Chẩn đoán và điều trị lao màng tim

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG

Có ba thể lâm sàng: Viêm khô màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng nhiễm lao chung

Sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, …

Triệu chứng cơ năng

Đau nặng tức ngực, ho, khó thở phải ngồi mới dễ thở, đôi khi cảm giác nghẹn hay nuốt nghẹn …

Triệu chứng thực thể

Mạch nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, gan to, bụng báng, phù, tĩnh mạch cổ nổi, …

CẬN LÂM SÀNG

X-quang lồng ngực

Thường có bóng tim lớn, có thể có hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, tràn dịch màng phổi, …

ECG

Thường có nhịp nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu, đoạn PR thay đổi, đoạn ST chênh lên, điện thế thấp, hiện tượng so le điện thế, …

Siêu âm tim

Xác định mức độ tràn dịch màng tim, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim, phân xuất tống máu (EF) của tim giảm.

Chụp CT Scan ngực

Giúp xác định tình trạng tràn dịch và dày màng ngoài tim,  các biến đổi của hạch trung thất.

Chọc rút dịch màng ngoài tim

Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:

Để chẩn đoán tràn dịch màng tim, khi siêu âm phát hiện mức độ dịch từ trung bình đến nặng.

Để điều trị trong giải áp chèn ép tim cấp.

Các xét nghiệm cần làm dịch màng tim: Protein, LDH, tế bào, tế bào lạ, AFB (soi trực tiếp) và cấy – kháng sinh đồ, PCR lao, ADA

Các xét nghiệm khác:

Soi, cấy tìm AFB/ đàm, IDR, …

Sinh thiết màng ngoài tim

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có bằng chứng viêm màng ngoài tim với dịch màng tim là dịch tiết dịch tiết (khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: protein dịch/ huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh >0,6; LDH dịch >2/3 mức giới hạn trên của trị số LDH huyết thanh bình thường) được chẩn đoán:

Lao màng ngoài tim xác định: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Tìm thấy AFB qua soi/cấy dịch màng tim.

Tìm thấy AFB hoặc u hạt bã đậu (caseating granulomata) và đại bào Langhanstrên mẫu sinh thiết màng ngoài tim.

Có thể lao màng ngoài tim: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Có lao một cơ quan khác đã được xác định.

Giá trị ADA tăng > 40 U/L

Không tìm được các nguyên nhân khác và có đáp ứng điều trị lao.

Chẩn đoán chèn ép tim

Khó thở, ho, khó nuốt, bệnh nhân có thể lơ mơ hoặc bứt rứt.

Tĩnh mạch cổ nổi to, tụt huyết áp, mạch nhanh, mạch nghịch (HA tâm thu giảm ≥10 mmHg khi hít vào bình thường), dấu hiệu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ, xa xăm.

X-quang ngực thẳng: có bóng tim to.

ECG: điện thế thấp, so le điện thế.

Echo tim: phát hiện tràn dịch khoang màng ngoài tim, đè sụp các buồng tim.

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt do lao

Bệnh diễn biến âm thầm trong quá trình tiến triển lao màng tim, khó nhận biết trong giai đoạn sớm.

Thường có những cơn ngất xỉu khi đi lại, khó thở về đêm, triệu chứng giống như suy tim trái.

Khi bệnh tiến triển nặng biểu hiện suy tim phải: gan to, báng bụng, phù chân, tỉnh mạch cổ nổi, phản hồi gan- tỉnh mạh cổ, dấu hiệu Kusmaul(+).

Tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm 2 đáy do sung huyết phổi hay tràn dịch màng phổi 2 bên ít.

X quang ngực thẳng có dấu hiệu nốt vôi hóa ở màng tim đặc biệt trên phim nghiêng, bóng tim hơi lớn, nếu bóng tim lớn có thể còn dịch trong khoang màng tin kết hợp với dày màng tim.

Siêu âm tim: dày màng ngoài tim

ECG: có thể có điện thế thấp, rung nhỉ hay dày thất trái

CT Scan và MRI ngực: phát hiện dày màng ngoài tim và có vôi hóa màng tim.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Điều trị lao

Theo Chương trình Chống Lao Quốc gia: 2RHZE/4RHE

Corticosteroids

Có chỉ định nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong, chống dày dính màng tim, giảm sự tăng tiết dịch và làm lượng dịch mất nhanh hơn.

Thường dùng: Prednisone, Prednisolone hay Methylprednisolone, thời gian 11 tuần:

Người lớn: Prednisolone hay Methylprednisolone liều 60 mg/ngày trong 4 tuần đầu; 30 mg/ngày trong 4 tuần tiếp theo; 15 mg/ngày trong 2 tuần kế; 5 mg/ngày trong tuần cuối.

Trẻ em: Prednisolone 1mg/kg cân nặng  trong 4 tuần đầu và giảm liều dần như ở người lớn.

Theo dõi điều trị 

Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện kịp thời chèn ép tim cấp và co thắt màng tim:

Khám lâm sàng

Siêu âm tim mỗi tuần 1 lần trong tháng thứ I.

Siêu âm tim mỗi 2 tuần 1 lần trong tháng thứ II và III.

Siêu âm tim mỗi tháng 1 lần trong các tháng còn lại.

Khi siêu âm và khám lâm sàng phát hiện có các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng lao màng tim như chèn ép tim do dịch hay co thắt màng tim , bệnh nhân sẽ được chụp X quang ngực hay các xét nghiệm khác để tiến hành can thiệp.

Xử trí chèn ép tim:

Khi siêu âm có dấu hiệu chèn ép tim cấp:

Chọc dẫn lưu dịch khoang màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm hoặc theo các đường chọc dò kinh điển.

Điều trị nội khoa tạm thời (khi chưa chọc tháo được):

Truyền dịch: nhằm làm gia tăng thể tích tuần hoàn, tránh đè sụp các buồng tim.

Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5%  truyền tĩnh mạch với tốc độ 2,5–10 mg/ kg/ phút, nhằm tăng co bóp cơ tim và trợ giúp các cơ chế bù trừ.

Tránh dùng các thuốc gây giảm tiền tải như lợi tiểu, dãn mạch.

Tránh thông khí cơ học với áp lực dương do làm giảm cung lượng tim.

Can thiệp ngoại khoa:

Trong trường hợp dày dính màng ngoài tim gây nên viêm  màng ngoài tim co thắt, can thiệp ngoai khoa càng sớm càng tốt, nếu không  sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật và di chứng suy tim nặng về sau.

Tràn dịch màng tim nhiều, tái lập nhanh có thể dẫn lưu dịch màng tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Viêm đa màng do lao”, Bệnh học Lao – Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237.

Hoàng Minh (2002), “lao màng ngoài tim”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng, Nhà xuất bản y học, tr.178-287

Võ Thành Nhân (2007), “Tràn dịch màng tim”, Bài giảng sau đại học, Đại Học Y Dược TP.HCM

Lê Tấn phong (2011), “Khảo sát giá trị ADA trong tràn dịch mànng phổi do lao và tràn dịch màng phổi ác tính tại khoa A6 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch”, Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ IV, tháng 11/2011, tr. 145-146.

American Thoracic Society, CDC and infectous Diseases Society of American (2003), “Treatment of tuberculosis”, Extra-pulmonary tuberculosis, Recommendations and reports, June 20, 2003,(52), pp.1-77.

Bongani M. Mayosi et al (2005), “Tuberculous pericarditis”, Circulation, (112), pp. 36083616.

Evans DJ. (2008),”The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial, pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome?”, Respiratory Medicine, 2008 June, 102(6), pp. 793-800.

Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.

Felipe Francisco Tuon (2006), “Video-assistted thoracoscopy and tuberculous pericarditis”, The annals of  thoracic surgery, (81), pp. 2338.

Felipe Francisco Tuon, Vivian Iida da silva, Gisele m. Duboc (2007), “ The usefulness of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericarditis”, Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, May-June, 2007, 49(3), pp. 165-170.

Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol. June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.

Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics,  March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.

P.C. Mathur, K.K. Tiwari, Sushma Trikha, Dharmendra Tiwari (2006), “Diagnostic value of adenosine deaminase (ADA) activity in Tubercular serositis”,  Indian J Tuberc 2006, (53), pp. 92-95.

Kit Tsim, Giles N Cattermole (2010), “Pericardial fluid adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericardial effusion”, Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong, 9th July 2010.

Matthew Neff (2003), “Practice Guilines: ATS, CDC, and IDSA update recommendations on Treatment of Tuberclosis”, American family physician, 2003 nov 1, 68(9), pp. 1854-1862.

Mohammed W. Khalid, Pradip K. Sarkar (2007), “Tuberculous pericarditis after conary artery bypass graft”, The Annals of thoracic surgery, (84), pp. 1074.

Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones, MPH, Justin L. Kaplan, Michael Berkwits, Shock, The Merck Manuals online Medical Library, Nov. 2005.

Naveen Chhabra, Ramakant Dixit , M.L.Aseri (2011), “Adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal of the literature”, international Journal of Pharmaceutical Studies and Research, IJPSR,Vol. II, Issue I, January- March, 2011, pp. 10-15.

University of Cape Town (2012), “A Trial of Adjunctive Prednisolone and Mycobacterium w Immunotherapy in Tuberculous Pericarditis (IMPI)”, This study is currently recruiting participants. Verified January 2012.

Reuter H., Burgress LJ., Cartens ME., Doubell AF. (2005), “Adeaminase activity – more than a diagnosis tool in tuberculous pericarditis”, Cardiovasc JS Afr 2005, 16(3), pp. 143-147.

Robert N, longfield (2012), “Pericardial Tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 47-53.

Reuter H., Burgess LJ., Louw VJ., Doubell AF. (2007), “The management of tuberculous pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients”, Cardiovasc J S Afr. 2007 Jan-Feb;18(1), pp. 5-20.

Reuter H., Burgess LJ., Van Vuuren W., Doubell AF.  (2006),“Diagnosing tuberculous pericarditis”, Oxford JournalsMedicine, QJM: An International Journal of Medicine, 2006, 99(12), pp. 827-839.

TB-free TAIWAN, “Glucocorticoid in Tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, 2007-2-12, pp. 1-12.