Chẩn đoán và Quản lý bệnh tiểu đường trên bệnh nhân xơ gan: Cạm bẫy và thách thức

Chẩn đoán và quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan đặt ra một số thách thức trong thực tế. Trong bài này, chúng ta sẽ xem xét các khía cạnh cần lưu ý về chẩn đoán và quản lý đái tháo đường trên bệnh nhân xơ gan.

Cơ chế dẫn đến sự kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đái tháo đường

Một số yếu tố được biết góp phần vào tình trạng kháng insulin và tiểu đường ở bệnh nhân xơ gan:

1. Kháng insulin ở gan: Gan đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa insulin và điều hòa glucose. Xơ gan làm suy yếu khả năng đáp ứng với insulin của gan và điều chỉnh lượng đường trong máu, dẫn đến kháng insulin.
2. Tăng tân sinh glucose không qua carbohydrates (gluconeogenesis): Gan xơ sản xuất nhiều glucose hơn thông qua gluconeogenesis, đặc biệt là vào ban đêm. Điều này làm cho đường huyết tăng cao và nồng độ insulin cao, thúc đẩy kháng insulin.
3. Tăng sản xuất cytokine: Xơ gan có liên quan đến nồng độ cytokine cao như TNF-alpha có thể gây kháng insulin.
4. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan có thể làm giảm độ thanh thải insulin của gan và tăng nồng độ insulin, dẫn đến kháng insulin.
5. Suy dinh dưỡng: Nhiều bệnh nhân xơ gan bị suy dinh dưỡng protein-calo góp phần kháng insulin. Can thiệp dinh dưỡng có thể giúp cải thiện độ nhạy insulin.
6. Mất cân bằng điện giải: Mất cân bằng chất điện giải như kali cũng có thể dẫn đến kháng insulin. Điều chỉnh các bất thường về điện giải có thể giúp ngăn ngừa hoặc kiểm soát bệnh tiểu đường trong xơ gan.
7. Thuốc: Một số loại thuốc được sử dụng trong xơ gan như corticosteroid, thuốc chẹn beta, v.v. được biết là gây kháng insulin và tăng đường huyết. Sử dụng thuốc thay thế khi có thể có thể làm giảm mức độ đề kháng insulin.
8. Stress oxy hóa: Tăng stress oxy hóa được tìm thấy trong xơ gan có thể làm hỏng các con đường tín hiệu insulin và thúc đẩy kháng insulin. Liệu pháp chống oxy hóa có thể có một số lợi ích.
9. Loạn khuẩn ruột: Sự mất cân bằng trong hệ vi sinh vật đường ruột hay dysbiosis có thể góp phần vào kháng insulin và bệnh tiểu đường. Liệu pháp probiotic có thể giúp cải thiện độ nhạy insulin trong xơ gan.

Những thách thức của quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan

• Thay đổi chuyển hóa glucose: Xơ gan ảnh hưởng đến sự dự trữ glycogen, tân sinh glucose không qua carbohydrates (gluconeogenesis) và thanh thải insulin dẫn đến glucose lúc đói bất thường, suy giảm dung nạp glucose và kháng insulin. Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống có thể cần thiết để chẩn đoán. Ngay cả khi không có bệnh tiểu đường, tăng đường huyết là phổ biến ở bệnh nhân xơ gan và đòi hỏi phải quản lý.

• Thách thức chẩn đoán: Tăng đường huyết lúc đói, suy giảm dung nạp glucose (IGT) và bệnh tiểu đường có thể cùng tồn tại hoặc phát triển trong quá trình xơ gan tiến triển. Có thể cần nhiều xét nghiệm vào những ngày khác nhau. GTT đường uống (75g glucose) cung cấp chẩn đoán xác định nhất nhưng có rủi ro. Hemoglobin A1c cũng cần điều chỉnh do tình trạng thiếu máu hoặc mất máu. Xem xét trước, trong và sau khi mất bù hoặc nhập viện.

• Xét nghiệm thường xuyên: Theo dõi đường huyết hàng ngày, đặc biệt là trước/2h sau bữa ăn và trước khi đi ngủ. Theo dõi đường mao mạch bằng cách chích máu ngón tay giảm thiểu rủi ro nhưng có thể gây đau thường xuyên trong xơ gan. Sự tăng nhanh đường huyết sau ăn và tăng đường huyết về đêm là phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường xơ gan.

• Liệu pháp insulin: Insulin là một lựa chọn an toàn hơn thuốc uống cho bệnh nhân xơ gan. Bắt đầu ở liều thấp hơn (2-4 đơn vị) và tăng dần trong khi theo dõi đường máu thấp và chức năng gan xấu đi. Điều chỉnh thường xuyên là cần thiết. Sử dụng insulin tác dụng lâu hơn và nhiều liều để kiểm soát tốt hơn mà không có nguy cơ cao. Phương pháp nền-bolus là sinh lý nhất với bệnh nhân xơ gan. Insulin trộn sẵn có thể là một lựa chọn nếu bệnh nhân không muốn hoặc không thể tiêm nhiều lần. Theo dõi thường xuyên đường huyết giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị.

Đánh giá lại thuốc và liều lượng trong thời gian mất bù gan hoặc nhập viện. Nhu cầu insulin thường tăng do căng thẳng, các sản phẩm phân hủy tế bào, corticosteroid hoặc các loại thuốc khác. Liều cao hơn hoặc thường xuyên hơn thường là cần thiết để tránh tăng glucose và nhiễm toan ceton. Cần theo dõi chức năng gan trong bất kỳ sự gia tăng insulin hoặc thay đổi phác đồ điều trị.

• Các vấn đề với thuốc uống: Giảm chức năng gan ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá và thanh thải thuốc tiểu đường uống. Liều thấp hơn thường là cần thiết. Một số loại thuốc như pioglitazone có thể làm trầm trọng thêm sự tiến triển của bệnh gan. Liệu pháp insulin thường an toàn hơn.

• Nguy cơ hạ đường huyết: Thay đổi điều hòa ngược glucose và giảm tân sinh glucose trong xơ gan làm tăng nguy cơ hạ đường huyết với insulin hoặc các loại thuốc kích thích bài tiết insulin. Xét nghiệm đường huyết thường xuyên và bắt đầu dùng thuốc ở liều thấp hơn có thể giúp tránh các sự kiện hạ đường huyết nghiêm trọng.

• Tương tác với các thuốc khác: Nhiều loại thuốc dùng cho xơ gan như thuốc lợi tiểu, steroid, thuốc chẹn beta,… có thể tương tác với thuốc điều trị tiểu đường. Điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ là bắt buộc.

• Theo dõi khó hơn: Việc tiếp cận tĩnh mạch có thể khó khăn ở bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản hoặc có tiền sử chảy máu. Chích ngón tay để xét nghiệm glucose mao mạch nhiều lần trong ngày có thể gây đau. Thử nghiệm các vị trí thay thế cung cấp một số cứu trợ.

• Bệnh gan xấu đi: Bệnh tiểu đường tiếp tục đẩy nhanh tổn thương gan và tiến triển bệnh. Kiểm soát chặt chẽ tránh viêm và tổn thương qua trung gian glucose cao. Nhưng hạ đường huyết nặng thường xuyên cũng gây căng thẳng cho gan, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp.

• Thiếu hụt dinh dưỡng: Việc tiêm Insulin/các loại thuốc hạ đường huyết khác đòi hỏi bệnh nhân duy trì tình trạng cung cấp dinh dưỡng tốt nhưng hạn chế chế độ ăn uống là phổ biến trong xơ gan. Nên ăn các bữa ăn nhỏ thường xuyên với 40-50g carbs và lượng protein vừa phải. Thiếu vitamin là phổ biến. Sử dụng các chất bổ sung nếu được chuyên gia dinh dưỡng khuyên dùng. Tránh nhiễm toan ceton gây căng thẳng cho gan. Nhưng nếu chức năng gan xấu đi, tạm thời giảm lượng protein và calo có thể cần thiết. Cân bằng dinh dưỡng để kiểm soát glucose và sức khỏe gan vẫn là chìa khóa.

• Biến chứng: Nguy cơ biến chứng gan, thận và nhiễm trùng cao hơn do cả bệnh tiểu đường và xơ gan. Theo dõi thường xuyên các biến chứng ở nhiều cấp độ, chẩn đoán sớm và quản lý tối ưu hóa là rất cần thiết.

• Các vấn đề về ghép gan: Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ gây suy gan sau ghép. Đạt được kiểm soát đường huyết tốt trước khi cấy ghép cải thiện kết quả. Nhưng việc quản lý rất khó khăn do nhu cầu ức chế miễn dịch sau ghép. Chuyển đổi chăm sóc đòi hỏi sự chính xác.

Tóm lại, chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường trong xơ gan đòi hỏi phải cân bằng giữa kiểm soát và rủi ro. Nhạy cảm với thay đổi sinh lý, theo dõi chặt chẽ nhu cầu thay đổi, giảm thiểu tai biến, phòng ngừa biến chứng, thời gian ghép gan tối ưu và chuyển đổi chăm sóc dễ dàng vẫn là chìa khóa thành công và giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt nhất. Một bác sĩ tiểu đường có kinh nghiệm cùng với một bác sĩ gan mật là cần thiết cho các trường hợp phức tạp. 

Bs Lê Đình Sáng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al MD, Qu M, Zhang M, Xiong L, Lou Q, Chen T. Diabetes mellitus in patients with cirrhosis: Prevalence and risk factors. Ann Hepatol. 2016 May-Jun;15(3):334-9.
2. Tandon P, Damani S, Topiwala S, et al. Hyperglycemia in patients with cirrhosis: Relationship to severity of liver disease. Ann Hepatol. 2011;10:450-454.
3. Rockey DC, Biswas PS. Management of diabetes in patients with liver disease. World J Gastroenterol. 2009 Jun 7;15(21):2553-8.
4. Yadav D, Nasir AW, Singh V, Saraswat VA, Jha K, Singh S. Prevalence and predictors of diabetes mellitus in patients with liver cirrhosis. Ann Hepatol. 2013 Sep-Oct;12(5):739-42.
5. Murali AR, Swaminathan A. Altered glucose metabolism in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2007 Aug 7;13(29):3961-3.
6. Das K, Vasudevan DM. Diabetes mellitus in alcoholic liver disease. World J Diabetes. 2015 Mar 15;6(3):434-8.
7. Petta S, Di Marco V, Camma C, et al. Insulin resistance and diabetes mellitus in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Mar;64(3):694-701.
8. Harada T, Nakanuma Y. A practical approach to patients with nonalcoholic steatohepatitis complicated by diabetes mellitus. World J Gastroenterol. 2014 Mar 21;20(11):2973-82.
9. Petta S, Marchesini G, Di Marco V, et al. Hepatic steatosis influences Liver stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2367-9.
10. Rockey DC, Biswas PS. Management of diabetes in patients with liver disease. World J Gastroenterol. 2009 Jun 7;15(21):2553-2562.