Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS ở bệnh nhân Lao

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế)

PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

Dựa vào lâm sàng:

Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực.

Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.

Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng

Không có triệu chứng

Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ

Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)

Zona (Herpes zoster)

Viêm khoé miệng

Loét miệng tái diễn

Phát ban dát sẩn, ngứa.

Viêm da bã nhờn

Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển

Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.

Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.

Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.

Bạch sản dạng lông ở miệng.

Lao phổi.

Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).

Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.

Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5×10⁹/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50×10⁹/L) không rõ nguyên nhân.

Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).

Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).

Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).

Lao ngoài phổi.

Sarcoma Kaposi.

Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

Bệnh lý não do HIV.

Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy PML).

Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

Tiêu chảy mạn tính do Isospora

Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).

Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).

U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.

Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).

Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

Bệnh lý thận do HIV.

Viêm cơ tim do HIV.

Giai đoạn miễn dịch:

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV tiến triển ( bao gồm AIDS ):

Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và hoặc

Số lượng CD4 < 350 TB / mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 hoặc số lượng CD4 < 200 TB / mm3

ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV ( ĐIỀU TRỊ ARV )

Mục đích của điều trị ARV:

Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất .

Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .

Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .

Nguyên tắc điều trị ARV :

Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV / AIDS .

Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng , và hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.

Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc . Điều trị ARV là điều trị suốt đời ; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.

Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác .

Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam :

Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide(NRTI)

Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside(NNRTI ).

Nhóm ức chế men protease (PI ).

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV :

Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < hoặc = 350 tế bào / mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4

ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI BỆNH LAO/HIV

Người bệnh lao / HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời .

Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc ARV với các thuốc chống lao như Rifampicin và nguy cơ độc gan

Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV

Tiêu chuẩn điều trị

Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4:

Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4

Người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có xét nghiệm CD4:

Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4

Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao / HIV bắt đầu điều trị ARV

Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao:

Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có do hội chứng viêm phục hồi miễm dịch (trong 6 tháng đầu điều trị) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị .

Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao

Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia . Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần.

Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin

Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV, ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao. Khi người bệnh ổn định , bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.

Sau khi kết thúc điều trị Rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200mg x 2 lần / ngày.

Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất bại điều trị: 

Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có Rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều Ritonavir : LVP 400 mg/ RTV 400mg

Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3TC:   Lamivudin

ABC : Abacavir

ARV : Antiretrovial

AZT :Zidovudine

d4T : Stavudine

ddl : Didanosine

EFV : Efavirenz

NFV : Nelfinavir

LPV : Lopinavir

NVP : Nevirapine

PI : Protease Inhibitor

RTV : Ritonavir

TDF : Tenofovir

ZDV : Zidovudin

AIDS : Acquired immunodefiency Syndrome

NRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NNRTI : Non – nucleoside reverse transeriptase inhibitor

HIV : Human immunodefiency virus

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV / AIDS “ ban   hành kèm theo Quyết định số 06/ 2005 / QĐ.BYT ngày 7/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .

Bộ Y Tế : “ Quy trình điều trị ARV “ ban hành kèm theo Quyết định số 2051 / QĐ. BYT ngày 9/ 6/ 2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.

Bộ Y Tế : “ Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao / HIV “, ban hành kèm theo Quyết định số 3116 /QĐ. BYT ngày 21/ 8/ 2007 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế

Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .

Bộ Y Tế : Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, ký ngày 02/ 11/ 2011 số 4119 / QĐ. BYT của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.