Đái ra máu

ĐẠI CƯƠNG

Đái ra máu là hiện tượng có nhiều hồng cầu hơn bình thường trong nước tiểu. Đái máu nói chung và đái máu không triệu chứng nói riêng là một biểu hiện thường gặp trên thực hành lâm sàng. Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường cũng có thể thấy được gọi là đái máu đại thể buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh cấp cứu. Nhưng cũng có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái ra máu vi thể.

Nguyên nhân gây đái máu có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu, đái máu vi thể hoặc đại thể có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính hoặc triệu chứng của một bệnh nặng của hệ tiết niệu hoặc toàn thân.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Trước một bệnh nhân đái máu người thầy thuốc cần phải tiến hành hỏi bệnh thăm khám một cách tỷ mỉ và có hệ thống và toàn diện.

Lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân mà bệnh nhân có những biểu hiện lâm sàng là khác nhau và cũng tùy theo đái máu đại thể hay đái máu vi thể.Trong rất nhiều trường hợp bệnh nhân chỉ có đái máu vi thể đơn độc.

Hỏi tiền sử đái ra máu, thời gian, khối lượng, hoàn cảnh xảy ra đái máu: đang nghỉ ngơi hay đang lao động nặng, các triệu chứng kèm theo như cơn đau quặn thận, đái buốt, đái rắt, đái đục.

Nếu đái máu do sỏi thận hoặc sỏi đường tiết niệu bệnh nhân có thể có cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau hố thắt lưng, nếu kèm theo viêm thận bể thận có thể có sốt. Khám có thể có thận to…

Nếu đái máu do viêm bàng quang cấp, sỏi bàng quang có thể có các biểu hiện rối loan tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt…

Nói chung triệu chứng lâm sàng của đái máu là đa dạng hoặc rất nghèo nàn tùy theo nguyên nhân gây đái máu.

Các xét nghiệm cần làm lựa chọn khi phát hiện đái máu

Làm công thức máu để đánh giá mức độ thiếu máu do đái máu gây ra và theo dõi diễn biến của đái máu.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu.

Đánh giá chức năng thận: urê máu… creatinine máu…

Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu…protein, trong một số trường hợp cần tìm tế bào bất thường nếu nghi ngờ nguyên nhân đái máu do ung thư thận…tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc qua PCR lao…

Chụp UIV: Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch nhằm đánh giá chức năng của thận, tìm hiểu mức độ tắc nghẽn của bể thận, niệu quản, tuy nhiên khó phát hiện u nhỏ ở thận.

Siêu âm:Phát hiện các nang thận rất tốt, tuy nhiên hạn chế khi phát hiện các khối u đặc có kích thước <3 cm.

Chụp CT: chụp cắt lớp vi tính:Phát hiện tốt các khối u đặc của thận, rẻ hơn MRI, chẩn đoán sỏi chính xác, phát hiện nhiễm khuẩn tại thận và quanh thận…

Tuy nhiên nói chung các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng chỉ nhằm mục đích hỗ trợ mà thôi, hoặc phát hiện các bệnh lý của đái máu đại thể.Có thể không phát hiện gì đặc biệt qua chẩn đoán hình ảnh nhất là ở những bệnh nhân đái máu vi thể.

Soi bàng quang: Đánh giá tổn thương tại bàng quang như niêm mạc bàng quang, 2 lỗ niệu quản, có thể xác định được đái máu từ thận-niệu quản nào xuống khi bệnh nhân đái máu đại thể, phân biệt u bàng quang hay cục máu đông trong bàng quang… Soi bàng quang nên được tiến hành cả ở những bệnh nhân trên 40 tuổi đái máu vi thể kéo dài.

CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU

Chẩn đoán xác định đái máu

Đái máu đại thể: nước tiểu đỏ, có khi có cục máu, nhiều trường hợp gây bí đái do cục máu đông bít tắc cổ bàng quang. Nước tiểu để lâu có lắng cặn hồng cầu.

Đái máu vi thể có thể đánh giá bằng các cách sau:

Đếm lượng hồng cầu trong 1 ml nước tiểu.

Đếm lượng hồng cầu trong một thể tích cặn nước tiểu sau khi được quay li tâm.

Thử gián tiếp bằng que thử (urine dipstick): đây là cách đơn giản nhất có thể thực hiện ở bất cứ cơ sở y tế nào tuy nhiên độ nhạy thường không cao. Thử gián tiếp bằng que thử là phương pháp chủ yếu dùng để sàng lọc ban đầu, khi kết quả thử được cho là đái máu cần phải kiểm tra lại trực tiếp hồng cầu dưới kính hiển vi để cho chẩn đoán xác định có thực sự đái máu hay không.

Ở phụ nữ cần phải đặt sonde lấy nước tiểu thử, để tránh lẫn máu do kinh nguyệt.

Tuy nhiên ngay cả khi thông đái bệnh nhân đang trong chu kỳ kinh vẫn có thể nhầm, nếu là đái máu vi thể kéo dài, cần phải đợi hết chu kỳ kinh rồi kiểm tra lại.

Chẩn đoán phân biệt

Đái ra huyết sắc tố: 

Nước tiểu màu đỏ,có khi đỏ sẫm, để lâu biến thành màu nâu đen.Tuy đỏ nhưng nước tiểu vẫn trong, để không có lắc cặn hồng cầu. Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu.

Đái ra pocphyrin: 

Pocphyrin là sản phẩm chuyển hóa của hemoglobin, myoglobin. Soi nước tiểu dưới kính hiển vi, không có hồng cầu.

Nước tiểu của một số bệnh nhân bị bệnh gan mật

Viêm gan do virut, tắc mật… cũng có màu nâu sẫm như nước vối. Nếu dây ra quần áo trắng, có màu vàng, để lâu không có lắng cặn, xét nghiệm nước tiểu có sắc tố mật.

Nước tiểu có màu đỏ do uống một số thuốc hoặc dược chất

Như uống đại hoàng, chloroquine (Aralen), furazolidone (Furoxone), nitrofurantoin (Furadantin), phenazopyridine (Pyridium), phenolphthalein, rifampin (Rifadin).

Chẩn đoán nguyên nhân đái máu

Nguyên nhân của đái ra máu đại thể

Ở niệu đạo: 

Giập niệu đạo do chấn thương, ung thư tiền liệt tuyến, polip niệu đạo (chỉ gặp ở phụ nữ).

Ở bàng quang:

Viêm bàng quang:

Do lao: có triệu chứng viêm bàng quang kéo dài, phải soi bàng quang và làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao, hoặc sự hiện diện của vi khuẩn lao trong nước tiểu mới chẩn đoán được.

Do sỏi bàng quang: hay gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Cần phải soi bàng quang hoặc chụp Xquang bàng quang.

Khối u bàng quang: Ung thư bàng quang hay gặp loại ung thư cổ bàng quang.

Polip bàng quang: Chỉ có đái ra máu đơn thuần, nhiều lần. Cần soi bàng quang mới thấy được.

Ở thận:

Sỏi thận: Thường xuất hiện khi làm việc mệt mỏi, lao động nặng, sau cơn đau quặn thận. Sỏi thận có thể gây ứ nước bể thận và gây viêm mủ bể thận. Do đó có thể gây đái ra máu phối hợp với đái ra mủ.

Lao thận: thời kỳ đầu, gây đái ra máu vi thể, nếu nặng, thành hang sẽ gây đái ra máu đại thể. Đái ra máu ở đây xảy ra bất kỳ lúc nào, lúc đang làm việc hay nghỉ ngơi.

Ung thư thận: triệu chứng chủ yếu là đái ra máu tự nhiên, nhiều lần. Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch thừng tinh. Hay gặp ở nam giới, người già.

Nang thận (Thận đa nang, thận nhiều nang đơn, Nang đơn thận) cũng có thể gây đái ra máu đại thể, nhưng ít gặp. Thường hay gây đái ra máu vi thể. Khám thấy cả hai thận đều to.

Do giun chỉ: giun chỉ có thể làm tắc và gây vỡ bạch mạch đồng thời gây vỡ cả mạch máu đi kèm, gây nên hiện tượng đái ra dưỡng chấp và đái ra máu đồng thời. Thường hay tái phát nhiều lần.

Cục máu động mạch thận, tĩnh mạch thận: nếu to sẽ gây đái ra máu đại thể, nhỏ sẽ gây ra máu vi thể. Hay gặp trong bệnh tim, do cục máu trong tim vỡ ra, đi tới thận.

Do bệnh toàn thân:

Các bệnh máu ác tính: bạch cầu cấp và mạn, bệnh máu chảy lâu, bệnh máu khó đông cũng có thể gây đái ra máu. Nhưng ngoài đái ra máu còn có những triệu chứng chảy máu ở nơi khác như dưới da, chân răng… làm công thức máu, huyết đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đông sẽ chẩn đoán được.

Dùng thuốc chống đông: Heparin, … nếu dùng quá liều sẽ gây chảy máu (đái ra máu, ỉa ra máu, chảy máu cam…).

Đái máu phối hợp ho máu: nghĩ đến hội chứng Goodpasture.

Đái ra máu vi thể

Những nguyên nhân trên thường gây đái ra máu đại thể nhưng cũng có khi gây đái ra máu vi thể, vậy nó cũng là những nguyên nhân của đái ra máu vi thể.

Ngoài ra đái ra máu vi thể còn có những nguyên nhân khác sau đây.

Viêm cầu thận cấp và mạn: 

Gây đái ra máu vi thể kéo dài. Theo dõi số lượng hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu giúp cho tiên lượng bệnh đã ổn định hay còn tiến triển.

Bệnh tim: 

Hay gây nhồi máu nhỏ ở thận, và nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn: 

Gây những áp xe nhỏ ở thận, và cũng gây đái ra máu vi thể. Ở đây, ngoài đái ra hồng cầu, còn đái ra bạch cầu. Tuy nhiên, những nguyên nhân đái ra máu vi thể trên đây đôi khi cũng gây đái ra máu đại thể rất nguy hiểm.

XỬ TRÍ ĐÁI RA MÁU

Về xử trí đái ra máu cần xác định rõ 2 thái độ sau:

Xử trí tức thời các triệu chứng và biến chứng do đái máu gây ra.

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đái máu bởi vì nếu bệnh nhân chỉ có đái máu đơn thuần về điều trị không có gì đặc hiệu mà chủ yếu là điều trị nguyên nhân.

Xử trí ban đầu tại tuyển cơ sở tuyến huyện

Cần đánh giá tình trạng đái máu có gây mất máu nhiều không bằng khám xét lâm sàng, mức độ đái máu, tình trạng da và niêm mạc, mạch huyết áp.

Cần giải thích cho bệnh nhân yên tâm, phần lớn bệnh bệnh nhân lo lắng hốt hoảng trước tình trạng đái máu.

Dừng ngay các thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng đái máu nếu có: thuốc chống đông…

Nếu đái máu không có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng:

Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, cho uống nhiều nước, cho thuốc an thần: diazepam 5 mg 1-2 viên, có thể cho thuốc cầm máu tạm thời Transamin 250 mg cho từ 2-4 viên /24 h.Tiếp tục theo dõi tình trạng đái máu.

Nếu đái máu đại thể nhiều mạch huyết áp ổn định có thể điều trị như trên, và chuẩn bị chuyển tuyến trên nếu đái máu không thuyên giảm ngay.

Nếu đái máu nhiều có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng:

Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tránh vận động nhiều,cho uống nhiều nước, cho thuốc an thần: diazepam 5 mg 1-2 viên, cho thuốc cầm máu tạm thời Transamin ống 500 mg cho từ 2-4 ống /24 h. Cho truyền dịch để bù lại khối lượng tuần hoàn, nếu có máu có thể truyền máu bù lại lượng máu đã mất, khi bệnh nhân ổn định chuyển tuyến trên để xác định nguyên nhân đái máu.Nếu đái máu nhiều có máu cục trong lòng bàng quang gây bí đái, cần đặt sonde tiểu để dẫn lưu nước tiểu và theo dõi tình trạng đái máu.

Trong trường hợp đặt sonde tiểu mà nước tiểu vẫn không ra được do cục máu đông bít tắc cổ bàng quang, cần chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên, trong trường hợp bàng quang căng nhiều có nguy cơ vỡ bàng quang cần phải hội chẩn chuyên khoa ngoại để dẫn lưu nước tiểu ngay.

Tùy theo triệu chứng đi kèm với đái máu và nguyên nhân gây đái máu khi đó có thể điều trị bổ xung như: Nếu có cơn đau quặn thận phải dùng giảm đau, có dấu hiệu nhiềm trùng đi kèm theo cần dùng kháng sinh… sốt phải dùng hạ sốt.

Nếu không rõ nguyên nhân đái máu hoặc đái máu không hết phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Xử trí đái máu tại tuyến tỉnh hoặc cao hơn.

Nếu bệnh nhân vào ngay tuyến này cũng cần phải xử trí ban đầu như tuyến cơ sở đã nêu trên.

Nếu bệnh nhân đái máu mức độ nhẹ: (không có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng, không có dấu hiệu thiếu máu qua xét nghiệm: Cần phải tìm nguyên nhân đái máu là quan trọng, điều trị các triệu chứng khác ngoài đái máu đi kèm, các triệu chứng này phụ thuộc vào nguyên nhân đái máu.

Nếu bệnh nhân đái máu gây mất máu nhiều trên lâm sàng có thể thấy hoặc rõ  ràng trên xét nghiệm:

Cần phải bù lại thể tích tuần hoàn do lượng máu đã mất: Tốt nhất là truyền máu toàn phần có đủ các yếu tố đông máu, tuy nhiên đôi khi chỉ cần khối hồng cầu để bù lại lượng hồng cầu đã mất. Truyền từ 1- 2 đơn vị tùy theo số lượng hồng cầu của bệnh nhân.

Cho các thuốc cầm máu tạm thời như đã nêu trên.

Làm các xét nghiệm về rối loạn đông máu của bệnh nhân để đánh giá tình trạng đông máu và loại trừ đái máu do nguyên nhân này.

Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan mật….

Đặt sonde bàng quang nếu có bí đái có thể bơm rửa bàng quang để tránh máu cục.

Trong trường hợp đặt sone tiểu mà nước tiểu vẫn không ra được do cục máu đông bít tắc cổ bàng quang, trong trường hợp bàng quang căng nhiều có nguy cơ vỡ bàng quang cần phải mở bàng quang để dẫn lưu nước tiểu qua đó cũng kiểm tra nguyên nhân đái máu tại bàng quang có hay không, như: tình trạng viêm bàng quang? U bàng quang? Sỏi bàng quang? Hay nguyên nhân do các cơ quan lân cận như tiền liệt tuyến….

Nếu có nhiễm trùng đường tiết niệu cần cho kháng sinh

Cho giảm đau nếu nguyên nhân đái máu cũng là nguyên nhân gây đau như sỏi thận, niệu quản hoặc các khối u của đường tiết niệu gây ra.

Xử trí nguyên nhân đái máu và theo dõi.

Trong xử trí đái máu điều quan trọng hơn cả là tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân, các biện pháp điều trị khác chỉ là hỗ trợ và tạm thời.

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi ở cơ sở  tuyến huyện 

( Xem sơ đồ 1)

SƠ ĐỒ 1: BUỚC ĐẦU CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi ở tuyến tỉnh hoặc cao hơn  

Xem sơ đồ 2 

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đường tiết niệu gây đái máu