I. ĐỊNH NGHĨA [1]
Theo TCYT thế giới (WHO – 1963), tâm phế mạn là tình trạng phì đại tâm thất phải hậu quả từ những bệnh lý gây ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc của phổi.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Lâm sàng [1][2][4]
1.1.Tiền sử
Mắc bệnh phổi mạn tính, bệnh của hệ thống cơ xương ở lồng ngực.
1.2.Hội chứng suy tim phải
– Biểu hiện lâm sàng thường bị che dấu bởi các triệu chứng của bệnh phổi thực tổn có sẵn
– Khó thở: lúc đầu gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi. Thở ngắn là triệu chứng luôn có ở các bệnh nhân tâm phế mạn. Cần phải xem xét mức độ hoạt động nào làm cho bệnh nhân khó thở vì bệnh nhân thường giảm hoạt động để tránh khó thở.
– Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiện Harzer), T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kì tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng
– Triệu chứng ngoại biên: Phù mềm, đái ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc sung huyết, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
2. Cận lâm sàng [1][4][5]
2.1. Điện tâm đồ
Có dấu quá tải về áp lực lên tâm thất phải.
– Lớn nhĩ phải.
– Trục QRS lệch phải.
– Hình ảnh sóng S ở DI và R cao ở V1. ( Giai đoạn sớm sóng R ở V1 có thể > 3mm và lớn hơn sóng S)
– Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
Chú ý: điện tâm đồ có hình ảnh S1Q3T3 trong thuyên tắc phổi.
2.2. X quang phổi
Phần lớn các bệnh gây nên tâm phế mạn đều có hình ảnh hai trường phổi sáng hơn bình thường.
– Hình ảnh tăng áp phổi trên phim sau-trước: ĐMP dãn to. Đo đường kính động mạch phổi phải và trái: ĐMP phải dãn > 16mm, ĐMP trái dãn > 18mm là dấu chỉ cho tăng áp phổi
– Hình ảnh lớn thất phải trên phim nghiêng: mất khoảng sáng sau xương ức.
2.3. Siêu âm tim
– Siêu âm tim TM cho phép xác định thất phải dãn và cũng có thể xác định được tăng áp động mạch phổi qua hình thái vận động van động mạch phổi(mất sóng a).
– Siêu âm tim 2D có thể nhìn thấy toàn bộ thất phải, đo được độ dày thành thất cũng như xác định được những thay đổi của vách liên thất do phì đại thất phải. TPM nặng có thể phì đại vách liên thất và di động nghịch thường vào thất trái.
– Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải: TAPSE giảm(bình thường >17mm), FAC(phân suất diện tích thất phải:<35% được coi là suy chức năng tâm thu thất phải)
– -Chú ý dấu hiệu McConnel (giảm vận động thành tự do thất phải trong khi vùng mỏm thất phải hoạt động bình thường) có trong thuyên tắc phổi
– Siêu âm tim xác định tăng áp lực động mạch phổi khá chuẩn xác khi áp lực động mạch phổi > 30 mmHg.
2.4. Thông tim phải
Thông tim giúp đo trực tiếp áp lực động mạch phổi, áp lực bờ động mạch phổi, lưu lượng tim, và những thay đổi của các thông số trên khi gắng sức, dùng thuốc giãn mạch và thở oxy.
2.5. Khí máu động mạch
Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
2.6. Xét nghiệm máu
Đa hồng cầu, tăng hemoglobin và hematocrit.
2.7. Thăm dò chức năng hô hấp
Khi tình trạng suy tim xung huyết ổn định.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [1]
1. Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim
2. Suy tim do suy vành và nhồi máu cơ tim
3. Hội chứng Pick: viêm màng ngoài tim co thắt
4. Tim người già: người lớn tuổi, không có tiền sử bệnh phổi mạn tính
IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN [4]
1. Co mạch do giảm oxy máu
Viêm phế quản mạn, béo phì, khó thở khi ngủ, bệnh thần kinh cơ, , bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản.
2. Tắc nghẽn hệ thống mạch máu phổi: thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, u trung
thất.
3. Bệnh nhu mô phổi do mất diện tích tưới máu:
Bệnh bụi phổi, giãn phế quản, lao phổi…
V. ĐIỀU TRỊ [1][3][4][5]
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị suy tim
– Điều trị nguyên nhân tâm phế mạn
– Dự phòng tâm phế cấp
2. Điều trị cụ thể
2.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi
– Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.
– Chế độ ăn nhạt.
2.2. Oxy liệu pháp
– Mục tiêu duy trì SaO2: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO2: 40-45 mmHg.
– Chỉ định:
+ PaO2 < 55 mm Hg hoặc SaO2 < 88 mmHg
+ 55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2: 88 – 89 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.
– Cách thực hiện:
+ Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1-3 lít/phút; kéo dài 18/24 giờ hằng ngày.
+ Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân khi đang nằm viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5 – 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.
+ Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 90%) và PaCO2 < 45 mmHg: tăng oxy thêm 0,5 lít. Điều chỉnh như vậy cho đến khi đạt mục tiêu.
+ Nếu PaO2 > 60 mmHg (hoặc SaO2: > 92%) và PaCO2 > 45 mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít, cho đến khi đạt mục tiêu (SaO2: 90-92%, pH: 7,36-7,42, PaCO2 < 45 mmHg).
– Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 90%) và PaCO2 > 45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm nhập (BIPAP).
2.3. Thông khí nhân tạo trong tâm phế mạn
2.3.1. Thở máy không xâm nhập
Chỉ định:
– Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
– Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65 mmHg.
– Tần số thở > 25 lần/phút
Chống chỉ định
– Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
– Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
– Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
– Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
– Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều
2.3.2. Thông khí xâm nhập
Chỉ định:
– Thông khí không xâm nhập thất bại
– Ngừng thở hay suy hô hấp nguy kịch: Giảm oxy PaO2 < 40mmHg hoặc PaO2/FiO2< 200, toan hô hấp nặng( PH < 7,25, tăng CO2 PaCO2 > 60 mmHg)
– Rối loạn ý thức rõ: Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
2.4. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu: nên dùng khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Các thuốc lợi tiểu thường dùng: Furosemide tiêm hoặc uống, spironolacton 25mg uống, spironolacton + furosemide (Spiromide 20/50)
2.5. Thuốc trợ tim
Khi có bằng chứng suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm như: Dobutamin 5-15 mcg/kg/phút, Milrinone bolus 50mcg trong 10 phút và duy trì truyền TM 0,375 – 0,75 mcg/kg/phút
2.6. Trích huyết
Chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi lần.
2.7. Điều trị các trường hợp khác
2.7.1. Khi có đợt bội nhiễm
Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Thuốc kháng sinh có thể dùng: ampicillin + sulbactam, amoxilin + acid clavulanic, thường dùng các cephalosporin thế hệ 3(ceftriaxon, cefoperazol,…) cephalosporin thế hệ 4(cefepim), có thể dùng cephalosporin thế hệ 1-2 (tùy theo kháng sinh đồ), quinolon (levofloxacin), imipenem, colistin
2.7.2. Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn
Nên dùng thêm các thuốc corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản:
– Corticoid:
+ Dạng xịt: beclomethason; budesonid.
+ Dạng khí dung: budesonid; beclomethason.
+ Dạng viên: prednisolon; prednison; methylprednison.
+ Dạng tiêm: depersolon; methylprednison.
Trong đợt cấp dùng 1 mg/kg/ngày trong 7-10 ngày.
– Thuốc giãn phế quản:
+ Các chất cường beta: salbutamol, terbutalin, fenoterol.
+ Kháng cholinergic: ipratropium, tiotropium.
+ Methylxanthin: theophyllin, diaphyllin.
Trong đợt cấp có thể truyền Salbutamol 0,5-2 mg/giờ
2.7.3. Tâm phế mạn do hen phế quản
Dùng corticoid dạng phun hít sớm và kéo dài.
2.7.4. Tâm phế mạn do xơ phổi
Thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.
2.7.5. Tâm phế mạn do béo phì
Cho ăn chế độ làm giảm cân.
2.7.6. Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực
Tập thở, chống bội nhiễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.
2.8. Tập thở
Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.
2.9. Loại bỏ những yếu tố kích thích
Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp… Ngoài ra, cũng cần tìm và điều trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.
3. Tiến triển và biến chứng [4]
– Viêm phổi nặng
– Suy hô hấp
– Rối loạn nhịp tim
– Tràn khí màng phổi
– Rối loạn ý thức
4. Phòng bệnh [4]
Giữ ấm cơ thể khi thay đổi thời tiết, môi trường sống sạch sẽ, ít khói bụi, không hút thuốc lá, thuốc lào. Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn tính cần sử dụng thuốc dự phòng thường xuyên, không được bỏ thuốc.
5. Tiêu chuẩn nhập viện
Bệnh nhân có chỉ định nhập viện khi có một trong các triệu chứng tâm phế mạn như: khó thở, phù 2 chân, tiểu ít, tím môi và đầu chi kèm theo có tiền sử bệnh phổi mạn tính, bệnh của hệ thống cơ xương lồng ngực.
BẢNG MÃ ICD BỆNH TÂM PHẾ MẠN
Bệnh tâm phế mạn ICD
Bệnh tim do phổi khác I27
Bệnh tim do phổi đã xác định khác I27.8
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt (2015), “ Tâm phế mạn”, Thực hành bệnh tim mạch, nhà xuất bản y học.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh hô hấp năm 2012, quyết định 4235/QĐ– BYT, Bộ Y Tế
3. Phác đồ điều trị bệnh nội khoa 2013, bệnh viện Chợ Rẫy
4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa 2012, bệnh viện Bạch Mai
5. Tạ Mạnh Cường (2015) Tâm phế mạn
BÌNH LUẬN