Chấn thương và vết thương bụng là cấp cứu thường gặp. Trong thời bình gặp chấn thương bụng là chủ yếu, vết thương bụng ít hơn. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tính chất, mức độ tổn thương và khả năng cứu chữa của mỗi cơ sở y tế. Chấn thương và vết thương bụng có những đặc điểm khác nhau, song có những nét chung đó là:
Có thể tổn thương các tạng đặc gây mất máu cấp
Có thể tổn thương tạng rỗng gây viêm phúc mạc
Có lúc tổn thương kết hợp: trên một bệnh nhân có tổn thương cả tạng đặc lẫn tạng rỗng, hoặc tổn thương ở bụng có kèm theo các cơ quan khác: não, phổi, xương, cơ,…
Để nâng cao hiệu quả cứu chữa cần tập trung giải quyết các vấn đề chính sau đây:
Làm sao chẩn đoán đúng, sớm để nhanh chóng đưa ra những chỉ định điều trị phù hợp cho từng nạn nhân.
Xác định phương pháp phẫu thuật tối ưu cho từng loại tổn thương trên từng nạn nhân một.
Chẩn đoán
Chúng ta biết rằng bảng lâm sàng trong chấn thương, cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnh nhân không giống nhau, nhất là những người vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực… thì việc chẩn đoán càng khó khăn hơn.
Do vậy, sau khi khám toàn diện, tỉ mỉ để có hướng xử trí kịp thời, thầy thuốc thường phải trả lời các câu hỏi sau đây:
Có choáng không?
Có chảy máu trong không?
Có viêm phúc mạc không?
Có tổn thương khác ngoài ổ bụng không?
Các vấn đề trên đã được y văn mô tả nhiều, ở đây chỉ nêu lại một số biện pháp cận lâm sàng giúp chúng ta khẳng định khi trả lời câu hỏi trên.
Xét nghiệm máu: chủ yếu là HC, HST và hematocrite
Chụp X quang thường để phát hiện:
Liềm hơi
Mờ ổ bụng khi có máu, dịch
Các trường hợp gãy xương, nhất là cột sống và xương chậu,…
Chọc dò ổ bụng:
Solomon là người đầu tiên thực hiện năm 1016. Đến nay, mặc dù có nhiều phương tiện hiện đại song thủ thuật vẫn còn giá trị vì đơn giản, dễ thực hiện ở bất cứ hoàn cảnh nào và nhiều khi giúp chúng ta chẩn đoán chính xác nếu kết quả dương tính.
Để hạn chế thiếu sót khi có âm tính giả (vì lượng máu trong ổ bụng dưới 200 ml, máu đông hoặc kim không đúng hướng nên không rút được máu) chúng ta phải chọc dò đúng vị trí (thường hai hố chậu).
Chọc rửa ổ bụng:
Phương pháp do Root đề xuất năm 1965 và được nhiều trung tâm hồi sức cấp cứu áp dụng. Đặc biệt ở nạn nhân có tổn thương kết hợp: shock nặng, hôn mê, chọc rửa ổ bụng có máu là chỉ định mổ kiểm tra, cầm máu để tạo điều kiện cho chống shock có hiệu quả.
Siêu âm bụng:
Hiện nay phương pháp này đang được ưa chuộng. Trên màn siêu âm có thể thấy đường rạn nứt vỡ của gan, lách, thận và thấy ổ bụng có dịch (máu). Tuy vậy siêu âm không thể nhìn thấy mọi tổn thương, nhất là vỡ tạng rỗng.
CT scanner:
Là phương pháp hiện đại có giá trị cao song vẫn có hạn chế và không phải ở đâu cũng có điều kiện thực hiện.
Nội soi ổ bụng để chẩn đoán cũng là phương pháp có giá trị nhưng chưa được sử dụng nhiều ở nước ta.
Phương hướng điều trị
Xử lý chung:
Chống shock tích cực trong đó truyền máu là chính để bồi phụ lượng máu mất.
Nhanh chóng phẫu thuật để cầm máu khi có chảy máu trong.
Xử trí viêm phúc mạc khi thủng tạng rỗng.
Xử lý các tổn thương ngoài ổ bụng.
Đây là những vấn đề lớn liên quan trực tiếp đến tính mạng nạn nhân, cần được tiến hành khẩn trương nhưng lựa chọn thứ tự ưu tiên thì phải căn cứ trên từng nạn nhân để quyết định. Ở đây cần lưu ý:
Nếu nạn nhân đang shock do mất máu: phải vừa truyền máu vừa phẫu thuật để cầm máu, có như vậy chống shock mới hiệu quả.
Khi có shock trên bệnh nhân có viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng: cần phải tích cực chống shock. Phẫu thuật được tiến hành sau khi shock tạm ổn định. Dĩ nhiên mổ càng muộn, hậu quả viêm phúc mạc càng tăng, do vậy chống shock có hiệu quả và chọn thời điểm phẫu thuật hợp lý là việc làm rất có ý nghĩa.
Xử trí cụ thể một số tổn thương nặng
Tổn thương gan mật
Những tổn thương có thể gặp:
Vỡ gan, đường vỡ nông đơn giản hoặc nhiều đường vỡ sâu phức tạp
Vỡ + dập nát gan các mức độ khác nhau
Tụ máu dưới vỏ Glisson hoặc tụ máu trung tâm. Loại này dễ dẫn tới vỡ gan thì hại nhất là trẻ em
Vỡ túi mật
Đứt đường mật ngoài gan
Chảy máu đường mật do chấn thương
Rách tĩnh mạch trên gan
Thái độ xử trí:
Đối với gan phải bảo tồn tối đa, chỉ cắt lọc hoặc cắt một phần gan khi bị dập nát nhiều ít có khả năng hồi phục. Xử trí tổn thương gan trước hết là cầm máu. Có một số biện pháp sau:
Tìm buộc các mạch máu và mật quản bị đứt
Khâu cầm máu bằng chỉ Catgut và kim tròn vòng lớn, thường khâu kiểu chữ U hoặc móc xích (Hình 1)
Khâu + nhét mạc nối lớn tăng cường
Khâu + dùng chất liệu đặt tại chỗ để cầm máu: Spongen, Surgical
Mạng lưới chất dẻo bọc toàn bộ diện tổn thương. Quá trình thực hiện cầm máu ở gan có lúc phải tạm thời thắt cuống gan (không quá 12 phút); có lúc phải cắt dây chằng tròn, dây chằng liền để hạ thấp gan nhưng chú ý không kéo gan thô bạo.
Nhét gạc vào vùng chảy máu và khâu ép gan vào cơ hoành cũng là một biện pháp song chỉ là giải pháp tình thế.
Tổn thương đường mật:
Vỡ túi mật: cắt bỏ hoặc khâu phục hồi có dẫn lưu túi mật.
Với đường mật ngoài gan: khâu phục hồi lưu thông và dẫn lưu Kèhr
Sau phẫu thuật có thể gặp những biến chứng:
Chảy máu thứ phát
Viêm phúc mạc mật
Rò mật
Abcess gan
Rò mật và abcess gan sau mổ vỡ gan là biến chứng thường gặp. Do vậy ngoài việc đặt ống dẫn lưu có hiệu quả chúng ta cần cân nhắc việc chủ động dẫn lưu túi mật.
Tổn thương lách
Vỡ lách là tổn thương hay gặp nhất.
Phân loại vỡ lách:
Vỡ hoàn toàn: có thể 1 hay nhiều đường
Vỡ trong bao: đó là những khối máu tụ trong bao một thời gian sau sẽ vỡ thì
Đứt rời lách (rất nặng)
Hướng xử trí:
Cắt lách: đây là phương pháp thông dụng
Khâu bao bảo tồn lách: Chỉ thực hiện khi tổn thương nhỏ ở vị trí khâu thuận lợi như: vỡ cực dưới, bờ lách. Trong vết thương lách tỷ lệ khâu bảo tồn có cao hơn trong vỡ chấn thương. Đại chiến thế giới lần thứ II, ở Liên Xô trong vết thương lách: 49,74 cắt lách, 26,8 khâu bảo tồn, còn lại tự cầm máu không phải khâu.
Cắt một phần lách: Những thập kỷ gần đây, cắt một phần lách được các tác giả trong và ngoài nước chú ý vì nhận biết lách có nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể nhất là vai trò miễn dịch. Cũng chính vì vậy trong những trường hợp phải cắt lách, nhiều phẫu thuật viên thực hiện cấy lách với hy vọng vẫn giữ được một phần chức năng của nó. Tuy vậy, vấn đề an toàn tính mạng nạn nhân là trên hết.
Do vậy:
Chỉ thực hiện khi tổn thương không lớn lắm ở cực dưới
Khâu cầm máu tốt
Bọc mặt cắt bằng mạc nối lớn có cuống (như chiếc khăn trùm lên mặt cắt)
Gần đây một số tác giả đã dùng lưới chất dẻo hoặc màng lưới albumin bọc gói lách để cầm máu.
Tổn thương tụy
Chiếm từ 1-3% trong chấn thương và vết thương bụng. Đây là tổn thương rất nặng vì:
Tụy ở sâu, lực chấn thương rất mạnh mới gây được thương tổn cho tụy
Hoại tử lan rộng do dịch tụy chảy ra vùng tổn thương ngày một nhiều
Tắc mạch máu tụy
Dịch tụy phá hủy cùng với tắc mạch làm cho vùng hoại tử ngày một rộng thêm thậm chí gây xuất huyết toàn bộ tuyến tụy. Trên nền hoại tử đó, nhiễm khuẩn phát triển gây:
Viêm phúc mạc
Abcess tụy
Một số trường hợp nhẹ hơn: quá trình phá hủy được khu trú lại tạo thành nang giả tụy.
Trong phẫu thuật chấn thương tụy tùy theo mức độ và vị trí tổn thương,
ta có thể áp dụng các phương pháp sau:
Cầm máu và khâu phục hồi chỗ tổn thương (tổn thương nhẹ)
Cắt đuôi và thân tụy. Phải chú ý:
Cầm máu tốt
Khâu buộc chắc ống tụy
Cố gắng bọc mặt cắt tụy bằng mạc nối lớn
Cắt lá tụy: đây là phẫu thuật rất lớn, phức tạp nhưng buộc phẫu thuật viên thực hiện vì dập nát đầu tụy, vỡ cả lá tràng thậm chí đứt rời cả ống mật chủ (xem thêm phẫu thuật cắt là tụy).
Để hạn chế các biến chứng phức tạp sau mổ như: viêm phúc mạc lan tràn, viêm tụy cấp, rò tụy…, chúng ta cần phải:
Đặt dẫn lưu tốt, quấn mạc nối lớn quanh ống dẫn lưu, có lúc phải chèn cả Mèche và rút hết ở ngày thứ 10 sau mổ.
Phong bế Novocaine + kháng sinh quanh tụy
Cho thuốc giảm tiết dịch tụy: Tracilol, Sandostasine, Stinlamine
Các biện pháp hồi sức, chống shock chống nhiễm độc sau mổ
Vỡ tá tràng
Là tổn thương rất nặng, khó chẩn đoán trước mổ, dễ bỏ sót trong mổ và tỷ lệ tử vong cao.
Bỏ sót tổn thương tá tràng khi mổ đã được y văn nhắc đến. Erlund (1959) thông báo một trường hợp vỡ tá tràng bỏ sót, 27 ngày sau mới được mổ lại; Lanz (1958) lại cho biết 1 nạn nhân vỡ tá tràng mổ lần thứ 3 mới được phát hiện.
Tổn thương tá tràng ở mặt sau dễ bỏ sót nhất, do vậy khi mổ thấy có khối máu tụ sau phúc mạc phải mổ kiểm tra kỹ. Thấy máu có lẫn màu xanh của mật là tá tràng đã bị tổn thương.
Xử lý khi tá tràng vỡ: Có nhiều khó khăn vì chỉ khâu đơn thuần không bảo đảm, do vậy cần khâu phục hồi tá tràng kèm theo một thủ thuật để giảm áp lực hạn chế xí bục đường khâu. Một số phương pháp được lựa chọn:
Khâu + nối vị tràng
Khâu + dẫn lưu dạ dày
Khâu + cắt dạ dày
Các phẫu thuật trên có tác giả còn kết hợp dẫn lưu túi mật.
Các tổn thương khác
Vỡ dạ dày
Tổn thương ruột non
Tổn thương ruột già
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
BÌNH LUẬN