Chẩn đoán và điều trị lao thần kinh trung ương

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG:

Lao thần kinh trung ương (central nervous system tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN) (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau.

CHẨN ĐOÁN:

Lao màng não:

Hội chứng màng não

Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+). Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác, liệt ½ người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi).

Biến đổi DNT

Proteine tăng, đường giảm, tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành phần chủ yếu có thể là neutrophile).

Chẩn đoán Lao màng não

Theo các tiêu chuẩn sau:

Xác định Lao màng não:

Hội chứng màng não, biến đổi DNT.

AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao/DNT(+).

Có khả năng Lao màng não:

Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

X-quang phổi có tổn thương nghi lao.

AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi.

Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi,   lao xương khớp, …) đã được chẩn đoán xác định.

Có thể Lao màng não:

Hội chứng màng não.

Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú.

Khởi bệnh kéo dài >7 ngày.

Tiền căn lao cũ.

DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số.

Lao não

Lâm sàng

Bệnh nhân nhức đầu.

Rối loạn tri giác.

Dấu thần kinh khu trú.

Cận lâm sàng

Dịch não tủy bình thường

CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…).

Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao.

Lao màng nhện tủy

Lâm sàng

Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ.

Tri giác bình thường, tỉnh táo.

Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng.

Cận lâm sàng

DNT thường có màu vàng.

Hiện tượng phân ly đạm tế bào:

Protein/DNT thường tăng rất cao, trên 20 lần giá trị bình thường.

Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte.

ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI:

Đánh giá giai đoạn nhập viện (theo BMRC)

Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọ não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú).

Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=.10)

Xét nghiệm cần thực hiện:

Chọc dò DNT lần đầu:

Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride, ADA)

Tế bào

Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ)

Nấm (soi trực tiếp, cấy)

Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ);

PCR lao.

Thực hiện chọc DNT kiểm tra: Khi diễn biến lâm sàng xấu, khi chọc dò lần đầu chưa rõ chẩn đoán, sau giai đoạn tấn công và khi kết thúc điều trị.

X quang phổi

AFB/đàm hay dịch dạ dày(nếu bệnh nhân lơ mơ và có tổn thương nghi ngờ trên X quang phổi).

CTM, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận.

Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống).

Chụp CT Scan hay MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễn tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rỏ ràng.

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở dịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng não chưa rỏ ràng.

ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nội khoa

Điều trị lao

Dùng Phác đồ: 2SRHZ/10RHE

Công thức điều trị có thể thay đổi đối với phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, …

Corticoid  

Độ I: Dexamethasone liều 0,3 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm  liều mổi tuần trong 3 tuần chuyển sang uống với tổng liều 3 mg/ 24 giờ và giảm  liều dần mỗi tuần 1mg trước khi ngưng thuốc.

Độ II–III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ giảm liều trong 4 tuần chuyển sang uống với tổng liều 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg trước khi ngưng thuốc.

Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp áp…

Điều trị phối hợp

Bù nước – điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với Na⁺ và Cl^–/ máu giảm do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH). Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên. Có thể bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc NaCl 3%.

Kháng sinh: Dùng phối hợp  khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, … nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

Chống phù não: Dung dịch Mannitol 20% với liều 1- 2g/ kg/lần, truyền tốc độ nhanh (30 – 60 phút) (có thể lập lại sau 8 giờ) x 5 ngày, Việc dùng mannitol có thể lập lại khi tình trạng phù não thất diễn tiến nặng hơn.

Giảm nhức đầu bằng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol +tramadol)…, thuốc giảm đau thần kinh  Gabapentin…

Dịch truyền đạm ở bệnh nhân suy kiệt giảm protein máu, điều trị hỗ trợ bằng vitamin và trợ gan.

Khi bệnh nhân lao màng não bị dãn não thất nặng hay não úng thủy cần phải phẫu thuật dẫn lưu não thất, nhưng điều kiện không thực hiện được có thể dùng tạm thời thuốc lợi tiểu như acetazolamide, furosemide trong vài ngày.

Chống loét: Xoay trở thường xuyên

Điều trị khác

Chú ý đối với những bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động, …).

Nuôi ăn qua thông dạ dày với chế độ dinh dưỡng hợp lý.

Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày.

Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh học Lao – Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237

Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng, Nhà xuất bản y học, tr. 27-95.

Lê Tấn Phong (1999), “Nhận định về lao màng não người lớn tại khoa D – Trung tâm Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao và bệnh phổi, Tập 29, tr. 58-69.

Agrawal, D., A. Gupta, and V.S. Mehta. (2005), “Role of shunt surgery in pediatric tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp. 245-250. 5. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases society of America, “Extrapulmonary tuberculosis”,: treatment of Tuberculosis, American journal of respiratory and critical care medicine, 2003, 167, pp. 646-648.

Caws, M., G.E. Thwaites, P.M. Duy, D. Q. Tho, N. T. Lan, T. N. Chinh, K. stepniviewska, and J. Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int. J. Tuberc, Lung Dis., (11), pp. 202-208.

Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H. Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin. Neurol. Neurosurg., (104), pp. 10-15.

Cloud, J. L., C. Shutt, W. Aldous, and G. Woods (2004), “Evaluation of a modified genprobe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex organisms in cerebrospinal fluid”, J. Clin. Microbiol., (42), pp. 5341-5344.

David P. Dooley, John L. Carpenter, Steven Rademacher (2012), “Tuberculous meningitis”, Adjunctive Corticosteroid Therapy for Tuberculosis: A Critical Reappraisal of the Literature”, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 10, 2012. 10. Desai, D., G. Nataraj, S. Kulkarni, L. Bichile, P. Mehta, S. Baveja, R. Rajan, A. Raut, A. Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis”, Res. Microbiol., (157), pp. 967-970.

Donald, P. R., H. S. Schaaf, J. F. Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and military tuberculosis”, The rich focus revisited, J. infect., (50), pp. 193-195.

David C., Jatin M. Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American Accreditatin Healthcare Commission, septemper  15 – 2010.

Duo L¹, Ying B, Song X, Lu X, Ye Y, Fan H, Xin J, Wang L. (2011), “Molecular profile of drug resistance in tuberculous meningitis from southwest china”,   Clin Infect Dis. Dec 2011,53(11), pp. 1067-73.

Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.

Goel, A. (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol. India, (52), pp. 155.

Guy E. Thwaites et al. (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October, Number 17, volume 351, pp. 1741-1751.

Jakka, S., S. Veena, A.R. Rao, M. Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”, Infection, (33), pp. 264-266.

Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M. Asim Siddiqui (2004), “Management of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, July-september  2004, 11(3), pp. 161-165.

Jessica Limrado (2013), “New DNA test shows promise for enhanced TBM diagnosis”, PLOS Medicine journal, 2013 October 31.

Husain, M., D. K. Jha, M. Rastogi, N. Husain, R. K. Gupta (2005), “Role of neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”, Neurosurg. Rev., (28), pp. 278-283.

Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol. June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.

Merrikhi A (2001), “Diagnostic Value Of Adenosine Deaminase Activity and Its Isoenzymes In Tuberculous Effusions”, Copyright © 2001 by Shiraz E Medical Journal. All rights reserved.

Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1; 72(9), pp. 1761-1768.

Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics,  March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.

Naveen Chhabra, Ramakant Dixit ,M.L.Aseri (2011), “Recommended dosage regimens of Corticosteroids in Tubercular Meningitis”, adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, January- March 2011, 2(1), pp. 10-15.

2100. Gous, L. E. Scott, E. Wong, T. Omar, W. D. F. Venter and W. Stevens (2012), “Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing Extrapulmonary Tuberculosis”, J. Clin. Microbiol. 2012, 50(6):2100.

Nguyen Thi Quynh Nhu, Dorothee Heemskerk, Do Dang Anh Thu, Tran Thi Hong Chau, Nguyen Thi Hoang Mai, Ho Dang Trung Nghia, Pham Phu Loc, Dang Thi Minh Ha, Laura Merson, Tran Thi Van Thinh, Jeremy Day, Nguyen van Vinh Chau, Marcel Wolbers, Jeremy Farrar, Maxine Caws (2014), “Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for Diagnosis of Tuberculous Meningitis”, J Clin Microbiol, Jan 2014, 52(1), pp.  226–233.

Rajpal S Kashyap, Rani P Kainthla, Anju V Mudaliar, Hemant J Purohit, Girdhar M Taori, Hatim F Daginawala (2005),“ Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity”, A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis, Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3(5), pp. 1-6.

Robert N, longfield (2012), “Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 3-25.

Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp. 368-373.

WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4^th Edition, WHO/HTM/TB/ 2010.