Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

KHÁI NIỆM VÀ THUẬT NGỮ

Định nghĩa cổ điển của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là những thiếu hụt thần kinh khu trú xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu kéo dài < 24 giờ. Mốc 24 giờ được chọn một cách ngẫu nhiên để phân biệt cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua với đột quỵ não từ giữa những năm 60 thế kỷ XX. Ở thời kỳ đó người ta cho rằng các triệu chứng thoáng qua rồi mất đi là do không hề có tổn thương bền vững ở não. Thuật ngữ cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua được dùng để chỉ tình trạng kéo dài dưới 24 giờ, còn thuật ngữ thiếu sót thần kinh có hồi phục  do thiếu máu (reverseble ischemic neurological deficit) dùng để chỉ tình trạng kéo dài từ 24 giờ tới 7 ngày. Chỉ những triệu chứng kéo dài trên 7 ngày mới do nhồi máu não gây ra và được gọi là đột quỵ não (stroke).

Trong vòng những năm 70 của thế kỷ XX, xuất hiện bằng chứng rõ ràng về sự liên quan giữa các trường hợp triệu chứng kéo dài 24 giờ đến 7 ngày với nhồi máu não, do vậy  thuật ngữ thiếu hụt thần kinh có hồi phục do thiếu máu trở nên lỗi thời và bị xóa khỏi danh pháp chuẩn.

Sau đó nữa,  với sự xuất hiện kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và cộng hưởng từ khuếch tán, nhiều tổn thương thiếu máu các giai đoạn có liên quan tới nhồi máu não mới ở những trường hợp triệu chứng kéo dài <24 giờ được phát hiện. Một phần ba số bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua theo định nghĩa cổ điển đã được phát hiện tổn thương nhồi máu não bằng cộng hưởng từ khuếch tán. Kết quả này đã làm nổi bật mâu thuẫn giữa khái niệm cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (thiếu máu não gây triệu chứng nhưng không gây nhồi máu não) và định nghĩa cổ điển về cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Do vậy, một nhóm bác sĩ mạch – thần kinh đã đề xuất một định nghĩa cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua dựa vào tổn thương mô học thay vì dựa vào tiêu chuẩn thời gian: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh ngắn do thiếu máu võng mạc hoặc thiếu máu não cục bộ, các triệu chứng thường kéo dài dưới 1 giờ, và không có bằng chứng của nhồi máu não”

Định nghĩa mới được đề xuất đã nhanh chóng được công nhận rộng rãi và áp dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn như WARSS, PFO, RESPECT, PROFESS… Năm 2009, Hiệp hội Đột quỵ Mỹ công nhận và sử dụng định nghĩa này[2, 3]. Hiện nay, định nghĩa này cũng được sử dụng ở Việt Nam.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: 

Có 2 cơ chế chính [1, 5, 6, 8]:

Do nghẽn tắc nhánh động mạch  não. Nguyên nhân hàng đầu do vữa xơ động mạch.

Do giảm lưu lượng tưới máu toàn thể hay cục bộ. Nguyên nhân do: hạ huyết áp thế đứng; các nguyên nhân gây chít hẹp hệ động mạch cảnh hoặc động mạch sống – nền; loạn nhịp tim; tăng độ nhớt của máu; “hội chứng cướp máu dưới đòn”…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các triệu chứng phản ánh tổn thương mang tính “cục bộ”, khởi phát đột ngột, đa số kéo dài 2 – 20 phút và tự hết.

Triệu chứng tổn thương hệ tuần hoàn não trước (hệ động mạch cảnh):

Mù/ ám điểm một mắt thoáng qua

Yếu nửa người

Rối loạn cảm giác nửa người

Rối loạn ngôn ngữ

Triệu chứng tổn thương hệ tuần hoàn não sau (hệ động mạch sống – nền):

Yếu nửa người (có thể luân chuyển) hoặc yếu tứ chi

Dị cảm nửa người (có thể luân chuyển)

Mất thị lực hoặc bán manh

Rối loạn phối hợp vận động và thăng bằng

Bảng 1: Tần suất xuất hiện các triệu chứng ở bệnh nhân cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [4]

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Sinh hóa máu: rối loạn lipid máu, đặc biệt tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp là nguy cơ gây vữa xơ động mạch và đột quỵ

Điện tim: có thể gặp rung nhĩ và một số dạng loạn nhịp tim

Siêu âm tim: có thể gặp các tổn thương van tim, biểu hiện suy chức năng tim…

Siêu âm hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống – thân nền: có thể thấy các tổn thương vữa xơ động mạch, dày lớp nội trung mạc động mạch.

Siêu âm Doppler xuyên sọ: chỉ tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa. Cho phép đánh giá lưu lượng tuần hoàn ở các động mạch lớn trong não và động mạch mắt

Cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: cho phép chẩn đoán loại trừ một số bệnh lý liên quan.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đau nửa đầu (migraine): thường có tiền triệu, có đau đầu kèm theo buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động. Triệu chứng tiến triển từ từ trong vòng 30 phút hoặc lâu hơn.

Ngất: thường trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch. Đột ngột mất ý thức ngắn, không có các triệu chứng thần kinh khu trú khác.

Động kinh cục bộ: thường khởi phát khu trú ở một bộ phận rồi lan dần ra bộ phận khác. Chẩn đoán dựa vào điện não đồ.

Cơn mất trí nhớ thoáng qua (transient global amnesia/TGA): thường gặp ở người cao tuổi. Đột ngột mất trí nhớ thuận chiều nên cứ hỏi đi hỏi lại một câu hỏi. Trong cơn vẫn tỉnh, không hề có triệu chứng thần kinh khu trú nào khác. Cơn kéo dài nhiều giờ.

Cơn hạ đường huyết: thường trên bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường đang được điều trị. Có thể chẩn đoán nhanh khi chưa có xét nghiệm bằng cách tiêm glucose tĩnh mạch hoặc uống nước đường.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ SAU CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

Thang điểm California và thang điểm ABCD cho phép dự báo nguy cơ đột quỵ não sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Sau này, thang điểm ABCD2 ra đời cung cấp một công cụ dự báo tốt hơn dựa trên sự kết hợp chặt chẽ các tiêu chuẩn trong 2 thang điểm nêu trên.

Bảng 2: Thang điểm ABCD2 tiên lượng nguy cơ bị đột quỵ não sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [2, 3, 5, 8]

Nguy cơ tích lũy đột quỵ não tăng theo thời gian sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.

Biểu đồ 1: Nguy cơ đột quỵ sau khi bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua dựa theo điểm ABCD2 (thống kê trên 4799 trường hợp) [6]

Như vậy, nguy cơ đột quỵ trong vòng 3 tháng sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là 6,1% ở bệnh nhân 1 điểm ABCD2 và tới 22% ở bệnh nhân 7 điểm ABCD2.

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH NHÂN CÓ CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có các triệu chứng lâm sàng “thoáng qua” nhưng là yếu tố chỉ điểm nguy cơ cao gây đột quỵ não thực thụ. Do vậy, bệnh nhân cần được xử trí điều trị sớm và khảo sát các yếu tố nguy cơ để có kế hoạch điều trị dự phòng tốt.

Xử trí sớm cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Toàn bộ các bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua cần được làm xét nghiệm khảo sát các yếu tố nguy cơ, bao gồm: chụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ não, công thức tế bào máu, lipid máu, điện tim, siêu âm tim, siêu âm hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống – thân nền. Các xét nghiệm này nên hoàn tất trong vòng 24-48 giờ đầu sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Các kết quả xét nghiệm là cơ sở để xây dựng kế hoạch điều trị dự phòng.

Điều trị:

Chống kết tập tiểu cầu: aspirin 50 – 325mg/ngày. Có thể thay thế bằng clopidogrel 75mg/ngày; cilostazon 100mg x 2 lần/ngày.

Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp ở mức ≤ 140/90mmHg

Thuốc hạ lipid máu nhóm statin: có tác dụng hạ lipid máu, chậm tiến triển mảng vữa xơ và giảm nguy cơ đột quỵ.

Các bệnh nhân có loạn nhịp tim (đặc biệt rung nhĩ) cần được xử trí điều trị loạn nhịp.

Điều trị dự phòng

Tư vấn điều chỉnh thay đổi nề nếp sinh hoạt:

Tập thể dục: Khuyến cáo vận động thể lực năm 2008 của Mỹ [2]: người trưởng thành cần tập thể lực tối thiểu 150 phút (2,5 giờ) mỗi tuần với cường độ tập trung bình hoặc 75 phút (1 giờ 15 phút) mỗi tuần với cường độ cao

Chế độ ăn: giảm muối và tăng kali giúp hạn chế tăng huyết áp.  Nên ăn nhiều thức ăn rau, củ, quả. Hạn chế mỡ động vật.

Hạn chế bia, rượu. Bỏ thuốc lá nếu đang hút thuốc lá.

Béo phì: nên duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) 18,5-25. Với trường hợp BMI trên 30 cần có biện pháp giảm cân.

Làm các xét nghiệm cần thiết để phát hiện các yếu tố nguy cơ. Xử lý triệt để yếu tố nguy cơ nếu có thể.

Rối loạn lipid máu: kết hợp chế độ ăn hợp lý với điều trị bằng statin, có thể phối hợp nhóm fibrat nếu cần để đưa lipid máu về mức bình thường.

Đái tháo đường: Kết hợp điều chỉnh chế độ ăn với dùng thuốc kiểm soát đường máu. Duy trì HbA1C ở mức dưới 6,5%.

Rung nhĩ: tư vấn cho bệnh nhân rung nhĩ biết cách tự phát hiện dấu hiệu nghi ngờ cơn rung nhĩ.

Hẹp mạch cảnh không triệu chứng: phẫu thuật bóc nội mạc mạch cảnh hoặc đặt stent mạch cảnh khi có hẹp trên 70% trên siêu âm Doppler hoặc trên 60% trên phim chụp mạch số hóa xóa nền.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1.Nguyễn Thy Hùng (2009), “Cơn thiếu máu não thoáng qua”, Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr: 209-216

2.Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Định nghĩa và đánh giá cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của hiệp hội tim mạch Mỹ, Nhà xuất bản y học, tr:27-41.

Tiếng Anh

3.J. Donald Easton, Jeffrey L. Saver, Gregory W. Albers et al (2009), “Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack”, Stroke, 40:2276-2293

4.Clinton B. Wright, John C. M. Brust (2010), “Transient ischemic atach”, Merritt’s Neurology 12th edition

5.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson et al (2012), “Transient Ischemic Attacks”,  Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition, Mc Graw Hill

6.S Claiborne Johnston, Peter M Rothwell, Mai N Nguyen-Huynh et al (2007), “Validation and refi  nement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack”, Lancet, 369: 283–92

7.SarahT.Pendlebury, MatthewF.Giles, PeterM.Rothwell (2009), Transient Ischemic Attack and Stroke, Cambridge university press

Stephen L. Hauser et al (2010), “Transient ischemic atach”, Harrison’s neurology in clinical medicine, Mc Graw Hill, pp: 259-274