Chẩn đoán và điều trị lao màng bụng

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG:

Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) thay đổi từ 0,1% đến 0,7% trong số các thể lao trên thế giới, chiếm 4-10% lao ngoài phổi và 25-60% lao ổ bụng. Nguyên nhân do vi trùng Mycobacterium tuberculosis (M.tb), một số ít do M.bovis.

Cả hai giới có tỷ lệ mắc ngang nhau, thông dụng ở lứa tuối 25-55.

Đường gây bệnh lan truyền từ đường máu, bạch huyết hay từ cơ quan kế cận.

Các yếu tố nguy cơ là bệnh gan do rượu, xơ gan, chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV.

LÂM SÀNG:

Triệu chứng:

Triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ, đổ mồ hôi, sụt cân, chán ăn, mệt.

Triệu chứng cơ năng: đau bụng, có thể biểu hiện bán tắc ruột từng cơn, ói, tiêu chảy, táo bón.

Triệu chứng thực thể:  có cổ trướng, nhạy cảm vùng bụng, có thể có gan lách to.

Thể lâm sàng:

Viêm khô : thường hay gây đau bụng cấp dễ lầm bụng ngoại khoa. Gây dày dính màng bụng gâ hội chứng bán tắc ruột hay tắc ruột. Báng bụng ít.

Viêm có tràn dịch: tăng tiết dịch nhiều gọi là báng bụng. Dịch nhiều gây chèn ép cơ hoành gây khó thở, chèn ép dạ dày gây đầy hơi, khó chịu, buồn nôn, chèn ép mạch máu vùng chậu gây phù hai chân, tràn dịch tinh hoàn.

CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu : thiếu máu nhẹ đến trung bình, tăng tiểu cầu, bạch cầu bình thường tăng lymphocyte hay monocyte. VS tăng trong 50% các trường hợp.

IDR dương tính (>10 mm) 70-80% bệnh nhân lao màng bụng, IDR âm tính không loại trừ chẩn đoán. IDR > 5 mm xem như dương ở người nhiễm HIV/AIDS hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. IGRA (Inteferon-gamma release assay) nhạy và đặc hiệu hơn IDR, tuy nhiên không phân biệt được nhiễm lao và bệnh lao.

Dịch màng bụng: tế bào thay đổi từ 100 tế bào/mm³ đến 5000 tế bào/mm³ với lymphocyte chiếm ưu thế (70%-80%), glucose giảm (< 6mg/dl), LDH tăng (>400 SU), protein tăng trên 30 g/l. Hiệu số giữa albumin máu và dịch màng bụng <11 g/l (SAAG: serum-ascites albumin gradient).

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp AFB ZN dương tính khoảng 0-6%, nuôi cấy dương tính 2-50%) hoặc PCR lao dương tính. Dịch màng bụng có thể xét nghiệm Xpert.

Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 40 U/L có giá trị chẩn đoán. Lao màng bụng ở bệnh nhân xơ gan thì ADA thường không cao.

Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng, hạch ổ bụng.  

X quang phổi có thể thấy bất thường từ 19-83%.

Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng. Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng.

Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao. Mảnh sinh thiết có thể soi (3-25%) và cấy (38-98%) cho M.tb.

CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG:

Chẩn đoán xác định

Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng.

Có khả năng lao màng bụng

Tràn dịch màng bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, ADA tăng (>40 U/L) kết hợp với lao ở bộ phận khác và điều trị lao đáp ứng.

Có thể lao màng bụng

Tràn dịch màng bụng là dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, có giá trị ADA tăng (>40 U/L) và điều trị lao đáp ứng.

Chẩn đoán phân biệt : với ung thư, xơ gan, hội chứng thận hư, phù do suy dinh dưỡng, sarcoidosis, bệnh Crohn.

ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI:

Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp.

Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia. Phác đồ cho lao màng bụng : 2RHZE/4RHE.

Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giàu chất đạm, giảm mở béo, nhiều vitamine, thức ăn mềm dễ tiêu, chống tiêu chảy.

Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột, thủng ruột, lồng ruột để kịp thời can thiệp ngoại khoa.

Điều tri lao màng bụng với nhiễm HIV cũng giống như không nhiễm HIV.

Đáp ứng hoàn toàn với điều trị lao có nghĩa là hồi phục hoàn toàn các triệu chứng và dịch màng bụng trong 6 tháng. Trong hầu hết các trường hợp các xét nghiệm trở về giá trị bình thường trong 3 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Bộ y tế tháng 5/2018.

Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases Society of America 2016.

World Health Organization. Guidelines for Treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care 2017 Update.

EASL clinical practice guidelines on the management of the ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the study of the liver. Journal of Hepatology 2010, vol 53, 397-417.

Arnoldo Riquelme, Mano Calvo et all. Value of Adenosine Deaminase (ADA) in Ascitic Fluid for the Diagnosis of tuberculous Peritonitis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 705-710.

F.M. Sanai & K.I. Bzeizi. Systematic Review: tuberculous peritonitis: presenting features, diagnostic, strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 685-700.

Mimidis, K. Ritis, G. Kartalis. Peritoneal tuberculosis. Annals of Gastroenterology 2005; 18(3): 325-329.

Fahmi Yousef Ahmed Khan. Peritoneal Tuberculosis: Advances and Controversies. Libyan Journal of Medical Sciences 2018.

Andra-Lulia Suceveanu, Despina Todescu et al. Modern Tools for Diagnosis in Tuberculous Ascites. INTECH, Chapter 3, 2017.