BIÊN TẬP: Jill M. Terrien, PhD, ANP-BC Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64.
BS Lê Đình Sáng (Dịch)
MÔ TẢ
-
Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là sự khởi phát mới của bệnh tiểu đường trong nửa sau của thai kỳ.
-
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên phân biệt giữa GDM và đái tháo đường týp 2 (T2DM) không được nhận biết trước đây.
-
GDM tồn tại sau khi mang thai nên được phân loại lại là T2DM.
-
-
Loại A1 đề cập đến GDM được kiểm soát bởi chế độ ăn uống và tập thể dục (A1GDM).
-
Loại A2 đề cập đến GDM được quản lý bằng dược lý và ngụ ý kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu (A2GDM).
-
GDM có liên quan đến việc tăng nguy cơ tiền sản giật, thai to, đẻ khó do kẹt vai, sinh mổ, T2DM và bệnh tim mạch sau đó.
DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc mới (Incidence)
-
6% đến 9% trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ bị ảnh hưởng bởi GDM hàng năm. Với các tiêu chuẩn chẩn đoán thay thế (xem “Xét nghiệm chẩn đoán & Giải thích”), tỷ lệ mắc mới có thể cao tới 18%.
Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence)
-
Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở phụ nữ gốc Tây Ban Nha, Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản địa, châu Á và đảo Thái Bình Dương
-
Thay đổi tùy theo tỷ lệ hiện mắc tại địa phương của T2DM
-
Tỷ lệ hiện mắc đang gia tăng trên toàn cầu
CĂN NGUYÊN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
-
Nguyên nhân của GDM chưa được hiểu rõ nhưng được cho là hậu quả của rối loạn chức năng tế bào beta tuyến tụy tiềm ẩn với tình trạng kháng insulin tăng lên do thai kỳ.
-
Khi mang thai, nhau thai sản xuất một số hormone có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin ở những người nhạy cảm.
Di truyền học
-
Chưa được hiểu đầy đủ
-
Mang tính liên quan gia đình mạnh mẽ
-
Nguy cơ đa gen cộng với các yếu tố môi trường
YẾU TỐ NGUY CƠ
-
Tiền sử GDM trong các lần mang thai trước
-
Lần sinh trước của em bé nặng >4 kg
-
Tiền sử giảm chuyển hóa glucose (A1c ≥5,7%, suy giảm khả năng dung nạp glucose hoặc tăng glucose lúc đói)
-
Thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥25 kg/m2hoặc ≥23 kg/m2ở người Mỹ gốc Á) có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây:
-
Không hoạt động thể chất
-
Bệnh tiểu đường ở người thân cấp độ một
-
Dân tộc có nguy cơ cao (xem “Tỷ lệ hiện mắc”)
-
Bệnh tim mạch
-
Cholesterol HDL <35 mg/dL (<0,90 mmol/L)
-
Mức triglyceride >250 mg/dL (>2,82 mmol/L)
-
Các tình trạng lâm sàng khác liên quan đến kháng insulin (ví dụ: chỉ số BMI trước khi mang thai >40 kg/m2, Acanthosis nigricans)
-
PHÒNG NGỪA CHUNG
-
Giảm cân hoặc duy trì cân nặng khỏe mạnh trước khi mang thai
-
Tập thể dục thường xuyên bao gồm cả tập aerobic và tăng sức đề kháng (dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát)
CÁC TÌNH TRẠNG THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN
-
Tiền tiểu đường
-
Rối loạn glucose lúc đói
-
Giảm dung nạp glucose
-
HbA1c 5,7–6,4%
-
-
Rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ
-
Tăng huyết áp thai kỳ
-
CHẨN ĐOÁN
BỆNH SỬ
-
Thường không có triệu chứng
-
Hỏi tất cả phụ nữ mang thai về các yếu tố nguy cơ (xem ở trên) trong lần khám thai đầu tiên.
KHÁM LÂM SÀNG
-
Có thể bình thường
-
Thừa cân, béo phì phổ biến
-
Tăng cân quá mức có thể xảy ra trong thai kỳ biến chứng do GDM.
-
Chiều cao đáy quá mức có thể cho thấy thai to và/hoặc đa ối (polyhydramnios) liên quan đến bệnh tiểu đường thai kỳ.
-
Acanthosis nigricans (dấu gai đen) gợi ý T2DM.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & GIẢI THÍCH
Thăm dò ban đầu (Xét nghiệm, hình ảnh)
-
Sàng lọc T2DM chưa được chẩn đoán trong lần khám thai đầu tiên ở phụ nữ có các yếu tố nguy cơ (xem ở trên) bằng cách sử dụng các tiêu chí tiêu chuẩn (chẩn đoán yêu cầu 2 kết quả xét nghiệm bất thường từ các mẫu giống nhau hoặc riêng biệt) (1) [C]:
-
HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol)
-
Glucose máu lúc đói ≥126 mg/dL (≥7 mmol/L)
-
Glucose máu sau ăn 2 giờ ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L)
-
-
Sàng lọc GDM ở tuần thai từ 24 đến 28 ở phụ nữ mang thai trước đây không được biết là mắc bệnh tiểu đường. Sàng lọc một bước hoặc hai bước đều được chấp nhận; tuy nhiên, sàng lọc một bước dẫn đến gần gấp đôi số phụ nữ được chẩn đoán mắc GDM mà không có sự cải thiện có thể đo lường được về kết quả (2) [C], (3) [A].
-
Sàng lọc hai bước tiêu chuẩn cho GDM được ưu tiên bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) (2) [C]:
-
Bước 1: nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 50g 1 giờ, không nhịn ăn (GLT); nếu glucose huyết tương sau 1 giờ đáp ứng hoặc vượt quá ngưỡng, thì chuyển sang bước 2; ngưỡng có thể được đặt ở 130 mg/dL (7.2 mmol/L), 135 mg/dL (7.5 mmol/L), hoặc 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
-
Bước 2: nghiệm dung nạp glucose đường uống 100g 3 giờ, nhịn ăn (OGTT); GDM được chẩn đoán khi đáp ứng hoặc vượt quá ≥2 giá trị glucose bằng cách sử dụng một trong hai bộ tiêu chí được chấp nhận.
-
Tiêu chuẩn Carpenter/Coustan
-
Glucose máu đói (G0) ≥95 mg/dL (≥5,3 mmol/L)
-
Glucose máu sau 1 giờ ≥180 mg/dL (≥10,0 mmol/L)
-
Glucose máu sau 2 giờ ≥155 mg/dL (≥8,6 mmol/L)
-
Glucose máu sau 3 giờ ≥140 mg/dL (≥7,8 mmol/L)
-
-
Tiêu chuẩn của Nhóm dữ liệu bệnh tiểu đường quốc gia
-
Glucose máu đói (G0) ≥105 mg/dL (≥5,8 mmol/L)
-
Glucose máu sau 1 giờ ≥190 mg/dL (≥10,6 mmol/L)
-
Glucose máu sau 2 giờ ≥165 mg/dL (≥9,2 mmol/L)
-
Glucose máu sau 3 giờ ≥145 mg/dL (≥8,0 mmol/L)
-
-
-
-
Sàng lọc một bước thay thế cho GDM (1)[C]
-
75-g OGTT 2 giờ, nhịn ăn: chẩn đoán GDM được thực hiện khi bất kỳ giá trị glucose nào sau đây được đáp ứng hoặc vượt quá:
-
Glucose máu đói ≥92 mg/dL (≥5,1 mmol/L)
-
Glucose máu sau 1 giờ ≥180 mg/dL (≥10,0 mmol/L)
-
Glucose máu sau 2 giờ ≥153 mg/dL (≥8,5 mmol/L)
-
-
-
Việc sử dụng các ngưỡng thấp hơn (ví dụ: 130 mg/dL (7.2 mmol/L) cho GLT 1 giờ, Tiêu chuẩn Carpenter/Coustan cho OGTT 3 giờ) hoặc sàng lọc một bước so với hai bước nhạy hơn và sẽ dẫn đến số lượng phụ nữ được chẩn đoán mắc GDM nhiều hơn. Tuy nhiên, hiện tại, lợi ích lâm sàng của độ nhạy cao là không chắc chắn.
Các xét nghiệm tiếp theo và cân nhắc đặc biệt
-
Sàng lọc GDM có thể không cần thiết đối với phụ nữ có nguy cơ mắc GDM rất thấp (tức là người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, <25 tuổi, chỉ số BMI <25 kg/m2, không có tiền sử GDM hoặc không dung nạp glucose, và không có người thân cấp độ một mắc bệnh tiểu đường).
-
Tuy nhiên, vì điều này chỉ đại diện cho 10% phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ, USPSTF và tất cả các hướng dẫn chính khác của Hoa Kỳ khuyến nghị sàng lọc phổ quát hơn là dựa trên nguy cơ.
Các xét nghiệm chẩn đoán khác
-
Siêu âm ở tuần thứ 37 đến 39 của thai kỳ để biết trọng lượng thai nhi ước tính (đánh giá về thai to, xem “Phẫu thuật/Các thủ tục khác”)
-
Xét nghiệm thai nhi, bắt đầu từ 32 tuần đối với A2 GDM và 40 tuần đối với A1 GDM, thường bao gồm một số kết hợp của các xét nghiệm sau đây được thực hiện hai lần một tuần (mặc dù bằng chứng hiện tại không hỗ trợ một giao thức cụ thể).
-
Test thai nhi non-stress (NST; phản ứng với gia tốc ≥2 trong 20 đến 40 phút)
-
Chỉ số nước ối (AFI; bình thường >5 cm; AFI 5,1 đến 8 cm là ranh giới thấp và có thể cần theo dõi chặt chẽ); đo túi dọc sâu nhất (SDVP; bình thường ≥2 x 1 cm) thường được sử dụng làm proxy cho AFI
-
Hồ sơ lý sinh (BPP; sự hiện diện hay vắng mặt của năm biến; điểm ≥8 trên 10 bao gồm AFI >5 cm là bình thường)
-
BPP sửa đổi (NST cộng với AFI, tương đương với BPP nếu phản ứng NST và AFI >5 cm)
-
ĐIỀU TRỊ
BIỆN PHÁP CHUNG
-
Điều trị có lợi cho cả mẹ và thai nhi (2)[A],(4)[A].
-
Giảm nguy cơ tiền sản giật (NNT = 22)
-
Giảm nguy cơ thai to, đẻ khó do kẹt vai, mổ lấy thai
-
-
Liệu pháp dinh dưỡng cho tất cả phụ nữ bị GDM
-
Nhiều phụ nữ bị GDM có thể duy trì kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn uống và tập thể dục (xem Các liệu pháp bổ sung bên dưới).
-
Thêm thuốc nếu các mục tiêu đường huyết sau đây không được đáp ứng một cách nhất quán (2)[C]:
-
Glucose máu lúc đói <95 mg/dL (<5,3 mmol/L) và một trong hai tiêu chí sau:
-
Glucose máu 1 giờ sau ăn <140 mg/dL (<7,8 mmol/L) hoặc
-
Glucose máu sau ăn 2 giờ <120 mg/dL (<6,7 mmol/L)
-
THUỐC
Dòng đầu tiên (First Line)
-
Insulin tiêm dưới da 0,7 đến 1,0 U/kg/ngày, chia nhiều lần; thường được cho đến 50% là Insulin nền (NPH, detemir, hoặc glargine) và một nửa hoặc nhiều hơn là Insulin bữa ăn (lispro hoặc aspart) (2) [A],(4) [A]; insulin được ưa thích vì nó không đi qua nhau thai.
-
Insulin NPH: 0,35 đến 0,50 U/kg/ngày, tiêm dưới da chia làm 2 lần mỗi ngày (BID) hoặc 3 lần mỗi ngày (TID) hoặc Insulin detemir hoặc Insulin glargine 0,35 đến 0,50 U/kg/ngày, tiêm dưới da ngày 01 lần hoặc 02 lần cộng với:
-
Insulin aspart hoặc lispro 0,35 đến 0,50 U/kg/ngày, tiêm dưới da ngày 03 lần trước bữa ăn
-
Nhiều bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị bệnh nhân ở liều thấp hơn để tránh hạ đường huyết.
-
Dòng thứ hai (Second Line)
-
Metformin 500 đến 1.000 mg, uống ngày 02 lần vào các bữa ăn (2) [A], (6) [A)]
-
Glyburide 2,5 đến 10,0 mg, uống ngày 02 lần (2) [A]
-
Lưu ý: Không sử dụng ở những bệnh nhân bị dị ứng sulfa.
-
-
Metformin và glyburide được sử dụng rộng rãi và tương tự insulin về hiệu quả nhưng không được FDA chấp thuận cho GDM. Cả hai loại thuốc uống này đều có thể đi qua nhau thai và dữ liệu an toàn lâu dài đều thiếu (2)[C].
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và statin có khả năng gây quái thai và không nên được sử dụng trong thai kỳ, ngay cả trong GDM và T2DM.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIỚI THIỆU BÁC SĨ CHUYÊN KHOA
-
Tư vấn dinh dưỡng
-
Giáo dục bệnh tiểu đường
-
Cân nhắc tư vấn chu sinh cho các trường hợp:
-
Kiểm soát đường huyết kém
-
Bệnh đi kèm của mẹ
-
Sự phát triển quá mức hoặc hạn chế tăng trưởng của thai nhi
-
Nguy cơ cao khác hoặc không chắc chắn về quản lý
-
-
Xem xét giới thiệu đến các phòng khám đa ngành cho phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường từ trước nếu có.
CÁC LIỆU PHÁP BỔ SUNG
PHẪU THUẬT/CÁC CAN THIỆP KHÁC
-
Khi GDM được kiểm soát tốt về chế độ ăn uống hoặc thuốc, không cần phải sinh mổ trước 39 tuần tuổi thai trừ khi có chỉ định khác.
-
Đối với A1GDM, có thể điều trị dự kiến lên đến 40 6/7 tuần tuổi thai
-
Đối với A2GDM được kiểm soát tốt, hãy cân nhắc sinh nở trong khoảng thời gian từ 39 đến 39 6/7 tuần tuổi thai.
-
Đối với A2GDM được kiểm soát kém, thời gian sinh nở còn gây tranh cãi và nên được cá nhân hóa; Một số chuyên gia đề nghị sinh từ 37 đến 38 6/7 tuần tuổi thai.
-
Cân nhắc sinh mổ theo lịch trình trong GDM nếu trọng lượng thai nhi ước tính ≥4.500 g (NNT = 588 ca sinh mổ để ngăn ngừa một trường hợp liệt đám rối cánh tay vĩnh viễn) (2)[C].
NHỮNG CÂN NHẮC VỀ NHẬP VIỆN, NỘI TRÚ VÀ CHĂM SÓC
-
Tiêu chí nhập viện/ổn định ban đầu
-
Đo đường huyết khi nhập viện và định kỳ trong quá trình chuyển dạ.
-
Kiểm soát đường huyết trong khi sinh (lý tưởng là 70 đến 110 mg/dL hay 3,9 đến 6,1 mmol/L) rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh.
-
-
Nước muối sinh lý bình thường (Natriclorid 0.9%) hoặc Ringer lactated (LR) có hoặc không có Glucose 5% (D5) tùy thuộc vào nồng độ glucose, giai đoạn chuyển dạ và nhu cầu insulin để duy trì kiểm soát đường huyết trong quá trình chuyển dạ
-
Giao thức ACOG để quản lý insulin trong quá trình chuyển dạ và sinh nở
-
Truyền Natriclorid 0.9% khi bắt đầu chuyển dạ
-
D5NS (Natriclorid 0.9% chứa Dextrose 5%) ở tốc độ 100 đến 150 mL/giờ nếu glucose <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) và trong khi chuyển dạ tích cực
-
Insulin thông thường (Insulin Regular) ở tốc độ 1,25 U/giờ (Pha 10 đơn vị Insulin Regular (Ví dụ Actrapid) trong 1.000 mL dung dịch Natriclorid pha Dextrose 5% (D5NS), truyền ở tốc độ 125 mL/giờ) nếu glucose máu >100 mg/dL (>5,6 mmol/L)
-
-
Tiếp tục chế độ ăn uống bình thường và ngừng dược lý trị liệu sau sinh.
-
Theo dõi glucose trong 24 đến 72 giờ sau sinh để xác nhận sự bình thường hóa Glucose máu.
-
Nuôi con bằng sữa mẹ giúp chuyển hóa glucose của mẹ và nên được khuyến khích.
-
Tiêu chí xuất viện: đường huyết ổn định và ổn định các khía cạnh lâm sàng khác
CHĂM SÓC LIÊN TỤC
CÁC ĐỀ XUẤT TIẾP THEO
-
Theo dõi định kỳ sau sinh trừ khi tiếp tục điều trị bằng thuốc
-
GDM có liên quan đến nguy cơ trầm cảm sau sinh gần gấp 2 lần.
-
Sàng lọc T2DM sau 4 đến 12 tuần sau sinh bằng cách sử dụng tiêu chí OGTT 2 giờ 75 g và không mang thai:
-
Glucose sau 2 giờ 140 đến 199 mg/dL (7,8 đến 11,0 mmol/L) cho thấy khả năng dung nạp glucose bị suy giảm (tiền tiểu đường).
-
Glucose sau 2 giờ ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) xác nhận T2DM.
-
-
Tiếp tục sàng lọc những phụ nữ đã có GDM cho T2DM bằng cách sử dụng các tiêu chí tiêu chuẩn 1 đến 3 năm một lần.
Theo dõi bệnh nhân
-
-
Glucose máu đói (Nhịn ăn) ≤95 mg/dL (≤5,3 mmol/L)
-
Glucose máu 1 giờ sau bữa ăn ≤140 mg/dL (≤7,8 mmol/L)
-
Glucose máu 2 giờ sau bữa ăn ≤120 mg/dL (≤6,7 mmol/L)
Trong khi mang thai, theo dõi nồng độ glucose máu lúc đói và glucose máu sau ăn trong 1 giờ hoặc 2 giờ (tối đa 4 lần mỗi ngày) cho đến khi thiết lập kiểm soát; tăng cường điều trị bất cứ khi nào các mục tiêu sau đây KHÔNG được đáp ứng một cách nhất quán:
-
-
Các thiết bị theo dõi glucose liên tục (CGM) hiện đang được nghiên cứu để sử dụng ở những bệnh nhân bị GDM. Việc sử dụng CGM có thể giúp xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc theo dõi chặt chẽ hơn và/hoặc can thiệp dược lý sớm hơn.
CHẾ ĐỘ ĂN KIÊNG
-
Kế hoạch dinh dưỡng cần được cá nhân hóa dựa trên chỉ số BMI và đánh giá dinh dưỡng
-
Ba bữa ăn cộng với hai hoặc ba bữa ăn nhẹ mỗi ngày
-
Chú trọng carbohydrate phức tạp hơn đường tinh luyện.
-
Khẩu phần tham khảo chế độ ăn uống cho phụ nữ mang thai:
-
≥175 g carbohydrate/ngày
-
≥71 g protein/ngày
-
≥28 g chất xơ/ngày
-
GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
TIÊN LƯỢNG
-
Nguy cơ tái phát GDM trong lần mang thai tiếp theo là khoảng 48%.
-
Phụ nữ đã bị GDM có nguy cơ phát triển T2DM cao gấp 7 lần.
-
1/3 sẽ mắc bệnh tiểu đường hoặc suy giảm chuyển hóa glucose khi xét nghiệm sau sinh.
-
50–70% sẽ phát triển T2DM trong vòng 15 đến 25 năm.
-
-
Metformin và thay đổi lối sống tích cực làm giảm nguy cơ T2DM ở phụ nữ bị tiền tiểu đường và GDM trước đó.
BIẾN CHỨNG
-
Bà mẹ
-
Trầm cảm trước sinh
-
Sinh mổ
-
Sự phát triển tiếp theo của T2DM
-
-
Thai nhi
-
Dị thường thai nhi
-
Sảy thai tự nhiên
-
Thai chết trong tử cung
-
Thai to
-
Đẻ khó do kẹt vai
-
Chấn thương khi sinh
-
Hội chứng suy hô hấp, hạ đường huyết và tăng bilirubin máu sơ sinh
-
Tăng nguy cơ béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 ở con cái sau này
-
THUẬT TOÁN TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
BÌNH LUẬN