Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
TẦM SOÁT BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC
Diện tầm sóat bệnh nhân nghi ngờ lao kháng đa thuốc cần được làm kháng sinh đồ để chẩn đoán bao gồm:
Bệnh nhân tái phát phác đồ I và phác đồ II
Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị
Bệnh nhân thất bại phác đồ I
Bệnh nhân đang điều trị phác đồ II có xét nghiệm đờm dương tính sau 3 tháng điều trị
Bệnh nhân thất bại phác đồ II:
Bệnh nhân vẫn có XN đờm dương tính sau 5-7 tháng điều trị phác đồ II
Hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận là thất bại phác đồ II nay quay trở lại khám và điều trị.
Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng…)
Bệnh nhân lao/ HIV (bệnh nhân lao phổi dương tính và âm tính)
Người bệnh mắc lao có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc
CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán bệnh lao kháng đa thuốc dựa vào kháng sinh đồ cổ điển hoặc kháng sinh đồ nhanh (Hain test, GeneXpert,…)
Kết quả kháng sinh đồ có kháng với RH hoặc chỉ kháng với R
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Công thức chuẩn (IV a): Z-E-Km- Lfx- Pt- Cs / Z-E-Lfx-Pt-Cs.
Đối tượng áp dụng công thức chuẩn:
Bệnh nhân MDR có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc lao hàng hai.
Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhưng không có tiền sử điều trị thuốc lao hàng hai trước đó.
PAS thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với Cs.
Công thức bổ sung (IV b): Z-E-Cm- Lfx-Pt-Cs-PAS / Z-E-Lfx-Pt-Cs-PAS.
Đối tượng áp dụng:
Bệnh nhân MDR có kháng sinh đồ kháng với Km
Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ hàng hai nhưng có tiền sử đã dùng thuốc lao hàng hai. Công thức điều trị sẽ được điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ hàng hai.
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
Tổng liệu trình điều trị:
Từ 19-24 tháng tùy thuộc thời điểm âm hóa đờm của bệnh nhân
Bảng Thời gian điều trị của bệnh lao kháng đa thuốc
| Thời gian điều trị tấn công | Thời gian điều trị duy trì (tháng) | Tổng liệu trình (tháng) | |
| Chuyển đàm âm sau 1 tháng | 6 | 13 | 19 |
| Chuyển đàm âm sau 2 tháng | 6 | 14 | 20 |
| Chuyển đàm âm sau 3 tháng | 7 | 14 | 21 |
| Chuyển đàm âm sau 4 tháng | 8 | 14 | 22 |
| Chuyển đàm âm sau 5 tháng | 9 | 14 | 23 |
| Chuyển đàm âm sau 6 tháng | 10 | 14 | 24 |
Liều lượng thuốc lao theo cân nặng trong điều trị lao kháng thuốc
| Thuốc | Hạng cân | |||
| <33 kg | 33-50 kg | 51-70 kg | >70 kg | |
| NHÓM 1. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 1 | ||||
| Isoniazid (H) | 4-6mg /kg/ngày hoặc 8-10 mg 3lần/tuần | 200-300 mg/ngày hoặc 450-600 mg 3lần/ tuần | 300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần | 300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần |
| Rifampicin (R) | 10-20
mg/kg/ngày |
450-600mg | 600mg | 600mg |
| Ethambutol (E) | 25 mg/kg/ngày | 800-1200 mg | 1200-1600 mg | 1200-1600 mg | |||||
| Pyrazynamide
(Z) |
30-40 mg/kg/ngày | 1000-1750 mg | 1750-2000mg | 2000-2500 mg | |||||
| NHÓM 2: THUỐC CHỐNG LAO DẠNG TIÊM | |||||||||
| Thuốc | Hạng cân | ||||||||
| <33 kg | 33-50 kg | 51-70 kg | >70 kg | ||||||
| Kanamycin (Km) | 15-20 mg/kg/ngày | 500-750 mg | 1000 mg | 1000 mg | |||||
| Amikacin (Am) | 15-20 mg/kg/ngày | 500-750 mg | 1000 mg | 1000 mg | |||||
| Capreomycin(Cm) | 15-20 mg/kg/ngày | 500-750 mg | 1000 mg | 1000 mg | |||||
| NHÓM 3: FLUOROQUINOLONES | |||||||||
| Ofloxacin (Ofx) | 800 mg | 800 mg | 800 mg | 800-1000 mg | |||||
| Levofloxacin (Lfx) | 750 mg | 750 mg | 750 mg | 750-1000 mg | |||||
| Moxifloxacin (Mfx) | 400 mg | 400 mg | 400 mg | 400 mg | |||||
| Gatifloxacin (Gfx) | 400 mg | 400 mg | 400 mg | 400 mg | |||||
|
Thuốc |
Hạng cân | ||||||||
| <33 kg | 33-50 kg | 51-70 kg | >70 kg | ||||||
| NHÓM 4. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 2 KIỀM KHUẨN | |||||||||
| Ethionamide
(Eto) |
15-20 mg/kg/ngày | 500 mg | 750 mg | 750-1000 mg | |||||
| Protionamide
(Pto) |
15-20 mg/kg/ngày | 500 mg | 750 mg | 750-1000 mg | |||||
| Cycloserine (Cs) | 15-20 mg/kg/ngày | 500 mg | 750 mg | 750-1000 mg | |||||
| Paraaminosalicylic acid (PAS) | 150 mg/kg/ ngày | 8 g | 8 g | 8 g | |||||
Bảng xét nghiệm theo dõi điều trị và tác dụng không mong muốn
| Tháng | XQ | Soi đàm | Cấy đàm | KS
Đồ |
HIV | CT máu | Ion đồ | Thính lực | Khám mắt | CN gan | CN
thận |
TSH,
T3T4 |
| 0 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| 1 | X | X | X | ± | X | |||||||
| 2 | X | X | X | ± | X | |||||||
| 3 | X | X | ± | X | X | X | ||||||
| 4 | X | X | X | ± | X | |||||||
| 5 | X | X | X | ± | X | |||||||
| 6 | X | X | X | ± | X | X | X | X | ||||
| 7 | X | X | ± | ± | ± | |||||||
| 8 | X | X | ± | ± | ± | |||||||
| 9 | X | X | ± | ± | X | X | ||||||
| 10 | X | X | ± | ± | ± | |||||||
| 11 | X | X | ||||||||||
| 12 | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| 13 | X | X | ||||||||||
| 14 | X | X | ||||||||||
| 15 | X | X | X | X | X | |||||||
| 16 | X | X | ||||||||||
| 17 | X | X | ||||||||||
| 18 | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| 19 | X | X | ||||||||||
| 20 | X | X | ||||||||||
| 21 | X | X | X | X | X | |||||||
| 22 | X | X | ||||||||||
| 23 | X | X | ||||||||||
| 24 | X | X | X | X | X | X | X | X |
Ghi chú: Trong quá trình điều trị thời gian điều trị tấn công và cũng cố có thể kéo dài. Do vậy, Bác sĩ điều trị có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm tùy theo trường hợp cụ thể.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Điều trị khỏi bệnh
Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị và có ít nhất 5 mẫu đàm cấy âm tính liên tiếp, từ các mẫu đàm thu thập được cách nhau 30 ngày trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị. Nếu có 01 mẫu cấy dương tính trong thời gian này và triệu chứng lâm sàng không xấu hơn vẫn được xem là điều trị lành bệnh với điều kiện sau mẫu cấy dương tính này phải có ít nhất 3 mẫu cấy liên tiếp âm tính.
Hoàn thành điều trị
Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị nhưng không đủ tiêu chuẩn được đánh giá là khỏi bệnh vì thiếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn như không thực hiện đủ 5 lần cấy đàm trong 12 tháng điều trị cuối.
Thất bại điều trị
Được đánh giá là thất bại điều trị nếu có trên 2 mẫu cấy (trong số 5 mẫu cấy trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) dương tính.
Tử vong
Bệnh nhân chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao kháng đa thuốc.
Bỏ trị
Bệnh nhân bỏ trị từ 2 tháng liên tục trở lên do bất kỳ lý do gì.
Chuyển đi
Bệnh nhân đang điều trị phác đồ IV được chuyển đến Đơn vị điều trị mới.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, Bộ y tế , Nhà xuất bản Y học 2009.
Hướng dẫn kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, CTCL Quốc gia, 2010.
Một số lưu ý trong qui trình quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, CV số 344/BVPTWDAPCL tháng 4/2011.
WHO, Treament strategies for MDR-TB, Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, 2006
WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva, 2010.
BÌNH LUẬN