiểu
    - có rối loạn điện giải như tăng calci huyết hoặc hạ kali máu
    - Chụp cộng hưởng từ (MRI) trọng số T1 có thể cho thấy điểm tăng sáng trong tuyến yên với độ dày bình thường của cuống tuyến yên
    - không có tác dụng của desmopressin đối với chứng tiểu nhiều hoặc khát nhiều
    - Tham khảo – J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426
- uống nhiều tiên phát (sự giải phóng vasopressin bị kìm hãm do lượng nước nạp vào quá nhiều) ¹
  - những phát hiện gợi ý về uống nhiều tiên phát
    - các triệu chứng dao động và độ thẩm thấu nước tiểu với sự khởi phát dần dần của chứng uống nhiều và trở nên dai dẳng
    - tiền sử bệnh tâm thần hoặc nhân cách loạn thần
    - Chụp MRI trọng số T1 có thể thấy điểm sáng ở thùy sau tuyến yên với độ dày bình thường của cuống tuyến yên
    - hạ natri máu sau khi thử nghiệm điều trị với desmopressin
    - Tham khảo – J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426
- đái tháo nhạt thai kỳ
  - xảy ra trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ và tự khỏi sau 4-6 tuần sau sinh ⁴
    - gây ra bởi sự gia tăng thoái biến của vasopressin bởi một enzym do nhau thai tiết ra
    - hiếm khi, đái tháo nhạt thai nghén thoáng qua có thể do giải phóng vasopressin do bong nhau thai ngay sau khi sinh
  - vì đái tháo nhạt là một rối loạn của thùy sau tuyến yên, nó có thể dẫn đến giảm sản xuất oxytocin, có thể dẫn đến tăng nguy cơ chuyển dạ và đờ tử cung ( Clin Med 2013)
  - hiếm khi, đái tháo nhạt vĩnh viễn có thể là kết quả do áp xe tuyến yên gây ra bởi xuất huyết và/hoặc nhồi máu tuyến yên ( Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2014; 2014: 140043 toàn văn )
các hội chứng bẩm sinh khác liên quan đến tiểu nhiều bao gồm ²
- Hội chứng Bartter (do bệnh lý ống thận di truyền gây mất muối và hạ kali máu)
- Bệnh loạn dưỡng cystine
các điều kiện khác liên quan đến tiểu nhiều ở người lớn và trẻ em bao gồm
- bệnh đái tháo đường ( đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 )
- nhiễm trùng đường tiết niệu ( ở người lớn và trẻ em )
- sử dụng thuốc lợi tiểu

Xét nghiệm nước tiểu

Kiểm tra nước tiểu ban đầu

xét nghiệm ban đầu nên đo lượng nước tiểu 24 giờ và độ thẩm thấu nước tiểu 24h để xác nhận sự hiện diện của tiểu nhiều nhược trương ^1 , 3
- lượng nước tiểu trong đái tháo nhạt (DI) nói chung thường là ≥ 3 L/ngày ở người lớn (cao hơn ở đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn)
  - > 40-50 mL/kg/24 giờ ở người lớn và trẻ em> 2 tuổi
  - ít nhất 100-110 mL/kg/24 giờ ở trẻ em dưới 2 tuổi
  - ước tính 150 mL/kg/24 giờ ở trẻ sơ sinh
- độ thẩm thấu nước tiểu <800 mOsm/kg

Nghiệm pháp nhịn nước và thử thách Vasopressin/Desmopressin

Nghiệm pháp nhịn nước và thử thách vasopressin/desmopressin (DDAVP) được coi là một thử nghiệm gián tiếp về hoạt động của arginine vasopressin (hormone chống bài niệu) ⁵
được coi là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán cả đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận, nhưng bằng chứng hạn chế về độ chính xác chẩn đoán ^{1 , 2 , 3 , 5}
- báo cáo độ chính xác 70% -95% ( J Clin Endocrinol Metab 2011 tháng 5; 96 (5): 1506 )
- kết quả có thể không giống nhau do một số cơ chế, bao gồm
  - Các phản ứng thích ứng của thận đối với chứng tiểu nhiều mãn tính hoặc uống quá nhiều nước có thể làm giảm khả năng tập trung (đôi khi được gọi là “rửa trôi” của hệ thống thận) bất kể nguyên nhân cơ bản của tiểu nhiều.
  - đái tháo nhạt một phần trung ương hoặc thận hư có thể cho phép một số phản ứng với tình trạng mất nước nghiêm trọng
Nghiệm pháp nhịn nước
- không cần thiết nếu bệnh nhân đã có nồng độ thẩm thấu huyết tương cao (> 295 mOsm/kg), nồng độ natri huyết tương cao (> 147 mEq/L) và nồng độ thẩm thấu nước tiểu thấp khi không hạn chế dịch (xem Bảng Giải thích chẩn đoán xét nghiệm tiểu nhiều) ^1 , 3
- nhịn nước ^{1 , 2 , 3}
  - nếu tổng lượng nước tiểu hàng ngày <3 L, bệnh nhân nên tránh uống (nhịn nước) bắt đầu từ nửa đêm hoặc sau giờ ăn tối
  - nếu tổng lượng nước tiểu hàng ngày> 3 L (tiểu nhiều nặng), bệnh nhân nên tránh uống 2 giờ trước khi xét nghiệm
  - sử dụng giám sát trong thời gian nhịn nước nếu tổng lượng nước tiểu hàng ngày> 10 L
  - nhiều giao thức đề xuất tránh dùng caffeine hoặc thuốc lá trong 24 giờ trước khi kiểm tra ( EndoText 2019 ngày 10 tháng 2 )
- Quy trình ^1 , 3
  - kiểm tra nồng độ thẩm thấu huyết tương, natri huyết thanh và nồng độ thẩm thấu nước tiểu ban đầu
  - kiểm tra nồng độ copeptin ban đầu, nếu làm thử nghiệm
  - Dành cho xét nghiệm nội trú, theo dõi cân nặng, huyết áp, nhịp tim hàng giờ; và natri huyết thanh, độ thẩm thấu huyết tương, độ thẩm thấu của nước tiểu và lượng nước tiểu cứ sau 2 giờ trong khi duy trì tình trạng nhịn nước
  - dừng kiểm tra nếu có
    - trọng lượng cơ thể giảm 3% -5%
    - thay đổi huyết áp thế đứng
    - cao nguyên thẩm thấu nước tiểu (thay đổi <10% qua 3 lần đo liên tiếp)
    - nồng độ thẩm thấu nước tiểu bình thường hóa (> 750 mOsm/kg)
    - thẩm thấu huyết tương> 295-300 mOsm/kg
    - natri huyết thanh> 150 mmol/L (150 mEq/L)
  - nếu đái tháo nhạt không bị loại trừ, thực hiện thử nghiệm thử thách vasopressin/desmopressin
  - Tham khảo – EndoText 2019
- Giải thích Nghiệm pháp nhịn nước ^{1 , 2 , 3}
  - Nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng ít hoặc không tăng (còn dưới 300 mOsm/kg) trong thời gian nhịn nước cho thấy đái tháo nhạt hoàn toàn
  - nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng nhỏ (tăng lên khoảng 400-500 mOsm/kg) trong thời gian nhịn nước cho thấy đái tháo nhạt một phần hoặc uống nhiều tiên phát
  - ở những người khỏe mạnh
    - độ thẩm thấu huyết thanh tăng lên khi nhịn nước
    - độ thẩm thấu nước tiểu tăng tối đa lên> 800 mOsm/kg khi nhịn nước
    - Không thấy tăng thêm nồng độ thẩm thấu nước tiểu khi sử dụng vasopressin ngoại sinh (hormone chống bài niệu [ADH]) (thận đã đáp ứng tối đa với vasopressin nội sinh)
  - xem Bảng Giải thích Chẩn đoán Xét nghiệm tiểu nhiều
Thử thách vasopressin/desmopressin (DDAVP) ^{1 , 2 , 3}
- thực hiện xét nghiệm khi bệnh nhân ở trạng thái tăng thẩm thấu (chẳng hạn như kết thúc nghiệm pháp nhịn nước hoặc sau khi truyền nước muối ưu trương) nếu đái tháo nhạt không được loại trừ
- dùng arginine vasopressin (AVP) 5 đơn vị hoặc desmopressin (DDAVP) 1-2 mcg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
- kiểm tra độ thẩm thấu của nước tiểu mỗi giờ trong 1-2 giờ tiếp theo
- nếu độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50%, có khả năng là đái tháo nhạt trung ương
- nếu không có thay đổi về độ thẩm thấu nước tiểu, có khả năng là đái tháo nhạt gây bệnh thận
- nếu độ thẩm thấu nước tiểu tăng <50%, có thể là đái tháo nhạt trung ương một phần hoặc do thận.
- xem Bảng Giải thích Chẩn đoán Xét nghiệm tiểu nhiều

Các xét nghiệm nước tiểu khác

Bài tiết aquaporin 2 (AQP2) qua nước tiểu với thử nghiệm thử thách vasopressin/desmopressin có thể giúp phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo nhạt ³do thận
- không tăng AQP2 cho thấy đái tháo nhạt do thận
- tăng AQP2 sau khi dùng desmopressin cho thấy đái tháo nhạt trung ương

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ (MRI) thùy sau tuyến yên được đề nghị ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh đái tháo nhạt trung ương (DI) ^1 , 3
- MRI có thể hỗ trợ phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và uống nhiều tiên phát, và có thể giúp đánh giá nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt trung ương, chẳng hạn như ung thư, thâm nhiễm hoặc tự miễn dịch ^1 , 3
  - mất “điểm sáng” trên gadolinium (bình thường thùy sau tuyến yên hiển thị tín hiệu cường độ cao trên hình ảnh có trọng số T1) có thể được nhìn thấy trong đái tháo nhạt, nhưng cũng có thể không ghi nhận điểm sáng ở bệnh nhân uống nhiều tiên phát hoặc người lớn tuổi không có đái tháo nhạt ^1,5 .
  - Dày cuống tuyến yên hoặc phễu tuyến yên > 3 mm là phát hiện không đặc hiệu liên quan đến các tình trạng tự miễn dịch, ung thư và thâm nhiễm (bao gồm cả viêm tuyến yên) ^1 , 3
    - ước tính xảy ra ở 33% trẻ em bị đái tháo nhạt trung ương
    - có thể giữ nguyên kích thước, giảm kích thước hoặc phì đại theo thời gian
    - liên quan đến sự thiếu hụt hormone thùy trước tuyến yên phổ biến hơn nếu cuống tuyến yên dày lên
xem xét các phương pháp thăm dò hình ảnh khác để tìm bệnh ngoài sọ, nếu bệnh sử và khám lâm sàng nghi ngờ, chẳng hạn như ³
- X quang ngực
- chụp cắt lớp vi tính ngực
- khảo sát hệ xương
- Chụp xạ hình

Phân tích dịch não tủy (CSF)

xem xét đánh giá CSF nếu ³
- hình ảnh cộng hưởng từ gợi ý khối (mass)
- Dày tuyến yên tiến triển> 6,5-7 mm, hoặc tăng kích thước thùy trước tuyến yên, HOẶC liên quan đến não thất ba
Phân tích CSF có thể bao gồm ³
- tế bào học
- các chất chỉ điểm khối u như S-100, gonadotropin màng đệm người và phosphatase kiềm nhau thai
- protein và số lượng tế bào cho các dấu hiệu bất thường khác, chẳng hạn như tăng bạch cầu

Sinh thiết và giải phẫu bệnh học

xem xét sinh thiết não nếu ³
- hình ảnh cộng hưởng từ gợi ý khối
- Dày cuống tuyến yên lên> 6,5-7 mm, HOẶC tăng kích thước thùy trước tuyến yên, HOẶC liên quan đến não thất ba
- tế bào học dịch não tủy dương tính
mô học có thể xác nhận chẩn đoán bệnh ung thư và bệnh thâm nhiễm, bao gồm cả viêm tuyến yên ³

Thuốc điều trị

Desmopressin

Chỉ định dùng Desmopressin

desmopressin (DDAVP), chất tương tự tổng hợp của arginine vasopressin (AVP), là thuốc được lựa chọn để điều trị đái tháo nhạt trung ương (DI) ở hầu hết các cơ sở do thời gian bán thải dài hơn (3,5 giờ) so với vasopressin (20 phút) ^3 , 4
để điều trị cấp tính ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bệnh nặng
- Nếu bệnh nhân có cảm giác khát nguyên vẹn bình thường và không được truyền dịch, có thể bắt đầu dùng desmopressin trước khi đi ngủ với liều 10-20 mcg qua đường mũi hoặc 100-200 mcg bằng đường uống và điều chỉnh khi cần thiết để duy trì lượng nước tiểu và duy trì natri huyết tương bình thường trong phạm vi bình thường
- Nếu bệnh nhân cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch và/hoặc không còn cảm giác khát nguyên vẹn, hãy xem xét desmopressin 1-2 mcg IV hoặc tiêm bắp và điều chỉnh khi cần thiết để giảm tiểu nhiều mà không giảm natri huyết
- Tham khảo – Endocr Connect 2018 Jul; 7 (7): G8 toàn văn
- Thuốc tiêm desmopressin FDA chỉ chấp thuận cho tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da, nhưng cũng được chấp thuận ở Châu Âu để tiêm bắp ( FDA DailyMed 2020)
ở những bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung ương xảy ra sau phẫu thuật não hoặc chấn thương ¹
- desmopressin có thể chỉ cần thiết trong thời gian giới hạn vì đái tháo nhạt trung ương thường là tạm thời; thường desmopressin được dùng theo yêu cầu trong vài ngày đầu sau khi bị thương hoặc bị xúc phạm
- tạm thời trì hoãn desmopressin để cho phép tình trạng tiểu nhiều ngắn ngắt quãng 1-2 tuần có thể
  - ngăn ngừa tình trạng giữ nước
  - cung cấp thời gian để đánh giá sự phục hồi sau phẫu thuật/chấn thương

Liều lượng Desmopressin

desmopressin có sẵn ở dạng uống (bao gồm viên nén tan và viên nén thông thường), dung dịch tiêm để tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, và các công thức nhỏ mũi ^{1 , 3 , 4}
- liều lượng cá nhân để kiểm soát bài niệu có thể rất khác nhau ở mỗi người
- bắt đầu với liều thấp trước khi đi ngủ và điều chỉnh để giảm thiểu tiểu nhiều và đa phân mà không làm tăng nguy cơ hạ natri máu
- tránh giảm lượng nước tiểu xuống dưới 15-30 mL/kg/ngày
liều lượng đề xuất desmopressin theo dân số ^{1 , 3 , 4}
- liều desmopressin ở người lớn
  - desmopressin uống
    - liều ban đầu 0,05 mg (50 mcg) trước khi đi ngủ, sau đó chuẩn độ lên 0,05 mg (50 mcg)
    - duy trì 0,1-0,8 mg/ngày (100-800 mcg/ngày) chia làm nhiều lần
  - desmopressin đường mũi
    - liều ban đầu 5 mcg trước khi đi ngủ, sau đó chuẩn độ theo hướng tăng dần 5 mcg
    - duy trì 5-20 mcg một hoặc hai lần mỗi ngày
  - Dung dịch desmopressin 2-4 mcg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da chia làm 2 lần (hiếm khi điều trị ngoại trú)
- liều desmopressin ở trẻ em
  - desmopressin uống ở trẻ em ≥ 4 tuổi
    - liều ban đầu 0,05 mg, uống hai lần mỗi ngày
    - liều duy trì 0,1-0,8 mg/ngày chia làm nhiều lần
  - desmopressin đường mũi
    - ở trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi, 5-30 mcg/ngày qua đường mũi dưới dạng liều duy nhất hoặc chia làm 1-2 lần
    - ở trẻ em ≥ 13 tuổi, 10-40 mcg/ngày qua đường mũi, liều duy nhất hoặc chia làm 2-3 lần
  - Dung dịch desmopressin 2-4 mcg/ngày IV hoặc tiêm dưới da chia làm 2 lần
- liều desmopressin ở trẻ sơ sinh ^3 , 4
  - liều lượng thấp desmopressin pha loãng đã được sử dụng
  - Liều uống khoảng 1-5 mcg một lần hoặc hai lần mỗi ngày
  - Liều tiêm dưới da từ 0,02 mcg một lần mỗi ngày đến 0,08 mcg hai lần mỗi ngày
  - desmopressin tiêm dưới da được báo cáo là có liên quan đến sự thay đổi nồng độ natri huyết thanh ít hơn so với đường uống và đường mũi ở trẻ sơ sinh ( J Pediatr Endocrinol Metab 2007 tháng 4; 20 (4): 459 )
- trong thời kỳ mang thai – hoặc là đái tháo nhạt có sẵn hoặc phát triển như đái tháo nhạt thai kỳ
  - thường được điều trị bằng desmopressin uống
  - Có thể cần liều desmopressin tương tự hoặc tăng nhẹ so với liều cần thiết khi không mang thai
  - đối với đái tháo nhạt thai nghén, desmopressin thường cần được tiếp tục trong 4-6 tuần sau sinh
  - được báo cáo là an toàn cho mẹ và thai nhi
  - Báo cáo trường hợp rất ít desmopressin truyền vào sữa mẹ ở một bà mẹ 23 tuổi dùng desmopressin có thể được tìm thấy trong Acta Endocrinol (Copenh) 1981 tháng 5; 97 (1): 23

Hiệu quả và tác dụng ngoại ý của Desmopressin

Sử dụng desmopressin bằng đường uống, hít hoặc tiêm dưới da có thể giúp giảm lượng nước tiểu và bình thường hóa độ thẩm thấu huyết thanh.

tác dụng ngoại ý với desmopressin là không phổ biến và thường liên quan đến liều lượng; có thể bao gồm ^1 , 3
- kích ứng mắt
- nhức đầu và chóng mặt
- đỏ bừng mặt
- viêm mũi và chảy máu cam
- nghẹt mũi
- ho khan
- buồn nôn và ói mửa
- đau bụng hoặc ngực
- tăng nhịp tim và đánh trống ngực
nguy cơ của việc sử dụng desmopressin kéo dài hoặc quá mức (đặc biệt với liệu pháp đa thuốc) bao gồm ^3 , 4
- hạ natri máu không triệu chứng
- hạ natri máu với các triệu chứng có thể bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và co giật
- Chứng tiêu myelin ngoài cầu não

Vasopressin

IV vasopressin (Pitressin) được ưu tiên sử dụng trong điều trị cấp tính ở những bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bệnh nặng cần truyền dịch IV và/hoặc không còn cảm giác khát ⁴
- Truyền tĩnh mạch vasopressin có thể là một thay thế thích hợp cho desmopressin trong trường hợp cấp tính để kiểm soát ngắn hạn bài niệu (do thời gian bán hủy ngắn 20 phút)
- Tốc độ truyền bắt đầu từ 0,25-1 microunits/kg/giờ và tăng sau mỗi 30 phút cho đến khi trọng lượng riêng của nước tiểu đạt 1,01-1,02 hoặc tốc độ nước tiểu giảm xuống 100 mL/giờ
- thường đạt được mục tiêu ở tốc độ truyền vasopressin 0,5-3 microunits/kg/giờ
Sử dụng vasopressin có thể dẫn đến sản xuất kháng thể đối với vasopressin và hiếm khi, kháng thể do kháng thể gây ra đối với điều trị ¹

Thuốc khác

các loại thuốc khác đã được sử dụng để chống bài niệu bao gồm
- carbamazepine (Tegretol), (thuốc chống co giật)
  - liều 200-800 mg/ngày uống được báo cáo là làm giảm lượng nước tiểu ⁴
  - Báo cáo loạt trường hợp mô tả việc sử dụng thành công carbamazepine cho tác dụng chống bài niệu ở 7 trong số 9 bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung ương có thể được tìm thấy trong Lancet 1975 ngày 15 tháng 11; 2 (7942): 948
- chlorpropamide (Diabinese), một sulfonylurea kích thích tiết insulin
  - Báo cáo loạt trường hợp giảm thanh thải nước tự do với chlorpropamide ở 1 trong 4 bệnh nhân đái tháo nhạt có thể được tìm thấy trong Br Med J 1968 ngày 10 tháng 2; 1 (5588): 355 toàn văn
  - Báo cáo loạt trường hợp lượng nước tiểu giảm với chlorpropamide ở 7 trong số 8 bệnh nhân bị đái tháo nhạt có thể được tìm thấy trong Calif Med 1971 tháng 8; 115 (2): 1 toàn văn
  - tác dụng có thể được tăng cường bằng cách bổ sung chlorothiazide hoặc carbamazepine ⁴
- thuốc lợi tiểu thiazide ⁴
  - tác dụng chống bài niệu nghịch thường nhẹ ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương
  - tác dụng chống bài niệu có thể được tăng lên khi kết hợp với hạn chế natri
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

indapamide có thể có tác dụng chống bài niệu tương tự so với chlorpropamide cho bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP : Arch Intern Med 1999 27 tháng 9; 159 (7): 2085

Theo dõi sau điều trị

Đối với những bệnh nhân không có cảm giác khát khi nhận desmopressin, cần theo dõi chặt chẽ cân nặng và nồng độ natri ³
đánh giá hàng năm về sự thiếu hụt hormone thùy trước tuyến yên (bao gồm cả sự thiếu hụt hormone tăng trưởng) ^1 , 3
Đề nghị theo dõi chụp cộng hưởng từ (MRI) cho bệnh đái tháo nhạt trung ương (nếu không có khối gợi ý trên MRI ban đầu) ³
- MRI mỗi 4-6 tháng trong 2 năm, sau đó hàng năm trong 3 năm
- các kích thước và phát hiện của tuyến yên phù hợp với theo dõi không xâm lấn
  - cuống tuyến yên bình thường (<3 mm) hoặc dày lên <6,5-7 mm
  - không phì đại thùy trước tuyến yên
  - không có liên quan đến não thất ba
- sinh thiết cuống tuyến yên và phân tích dịch não tủy (CSF) (tế bào học, chất chỉ điểm, protein và số lượng tế bào) được khuyến nghị nếu khối được đề xuất bởi
  - dày cuống tuyến yên> 6,5-7 mm
  - tăng kích thước tuyến yên trước
  - liên quan đến não thất ba
  - tín hiệu hyperintense tuyến yên sau

Các biến chứng và tiên lượng

Các biến chứng

mất nước nghiêm trọng (ở trẻ sơ sinh và trẻ em hoặc ở người lớn ) ^1 , 3
tăng natri huyết vô căn ^1 , 3
- có thể nguy hiểm đến tính mạng
- đặc trưng bởi sự tăng natri hoặc mất nước tự do dẫn đến quá ít nước so với tổng lượng natri và kali của cơ thể
- kết quả từ đáp ứng vasopressin không đầy đủ với giảm thể tích tuần hoàn hoặc hạ huyết áp
- phổ biến hơn khi khả năng tiếp cận miễn phí với nước bị suy giảm hoặc nếu bệnh nhân bị mất cảm giác khác (không có cơ chế khát)

rối loạn chức năng thần kinh có thể phát triển do tăng thẩm thấu và mất nước
- có thể bao gồm kích thích, suy giảm nhận thức, mất phương hướng, lú lẫn, suy giảm ý thức, co giật hoặc hôn mê
- Khiếm khuyết thần kinh khu trú bao gồm các trường hợp xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) đã được báo cáo
- Tham khảo – Adv Exp Med Biol 2017; 969: 213

Tiên lượng

tiên lượng thường liên quan đến nguyên nhân cơ bản ¹
đái tháo nhạt trung ương (DI) xảy ra sau phẫu thuật não liên quan đến vùng dưới đồi trên yên thường là tạm thời ¹

Bs Lê Đình Sáng, lược dịch từ Dynamed.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines

United States Guidelines

American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria for neuroendocrine imaging can be found at ACR 2018 PDF or in J Am Coll Radiol 2019 May;16(5S):S161

United Kingdom Guidelines

Society for Endocrinology clinical guidance for inpatient management of cranial diabetes insipidus can be found in Endocr Connect 2018 Jul;7(7):G8 full-text

European Guidelines

German Society for Child and Adolescent Medicine (Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin) (DGKJ) guideline on central diabetes insipidus can be found at Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2011 Jan PDF [German]
Sociedad Española de Endocrinología y Nutricíon (SEEN) clinical practice guideline for diagnosis and treatment of neuropituitary disorders can be found at SEEN 2007 PDF [Spanish]

Central and South American Guidelines

Ministério da Saúde (Brasil) protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas da diabete insipido pode ser encontrada em Ministério da Saúde [Brasil] 2018 Jan 10 PDF [Portuguese]

Review Articles

review of central and nephrogenic diabetes insipidus can be found in Nat Rev Dis Primers 2019 Aug 8;5(1):54
review of central and nephrogenic diabetes insipidus can be found in Adv Exp Med Biol 2017;969:213
review of SIADH and diabetes insipidus in children can be found in Pediatrics 2021 Apr 1 early online
review of diagnosis of diabetes insipidus can be found in J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct;97(10):3426
review of genetics of central diabetes insipidus can be found in Endocrinol Metab Clin North Am 2017 Jun;46(2):305
review of genetics and diagnosis of central diabetes insipidus can be found in Ann Endocrinol (Paris) 2012 Apr;73(2):117
review of central diabetes insipidus management in newborns can be found in Pediatr Endocrinol Rev 2011 Sep;9(1):476
review of familial forms of diabetes insipidus can be found in Nat Rev Endocrinol 2011 Jul 5;7(12):701
review of subclinical diabetes insipidus can be found in Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012 Aug;26(4):471
review of diabetes insipidus following resection of pituitary tumors can be found in Clin Neurol Neurosurg 2013 Feb;115(2):121

MEDLINE Search

to search MEDLINE for (Central diabetes insipidus) with targeted search (Clinical Queries), click therapy, diagnosis, or prognosis

Patient Information

handout from National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
handout from American Academy of Family Physicians or in Spanish
information on managing the intensive care unit experience from American Thoracic Society PDF

General References Used

Samarasinghe S, Vokes T. Diabetes insipidus. Expert Rev Anticancer Ther. 2006 Sep;6 Suppl 9:S63-74
Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):186-94
Di Iorgi N, Napoli F, Allegri AEM, et al. Diabetes insipidus–diagnosis and management. Horm Res Paediatr. 2012;77(2):69-84 full-text
Oiso Y, Robertson GL, Nørgaard JP, Juul KV. Clinical review: Treatment of neurohypophyseal diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct;98(10):3958-67
Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, et al. Diabetes insipidus. Nat Rev Dis Primers. 2019 Aug 8;5(1):54

Đái tháo nhạt trung ương – Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Tóm tắt về chẩn đoán

Tóm tắt về Điều trị

Chủ đề liên quan

Cơ chế bệnh sinh

Chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm nước tiểu

Kiểm tra nước tiểu ban đầu

Nghiệm pháp nhịn nước và thử thách Vasopressin/Desmopressin

Các xét nghiệm nước tiểu khác

Chẩn đoán hình ảnh

Phân tích dịch não tủy (CSF)

Sinh thiết và giải phẫu bệnh học

Thuốc điều trị

Desmopressin

Chỉ định dùng Desmopressin

Liều lượng Desmopressin

Hiệu quả và tác dụng ngoại ý của Desmopressin

Vasopressin

Thuốc khác

Theo dõi sau điều trị

Các biến chứng và tiên lượng

Các biến chứng

Tiên lượng

Guidelines

United States Guidelines

United Kingdom Guidelines

European Guidelines

Central and South American Guidelines

Review Articles

MEDLINE Search

Patient Information

General References Used

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy

Đái tháo nhạt trung ương – Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Tóm tắt về chẩn đoán

Tóm tắt về Điều trị

Chủ đề liên quan

Cơ chế bệnh sinh

Chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm nước tiểu

Kiểm tra nước tiểu ban đầu

Nghiệm pháp nhịn nước và thử thách Vasopressin/Desmopressin

Các xét nghiệm nước tiểu khác

Chẩn đoán hình ảnh

Phân tích dịch não tủy (CSF)

Sinh thiết và giải phẫu bệnh học

Thuốc điều trị

Desmopressin

Chỉ định dùng Desmopressin

Liều lượng Desmopressin

Hiệu quả và tác dụng ngoại ý của Desmopressin

Vasopressin

Thuốc khác

Theo dõi sau điều trị

Các biến chứng và tiên lượng

Các biến chứng

Tiên lượng

Guidelines

United States Guidelines

United Kingdom Guidelines

European Guidelines

Central and South American Guidelines

Review Articles

MEDLINE Search

Patient Information

General References Used

ĐỀ XUẤT CHO BẠN

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy