Đái tháo đường trong thai kỳ

Thai kỳ làm trầm trọng thêm tình trạng đái tháo đường typ 1 (phụ thuộc insulin) và typ 2 (không phụ thuộc insulin) nhưng dường như không làm tăng thêm bệnh võng mạc, bệnh thận, hoặc bệnh lý thần kinh do tiểu đường(1). Tiểu đường thai kỳ (bệnh tiểu đường bắt đầu trong thai kỳ [ 2]) có thể phát triển trên những phụ nữ thừa cân, tăng insulin, kháng insulin hoặc phụ nữ gầy, tương đối thiếu insulin. Tiểu đường thai kỳ xảy ra ở ít nhất 5% trong số các trường hợp mang thai, nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn nhiều ở một số nhóm nhất định (ví dụ như người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ da đỏ, người châu Á, người da đỏ, người ở các đảo Thái Bình Dương). Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ bị tăng nguy cơ mắc tiểu đường týp 2 trong tương lai.

Quản lý bệnh tiểu đường thai nghén trong thời kỳ mang thai
Bệnh tiểu đường trong thai kỳ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và thai nhi. Trẻ sơ sinh có nguy cơ bị suy hô hấp, hạ đường máu, hạ calci máu, tăng bilirubin máu, bệnh đa hồng cầu và tăng độ nhớt máu.

Kiểm soát kém bệnh đái tháo đường có từ trước hoặc đái tháo đường thai kỳ trong quá trình phát triển các cơ quan ở thai nhi (tới khoảng 10 tuần tuổi thai) làm tăng nguy cơ sau:

Các dị tật bẩm sinh chính
Sảy thai tự nhiên
Kiểm soát bệnh tiểu đường kém trong thời gian mang thai cuối làm tăng nguy cơ sau:

Thai khổng lồ (thường được định nghĩa là trọng lượng thai > 4000 g hoặc > 4500 g khi sinh)
Tiền sản giật
Khó sinh do mắc vai
Sinh mổ
Thai lưu
Tuy nhiên, bệnh tiểu đường thai kỳ có thể dẫn đến cân nặng lớn bất thường của thai ngay cả khi mức đường huyết được giữ gần như bình thường.

Chẩn đoán tiểu đường thai kỳ
+ Phép thử dung nạp glucose đường uống (OGTT) hoặc đo nồng độ glucose đơn thuần trong huyết tương (lúc đói hoặc ngẫu nhiên)
+ Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo tất cả phụ nữ mang thai cần được sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ. + Nghiệm pháp dung nạp đường thường được khuyến cáo thực hiện, nhưng chẩn đoán có thể được đưa ra dựa trên nồng độ đường huyết lúc đói > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) hoặc nồng độ glucose huyết tương ngẫu nhiên > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).

+ Phương pháp sàng lọc được đề xuất này có 2 bước. Đầu tiên là một bài thử nghiệm sàng lọc với lượng glucose đường uống là 50 g và đo đường máu sau 1 giờ. Nếu mức đường glucose 1 giờ ở mức > 130 đến 140 mg/dL (> 7,2 đến 7,8 mmol/L), thì thử nghiệm lần 2 bằng cách sử dụng 100g glucose và xét nghiệm sau 3 giờ (xem bảng Ngưỡng dung nạp glucose cho bệnh tiểu đường thai kỳ sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose qua đường uống trong 3 giờ).

+ Hầu hết các tổ chức bên ngoài Hoa Kỳ đề xuất một bài kiểm tra đơn bước, 2 giờ.

Điều trị tiểu đường thai kỳ
+ Giám sát chặt chẽ
+ Kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu
+ Quản lý các biến chứng
+ Tư vấn trước thụ thai và kiểm soát tiểu đường một cách tối ưu trước, trong và sau khi mang thai để giảm thiểu nguy cơ cho sản phụ và thai nhi, bao gồm dị tật bẩm sinh. Do dị tật có thể phát triển trước khi biết có thai, cần phải kiểm soát thường xuyên, chặt chẽ mức glucose đối với phụ nữ bị tiểu đường và những phụ nữ đang cân nhắc việc mang thai (hoặc những người không sử dụng biện pháp tránh thai).

Để giảm thiểu nguy cơ, bác sĩ lâm sàng nên làm tất cả những điều sau đây:

Thực hiển kiểm soát cho bệnh nhân bởi một nhóm bao gồm (ví dụ như bác sĩ, y tá, chuyên gia dinh dưỡng, nhân viên xã hội) và bác sĩ nhi khoa
Ngay lập tức chẩn đoán và điều trị các biến chứng của thai kỳ, cho dù là không đáng kể
Lập kế hoạch khi sinh và có một bác sĩ nhi khoa giàu kinh nghiệm bên cạnh
Đảm bảo rằng chăm sóc tích cực cho trẻ sơ sinh có sẵn
Ở các trung tâm sinh sản vùng thì cần có sẵn các chuyên gia về quản lý các biến chứng tiểu đường.

Trong khi mang thai
Điều trị có thể khác nhau, nhưng một số hướng dẫn quản lý chung là hữu ích (Xem bảng Quản lý bệnh tiểu đường tuýp 1 trong thời kỳ mang thai, Quản lý bệnh tiểu đường tuýp 2 trong thời kỳ mang thaivà Quản lý bệnh tiểu đường thai kỳ trong thời kỳ mang thai).

Phụ nữ bị tiểu đường typ 1 hoặc 2 nên theo dõi mức đường máu ở nhà. Trong thời kỳ mang thai, nồng độ đường huyết lúc đói bình thường khoảng 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Mục tiêu điều trị là

Nồng độ đường huyết lúc đói < 95 mg/dL (<5,3>
Nồng độ đường máu sau 2 giờ ở ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Không có dao động đường huyết rộng
Nồng độ hemoglobin glycosyl hóa (HbA1c) ở mức < 6,5%

Quản lý bệnh tiểu đường thai nghén trong thời kỳ mang thai
Insulin là loại thuốc truyền thống được lựa chọn vì nó không thể đi qua nhau thai và kiểm soát đường huyết tốt hơn; nó được sử dụng cho bệnh đái đường tuýp 1 và 2 và đối với một số phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ. Insulin người nên được sử dụng nếu có thể vì nó giảm thiểu sự hình thành kháng thể. Các kháng thể Insulin đi qua nhau thai, nhưng tác dụng của chúng lên bào thai vẫn chưa được biết. Ở một số phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường týp 1 đã lâu, hạ đường huyết không gây ra việc tiết bình thường các hormone điều chỉnh ngược (catecholamine, glucagon, cortisol và hormone tăng trưởng); do đó, quá nhiều insulin có thể gây ra tình trạng hôn mê hạ đường huyết mà không có các triệu chứng tiền triệu. Tất cả phụ nữ mang thai thuộc typ 1 đều nên dùng kít glucagon và được hướng dẫn (cũng như các thành viên trong gia đình) dùng glucagon nếu xảy ra hạ đường huyết trầm trọng (biểu hiện bởi vô thức, nhầm lẫn, hoặc mức đường trong máu < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).

Ngọc trai & cạm bẫy
Tất cả phụ nữ mang thai thuộc nhóm 1 cần được dùng kít glucagon và được hướng dẫn (như các thành viên trong gia đình) dùng glucagon nếu xảy ra hạ đường huyết trầm trọng.
Thuốc hạ đường huyết dạng uống (ví dụ glyburide) ngày càng được sử dụng để điều trị bệnh đái tháo đường ở phụ nữ có thai vì dễ dùng (so với tiêm), chi phí thấp và liều duy nhất hàng ngày. Một số nghiên cứu cho thấy glyburide an toàn trong thai kỳ và nó cung cấp sự kiểm soát tương đương với insulin cho phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ. Đối với phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 trước khi mang thai, không có nhiều dữ liệu về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ; insulin thường được lựa chọn. Thuốc hạ đường huyết dạng uống trong thời kỳ mang thai có thể tiếp tục dùng sau khi sinh, khi cho con bú, nhưng trẻ sơ sinh cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu hạ đường huyết.

Quản lý các biến chứng
Mặc dù bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh thận, và bệnh lý thần kinh nhẹ không chống chỉ định để mang thai nhưng họ cần được tư vấn trước khi mang thai và quản lý chặt chẽ trước và trong khi mang thai.

Bệnh lý võng mạc cần được khám nhãn khoa mỗi tam cá nguyệt. Nếu bệnh võng mạc tăng sinh được ghi nhận trong lần khám thai đầu tiên, nên sử dụng phương pháp quang đông càng sớm càng tốt để ngăn ngừa sự suy giảm tiến triển.

Bệnh thận, đặc biệt ở phụ nữ ghép thận, việc có thai dẫn đến cao huyết áp do thai nghén. Nguy cơ sinh non cao hơn nếu chức năng thận của người mẹ bị suy giảm hoặc nếu mới được ghép thận. Tiên lượng là tốt nhất nếu sinh con ≥ 2 năm sau khi cấy ghép.

Dị tật bẩm sinh của các cơ quan chính được dự đoán khi HbA1c tăng lúc thụ thai và trong 8 tuần đầu của thai kỳ. Nếu mức tăng ≥ 8,5% trong tam cá nguyệt thứ nhất, nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng lên đáng kể và siêu âm thai và siêu âm bệnh lý tim thai được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ 2 nhằm để kiểm tra các dị tật (1). Nếu phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 được uống thuốc hạ đường huyết trong 1 tháng đầu của thai kỳ thì nguy cơ dị tật bẩm sinh của thai vẫn chưa rõ ràng thuốc có tác dụng ngoài ý muốn trong mang thai.

Chuyển dạ và sinh con
Một số biện pháp cẩn thận là cần thiết để đảm bảo kết quả tối ưu.

Thời điểm sinh phụ thuộc vào tình trạng thai nhi. Phụ nữ được yêu cầu đếm chuyển động của bào thai trong khoảng thời gian 60 phút mỗi ngày (số lần thai máy) và báo cáo ngay lập tức bất cứ sự giảm thay máy đột ngột nào cho bác sĩ sản khoa. Kiểm tra trước sinh bắt đầu từ 32 tuần; nó được thực hiện sớm hơn nếu phụ nữ bị tăng huyết áp nặng hay rối loạn thận hoặc nếu nghi ngờ có chậm phát triển thai. Chọc ối để đánh giá sự trưởng thành cuả phổi thai nhi có thể là cần thiết đối với phụ nữ có những điều sau:

Có các biến chứng sản khoa ở những lần mang thai trước đây
Chăm sóc trước khi sinh không đầy đủ
Ngày chuyển dạ không chắc chắn
Kiểm soát đường huyết kém
Tuân thủ điều trị kém
Hình thức sinh thường là sinh tự phát đường âm đạo đúng tháng. Nguy cơ thai chết và mắc vai tăng khi gần đến ngày sinh. Do đó, nếu chuyển dạ không bắt đầu tự phát lúc 39 tuần thì cần phải có can thiệp gây chuyển dạ; cũng có thể gây đẻ trong khoảng từ 37 đến 39 tuần mà không cần chọc ối nếu việc tuân thủ điều trị kém hoặc kiểm soát đường máu kém. Rối loạn chức năng chuyển dạ, bất tương xứng thai và khung chậu, hoặc nguy cơ sinh khó do mắc vai có thể làm cho việc mổ lấy thai là cần thiết.

Mức đường huyết được kiểm soát tốt nhất trong khi chuyển dạ và sinh nở bằng cách truyền insulin liên tục liều thấp. Nếu có kế hoạch gây chuyển dạ, thai phụ dùng chế độ ăn bình thường của mình một ngày trước sinh và sử dụng liều insulin thường ngày. Vào buổi sáng ngày dự định khởi phát chuyển dạ, ăn sáng và insulin đều chưa dùng vội,đo đường máu nhanh, truyền tĩnh mạch 5% dextrose trong dung dịch muối 0,45% bắt đầu ở 125 mL/giờ, sử dụng bơm tiêm truyền. Ban đầu insulin với tốc độ truyền được xác định bởi mức độ glucose mao mạch. Liều Insulin được xác định như sau:

Khởi đầu: 0 đơn vị cho mức mao mạch < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) hoặc 0,5 đơn vị/giờ ở mức từ 80 đến 100 mg/dL (4,4 đến 5,5 mmol/L)
Sau đó: Tăng 0,5 đơn vị/giờ cho mỗi 40 mg/dL (2,2 mmol/L) tăng mức đường huyết trên 100 mg/dL cho tới 2,5 đơn vị/giờ đối với các mức > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)
Mỗi giờ trong khi chuyển dạ: Đo mức đường máu tại giường và điều chỉnh liều để duy trì mức 70 đến 120 mg/dL (3,8 đến 6,6 mmol/L)
Nếu nồng độ glucose tăng đáng kể: Có thể dùng thêm liều bolus
Đối với chuyển dạ tự nhiên, quy trình là tương tự, ngoại trừ nếu insulin tác dụng trung bình đã được sử dụng trong 12 giờ trước đó thì cần giảm liều insulin. Đối với phụ nữ bị sốt, nhiễm trùng, hoặc các biến chứng khác và đối với phụ nữ béo phì có tiểu đường typep 2 và cần > 100 đơn vị insulin/ngày trước khi mang thai, cần tăng liều insulin.

Sau sinh
Sau khi sinh, mất đi rau thai, nơi tổng hợp một lượng lớn insulin hormone đối kháng trong suốt thai kỳ, ngay lập tức làm giảm nhu cầu insulin. Vì vậy, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ và nhiều người tiểu đường type 2 không cần insulin sau sinh. Đối với phụ nữ có tiểu đường type 1, nhu cầu insulin giảm mạnh nhưng sau đó tăng dần sau khoảng 72 giờ.

Trong 6 tuần đầu sau khi sinh, mục tiêu là kiểm soát glucose chặt chẽ. Mức glucose được kiểm tra trước bữa ăn và vào giờ ngủ. Không có chống chỉ định để nuôi con bằng sữa mẹ nhưng có thể dẫn đến tình trạng hạ đường huyết sơ sinh nếu uống thuốc hạ đường huyết. Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ nên được thử nghiệm dung nạp glucose đường uống 2 giờ với 75 g glucose từ 6 đến 12 tuần sau sinh để xác định xem bệnh tiểu đường có được giải quyết hay không.

TÓM TẮT
1) Bệnh tiểu đường trong thai kỳ làm tăng nguy cơ thai nhi quá cân bất thường, khó sinh do mắc vai, tiền sản giật, phải mổ lấy thai, thai chết lưu, và, nếu có tiểu đường từ trước hoặc tiểu đường thai kỳ kém kiểm soát trong quá trình hình thành cơ thể dễ dẫn đến các dị tật bẩm sinh và sảy thai tự nhiên.
2) Sàng lọc tất cả trường hợp phụ nữ mang thai đối với bệnh tiểu đường thai kỳ bằng thử nghiệm dung nạp glucose đường uống.
3) Cần có sự tham gia của nhóm điều trị tiểu đường nếu có thể, và giữ nồng độ glucose trong máu ở mức < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) và 2h sau ăn ở mức ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
4) Bắt đầu thử nghiệm trước sinh lúc 32 tuần và sinh ở thời điểm 39 tuần.
5) Điều chỉnh liều insulin ngay sau khi sổ rau.

Tài liệu tham khảo
1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204

2. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501