Phác đồ chẩn đoán và điều trị rau cài răng lược (Placenta Accreta Spectrum – PAS)
THƯ VIỆN MEDIPHARM
I. TỔNG QUAN____
1.1. Định nghĩa
Rau cài răng lược (Placenta Accreta Spectrum – PAS) là tình trạng rau thai bám sâu bất thường vào thành tử cung, vượt quá lớp màng rụng bình thường, có thể xâm lấn vào cơ tử cung và thậm chí xuyên qua thành tử cung đến các cơ quan lân cận.
Phân loại theo mức độ xâm lấn:
- Rau bám dính (Placenta Accreta):
- Gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung
- Không có lớp màng rụng đệm
- Chiếm khoảng 75-78% các trường hợp PAS
- Rau cài răng lược (Placenta Increta):
- Gai rau xâm lấn sâu vào lớp cơ tử cung
- Chiếm khoảng 17-18% các trường hợp
- Rau xuyên thành tử cung (Placenta Percreta):
- Gai rau xuyên qua toàn bộ thành tử cung
- Có thể xâm lấn các cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng)
- Chiếm khoảng 5-7% các trường hợp
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tỷ lệ mắc
- Tần suất: 1/533 đến 1/2000 thai kỳ
- Tăng 10 lần trong 50 năm qua
- Tỷ lệ tăng theo số lần mổ lấy thai trước đó:
- 1 lần mổ lấy thai: 3%
- 2 lần mổ lấy thai: 11%
- 3 lần mổ lấy thai: 40%
- 4 lần mổ lấy thai: 61%
- ≥5 lần mổ lấy thai: 67%
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố chính:
- Tiền sử mổ lấy thai
- Rau tiền đạo
- Tiền sử phẫu thuật tử cung
- Tuổi mẹ cao (>35 tuổi)
- Yếu tố phụ:
- Đa thai
- Đa sản
- Sinh thiết màng đệm
- Bóc nhau bằng tay
- Viêm nội mạc tử cung
- Hội chứng Asherman
- Lạc nội mạc tử cung
- Thụ tinh ống nghiệm
1.3. Sinh lý bệnh
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
- Rối loạn quá trình làm tổ:
- Tổn thương màng rụng/cơ tử cung
- Thiếu hụt lớp Nitabuch
- Bất thường mạch máu tại vị trí làm tổ
- Thay đổi sinh học phân tử:
- Tăng biểu hiện các yếu tố tăng trưởng
- Thay đổi matrix ngoại bào
- Rối loạn quá trình xâm lấn nguyên bào nuôi
- Bất thường angiogenesis
- Vai trò của sẹo mổ cũ:
- Mất cấu trúc bình thường của cơ tử cung
- Giảm tưới máu và oxygen
- Thay đổi các protein nền
1.3.2. Hậu quả sinh lý bệnh
- Tại chỗ:
- Tăng sinh mạch máu
- Xâm lấn mạch máu
- Biến đổi cấu trúc thành tử cung
- Phá vỡ các lớp giải phẫu bình thường
- Toàn thân:
- Rối loạn đông máu
- Thiếu máu
- Viêm hệ thống
- Tổn thương đa cơ quan (trong trường hợp nặng)
1.4. Phân loại chi tiết
1.4.1. Theo vị trí
- Rau cài răng lược thành trước
- Rau cài răng lược thành sau
- Rau cài răng lược đoạn dưới tử cung
- Rau cài răng lược toàn bộ
1.4.2. Theo mức độ xâm lấn vi thể
- Grade 1: Xâm lấn bề mặt (<50% độ dày cơ tử cung)
- Grade 2: Xâm lấn sâu (>50% độ dày cơ tử cung)
- Grade 3: Xâm lấn toàn bộ thành tử cung
1.4.3. Theo mức độ phức tạp
- Đơn giản:
- Không xâm lấn các cơ quan lân cận
- Không có tổn thương mạch máu lớn
- Diện xâm lấn hạn chế
- Phức tạp:
- Xâm lấn các cơ quan lân cận
- Tổn thương mạch máu lớn
- Diện xâm lấn rộng
- Có biến chứng kèm theo
II. CHẨN ĐOÁN
Sơ đồ quy trình chẩn đoán rau cài răng lược
2.1. Sàng lọc và đánh giá nguy cơ
Yếu tố nguy cơ chính (RED FLAGS)
✦ Rau tiền đạo + Mổ lấy thai ≥1 lần ✦ Rau bám mặt trước + Sẹo mổ cũ ✦ Rau bám chỗ sẹo mổ cũ ✦ Phát hiện hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm
Thời điểm sàng lọc quan trọng
- 11-13 tuần: Đánh giá vị trí rau thai, dấu hiệu sớm
- 18-22 tuần: Siêu âm hình thái, vị trí rau
- 32-34 tuần: Xác định loại rau tiền đạo, dấu hiệu PAS
2.2. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng thường gặp
- Không triệu chứng (phần lớn ca bệnh)
- Ra máu âm đạo (30-40% trường hợp)
- Đau bụng từng cơn hoặc liên tục
- Cơn co tử cung cường tính
B. Dấu hiệu nguy hiểm
🚫 Ra máu đột ngột, lượng nhiều
🚫 Đau bụng dữ dội
🚫 Sốc giảm thể tích
🚫 Dấu hiệu chuyển dạ sinh non
2.3. Chẩn đoán hình ảnh
2.3.1. Siêu âm 2D qua thành bụng
| Dấu hiệu | Mô tả | Độ nhạy | Độ đặc hiệu |
|---|---|---|---|
| Mất vùng sáng | Mất lớp ranh giới giữa rau và cơ tử cung | 80% | 85% |
| Hồ mạch máu | Khoang mạch máu bất thường trong rau | 90% | 75% |
| Rau phụ | Mô rau tách biệt với rau chính | 70% | 95% |
| Gián đoạn thanh cơ | Mất liên tục thành tử cung | 85% | 80% |
2.3.2. Siêu âm Doppler màu
✦ Tăng sinh mạch máu dưới rau
✦ Dòng chảy mạch máu hỗn loạn
✦ Cầu nối mạch máu xuyên cơ tử cung
✦ Mạch máu xâm lấn vào bàng quang
2.3.3. MRI (Chỉ định khi)
- Siêu âm không rõ ràng
- Nghi ngờ xâm lấn tạng lân cận
- Rau bám thành sau
- Đa thai
- BMI cao
Dấu hiệu MRI đặc trưng
- Dấu hiệu trực tiếp:
- U lồi vào cơ tử cung
- Gián đoạn vùng tối của thành tử cung
- Xâm lấn các cơ quan lân cận
- Dấu hiệu gián tiếp:
- Rau dày không đều
- Dải tín hiệu bất thường trong rau
- Tăng sinh mạch máu ngoài rau
2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
2.4.1. Xét nghiệm máu cơ bản
✓ Công thức máu
✓ Đông máu cơ bản
✓ Nhóm máu
✓ Chức năng gan thận
✓ HBV, HCV, HIV
2.4.2. Xét nghiệm đặc biệt (khi cần)
- D-dimer
- Fibrinogen
- Cross-match
- Beta-hCG
- Cell Saver (nếu có chỉ định)
2.5. Chẩn đoán phân biệt
| Tình trạng | Đặc điểm chính | Điểm khác biệt | Cận lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Rau tiền đạo đơn thuần | – Ra máu không đau; Rau che lỗ trong | – Không có dấu hiệu xâm lấn; Ranh giới rau-cơ tử cung rõ | – Siêu âm: Không có hồ mạch máu; Doppler bình thường |
| Rau bám thấp | – Rau cách lỗ trong <2cm; Có thể ra máu | – Cấu trúc rau bình thường; Không xâm lấn | – Siêu âm: Ranh giới rõ; Không có dấu hiệu nghi ngờ |
| Rau sùi | – Rau to, dày; Nang trong rau | – Không có tiền sử nguy cơ; Không xâm lấn | – βhCG tăng cao; U nang trong rau |
| Vết mổ cũ có khuyết | – Có sẹo mổ cũ; Có thể đau | – Không có rau tiền đạo; Không có xâm lấn mạch | – Siêu âm: Khuyết thành TC; Không có tăng sinh mạch |
2.6. Đánh giá mức độ
2.6.1. Phân loại theo mức độ nặng
- Nhẹ:
- Xâm lấn nông
- Diện hẹp
- Không có biến chứng
- Trung bình:
- Xâm lấn vừa
- Diện rộng vừa
- Biến chứng nhẹ
- Nặng:
- Xâm lấn sâu/xuyên thành
- Diện rộng
- Có biến chứng nặng
2.6.2. Yếu tố tiên lượng xấu
🔴 Rau percreta
🔴 Xâm lấn bàng quang
🔴 Tổn thương >50% thành trước
🔴 Rau tiền đạo trung tâm
🔴 Tiền sử ≥3 lần mổ lấy thai
III. ĐIỀU TRỊ____
3A: Kế hoạch điều trị rau cài răng lược
3.1. Nguyên tắc điều trị
A. Nguyên tắc chung
- Điều trị đa chuyên khoa
- Lập kế hoạch chi tiết trước mổ
- Chuẩn bị máu và các chế phẩm máu đầy đủ
- Thực hiện tại cơ sở có đủ điều kiện hồi sức
- Ưu tiên an toàn tính mạng sản phụ
B. Yêu cầu cơ sở điều trị
🏥 Phẫu thuật viên sản khoa có kinh nghiệm 🏥 Khả năng truyền máu số lượng lớn 🏥 Đơn vị hồi sức tích cực 🏥 Khả năng chăm sóc sơ sinh non tháng 🏥 Sẵn sàng can thiệp mạch nếu cần
3.2. Chiến lược điều trị theo giai đoạn
3.2.1. Tiền phẫu
- Đánh giá tổng thể:
- Tuổi thai
- Tình trạng mẹ và thai
- Mức độ xâm lấn
- Nguy cơ biến chứng
- Chuẩn bị:
- Điều trị corticosteroid nếu thai non tháng
- Dự trữ máu và chế phẩm máu
- Đặt thông tiểu 2 nòng
- Chuẩn bị thuốc thiết yếu
| Tình huống | Thời điểm mổ | Lưu ý |
|---|---|---|
| Ổn định | 34-36 tuần | Cân nhắc corticosteroid |
| Chảy máu nhẹ | 32-34 tuần | Sau corticosteroid |
| Cấp cứu | Bất kỳ | Ưu tiên cứu mẹ |
3.2.2. Trong phẫu thuật
- Phương pháp chọn lựa:
- Mổ lấy thai + Cắt tử cung hoàn toàn
- Can thiệp mạch kết hợp nếu cần
- Bảo tồn tử cung trong chỉ định
- Chuẩn bị phẫu thuật:
- Đường mổ dọc giữa
- Tránh rạch vào bánh rau
- Cắt tử cung toàn phần
- Cầm máu tích cực
- Chuẩn bị hồi sức:
- Monitoring liên tục
- Đường truyền tĩnh mạch lớn
- Sẵn sàng truyền máu
- Thuốc vận mạch
3.2.3. Hậu phẫu
- Theo dõi sát:
- Dấu hiệu sinh tồn
- Lượng máu mất
- Tình trạng đông máu
- Chức năng các cơ quan
- Điều trị hỗ trợ:
- Kháng sinh dự phòng
- Giảm đau đầy đủ
- Dự phòng huyết khối
- Hồi sức tích cực nếu cần
3.3. Phân loại phương pháp điều trị
3.3.1. Điều trị triệt để
✓ Chỉ định:
- Đa số trường hợp PAS
- Không có nhu cầu bảo tồn
- Tình trạng cho phép
✓ Phương pháp:
- Mổ lấy thai
- Cắt tử cung toàn phần
- Có/không can thiệp mạch
3.3.2. Điều trị bảo tồn
✓ Chỉ định chặt chẽ:
- Mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản
- Xâm lấn khu trú
- Không có biến chứng nặng
- Đồng ý theo dõi dài hạn
✓ Phương pháp:
- Để rau tại chỗ
- Methotrexate tùy trường hợp
- Can thiệp mạch kết hợp
- Theo dõi sát bhCG
3.3.3. Điều trị cấp cứu
✓ Chỉ định:
- Chảy máu ồ ạt
- Sốc mất máu
- Vỡ tử cung
- DIC
✓ Phương pháp:
- Mổ cấp cứu
- Hồi sức tích cực
- Cầm máu ưu tiên
- Cắt tử cung cấp cứu
3B: Protocol phẫu thuật
I. Chuẩn bị tiền phẫu
A. Nhóm phẫu thuật
👥 Phẫu thuật viên sản khoa chính và phụ
👥 Bác sĩ gây mê hồi sức
👥 Bác sĩ sơ sinh
👥 Điều dưỡng dụng cụ và chạy ngoài
👥 Kỹ thuật viên xét nghiệm
B. Trang thiết bị
- Phòng mổ:
- Bàn mổ có thể điều chỉnh tư thế
- Đèn mổ đôi
- Máy hút công suất lớn
- Dao điện lưỡng cực
- Dụng cụ mổ đại phẫu
- Stapler mạch máu (nếu có)
- Theo dõi:
- Monitor theo dõi đa thông số
- Máy đo huyết áp xâm lấn
- Theo dõi bão hòa oxy
- Theo dõi độ giãn cơ
- Đo nước tiểu
- Chuẩn bị máu:
- Khối hồng cầu: 6-10 đơn vị
- Huyết tương tươi đông lạnh: 4-6 đơn vị
- Tiểu cầu: 6-8 đơn vị
- Cryo: 10 đơn vị
- Cell saver (nếu có)
II. Protocol phẫu thuật
A. Gây mê
- Gây mê nội khí quản
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn
- Đặt catheter động mạch
- Đặt thông tiểu 2 nòng
- Cân nhắc đặt catheter ngoài màng cứng
B. Các bước phẫu thuật
1. Đường mổ và thăm dò
- Rạch da đường dọc giữa
- Thăm dò đánh giá tình trạng dính
- Xác định ranh giới xâm lấn
- Đánh giá khả năng bóc tách
2. Mổ lấy thai
- Rạch tử cung tránh vùng rau bám
- Lấy thai nhanh chóng
- Không kéo dây rốn/rau
- Kẹp cắt dây rốn sát rau
3. Cắt tử cung
a. Bộc lộ:
- Phẫu tích bàng quang
- Bộc lộ động mạch tử cung
- Bộc lộ niệu quản hai bên
- Giải phóng dính nếu có
b. Cầm máu:
- Kẹp động mạch tử cung
- Kẹp dây chằng rộng
- Kẹp mạch buồng trứng
- Kẹp cắt đoạn âm đạo
c. Cắt tử cung:
- Cắt từ trên xuống
- Bảo tồn buồng trứng
- Cầm máu tỉ mỉ
- Khâu vùng âm đạo
4. Kiểm tra và đóng bụng
- Cầm máu kỹ
- Kiểm tra các tạng
- Đặt dẫn lưu
- Đóng bụng theo lớp
III. Biến chứng và xử trí
A. Biến chứng trong mổ
| Biến chứng | Xử trí |
|---|---|
| Chảy máu ồ ạt | – Gọi hỗ trợ; Truyền máu khẩn cấp; Cầm máu tích cực; Cân nhắc chèn gạc |
| Tổn thương bàng quang | – Hội chẩn niệu; Sửa chữa tổn thương; Đặt thông tiểu kéo dài |
| Tổn thương ruột | – Hội chẩn ngoại; Xử trí tổn thương; Kháng sinh phổ rộng |
| DIC | – Hồi sức tích cực; Truyền các yếu tố đông máu; Theo dõi đông máu liên tục |
B. Theo dõi hậu phẫu
- 24h đầu:
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 15-30 phút
- Theo dõi vận mạch, nước tiểu
- Kiểm tra công thức máu, đông máu
- Theo dõi dẫn lưu, băng vết mổ
- Ngày 2-5:
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h
- Theo dõi phục hồi ruột
- Phòng ngừa nhiễm trùng
- Phòng ngừa huyết khối
- Sau 5 ngày:
- Theo dõi vết mổ
- Phục hồi chức năng sớm
- Hẹn tái khám
- Tư vấn kế hoạch hóa gia đình
IV. Chuẩn bị dự phòng
A. Phương án dự phòng
- Sẵn sàng can thiệp mạch:
- Đội can thiệp mạch standby
- Phòng DSA sẵn sàng
- Vật tư can thiệp mạch
- Phương án chuyển viện:
- Xe cứu thương sẵn sàng
- Liên hệ cơ sở chuyên sâu
- Ekip hộ tống
- Hồi sức tích cực:
- Giường ICU dự phòng
- Máy thở
- ECMO nếu có
B. Checklist an toàn phẫu thuật
✓ Xác nhận đúng người bệnh ✓ Vị trí phẫu thuật ✓ Máu và chế phẩm máu ✓ Dụng cụ và trang thiết bị ✓ Thuốc thiết yếu ✓ Ekip phẫu thuật đầy đủ
3C: Protocol xử trí cấp cứu
I. Tình huống cấp cứu
A. Chảy máu cấp cứu
🚨 KÍCH HOẠT CODE RED KHI:
- Chảy máu >1500ml
- Mất >40% thể tích máu
- Shock độ III-IV
- Rối loạn đông máu
1. Xử trí ban đầu (0-5 phút)
- Gọi hỗ trợ: Báo động đỏ
- Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn
- Lấy máu xét nghiệm cấp cứu
- Đặt thông tiểu theo dõi
- Đánh giá ABCD
2. Hồi sức (5-15 phút)
- Truyền dịch tinh thể 2-3L
- Truyền máu theo protocol massive transfusion
- Khởi động băng ép tử cung
- Thuốc co hồi tử cung
- Theo dõi sinh hiệu liên tục
3. Protocol truyền máu
| Giai đoạn | Chế phẩm | Liều lượng |
|---|---|---|
| Khởi đầu | – Khối hồng cầu; Huyết tương tươi; Tiểu cầu | – 4-6 đơn vị; 4 đơn vị; 4-6 đơn vị |
| Duy trì | – Tỷ lệ KHC:HST:TC; Theo xét nghiệm | 4:4:1 |
| Điều chỉnh | – Fibrinogen; Yếu tố VIIa; Acid tranexamic | Theo xét nghiệm |
B. DIC cấp tính
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Giảm tiểu cầu (<100.000)
- PT kéo dài (>3s)
- APTT kéo dài (>5s)
- Fibrinogen giảm (<1g/L)
- D-dimer tăng (>4mg/L)
- Xử trí:
- Điều trị nguyên nhân
- Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn
- Truyền máu và chế phẩm
- Theo dõi đông máu liên tục
II. Protocol xử trí theo tình huống
A. Chảy máu + Rối loạn đông máu
B. Vỡ tử cung
- Dấu hiệu:
- Đau bụng dữ dội
- Shock
- Tim thai suy/mất
- Tử cung biến dạng
- Xử trí:
- Mổ cấp cứu
- Hồi sức tích cực
- Cắt tử cung
- Chống shock
C. Suy thai cấp
- Chỉ định mổ cấp:
- Suy thai nặng
- Nhịp tim thai <100
- Non-stress test đáng ngờ
- Doppler bất thường
- Xử trí:
- Mổ lấy thai khẩn
- Hội chẩn sơ sinh
- Chuẩn bị hồi sức
- Theo protocol chuẩn
IV. CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT___
A. Thai non tháng + PAS
| Tuổi thai | Xử trí | Lưu ý |
|---|---|---|
| <23 tuần | Đình chỉ | Nguy cơ cao |
| 23-28 tuần | Cân nhắc | Corticosteroid |
| 28-32 tuần | Theo dõi sát | Chuẩn bị sẵn sàng |
| 32-34 tuần | Mổ chủ động | Sau corticosteroid |
B. Song thai + PAS
- Đặc điểm:
- Nguy cơ cao
- Chảy máu nhiều
- Khó tiếp cận
- Thời gian mổ kéo dài
- Chuẩn bị:
- Máu gấp đôi
- 2 ekip sơ sinh
- Theo dõi chặt
- Dự phòng biến chứng
C. PAS + Tiền sản giật
- Nguy cơ:
- DIC
- Suy đa tạng
- Tử vong mẹ cao
- Tử vong thai
- Xử trí:
- Kiểm soát huyết áp
- Magnesium sulfate
- Mổ sớm
- Hồi sức tích cực
V. BẢNG KIỂM CẤP CỨU___
A. Nhân lực
✓ Sản khoa: ≥2
✓ Gây mê: ≥2
✓ Sơ sinh: ≥1
✓ Điều dưỡng: ≥3
✓ Hồi sức: ≥1
B. Trang thiết bị
✓ Phòng mổ cấp cứu
✓ Máy theo dõi
✓ Máy gây mê
✓ Dụng cụ mổ
✓ Thuốc cấp cứu
C. Protocol
✓ Kích hoạt báo động đỏ
✓ Protocol truyền máu
✓ Protocol hồi sức
✓ Quy trình chuyển viện
✓ Hội chẩn liên chuyên khoa
Sơ đồ xử trí cấp cứu rau cài răng lược
VI. Protocol điều trị bảo tồn rau cài răng lược____
I. Tiêu chuẩn lựa chọn ca bệnh
A. Tiêu chuẩn nhận
✓ Điều kiện bắt buộc:
- Mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản
- Xâm lấn khu trú, diện tích nhỏ
- Không có biến chứng nặng
- Đồng ý tuân thủ theo dõi dài hạn
- Cơ sở y tế đủ điều kiện
✓ Yếu tố thuận lợi:
- Tuổi sinh sản
- Tiền sử sinh ít
- Tình trạng ổn định
- Không di căn xa
- Có điều kiện theo dõi
B. Tiêu chuẩn loại trừ
❌ Chống chỉ định tuyệt đối:
- Chảy máu không kiểm soát
- Nhiễm trùng nặng
- DIC
- Xâm lấn toàn bộ
- Rau percreta
❌ Chống chỉ định tương đối:
- Tiền sử ≥3 lần mổ lấy thai
- Xâm lấn >50% diện tích
- Không đảm bảo theo dõi
- Bệnh lý nội khoa nặng
II. Protocol điều trị bảo tồn
A. Các phương pháp chính
- Để rau tại chỗ (Leave in situ):
- Mổ lấy thai
- Cắt dây rốn sát rau
- Không bóc rau
- Khâu bảo tồn tử cung
- Cắt một phần tử cung:
- Cắt bỏ vùng rau xâm lấn
- Khâu phục hồi tử cung
- Bảo tồn phần còn lại
- Triple-P procedure:
- Xác định vị trí rau
- Đặt balloon động mạch chậu
- Cắt vùng rau và khâu
B. Protocol chi tiết
1. Giai đoạn chuẩn bị
- Corticosteroid nếu thai non tháng
- Dự trữ máu đầy đủ
- Chuẩn bị phẫu thuật
- Đặt catheter động mạch
2. Trong phẫu thuật
| Bước | Thao tác | Lưu ý |
|---|---|---|
| 1 | Mổ lấy thai | Tránh vùng rau |
| 2 | Đánh giá tổn thương | Xác định ranh giới |
| 3 | Quyết định phương pháp | Dựa trên đánh giá |
| 4 | Thực hiện thủ thuật | Cầm máu cẩn thận |
| 5 | Khâu phục hồi | Đảm bảo kín |
3. Điều trị hỗ trợ
- Methotrexate:
- Liều: 50mg/m2
- Đường tiêm bắp
- 1-3 liều tùy đáp ứng
- Theo dõi tác dụng phụ
- Can thiệp mạch:
- UAE hai bên
- Embolization chọn lọc
- Theo dõi thiếu máu
- Kháng sinh dự phòng:
- Phổ rộng
- 7-10 ngày
- Điều chỉnh theo đáp ứng
III. Theo dõi và đánh giá
A. Theo dõi ngắn hạn (1 tháng)
- Tuần đầu:
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h
- Công thức máu hàng ngày
- CRP, β-hCG mỗi 2-3 ngày
- Siêu âm mỗi 2-3 ngày
- Tuần 2-4:
- Khám 2 lần/tuần
- β-hCG hàng tuần
- Siêu âm hàng tuần
- Theo dõi chảy máu
B. Theo dõi dài hạn (3-6 tháng)
- Tháng 1-3:
- Khám 2 tuần/lần
- β-hCG mỗi 2 tuần
- Siêu âm mỗi 2 tuần
- MRI mỗi tháng
- Tháng 4-6:
- Khám hàng tháng
- β-hCG hàng tháng
- Siêu âm hàng tháng
- Đánh giá hấp thu rau
C. Tiêu chí thành công
✓ Tiêu chuẩn hoàn thành:
- β-hCG về bình thường
- Rau tiêu hoàn toàn
- Không biến chứng
- Tử cung phục hồi
IV. Biến chứng và xử trí
A. Biến chứng sớm
| Biến chứng | Biểu hiện | Xử trí |
|---|---|---|
| Chảy máu | Âm đạo/ổ bụng | UAE/Phẫu thuật |
| Nhiễm trùng | Sốt, CRP tăng | Kháng sinh/Cắt TC |
| DIC | Rối loạn đông máu | Hồi sức/Cắt TC |
| Suy thận | Creatinine tăng | Lọc máu/Hồi sức |
B. Biến chứng muộn
- Vô sinh thứ phát
- Dính tiểu khung
- Vỡ tử cung
- Rau cài răng lược tái phát
VII. Tư vấn và dự phòng___
A. Tư vấn trước điều trị
- Giải thích về:
- Nguy cơ và biến chứng
- Thời gian theo dõi
- Chi phí điều trị
- Khả năng thất bại
- Ký cam kết:
- Đồng ý điều trị
- Tuân thủ theo dõi
- Sẵn sàng phẫu thuật
- Tránh thai sau điều trị
B. Dự phòng biến chứng
- Chuẩn bị sẵn sàng:
- Máu và chế phẩm
- Phòng mổ cấp cứu
- Ekip phẫu thuật
- ICU
- Theo dõi chặt chẽ:
- Triệu chứng cảnh báo
- Xét nghiệm định kỳ
- Đánh giá đáp ứng
- Phát hiện sớm biến chứng
VIII. Tư vấn và theo dõi sau điều trị rau cài răng lược___
I. Tư vấn sau điều trị
A. Tư vấn tổng quát
- Giải thích về:
- Kết quả điều trị
- Tiên lượng lâu dài
- Nguy cơ tái phát
- Kế hoạch theo dõi
- Hướng dẫn sinh hoạt:
- Chế độ dinh dưỡng
- Vận động phù hợp
- Nghỉ ngơi hợp lý
- Dấu hiệu bất thường
B. Tư vấn chuyên biệt
1. Sau cắt tử cung
- Thích nghi tâm lý
- Triệu chứng mãn kinh sớm
- Liệu pháp hormone thay thế
- Chăm sóc vết mổ
- Phục hồi chức năng
2. Sau điều trị bảo tồn
- Tránh thai ít nhất 2 năm
- Nguy cơ thai kỳ sau
- Theo dõi định kỳ
- Dấu hiệu cảnh báo
- Kế hoạch sinh sản
II. Protocol theo dõi sau điều trị
A. Lịch theo dõi
| Thời gian | Nội dung | Tần suất |
|---|---|---|
| 1 tháng đầu | – Khám lâm sàng; Công thức máu; CRP; Siêu âm | Hàng tuần |
| 1-3 tháng | – Khám lâm sàng; Xét nghiệm cơ bản; Siêu âm | 2 tuần/lần |
| 3-6 tháng | – Khám tổng quát; Siêu âm; Đánh giá hồi phục | Hàng tháng |
| 6-12 tháng | – Khám định kỳ; Siêu âm; Tư vấn sinh sản | 3 tháng/lần |
B. Đánh giá và theo dõi
- Lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng
- Dấu hiệu sinh tồn
- Vết mổ
- Chức năng các cơ quan
- Cận lâm sàng:
- Công thức máu
- Chức năng gan thận
- CRP, procalcitonin
- β-hCG (nếu bảo tồn)
- Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm
- MRI (khi cần)
- CT scan (khi nghi biến chứng)
IX. Phát hiện và xử trí biến chứng
A. Biến chứng sớm
- Nhiễm trùng:
- Sốt
- Chảy dịch âm đạo
- Đau bụng
- CRP tăng
- Chảy máu:
- Băng huyết
- Thiếu máu
- Tụ máu
- Biến chứng vết mổ:
- Nhiễm trùng
- Chậm liền
- Tụ dịch
B. Biến chứng muộn
- Rối loạn nội tiết:
- Triệu chứng mãn kinh sớm
- Loãng xương
- Rối loạn tâm lý
- Dính tiểu khung:
- Đau mạn tính
- Rối loạn tiêu hóa
- Rối loạn tiết niệu
- Rối loạn tình dục:
- Giảm ham muốn
- Đau khi giao hợp
- Rối loạn cực khoái
X. Phục hồi chức năng
A. Phục hồi thể chất
- Giai đoạn sớm (0-4 tuần):
- Vận động nhẹ nhàng
- Tập thở
- Bài tập tại giường
- Massage nhẹ
- Giai đoạn trung gian (1-3 tháng):
- Đi bộ
- Tập cơ sàn chậu
- Yoga nhẹ
- Bơi lội nhẹ
- Giai đoạn muộn (>3 tháng):
- Tập luyện bình thường
- Tăng cường sức bền
- Tập thể dục nhịp điệu
- Các môn thể thao nhẹ
B. Phục hồi tâm lý
- Hỗ trợ tâm lý:
- Tư vấn cá nhân
- Trị liệu nhóm
- Hỗ trợ gia đình
- Quản lý stress
- Tái hòa nhập:
- Sinh hoạt xã hội
- Hoạt động nghề nghiệp
- Quan hệ gia đình
- Chất lượng cuộc sống
XI. Kế hoạch sinh sản tương lai
A. Sau điều trị bảo tồn
- Thời gian chờ:
- Tối thiểu 24 tháng
- Đánh giá tử cung
- Tư vấn nguy cơ
- Thai kỳ sau:
- Theo dõi chặt chẽ
- Siêu âm thường xuyên
- Đánh giá rau thai
- Mổ lấy thai chủ động
B. Sau cắt tử cung
- Các lựa chọn:
- Mang thai hộ
- Nhận con nuôi
- Tư vấn tâm lý
- Hỗ trợ gia đình
- Tư vấn:
- Chấp nhận thực tại
- Kế hoạch gia đình
- Hỗ trợ tâm lý
- Chất lượng cuộc sống
Tài liệu tham khảo
- Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, et al. Placenta Accreta Spectrum: Pathophysiology and Evidence-based Anatomy for Prenatal Ultrasound Imaging. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(1):B2-B20.
- Silver RM, Branch DW. Placenta Accreta Spectrum. N Engl J Med. 2018;378(16):1529-1536.
- Collins SL, Ashcroft A, Braun T, et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(3):271-275.
- Sentilhes L, Kayem G, Chandraharan E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management. Int J Gynaecol Obstet. 2018;140(3):291-298.
- Allen L, Jauniaux E, Hobson S, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative surgical management. Int J Gynaecol Obstet. 2018;140(3):281-290.
- Palacios-Jaraquemada JM, Bruno CH, Martín E. MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(4):392-397.
- Kingdom JC, Hobson SR, Murji A, et al. Minimizing surgical blood loss at cesarean hysterectomy for placenta previa with evidence of placenta increta or placenta percreta: the state of play in 2020. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(3):322-329.
- Einerson BD, Rodriguez CE, Kennedy AM, et al. Magnetic resonance imaging is often misleading when used as an adjunct to ultrasound in the management of placenta accreta spectrum disorders. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):618.e1-618.e7.
- Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(2):218.e1-9.
- Cahill AG, Beigi R, Heine RP, et al. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):B2-B16.
- Society of Gynecologic Oncology, American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal–Fetal Medicine. Placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(2):B2-B15.
- Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK: a population-based descriptive study. BJOG. 2014;121(1):62-71.
- Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG. 2009;116(5):648-654.
- Jauniaux E, Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(1):27-36.
- Melcer Y, Jauniaux E, Maymon S, et al. Impact of targeted scanning protocols on perinatal outcomes in pregnancies at risk of placenta accreta spectrum or vasa previa. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(4):443.e1-443.e8.
- Palacios-Jaraquemada JM. Caesarean section in cases of placenta praevia and accreta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(2):221-232.
- Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2010;115(1):65-69.
- Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2010;115(3):526-534.
- Tikkanen M, Paavonen J, Loukovaara M, Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accreta using ultrasound and magnetic resonance imaging. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(9):1170-1175.
- D’Antonio F, Iacovella C, Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(5):509-517.
BÌNH LUẬN