Khám toàn trạng

Khám da

• Móng tay Terry là các móng tay màu trắng gần với dải ngang màu hồng ở phía xa; liên quan đến xơ gan, tiểu đường loại 2, suy tim và suy thận mãn tính.
• đối với bệnh nhân sử dụng insulin, đánh giá vị trí tiêm insulin hoặc các vị trí đặt để tiêm insulin qua bơm để tìm các dấu hiệu của chứng phì đại mỡ (lipohypertrophy)
  • có thể xuất hiện dưới dạng các vùng nổi lên mềm, mịn có chiều ngang vài cm
  • chứng phì đại mỡ có thể dẫn đến hấp thu insulin không đều, tăng biến đổi đường huyết và các đợt hạ đường huyết không rõ nguyên nhân
  • tư vấn cho bệnh nhân và người chăm sóc của họ về việc luân chuyển vị trí tiêm thích hợp để giảm nguy cơ phì đại mỡ.

HEENT

(HEENT = HEENT = head, ears, eyes, nose, and throat examination = khám đầu, tai, mắt, mũi và họng)

• kiểm tra bộ răng vì bệnh nha chu nặng hơn và có thể phổ biến hơn ở bệnh nhân tiểu đường ¹
• Suy giảm thính lực ở cả dải tần số cao và tần số thấp/trung bình thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường ¹
• Mùi trái cây trong hơi thở (fruity odor on breath) và cảm giác thiếu không khí kèm theo thở nhanh là dấu hiệu của nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA)
• Các khuyến nghị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khi khám mắt ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ¹
  • bệnh nhân tiểu đường loại 2 nên khám mắt toàn diện và soi đáy mắt ban đầu do bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực thực hiện tại thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường (ADA Grade B)
  • tần suất khám bệnh theo dõi
    • các kỳ kiểm tra tiếp theo do bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực khuyến cáo ít nhất hàng năm ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc tiểu đường (ADA Grade B)
    • Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc khi khám mắt hàng năm ≥ 1 lần ở những bệnh nhân có đường huyết được kiểm soát tốt, hãy xem xét sàng lọc 1-2 năm một lần (ADA Grade B)
    • nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, hãy khám mắt thường xuyên hơn (ADA GRADE B)
  • Chuyển những bệnh nhân mắc bất kỳ trường hợp nào sau đây đến bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh võng mạc do tiểu đường (ADA GRADE A)
    • phù hoàng điểm (macular edema) ở bất kỳ mức độ nào
    • bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh (nonproliferative diabetic retinopathy) từ trung bình đến nặng
    • bất kỳ bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (proliferative diabetic retinopathy) nào
  • sàng lọc bệnh võng mạc tiểu đường có thể được thực hiện bằng các chương trình y tế từ xa nếu:
    • sử dụng chụp ảnh võng mạc (retinal photography) đã được xác thực với chức năng đọc từ xa của bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực (ADA Grade B)
    • chương trình cho phép giới thiệu kịp thời đến khám mắt toàn diện khi được chỉ định (ADA Hạng B)

Bệnh võng mạc tiểu đường
Hình minh họa cho thấy ba mặt cắt ngang của mắt: không có tổn thương tiểu đường, một số tổn thương do tiểu đường và rất nhiều tổn thương do tiểu đường

Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh Bệnh võng mạc tăng sinh do tiểu đường có tân mạch. Được sử dụng với sự cho phép của Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ.

Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh, mắt trái Xuất huyết dạng chấm và các cụm dịch tiết cứng, hơi vàng đặc trưng của bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh. Ảnh: Richard Hackel, Trung tâm Mắt Đại học CRA Wake Forest, Winston-Salem, NC

Khám tim
Đánh giá các dấu hiệu của suy tim, chẳng hạn như mạch nẩy bất thường hoặc tiếng tim T3 hoặc T4 (S3 and S4 sounds)

Khám Phổi
Đánh giá các dấu hiệu tắc nghẽn ở phổi có thể xảy ra trong suy tim

Khám Bụng
+ Đánh giá các dấu hiệu các bệnh đi kèm, chẳng hạn bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
+ Gan to (hepatomegaly) hoặc cổ chướng (ascites) có thể xảy ra trong suy tim

Khám chi (extremities)
+ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA khuyến cáo khám bàn chân ở những bệnh nhân đái tháo đường ít nhất hàng năm, thực hiện khám bàn chân toàn diện để đánh giá các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân và cắt cụt chân.
+ Với những bệnh nhân có tiền sử loét bàn chân hoặc bằng chứng mất cảm giác (sensory loss), thực hiện việc khám bàn chân toàn diện trong mỗi đợt thăm khám lâm sàng (ADA Grade B)
+ Việc thăm khám nên bao gồm:
– Quan sát bàn chân, bao gồm móng chân; khám da để đánh giá sự hình thành mô sẹo (callous formation), tính toàn vẹn của da (skin intergrity), và loét bàn chân đái tháo đường;
– Đánh giá các dị dạng ở bàn chân (foot deformities): khám thần kinh (nghiệm pháp dây rung monofilament 10-g bên cạnh việc đánh giá bằng nghiệm pháp kim châm, nhiệt và/hoặc rung)
– Nếu mạch chày trước (pedal pulse) giảm hoặc bệnh nhân có các triệu chứng đau khi đi lại (claudication), cần đánh giá chỉ số huyết áp động mạch cổ chân – động mạch cánh tay (ankle-brachial index, ABI) và đánh giá mạch máu bổ sung.

Khám thần kinh
+ ADA khuyến cáo sàng lọc bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường:
– Sàng lọc tất cả các bệnh nhân cho bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ít nhất mỗi năm một lần tại thời điểm chẩn đoán tiểu đường típ 2
– Sàng lọc bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi (distal symmetric polyneuropathy) nên bao gồm việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, và đánh giá sự khác biệt nhiệt độ hoặc cảm giác kim châm (đối với chức năng sợi nhỏ), cảm giác rung khi sử dụng một âm thoa 128 hertz (Hz) (cho chức năng sợi lớn), cảm giác chạm nhẹ với thử nghiệm 10 g monofilament để xác định nguy cơ loét và cắt cụt chi.
+ Thử nghiệm điện sinh lý (electrophysiological testing) hoặc giới thiệu đến bác sĩ thần kinh hiếm khi cần thiết trừ khi bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng không điển hình (atypical) hoặc chẩn đoán không rõ ràng.
+ Đối với những bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đánh giá suy giảm nhận thức (cognitive impairment) và sa sút trí tuệ (dementia) khi khám lần đầu, hàng năm, và khi thích hợp (ADA Grade B) 1
+ Trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), sự thay đổi cảm giác (sensation) hoặc trạng thái tâm thần (mental obtundation) có thể thay đổi từ lơ mơ (somnolence) hoặc ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê (comatose).