Cường aldosterone nguyên phát (Hội chứng Conn)

Bài giảng: CƯỜNG ALDOSTERONE TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN)

Primary Aldosteronism (Conn’s Syndrome)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có thể:

1. Định nghĩa bệnh cường aldosterone nguyên phát (hội chứng Conn) và giải thích bối cảnh lịch sử cũng như dịch tễ học của nó.
2. Hiểu sinh lý bệnh của cường aldosterone nguyên phát, bao gồm vai trò của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và các cơ chế dẫn đến các phân nhóm khác nhau của cường aldosteron nguyên phát.
3. Xác định các dấu hiệu và triệu chứng của cường aldosterone nguyên phát
4. Thảo luận về các nghiệm pháp xác nhận chứng tăng aldosterone nguyên phát, chẳng hạn như Nghiệm pháp truyền nước muối, Nghiệm pháp nạp natri qua đường uống, Nghiệm pháp thử thách captopril và Nghiệm pháp ức chế fludrocortisone.
5. Giải thích các kỹ thuật phân biệt loại cường aldosterone nguyên phát, bao gồm chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận (CT), lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVS) và xét nghiệm di truyền.
6. Hiểu các lựa chọn điều trị và quản lý bệnh cường aldosterone nguyên phát, bao gồm điều trị nội khoa, cũng như quản lý phẫu thuật.
7. Mô tả các chiến lược theo dõi cho bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát.
8. Giải thích các biến chứng tiềm ẩn về tim mạch và thận, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng sau điều trị bệnh cường aldosterone nguyên phát.
9. Hiểu những lưu ý đặc biệt trong chẩn đoán và quản lý chứng tăng aldosterone nguyên phát ở phụ nữ mang thai, trẻ em và bối cảnh các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp.

I. GIỚI THIỆU

Định nghĩa

Cường aldosteron tiên phát (PA), còn được gọi là hội chứng Conn, là một rối loạn đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức aldosterone, một loại hormone corticoid khoáng, bởi tuyến thượng thận. Tình trạng này dẫn đến mất cân bằng trong điều hòa điện giải và dịch, dẫn đến tăng huyết áp, hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa.

Bối cảnh lịch sử và dịch tễ học

Cường aldosteron tiên phát được mô tả lần đầu tiên bởi Tiến sĩ Jerome W. Conn vào năm 1955, người đã xác định một bệnh nhân bị tăng huyết áp, hạ kali máu và u tuyến thượng thận sản xuất aldosterone. Kể từ đó, sự hiểu biết của chúng ta về PA đã phát triển đáng kể, với sự công nhận về nhiều phân nhóm khác nhau và những tiến bộ trong chiến lược chẩn đoán và điều trị.

PA hiện được coi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp thứ phát, với tỷ lệ mắc khoảng 5-13% ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tỷ lệ mắc PA tăng theo tuổi và phổ biến hơn ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (tăng huyết áp không kiểm soát được mặc dù đã sử dụng ba loại thuốc hạ huyết áp trở lên).

Tầm quan trọng trong thực hành lâm sàng

Nhận biết và quản lý PA là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì một số lý do:

1. Chẩn đoán và điều trị sớm PA có thể ngăn ngừa hoặc đảo ngược các biến chứng về tim mạch và thận liên quan đến tăng huyết áp kéo dài, không kiểm soát được.
2. Việc xác định PA cho phép thực hiện các liệu pháp nhắm mục tiêu, chẳng hạn như thuốc đối kháng thụ thể mineralcorticoid hoặc can thiệp phẫu thuật, có thể giúp cải thiện việc kiểm soát huyết áp và giảm nhu cầu dùng thuốc.
3. Sự phân biệt giữa các dạng tăng huyết áp tiên phát và thứ phát là cần thiết để quản lý phù hợp và theo dõi lâu dài.

II. SINH LÝ BỆNH

Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS)

RAAS là một dòng nội tiết tố đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa huyết áp, cân bằng điện giải và cân bằng dịch nội môi. Ba thành phần chính của RAAS là renin, angiotensin II và aldosterone.

1. Vai trò của renin: Renin là một enzyme được sản xuất và giải phóng bởi các tế bào cạnh cầu thận ở thận để đáp ứng với việc giảm áp lực tưới máu thận, giảm lượng natri cung cấp đến ống lượn xa hoặc kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm. Renin tách angiotensinogen, một loại protein có nguồn gốc từ gan, để tạo thành angiotensin I.
2. Vai trò của angiotensin II: Angiotensin I được chuyển đổi thành angiotensin II nhờ men chuyển angiotensin (ACE), chủ yếu ở phổi. Angiotensin II là một chất co mạch mạnh, làm tăng huyết áp và kích thích giải phóng aldosterone từ vỏ thượng thận. Nó cũng thúc đẩy tái hấp thu natri và nước ở thận, góp phần điều hòa huyết áp.
3. Vai trò của aldosterone: Aldosterone là một hormone corticoid khoáng được sản xuất bởi lớp cầu của vỏ thượng thận. Chức năng chính của nó là điều chỉnh cân bằng natri và kali ở nephron xa của thận. Aldosterone thúc đẩy tái hấp thu natri và bài tiết kali, dẫn đến tăng khả năng giữ nước và duy trì huyết áp cũng như thể tích dịch ngoại bào.

Sản xuất và điều hòa Aldosterone

Việc sản xuất Aldosterone chủ yếu được điều chỉnh bởi RAAS, với angiotensin II là tác nhân kích thích chính. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sản xuất aldosterone bao gồm nồng độ kali huyết thanh, hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) và ở mức độ thấp hơn là peptide natri lợi niệu nhĩ (ANP).

Cơ chế dẫn đến chứng tăng Aldosteron nguyên phát

Cường Aldosterone nguyên phát là kết quả của việc tuyến thượng thận tự sản xuất quá mức aldosterone, độc lập với RAAS. Các kiểu con chính của PA là:

1. U tuyến sản xuất Aldosterone (APA): APA là nguyên nhân phổ biến nhất gây PA, chiếm khoảng 30-40% trường hợp. Nó là kết quả của một khối u tuyến thượng thận lành tính tự sản xuất aldosterone.
2. Cường aldosteron vô căn (IHA): IHA là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây PA, chiếm khoảng 60% trường hợp. Nó được đặc trưng bởi tăng sản thượng thận hai bên, dẫn đến tăng sản xuất aldosterone mà không có bất thường cấu trúc rõ ràng.
3. Cường aldosteron có thể điều trị bằng Glucocorticoid (GRA): GRA là một dạng PA gia đình hiếm gặp gây ra bởi đột biến gen dẫn đến một loại protein lai có cả đặc tính Cocorticoid khoáng và glucocorticoid. Điều này dẫn đến việc sản xuất quá mức aldosterone có thể bị ức chế bởi glucocorticoid.
4. Tăng sản thượng thận một bên: Loại PA này được đặc trưng bởi sự phì đại tuyến thượng thận một bên mà không có u tuyến rõ ràng. Nó chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các trường hợp PA.
5. Nguyên nhân hiếm gặp: Ung thư biểu mô sản xuất Aldosterone và cường aldosteron mang tính chất gia đình là những nguyên nhân hiếm gặp của PA. Ung thư biểu mô sản xuất Aldosterone là một khối u tuyến thượng thận ác tính tạo ra aldosterone, trong khi cường aldosterone gia đình đề cập đến các dạng di truyền của PA không thuộc loại GRA.

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Các dấu hiệu và triệu chứng

Cường aldosterone nguyên phát thường biểu hiện với các đặc điểm sau:

1. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân PA, thường kháng lại liệu pháp hạ huyết áp thông thường. Nó có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và thận so với tăng huyết áp vô căn.
2. Hạ kali máu: Hạ kali máu là dấu hiệu đặc trưng của PA, xảy ra ở 90% trường hợp. Nó là kết quả của việc tăng bài tiết kali ở các nephron xa do dư thừa aldosterone.
3. Kiềm chuyển hóa: Sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào để đổi lấy ion hydro dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa.
4. Các đặc điểm liên quan khác: Bệnh nhân mắc PA có thể bị yếu cơ, mệt mỏi, đa niệu, khát nước và tiểu đêm do hạ kali máu và thay đổi cân bằng dịch.

Sàng lọc cường Aldosterone nguyên phát

1. Nồng độ aldosterone trong huyết tương so với tỷ lệ hoạt động renin (ARR): ARR là công cụ sàng lọc chính cho PA. ARR tăng cao gợi ý quá trình sản xuất aldosterone tự động. Tuy nhiên, ARR nên được giải thích trong bối cảnh sử dụng thuốc, vì một số loại thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng đến RAAS và ảnh hưởng đến kết quả.
2. Chỉ định sàng lọc: Việc sàng lọc PA nên được xem xét trong các tình huống sau:
3. Tăng huyết áp kháng trị
4. Tăng huyết áp do hạ kali máu tự phát hoặc do lợi tiểu
5. Tăng huyết áp và u tuyến thượng thận
6. Tăng huyết áp ở bệnh nhân có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc đột quỵ
7. Tăng huyết áp có nốt tuyến thượng thận hoặc sự dày lên trên hình ảnh

Các xét nghiệm khẳng định

Nếu ARR tăng cao, cần phải thực hiện các xét nghiệm khẳng định để xác định chẩn đoán PA. Những Nghiệm pháp này bao gồm:

1. Nghiệm pháp truyền nước muối: Truyền nước muối vào tĩnh mạch sẽ ức chế sản xuất aldosterone ở người bình thường nhưng không xảy ra ở những người mắc PA. Việc không ức chế được nồng độ aldosterone sau khi truyền nước muối xác nhận chẩn đoán PA.

Cách thực hiện: Aldosterone huyết tương được đo khi kết thúc truyền tĩnh mạch nước muối 0,9% (thường là 2 L trong 2 đến 4 giờ).

Kết quả: mức aldosterone huyết tương (được đo khi kết thúc truyền dịch) được coi là giúp chẩn đoán thay đổi từ >139 đến >277 picomol/L (>5 đến >10 nanogram/100 mL hoặc >5 đến >10 nanogram/dL).

2. Xét nghiệm nạp natri qua đường uống: Xét nghiệm này bao gồm việc cho uống viên natri hoặc chế độ ăn nhiều natri, sau đó đo lượng bài tiết aldosterone qua nước tiểu. Sự ức chế bài tiết aldosterone không đầy đủ xác nhận chẩn đoán PA.

Cách thực hiện: Nồng độ aldosterone trong nước tiểu được đo vào ngày thứ ba sau khi bổ sung muối bằng đường uống (đủ để đạt được bài tiết natri trong nước tiểu >200 mmol/ngày [>200 mEq/ngày], với việc bổ sung đủ kali để duy trì nồng độ kali máu bình thường).

Kết quả: Nồng độ aldosterone trong nước tiểu 24 giờ > 12 microgam/ngày

3. Nghiệm pháp thử thách captopril: Sử dụng captopril, một chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), sẽ làm giảm nồng độ aldosterone ở người bình thường. Nồng độ aldosterone tăng cao liên tục sau khi dùng captopril hỗ trợ chẩn đoán PA.
4. Nghiệm pháp ức chế Fludrocortisone: Được coi là phương tiện đáng tin cậy nhất để xác nhận hoặc loại trừ PA một cách dứt khoát.

Cách thực hiện: Thực hiện ở bệnh nhân nội trú để có thể theo dõi kali nhiều lần trong ngày. Aldosterone huyết tương tư thế thẳng đứng (10 giờ sáng) được đo khi kết thúc 4 ngày sử dụng fludrocortisone acetate (0,1 mg mỗi 6 giờ), natri clorua giải phóng chậm (Na+ chậm, 30 mmol [30 mEq] 3 lần mỗi ngày trong bữa ăn), và đủ muối trong chế độ ăn để duy trì tốc độ bài tiết qua nước tiểu ít nhất 3 mmol natri/kg/ngày (3 mEq natri/kg/ngày).

Kết quả: Được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán PA, với điều kiện là vào ngày thứ 4, tất cả 3 dấu hiệu sau đều có mặt:

+ Hoạt tính renin huyết tương tư thế thẳng đứng bị ức chế (<1 nanogram/mL/giờ).

+ Nồng độ cortisol trong huyết tương thấp hơn vào lúc 10 giờ sáng so với lúc 7 giờ sáng, do đó loại trừ sự gia tăng hormone vỏ thượng thận cấp tính, điều này có thể ngăn cản sự ức chế aldosterone.

+ Kali huyết tương ở mức bình thường, đạt được bằng cách cung cấp đủ kali clorua giải phóng chậm cứ sau 6 giờ để duy trì mức (đo 3-4 lần mỗi ngày) gần 4,0 mmol/L (4,0 mEq/L).

5. Nghiệm pháp kích thích tư thế:

Cách thực hiện: Aldosterone huyết tương đo lúc 7 giờ sáng hoặc 8 giờ sáng sau khi nằm qua đêm và đo lại lúc 10 giờ sáng sau 2 đến 3 giờ ở tư thế thẳng đứng (ngồi, đứng hoặc đi bộ)

Kết quả: Đáp ứng với aldosterone trong huyết tương (tăng ít nhất 50% so với mức ban đầu) trong u tuyến sản xuất aldosterone đáp ứng với angiotensin II và trong hầu hết các trường hợp tăng sản tuyến thượng thận hai bên (BAH); không đáp ứng trong u tuyến sản xuất aldosterone không đáp ứng với angiotensin II, trong cường aldosterone gia đình loại I, và trong một số trường hợp BAH.

6. Nghiệm pháp ức chế dexamethasone

Cách thực hiện: Đo cortisol huyết thanh và hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) lúc 8 giờ sáng đến 9 giờ sáng. Lặp lại cortisol huyết thanh lúc 8 giờ sáng đến 9 giờ sáng ngày hôm sau sau khi dùng dexamethasone lúc 11 giờ tối.

Kết quả: Thất bại trong việc ức chế cortisol huyết thanh xuống <2 microgram/100 mL, kèm theo nồng độ ACTH ban đầu (trước khi tiêm dexamethasone) thấp, gợi ý mắc đồng thời tuyến thượng thận tự sản xuất quá mức cortisol.

Chẩn đoán phân nhóm

Sau khi chẩn đoán PA được xác nhận, cần phải điều tra thêm để phân biệt giữa các phân nhóm khác nhau.

1. Chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận (CT): Chụp CT là phương thức hình ảnh ban đầu để đánh giá giải phẫu tuyến thượng thận. Nó có thể xác định các tổn thương tuyến thượng thận một bên hoặc hai bên, chẳng hạn như u tuyến hoặc tăng sản. CT giúp phát hiện gần như tất cả các ung thư biểu mô vỏ thượng thận sản xuất aldosterone (vì kích thước lớn thường gặp của chúng), nhưng bỏ sót khoảng 50% u tuyến sản xuất aldosterone. CT tuyến thượng tính cũng hữu ích cho việc xác định vị trí tĩnh mạch thượng thận, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống thông thành công trong quá trình lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận tiếp theo.
2. Lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVS): AVS là tiêu chuẩn vàng để phân biệt phân nhóm trong PA. Nó liên quan đến việc đo nồng độ aldosterone từ cả hai tĩnh mạch tuyến thượng thận để xác định xem nguồn aldosterone dư thừa là một bên hay hai bên. AVS rất quan trọng trong việc hướng dẫn các quyết định điều trị, đặc biệt là trong việc xem xét can thiệp phẫu thuật.
3. MRI tuyến thượng thận: Giống như CT, MRI có thể bỏ sót các u tuyến sản xuất aldosterone nhỏ hơn và có thể gây nhầm lẫn khi phát hiện các nốt không hoạt động ở tuyến đối diện với tuyến chứa u tuyến sản xuất aldosterone hoặc ở bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận hai bên.
4. Vai trò của xét nghiệm di truyền: Xét nghiệm di truyền có thể được xem xét ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh PA hoặc những người nghi ngờ mắc dạng rối loạn di truyền, chẳng hạn như GRA hoặc cường aldosteron gia đình.

IV. ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

Trị liệu bằng thuốc

1. Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (Spironolactone, Eplerenone): Những loại thuốc này là trụ cột trong điều trị nội khoa cho PA. Chúng ngăn chặn hoạt động của aldosterone tại thụ thể mineralcocorticoid, làm giảm khả năng giữ natri và mất kali. 

+ Spironolactone là chất đối kháng thụ thể Mineralocorticoid không chọn lọc, trong khi eplerenone có tính chọn lọc cao hơn. Tác dụng phụ của spironolactone bao gồm chứng vú to ở nam giới và kinh nguyệt không đều, những triệu chứng này ít gặp hơn với eplerenone.

+ Điều trị bằng thuốc đối kháng aldosterone thường mang lại sự cải thiện rõ rệt khởi phát tương đối chậm trong việc kiểm soát tăng huyết áp và điều chỉnh tình trạng hạ kali máu một cách dễ dàng và nhanh chóng trong tất cả các trường hợp ngoại trừ những trường hợp PA nặng nhất. Do đó, nên ngừng hoặc giảm dần việc bổ sung kali dựa trên số đo kali huyết tương khi bắt đầu sử dụng các loại thuốc này. Ngoài ra còn có bằng chứng cho thấy spironolactone có thể cải thiện các tác dụng phụ về tim mạch và thận không phụ thuộc vào huyết áp do dư thừa aldosterone.

+ Ở hầu hết các bệnh nhân, chỉ cần liều lượng spironolactone hoặc amiloride vừa phải để có hiệu quả điều trị tối ưu.

+ Eplerenone có thể được sử dụng ở những bệnh nhân dung nạp spironolactone kém và amiloride không thể đạt được sự phong tỏa aldosterone đầy đủ.

+ Thuốc đối kháng Aldosterone phải được sử dụng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận do tăng nguy cơ tăng kali máu. Ở những bệnh nhân này, sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu thải kali với liều thấp có thể hữu ích để tránh tăng kali máu, nhưng vẫn cần theo dõi cẩn thận nồng độ kali và creatinine.

+ Amiloride, spironolactone và eplerenone có tác dụng hạ huyết áp khởi phát chậm. Vì vậy, sự kiên nhẫn là điều cần thiết. Giảm huyết áp sau khi bắt đầu hoặc tăng liều có thể không rõ ràng trong 2 tuần. Phải mất nhiều thời gian hơn, thậm chí nhiều tháng, trước khi thấy được hiệu quả đầy đủ của chúng. Nếu cần thiết, có thể sử dụng các thuốc hạ huyết áp khác có tác dụng khởi phát nhanh hơn trong giai đoạn này và sau đó giảm liều hoặc ngừng sử dụng.

2. Các thuốc hạ huyết áp khác: Có thể cần thêm các thuốc hạ huyết áp khác để đạt được kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Chúng có thể bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc lợi tiểu.

Quản lý phẫu thuật

2. Chỉ định cắt bỏ tuyến thượng thận: Cắt tuyến thượng thận là phương pháp điều trị được lựa chọn cho u tuyến tiết aldosterone một bên (APA) và tăng sản tuyến thượng thận một bên. Can thiệp phẫu thuật mang lại khả năng giải quyết hoàn toàn tình trạng tăng huyết áp và hạ kali máu ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân.
3. Những cân nhắc trước phẫu thuật: Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân phải được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVS) để xác nhận tình trạng tăng tiết Aldosterone một bên và tối ưu hóa các bất thường về huyết áp và điện giải. Ngay trước khi phẫu thuật, nên ngừng bổ sung kali, ngừng thuốc đối kháng aldosterone và giảm liệu pháp hạ huyết áp khác nếu thích hợp.
4. Quản lý và theo dõi sau phẫu thuật:

+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ huyết áp, điện giải và chức năng thận. Thuốc hạ huyết áp có thể cần phải được điều chỉnh hoặc ngừng sử dụng, tùy thuộc vào phản ứng của bệnh nhân. Cần theo dõi lâu dài để đánh giá sự tái phát hoặc phát triển của bệnh đối bên.

+ Dịch chu phẫu và hậu phẫu nên được truyền dưới dạng nước muối sinh lý bình thường 1 lít cứ sau 12 giờ hoặc 8 giờ. Tất cả việc bổ sung kali được dừng lại trong quá trình phẫu thuật và trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. 

+ Thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolactone, eplerenone và amiloride) nên được ngừng sử dụng trong thời gian phẫu thuật. 

+ Các thuốc hạ huyết áp khác thường có thể được ngừng sử dụng trong khi đánh giá tình hình và chỉ sử dụng lại nếu cần thiết. Đôi khi, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ, không cần dùng thêm thuốc hạ huyết áp sau phẫu thuật, nhưng thông thường có thể ngừng dần dần thuốc hạ huyết áp trong vòng 3 đến 12 tháng tiếp theo. 

+ Do sự ức chế mãn tính của renin-aldosterone và do đó tuyến thượng thận đối diện sản xuất aldosterone, nên có nguy cơ tăng kali máu đáng kể một khi tuyến thượng thận sản xuất quá mức đã bị loại bỏ. Hạ kali máu được quan sát thấy trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức chủ yếu là do ngừng bổ sung kali và/hoặc thuốc đối kháng aldosterone ngay trước phẫu thuật, cộng với việc tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý hoặc các dịch không chứa kali khác trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tình trạng này thường thoáng qua và được cải thiện hoặc khắc phục khi bệnh nhân bắt đầu ăn. Do đó, nồng độ kali huyết tương nên được theo dõi ít ​​nhất hai lần mỗi ngày trong 2 ngày đầu tiên sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận một bên đối với u tuyến sản xuất aldosterone và ít nhất mỗi ngày sau đó trong 3 ngày tiếp theo. Những bệnh nhân đã được điều trị vài tháng trước phẫu thuật bằng thuốc đối kháng aldosterone như spironolactone hoặc amiloride thường có diễn biến chu phẫu suôn sẻ hơn, với mức huyết áp dễ kiểm soát hơn và ít có khả năng bị hạ kali máu hoặc tăng kali máu sau khi ngừng dùng thuốc sau phẫu thuật.

Quản lý các phân nhóm cụ thể

1. Cường aldosteron có thể điều trị bằng Glucocorticoid (GRA): GRA có thể được kiểm soát hiệu quả bằng liệu pháp glucocorticoid liều thấp, giúp ức chế sản xuất aldosterone. Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid cũng có thể được sử dụng nếu liệu pháp glucocorticoid không đủ hoặc không dung nạp.
2. Điều trị bệnh cường aldosteron gia đình loại I

Trong bệnh cường aldosteron gia đình loại I (FH-I), tăng huyết áp có thể được kiểm soát dễ dàng bằng cách dùng glucocorticoid với liều thấp. Gen lai gây ra sản xuất aldosterone quá mức được điều hòa chặt chẽ bởi ACTH. Bằng cách ngăn chặn biểu hiện ACTH và gen lai, glucocorticoids cải thiện tình trạng tăng huyết áp nhanh chóng và hiệu quả.

Việc ức chế hoàn toàn việc sản xuất aldosterone do ACTH điều chỉnh thường không cần thiết và làm tăng nguy cơ tác dụng phụ gây hội chứng Cushing. Một cách tiếp cận hợp lý là sử dụng liều điều trị glucocorticoid thấp nhất cần thiết để duy trì huyết áp bình thường (được đánh giá bằng theo dõi huyết áp tại phòng khám, tại nhà và cấp cứu) và bằng đánh giá siêu âm tim định kỳ (ví dụ hàng năm) về chỉ số khối tâm thất trái và chức năng tâm trương. Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dài hạn nên được theo dõi sự phát triển của bệnh loãng xương do glucocorticoid gây ra bằng phép đo hấp thụ tia năng lượng kép (DXA) được thực hiện cứ sau 1 đến 2 năm (và ở trẻ em để phát hiện chậm tăng trưởng chiều cao). Do tác dụng phụ đã biết của aldosterone không phụ thuộc vào huyết áp nên vẫn chưa chắc chắn liệu việc tránh phì đại thất trái, suy giảm chức năng tâm trương và protein niệu trong khi điều trị bằng glucocorticoid có đủ để đảm bảo điều trị FH-I tối ưu so với phong tỏa aldosterone hay không.

Spironolactone, eplerenone và amiloride là những phương pháp điều trị thay thế cho glucocorticoid. Amiloride có thể là lựa chọn ưu tiên khi điều trị cho trẻ em bị ảnh hưởng vì nó tránh được các vấn đề tiềm ẩn về chậm phát triển liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid và các tác dụng phụ tiềm ẩn do spironolactone phong tỏa các thụ thể steroid sinh dục. Một lập luận tương tự có thể được đưa ra khi sử dụng eplerenone ở trẻ em mắc FH-I, nhưng vẫn còn thiếu dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của nó trong tình huống này.

Đối với bệnh nhân mang thai, glucocorticoid liều thấp đã được sử dụng thành công để kiểm soát tăng huyết áp. Prednisolone và hydrocortisone được cho là thích hợp hơn dexamethasone, vì dexamethasone được chuyển hóa không hoàn toàn bởi 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase của nhau thai và dễ dàng chuyển hóa sang thai nhi. Các lựa chọn thay thế cho glucocorticoid là bất kỳ loại thuốc hạ huyết áp nào được công nhận an toàn cho phụ nữ mang thai.

Việc sàng lọc gia đình bằng xét nghiệm di truyền phải luôn được thực hiện để xác định những người thân bị ảnh hưởng càng sớm càng tốt trong đời nhằm tránh những bệnh tật không cần thiết.

Theo dõi

Việc theo dõi lâu dài là cần thiết ở những bệnh nhân mắc PA để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi sự tái phát hoặc tiến triển của bệnh và kiểm soát bất kỳ tình trạng tăng huyết áp hoặc bất thường điện giải dai dẳng nào. Nên thực hiện đánh giá thường xuyên huyết áp, nồng độ kali huyết thanh và chức năng thận và điều chỉnh liệu pháp nội khoa khi cần thiết. Những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nên được theo dõi khả năng phát triển của bệnh đối bên hoặc tái phát.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng tim mạch và thận: cường aldosteron nguyên phát (PA) không được điều trị hoặc kiểm soát không đầy đủ có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng về tim mạch và thận, bao gồm phì đại thất trái, suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mãn tính và đột quỵ. Chẩn đoán sớm và quản lý PA thích hợp có thể giúp ngăn ngừa hoặc cải thiện các biến chứng này.
2. Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống: PA có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do các triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp, hạ kali máu và các biến chứng liên quan. Ngoài ra, nhu cầu sử dụng nhiều loại thuốc và theo dõi liên tục có thể là nguyên nhân gây căng thẳng và giảm chất lượng cuộc sống. Điều trị thích hợp có thể cải thiện các triệu chứng và sức khỏe tổng thể.
3. Tiên lượng sau điều trị: Tiên lượng sau điều trị PA phụ thuộc vào phân nhóm cơ bản, mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp và các biến chứng liên quan cũng như phản ứng của bệnh nhân với điều trị.
4. Điều trị bằng phẫu thuật: Ở những bệnh nhân có u tuyến sản xuất aldosterone (APA) một bên được phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận, bệnh tăng huyết áp có thể được giải quyết hoàn toàn trong 30-60% trường hợp, với sự cải thiện đáng kể trong việc kiểm soát huyết áp ở thêm 30-40%. Can thiệp phẫu thuật cũng có thể dẫn đến bình thường hóa nồng độ kali huyết thanh và giải quyết các triệu chứng liên quan đến hạ kali máu.
5. Điều trị nội khoa: Ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa, chẳng hạn như những người mắc chứng tăng aldosteron vô căn hoặc tăng sản thượng thận hai bên, kiểm soát huyết áp có thể đạt được trong phần lớn các trường hợp bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralcocorticoid và các thuốc hạ huyết áp khác. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có thể cần dùng thuốc suốt đời và theo dõi liên tục để phát hiện bệnh tái phát hoặc tiến triển.

Ở cả bệnh nhân phẫu thuật và quản lý nội khoa, chẩn đoán và điều trị sớm PA có thể giúp cải thiện kết quả tim mạch và thận, giảm nguy cơ biến chứng và chất lượng cuộc sống tốt hơn. Theo dõi thường xuyên và giám sát chặt chẽ là điều cần thiết để đảm bảo quản lý tối ưu và tiên lượng lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Funder JW, Carey RM, Fardella CE, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4125
2. Williams TA, Stowasser M, Klemm SA, Lenders JW. Primary aldosteronism. Lancet. 2016;387(10023):1452-1462. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01038-4
3. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, Monticone S, Reincke M, Williams TA. Primary aldosteronism: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Endocr Rev. 2013;34(6):881-931. doi: 10.1210/er.2013-1030
4. Calhoun DA, Nishizaka MK, Calhoun EA, Adams-Huet B, Adams KF, Ambrosius WT. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008;51(6):1403-1419. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.190088
5. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, Desideri G, Fabris B, Ferri C. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2006;48(11):2293-2300. doi: 10.1016/j.jacc.2006.07.075
6. Udelsman R, Donovan JL. Primary aldosteronism in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1879-1888. doi: 10.1210/jc.2015-4128
7. Young WF Jr. Primary aldosteronism: new insights into an old problem. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2456-2462. doi: 10.1210/jc.2002-021438
8. Goh RY, Lim JZ, Chia KS, et al. Primary aldosteronism in pregnancy: A systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(12):5794-5808. doi: 10.1210/clinem/dgz130
9. Reincke M, Williams TA. Genetic forms of primary aldosteronism. Nat Rev Nephrol. 2016;12(5):287-298. doi: 10.1038/nrneph.2016.29
10. Rossi GP, Mulatero P, Stowasser M, et al. Primary aldosteronism: surgery or medical therapy? Ann Intern Med. 2014;160(9):615-624. doi: 10.7326/M13-1358