CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH (Acute Lower Gastrointestinal Bleeding)

Olivia Sosnoski MS and Brett Patrick MD. Ferri’s Clinical Advisor 2025, 48.e2-48.e5.

Dịch, vẽ hình và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

THÔNG TIN CƠ BẢN

ĐỊNH NGHĨA
Chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính (LGIB) được định nghĩa cổ điển là tình trạng mất máu đột ngột ở vị trí xa dây chằng Treitz. Gần đây định nghĩa này đã được mở rộng bao gồm cả chảy máu vào ruột già hoặc ruột non, biểu hiện bằng phân đổi màu như phân đen hoặc phân ra máu.

CÁC TỪ ĐỒNG NGHĨA
Chảy máu đại tràng cấp tính
Xuất huyết tiêu hóa
Phân đen
Phân có máu
LGIB

MÃ ICD-10CM
K62.5 Xuất huyết của trực tràng và hậu môn
K92.1 Phân đen
K92.2 Xuất huyết tiêu hóa, không xác định

DỊCH TỄ HỌC & NHÂN KHẨU HỌC

TỶ LỆ MỚI MẮC:

• Tỷ lệ nhập viện hàng năm là 33 đến 87/100.000 (khoảng một nửa so với chảy máu đường tiêu hóa trên) ở Hoa Kỳ.
• Tỷ lệ tử vong từ 2,5% đến 3,9% trong thời gian nằm viện.
• Tỷ lệ tái chảy máu là 8,8% trong bệnh viện, 13% đến 19% sau 1 năm, và 46% sau 5 năm.

GIỚI TÍNH & LỨA TUỔI CHIẾM ƯU THẾ: 24,2/100.000 ở nam so với 17,2/100.000 ở nữ.

THỜI ĐIỂM CÓ TỶ LỆ CAO NHẤT:

Tỷ lệ chảy máu đường tiêu hóa dưới, bao gồm cả trường hợp cần nhập viện, cao hơn ở người cao tuổi. Nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa dưới tăng gấp 200 lần vào thập kỷ thứ 9 của cuộc đời. Tuổi >65 liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.

YẾU TỐ NGUY CƠ:

Yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng thuốc chống huyết khối, NSAIDs, aspirin, lạm dụng rượu, ung thư đường tiêu hóa, rung nhĩ, rối loạn đông máu, tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, xơ gan, táo bón, dị tật bẩm sinh, tiếp xúc bức xạ, bệnh nhiễm trùng gần đây, du lịch gần đây, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng (AAA), và bệnh viêm ruột. Sử dụng LVAD cũng làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa; tuy nhiên, điều này thường liên quan nhiều hơn đến chảy máu đường tiêu hóa trên.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG & BIỂU HIỆN THỰC THỂ

• Trong bệnh sử cần chú ý đến các chi tiết gợi ý vị trí và nguyên nhân của chảy máu. Ví dụ, sụt cân và đau bụng gợi ý bệnh viêm ruột; tiền sử phẫu thuật AAA gần đây, đặc biệt với tiền sử chảy máu báo trước, làm tăng nghi ngờ rò động mạch chủ-ruột; tiền sử xơ gan gợi ý chảy máu từ tăng áp tĩnh mạch cửa, như giãn tĩnh mạch. Máu đỏ tươi qua trực tràng thường từ chảy máu đường tiêu hóa trên ồ ạt, đại tràng xa, hoặc bệnh hậu môn-trực tràng. Phân đen xuất phát từ đường tiêu hóa trên, ruột non, hoặc đại tràng gần. Cần khai thác chi tiết về thuốc, ghi nhận NSAIDs hoặc các thuốc khác có thể gây hoặc bắt chước chảy máu đường tiêu hóa cũng như các thuốc chẹn beta có thể che giấu nhịp tim nhanh trong tình huống mất máu đáng kể.
• Bác sĩ lâm sàng trước tiên cần kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, bao gồm cả thay đổi tư thế nếu bệnh nhân ổn định. Kiểm tra tình trạng nhợt nhạt và các dấu hiệu giảm thể tích, như thời gian làm đầy mao mạch chậm và da nhăn. Quan sát các dấu hiệu của bệnh gan, như giãn mạch nhện và vàng da. Nghe tiếng nhu động ruột. Không có tiếng nhu động ruột có thể chỉ ra thủng ruột. Sờ nắn bụng để phát hiện đau, khối, và gan lách to. Cần thực hiện khám trực tràng, ghi nhận có máu, tốc độ chảy máu, khối, nứt hậu môn, trĩ, đau, và thay đổi da. Nếu không thấy chảy máu rõ ràng, thực hiện xét nghiệm máu ẩn. Đảm bảo rằng chảy máu thực sự là từ đường tiêu hóa, loại trừ tiểu máu, chảy máu âm đạo, và vết thương.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh túi thừa là nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu đường tiêu hóa dưới, chiếm 30%. Trĩ nội là nguyên nhân phổ biến thứ hai. Viêm đại tràng (thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng, bệnh viêm ruột), giãn mạch và loét trực tràng là những nguyên nhân ít phổ biến hơn. 15% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa dưới là do chảy máu đường tiêu hóa trên.

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (BẢNG E1)

BẢNG E1 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI

Từ Townsend CM và cộng sự: Sách giáo khoa phẫu thuật Sabiston, ấn bản 21, St Louis, 2022, Elsevier.

• Chảy máu đường tiêu hóa trên
• Bệnh túi thừa
• Viêm túi thừa
• Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
• Chảy máu sau cắt polyp
• Dị dạng mạch máu (giãn mạch, dị dạng động tĩnh mạch)
• Nứt hậu môn
• Loét trực tràng
• Polyp đại tràng
• Khối u tiến triển
• Trĩ
• Lồng ruột
• Rối loạn đông máu
• Viêm đại tràng nhiễm trùng (E. coli, Shigella, Salmonella, Giardia)
• Tự miễn (hội chứng tan máu tăng urê máu)
• Viêm đại tràng hoặc trực tràng do bức xạ
• Rò động mạch chủ-ruột
• Viêm mạch
• Viêm (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn)
• Giãn tĩnh mạch đại tràng
• Thuốc (sắt, NSAIDs)
• Dị vật

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn và ABC. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn. Nếu bệnh nhân có phân ra máu đỏ tươi đáng kể mà không nôn ra máu, cân nhắc thực hiện rửa dạ dày qua mũi để đánh giá chảy máu đường tiêu hóa trên. Các thuật toán quản lý phân ra máu đỏ tươi nặng được minh họa trong Hình E1 đến E3.

HÌNH E1 Thuật toán chẩn đoán và xử trí chảy máu đường tiêu hóa dưới.

CTA, Chụp mạch máu cắt lớp vi tính; EGD, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; GI, tiêu hóa; NGT, ống thông mũi-dạ dày; UGI, đường tiêu hóa trên. (Từ Townsend CM và cộng sự: Sách giáo khoa phẫu thuật Sabiston, ấn bản 21, St Louis, 2022, Elsevier.)

HÌNH E2 Thuật toán xử trí phân ra máu đỏ tươi nặng được sửa đổi theo bệnh sử của bệnh nhân.

RBC, Hồng cầu. *Nội soi sâu bao gồm nội soi bóng đôi, nội soi bóng đơn, và nội soi xoắn ốc. (Từ Feldman M và cộng sự: Bệnh đường tiêu hóa và gan Sleisenger và Fordtran, ấn bản 11, Philadelphia, 2021, Elsevier.)

HÌNH E3 Thuật toán xử trí chảy máu tiêu hóa không rõ nguyên nhân nặng.

*Nội soi sâu bao gồm nội soi bóng đôi, nội soi bóng đơn, và nội soi xoắn ốc. (Từ Feldman M và cộng sự: Bệnh đường tiêu hóa và gan Sleisenger và Fordtran, ấn bản 11, Philadelphia, 2021, Elsevier.)

XÉT NGHIỆM

• Công thức máu có thể cho thấy thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu. Hematocrit và hemoglobin nên được theo dõi mỗi 4-6 giờ để ghi nhận tiến triển của tình trạng mất máu.
• Yêu cầu bảng xét nghiệm chuyển hóa tổng quát để đánh giá: Ure máu tăng, có thể chỉ ra tái hấp thu hồng cầu; creatinine tăng, cho thấy tưới máu thận kém; xét nghiệm chức năng gan, có thể phát hiện bệnh gan đang làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu.
• Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), đặc biệt nếu bệnh nhân đang dùng warfarin.
• Thời gian thromboplastin từng phần, đặc biệt nếu bệnh nhân đang dùng heparin.
• Nhóm máu và sàng lọc/chéo để chuẩn bị cho nhu cầu các sản phẩm máu.
• Xét nghiệm phân, bao gồm số lượng bạch cầu, nhuộm Gram, nuôi cấy, và xét nghiệm đặc hiệu cho mầm bệnh để xác định nguyên nhân nhiễm trùng.
• Các dấu ấn viêm bao gồm procalcitonin, tốc độ lắng hồng cầu, và C-reactive protein.

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH

• Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (CTA) (độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 92,1%) có thể xác định vị trí chảy máu cũng như mạch máu bất thường. CTA là xét nghiệm ban đầu được ưa thích và nên được thực hiện trong vòng 4 giờ kể từ khi chảy máu để tối đa hóa giá trị chẩn đoán.
• Đối với bệnh nhân mà CTA cho thấy dò thoát thuốc cản quang hoạt động, nên chuyển đến khoa X-quang can thiệp để chụp mạch và thuyên tắc các mạch máu chảy máu thường được khuyến cáo hơn là nội soi đại tràng.
• Thực hiện xạ hình hồng cầu đánh dấu nếu không xác định được nguồn chảy máu trên CT angiography.
• Chụp CT bụng và khung chậu có thể xác định ung thư ác tính là nguồn gốc của chảy máu.
• Nếu nghi ngờ thoát khí tự do do thủng, nên yêu cầu chụp X-quang bụng hoặc ngực ngay lập tức. Chụp X-quang bụng cũng có thể xác định dị vật cản quang.
• Siêu âm bụng nếu nghi ngờ lồng ruột.
• Xạ hình Meckel (technetium-99) nếu nghi ngờ túi thừa Meckel.

ĐIỀU TRỊ

Bắt đầu bolus dịch tinh thể để duy trì huyết áp tâm thu ít nhất 100 mmHg. Truyền máu khi hemoglobin và hematocrit lần lượt là 7 và 21 hoặc thấp hơn. Nếu bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và trên 65 tuổi, hemoglobin và hematocrit mục tiêu lần lượt là 8 và 24. Tiểu cầu nên được duy trì trên 50.000 và INR từ 1,5 trở xuống. Nếu có thể, ngừng bất kỳ thuốc chống huyết khối và NSAIDs sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ đã chỉ định liệu pháp đó.

LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

• Nội soi đại tràng xác định giải phẫu đại tràng, có thể xác định nguồn chảy máu, và cho phép can thiệp điều trị tiềm năng. Hướng dẫn trước đây về nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ ở hầu hết bệnh nhân LGIB đã được cập nhật để nhấn mạnh việc sử dụng phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân có thể thực hiện nội soi không khẩn cấp hoặc ngoại trú.
• Nội soi có thể được thực hiện nếu nghi ngờ nguồn chảy máu ở gần dây chằng Treitz.
• Nội soi hậu môn có thể được thực hiện đối với trĩ nội chảy máu hoặc các rối loạn hậu môn-trực tràng khác.
• Bóng chèn thực quản hoặc hậu môn-trực tràng.
• Phẫu thuật nếu không thể xác định nguồn chảy máu bằng cách khác, đối với rò động mạch chủ-ruột, hoặc nếu thụt hơi để giải quyết lồng ruột không thành công.
• X-quang can thiệp để thuyên tắc.
• Đốt.

ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH CHUNG

• Ức chế bơm proton, chẹn thụ thể histamine-2 nếu nghi ngờ máu từ đường tiêu hóa trên với di chuyển nhanh
• Đảo ngược thuốc chống đông máu ở bệnh nhân có chảy máu đe dọa tính mạng: sử dụng cô đặc phức hợp prothrombin cho bệnh nhân đang dùng warfarin và idarucizumab hoặc andexanet alfa cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (DOACs).

ĐIỀU TRỊ MẠN TÍNH

Tránh NSAIDs và rượu. Điều trị nguyên nhân cơ bản của chảy máu, như rối loạn đông máu, tăng áp tĩnh mạch cửa, v.v. Hầu hết bệnh nhân được kê đơn ức chế bơm proton hàng ngày. Chất xơ, thuốc làm mềm phân, và kem giảm đau có thể làm giảm sự phát triển và/hoặc triệu chứng của bệnh trĩ.

XỬ TRÍ

Chảy máu đường tiêu hóa dưới sẽ tự cầm ở hầu hết bệnh nhân. Do đó nếu bệnh nhân ổn định về huyết động mà không có thiếu máu hoặc chảy máu ồ ạt có triệu chứng, họ có thể theo dõi với bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ tiêu hóa. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị sốc hoặc những rối loạn huyết động khác, chảy máu nặng, hoặc các bệnh đồng mắc đáng kể nên được nhập khoa hồi sức tích cực. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị mất bù cấp tính và do đó cần theo dõi sát và hồi sức tích cực; hơn nữa, họ sẽ cần chẩn đoán và can thiệp khẩn cấp để ngừng chảy máu. Các yếu tố lâm sàng dự đoán chảy máu đại tràng nặng bao gồm sử dụng aspirin, ít nhất hai bệnh đồng mắc, mạch >100 nhịp/phút, và huyết áp tâm thu <115 mmHg. Tỷ lệ tử vong tổng thể do chảy máu đại tràng là 2,4% đến 3,9%. Các yếu tố dự báo độc lập về tử vong trong bệnh viện là tuổi >65, thiếu máu cục bộ ruột, và hai hoặc nhiều bệnh đồng mắc. Thông báo cho bệnh nhân rằng nguy cơ tái chảy máu khá cao (13% đến 19% trong vòng 1 năm), và họ nên tiếp tục theo dõi chặt chẽ các triệu chứng và phân để phát hiện bất kỳ dấu hiệu tái phát nào.

Thang điểm Oakland là công cụ phân tầng nguy cơ đã được xác thực để đánh giá việc xuất viện an toàn. Phạm vi điểm từ 0 đến 35, điểm <8 tương ứng với 85% khả năng xuất viện an toàn.

CHUYỂN KHOA

Bệnh nhân nên được chuyển đến khoa tiêu hóa để theo dõi.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ ANH-PHÁP-VIỆT

Chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Karunakaravel K et al: ACR Appropriateness Criteria Radiologic Management of Lower Gastrointestinal Tract Bleeding: 2021 Update, J of the Amer. College of Radiol 18(5):S139-S152, 2021. https://www-clinicalkey-com.ezproxy.uthsc.edu/#!/content/journal/1-s2.0-S1546144021001538?scrollTo5%23hl0000560, (accessed July 31, 2023).
2. Aoki T et al: Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding, WorldJ Gastroenterol 25(1):69-84, 2019. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v25.i1.69.
3. Cagil B et al: Lower gastrointestinal bleeding: practice essentials, background,anatomy, Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/188478-overview, (updated 26 July 2019, accessed Aug 24, 2022).
4. Aoki T et al: Recurrence and mortality among patients hospitalized for acute lower gastrointestinal bleeding, Clin Gastroenterol Hepatol 13:488-494.e1, 2015.
5. Radaelli F et al: Clinical management and patient outcomes of acute lower gastrointestinal bleeding. A multicenter, prospective, cohort study. Digest and Liver Disease 53(9): 1141-1147, 2021. https://www-clinicalkey-com.ezproxy.uthsc.edu/#!/content/journal/1-s2.0-S1590865821000086, (accessed July 31,2023).
6. Ghassemi KA, Jensen DM: Lower GI bleeding: epidemiology and management, Curr Gastroenterol Rep 15(7):333, 2013. http://dx.doi.org/10.1007/s11894-013-0333-5.
7. Mohamed M et al: Gastrointestinal bleeding in patients supported with left ventricular assist devices: the journey from bridging to destination, Amer. J
Cardiol 201: 71-88, 2023. https://www-clinicalkey-com.ezproxy.uthsc.edu/#!/content/journal/1-s2.0-S0002914923003557.
8. Hawks M, Svarverud J: Acute lower gastrointestinal bleeding: evaluation and management, Amer Family Physician 101(4): 206-212, 2020. https://www.clinicalkey.com.ezproxy.uthsc.edu/#!/content/journal/1-s2.0-S0002838 X20300393.
9. Gralnek IM et al: Acute lower gastrointestinal bleeding, N Engl J Med 376:1054-1063, 2017.
10. Sengupta N et al: Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding: an updated ACG guideline, Am J Gastroent 118(2): 208-231, Feb 2023.
11. Strate L et al: ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 111(4): 459-474, 2016.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26925883/.