Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nhân tuyến giáp (FNA)

Mục tiêu:

1. Hiểu rõ các chỉ định và chống chỉ định của chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nhân tuyến giáp (FNA)
2. Làm quen với kỹ thuật và quy trình FNA tuyến giáp
3. Giải thích kết quả FNA tuyến giáp bằng Hệ thống báo cáo bệnh lý tế bào tuyến giáp của Bethesda (TBSRTC)
4. Nhận biết những điều cần lưu ý, cạm bẫy và hạn chế của FNA tuyến giáp
5. Áp dụng kiến ​​thức về FNA tuyến giáp trong việc ra quyết định lâm sàng và quản lý bệnh nhân

I. Giới thiệu
A. Dịch tễ học nhân tuyến giáp
1. Tỷ lệ mắc
– Nhân tuyến giáp là bệnh phổ biến, với tỷ lệ mắc trong dân số từ 19-68%, tùy theo phương pháp phát hiện [1]
– Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và cao hơn ở nữ giới [2]
2. Yếu tố nguy cơ
– Thiếu iốt [3]
– Phơi nhiễm phóng xạ, đặc biệt trong thời thơ ấu [4]
– Tiền sử gia đình có nhân tuyến giáp hoặc ung thư tuyến giáp [5]
3. Ý nghĩa lâm sàng
– Hầu hết các nhân tuyến giáp (90-95%) là lành tính [6]
– Khoảng 5-10% nhân tuyến giáp là ác tính [6]
– Phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để xử lý đúng cách
B. Vai trò của FNA trong đánh giá nhân tuyến giáp
1. Ưu điểm của FNA
– Xâm lấn tối thiểu, an toàn, và thủ thuật tiết kiệm chi phí [7]
– Độ nhạy cao (83-98%) và độ đặc hiệu cao (70-92%) trong phát hiện u ác tính tuyến giáp [8]
– Giúp tránh phẫu thuật không cần thiết đối với các u lành tính [9]
2. So sánh với các phương thức chẩn đoán khác 
– Siêu âm: hữu ích để phát hiện và mô tả đặc điểm của các nhân tuyến giáp, nhưng không thể phân biệt một cách đáng tin cậy các nhân lành tính với các nhân ác tính [10]
– Xạ hình tuyến giáp: giúp xác định trạng thái chức năng của các nhân (nóng, ấm hoặc lạnh), nhưng có vai trò hạn chế trong đánh giá nguy cơ ác tính [11]
– Xét nghiệm phân tử: công cụ mới nổi để tinh chỉnh nguy cơ ác tính trong kết quả FNA không xác định [12]

II. Chỉ định và chống chỉ định
A. Chỉ định [6]
1. Các nhân ≥1 cm với đặc điểm siêu âm nguy cơ cao: Đặc, giảm âm, bờ không đều, vi vôi hóa, hình dạng cao hơn rộng
2. Các nhân ≥1,5 cm với đặc điểm nguy cơ trung bình: Đặc, giảm âm
3. Các nhân ≥2 cm với các đặc điểm nguy cơ thấp: đặc, đẳng âm hoặc tăng âm
4. Các nhân nghi ngờ có hạch cổ
5. Các nhân có biểu hiện lâm sàng đáng lo ngại (ví dụ: phát triển nhanh, kèm khàn giọng, khó nuốt)
B. Chống chỉ định [13, 14]
1. Các nhân nang thuần túy
2. Các nhân <1 cm, trừ khi có các đặc điểm nguy cơ cao hoặc bệnh lý hạch liên quan
3. Rối loạn đông máu hoặc không có khả năng hợp tác
4. Nhiễm trùng da tại vị trí đâm kim
5. Ho không kiểm soát hoặc không thể giữ yên trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật

III. Kỹ thuật và quy trình
A. Chuẩn bị [14]
1. Đồng ý (cam kết) và đánh giá trước thủ thuật
– Thảo luận về rủi ro, lợi ích và các lựa chọn thay thế
– Xem xét các loại thuốc, đặc biệt là thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu
– Đánh giá các yếu tố nguy cơ chảy máu
2. Hướng dẫn siêu âm để xác định mục tiêu chính xác [15]
– Xác định nhân quan tâm và mối liên quan của nó với các cấu trúc quan trọng
– Tối ưu hóa vị trí bệnh nhân và quỹ đạo kim
B. Kỹ thuật [16,17]
1. Thiết bị
– Kim 25-27G, dài 1,5-2,5 inch
– Ống tiêm 10-20 mL
– Tiêu bản và chất cố định để chuẩn bị mẫu vật
2. Quy trình
– Làm sạch da bằng dung dịch sát trùng
– Gây tê tại chỗ, nếu cần
– Chèn kim dưới hướng dẫn siêu âm
– Hút 2-4 lần với tác động mao dẫn hoặc hút nhẹ
– Đánh giá nhanh tại chỗ (ROSE) để đánh giá đầy đủ, nếu có [18]
– Chuẩn bị mẫu: tiêu bản trực tiếp, tế bào học dựa trên chất lỏng, hoặc khối tế bào
C. Xử lý và xử lý mẫu [19,20]
1. Chuẩn bị tiêu bản
– Tiêu bản khô trong không khí để nhuộm Diff-Quik
– Cố định bằng cồn phết tế bào để nhuộm Papanicolaou
2. Tế bào học dựa trên chất lỏng
– Rửa kim trong dung dịch bảo quản
– Ly tâm và chuẩn bị tiêu bản
3. Khối tế bào
– Phương pháp đông máu Fibrin hoặc huyết tương-trombin
– Cố định formalin và nhúng parafin
– Nhuộm Hematoxylin và eosin (H&E) và hóa mô miễn dịch, Nếu cần thiết

IV. Giải thích kết quả: Hệ thống Bethesda [21]
A. Không mang tính chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
– Chỉ dịch nang, mẫu bệnh phẩm hầu như không có tế bào hoặc các yếu tố che khuất khác
– Đề nghị lặp lại FNA dưới hướng dẫn siêu âm
B. Lành tính
– Phù hợp với nhân nang lành tính, viêm tuyến giáp hoặc các thực thể lành tính khác
– Khuyến cáo theo dõi lâm sàng và siêu âm
C. Không điển hình có ý nghĩa không xác định (AUS) hoặc tổn thương dạng nang có ý nghĩa không xác định (FLUS)
– Các tế bào nang không điển hình về cấu trúc và/hoặc hạt nhân không đủ để chẩn đoán xác định
– Lặp lại FNA, xét nghiệm phân tử hoặc theo dõi lâm sàng, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ và bối cảnh lâm
sàng

D. U nang hoặc nghi ngờ u nang
– Các tế bào nang sắp xếp theo mô hình vi nang hoặc trabecular, với rất ít chất keo
– Phẫu thuật cắt bỏ để chẩn đoán xác định
E. Nghi ngờ ác tính
– Các đặc điểm tế bào học gợi ý ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ, ung thư hạch hoặc khối u di căn
– Khuyến cáo điều trị bằng phẫu thuật
F. Ác tính
– Bằng chứng tế bào học rõ ràng về bệnh ác tính
– Quản lý phẫu thuật với việc xem xét các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: xác định giai đoạn, dấu hiệu phân tử)
G. Các nghiên cứu phụ trợ [22,23]
1. Hóa mô miễn dịch
– Thyroglobulin, calcitonin, TTF-1, PAX8: xác nhận nguồn gốc tuyến giáp
– Cytokeratin 19, HBME-1, Galectin-3: dấu hiệu ác tính
2. Xét nghiệm phân tử
– BRAF, RAS, RET/PTC , PAX8/PPARγ: phân tầng nguy cơ của các nhân không xác định
– ThyroSeq v3, Afirma GSC: xét nghiệm loại trừ và loại trừ bệnh ác tính

V. Ngọc trai, Cạm bẫy và Hạn chế
A. Ngọc trai [18,24,25]
1. Sử dụng ROSE để đảm bảo tính đầy đủ của mẫu bệnh phẩm và phân loại cho các nghiên cứu phụ trợ
2. Tương quan với các kết quả lâm sàng và siêu âm để giải thích chính xác
3. Phương pháp tiếp cận đa ngành với các bác sĩ nội tiết, bác sĩ X quang và bác sĩ phẫu thuật để quản lý tối ưu
B. Cạm bẫy [26-28]
1. Lỗi lấy mẫu và mẫu vật không mang tính đại diện, đặc biệt là ở các nhân lớn hoặc không đồng nhất
2. Sự chồng chéo tế bào giữa các tổn thương nang lành tính và ác tính
3. Giải thích quá mức về tình trạng không điển hình trong viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc những thay đổi tái tạo
4. Diễn giải không đúng các biến thể của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (ví dụ: biến thể nang, biến thể tế bào cao)
C. Hạn chế [29,30]
1. Không có khả năng phân biệt u tuyến nang với ung thư biểu mô chỉ dựa trên tế bào học
2. Khó khăn trong chẩn đoán biến thể nang của nhú ung thư biểu mô tuyến giáp
3. Độ nhạy hạn chế trong phát hiện ung thư biểu mô vi mô (<1 cm) và tổn thương đa ổ

VI. Ra quyết định lâm sàng và quản lý bệnh nhân
A. Phân tầng rủi ro và quản lý dựa trên các phân loại TBSRTC [21]
1. Không mang tính chẩn đoán: lặp lại FNA với hướng dẫn siêu âm
2. Lành tính: lâm sàng và siêu âm theo dõi trong khoảng thời gian 6-18 tháng
3. AUS/FLUS: lặp lại FNA, xét nghiệm phân tử hoặc theo dõi lâm sàng dựa trên các yếu tố nguy cơ và sở thích của bệnh nhân [31]
4. U nang hoặc nghi ngờ u nang: phẫu thuật cắt bỏ (cắt thùy) hoặc cắt tuyến giáp toàn bộ) [32]
5. Nghi ngờ ác tính: xử lý phẫu thuật với sinh thiết lạnh trong phẫu thuật và có thể cắt tuyến giáp toàn bộ [33]
6. Ác tính: xử trí phẫu thuật (thường là cắt tuyến giáp toàn bộ) có xem xét liệu pháp iốt phóng xạ và ức chế hormone tuyến giáp [34]
B. Tích hợp với các phương thức chẩn đoán khác [35]
1. Siêu âm để xác định đặc điểm và giám sát nhân
2. Xạ hình tuyến giáp để đánh giá chức năng của nhân
3. Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá bệnh xâm lấn cục bộ hoặc di căn
C. Giám sát tái phát và di căn ung thư tuyến giáp [36]
1. Đo thyroglobulin và kháng thể kháng thyroglobulin (Anti-Tg)
2. Siêu âm cổ để phát hiện các hạch bạch huyết tái phát hoặc di căn
3. Quét toàn thân bằng iốt phóng xạ để tìm di căn xa
4. FNA của các hạch bạch huyết đáng ngờ. hoặc tổn thương di căn

VII. Kết luận
A. Tóm tắt các điểm chính
1. FNA tuyến giáp là một công cụ có giá trị để đánh giá các nhân tuyến giáp, cung cấp thông tin quan trọng để phân tầng nguy cơ và quản lý lâm sàng
2. Hướng dẫn siêu âm và ROSE cải thiện độ chính xác và tính đầy đủ của FNA tuyến giáp
3. Hệ thống Bethesda cung cấp một thuật ngữ chuẩn hóa để báo cáo bệnh lý tế bào tuyến giáp và hướng dẫn các quyết định quản lý
4. Một cách tiếp cận đa ngành, kết hợp các phát hiện lâm sàng, X quang và tế bào học, là điều cần thiết để chăm sóc bệnh nhân tối ưu
B. Tầm quan trọng của FNA tuyến giáp trong thực hành lâm sàng
1. Giảm các ca phẫu thuật không cần thiết đối với các nhân lành tính
2. Xác định các khối u ác tính ở giai đoạn đầu
3. Hướng dẫn các chiến lược quản lý cá nhân hóa
C. Định hướng và nghiên cứu trong tương lai
1. Tinh chỉnh các dấu hiệu phân tử để phân loại nguy cơ của các nhân không xác định
2. Những tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh để xác định đặc điểm của nhân
3. Nghiên cứu kết quả lâu dài về tác động của FNA tuyến giáp đối với khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

BAN BIÊN TẬP, THƯ VIỆN MEDIPHARM

Tài liệu tham khảo:

[1] Guth S et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009;39(8):699-706.
[2] Kwong N et al. The influence of patient age on thyroid nodule formation, multinodularity, and thyroid cancer risk. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4434-4440.
[3] Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(4):286-295.
[4] Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2005;1(2):82-91.
[5] Fiore E et al. Thyroid cancer incidence in patients with a family history of thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2021;95(3):436-442.
[6] Haugen BR et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
[7] Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med. 1997;126(3):226-231.
[8] Bongiovanni M et al. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-339.
[9] Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341-1346.
[10] Remonti LR et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015;25(5):538-550.
[11] Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351(17):1764-1771.
[12] Nikiforov YE et al. Impact of the Multi-Gene ThyroSeq Next-Generation Sequencing Assay on Cancer Diagnosis in Thyroid Nodules with Atypia of Undetermined Significance/Follicular Lesion of Undetermined Significance Cytology. Thyroid. 2015;25(11):1217-1223.
[13] Pitman MB et al. Techniques for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):407-424.
[14] Tangpricha V et al. Optimizing the Thyroid Fine-Needle Aspiration Biopsy Technique: A Comprehensive Review. Endocr Pract. 2020;26(6):593-607.
[15] Cesur M et al. Comparison of palpation-guided fine-needle aspiration biopsy to ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the evaluation of thyroid nodules. Thyroid. 2006;16(6):555-561.
[16] Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341-1346.
[17] Tangpricha V et al. Optimizing the Thyroid Fine-Needle Aspiration Biopsy Technique: A Comprehensive Review. Endocr Pract. 2020;26(6):593-607.
[18] Witt BL, Schmidt RL. Rapid onsite evaluation improves the adequacy of fine-needle aspiration for thyroid lesions: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2013;23(4):428-435.
[19] Jing X et al. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer Cytopathol. 2007;111(5):306-315.
[20] Kini SR. Thyroid Cytopathology: An Atlas and Text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
[21] Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132(5):658-665.
[22] Cochand-Priollet B et al. Immunocytochemistry with cytokeratin 19 and anti-human mesothelial cell antibody (HBME1) increases the diagnostic accuracy of thyroid fine-needle aspirations: preliminary report of 150 liquid-based fine-needle aspirations with histological control. Thyroid. 2011;21(10):1067-1073.
[23] Nikiforov YE et al. Impact of the Multi-Gene ThyroSeq Next-Generation Sequencing Assay on Cancer Diagnosis in Thyroid Nodules with Atypia of Undetermined Significance/Follicular Lesion of Undetermined Significance Cytology. Thyroid. 2015;25(11):1217-1223.
[24] Witt BL, Schmidt RL. Rapid onsite evaluation improves the adequacy of fine-needle aspiration for thyroid lesions: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2013;23(4):428-435.
[25] Poller DN, Baloch ZW. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cyt opathology: definition, criteria and explanatory notes for non-diagnostic/unsatisfactory, benign, atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance, and follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm. Diagn Cytopathol. 2018;46(3):175-180.
[26] Yang J et al. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007;111(5):306-315.
[27] Bongiovanni M et al. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-339.
[28] Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341-1346.
[29] Deveci MS et al. Fine-needle aspiration of follicular lesions of the thyroid. Diagnosis and follow-Up. Cytojournal. 2006;3:9.
[30] Bomeli SR et al. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(2):229-238, vii.
[31] Nishino M. Molecular cytopathology for thyroid nodules: A review of methodology and test performance. Cancer Cytopathol. 2016;124(1):14-27.
[32] Baloch ZW et al. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist. Am J Clin Pathol. 2002;117(1):143-150.
[33] Layfield LJ et al. Post-thyroid FNA testing and treatment options: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):442-448.
[34] Cooper DS et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-1214.
[35] Tessler FN et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.
[36] Haugen BR et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.