Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng CREST
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Hội chứng CREST là một dạng xơ cứng bì hệ thống giới hạn, được đặc trưng bởi 5 biểu hiện chính:
- C: Calcinosis (Canxi hóa mô mềm)
- R: Raynaud’s phenomenon (Hiện tượng Raynaud)
- E: Esophageal dysmotility (Rối loạn nhu động thực quản)
- S: Sclerodactyly (Xơ cứng ngón tay)
- T: Telangiectasia (Giãn mao mạch)
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 7-44 ca/100,000 người
- Tuổi khởi phát: 30-50 tuổi
- Nữ mắc nhiều hơn nam, tỷ lệ 3-8:1
1.3. Bệnh sinh
a) Giai đoạn khởi đầu:
- Tổn thương nội mạc mạch máu do các yếu tố kích thích
- Giải phóng các cytokine và chemokine gây viêm
b) Giai đoạn viêm:
- Hoạt hóa tế bào T CD4+ và tế bào B
- Sản xuất tự kháng thể (kháng thể kháng centromere)
- Xâm nhập của tế bào viêm vào mô
c) Giai đoạn xơ hóa:
- Kích hoạt nguyên bào sợi và biến đổi thành myofibroblast
- Tăng tổng hợp collagen và protein ngoại bào
- Giảm hoạt động của metalloproteinase (MMPs)
d) Rối loạn mạch máu:
- Giảm sản xuất NO và prostacyclin
- Tăng sản xuất endothelin-1
- Co mạch và tái cấu trúc mạch máu
e) Stress oxy hóa:
- Tăng sản xuất gốc tự do (ROS)
- Giảm khả năng chống oxy hóa
- Gây tổn thương DNA và protein
Hậu quả sinh lý bệnh:
- Rối loạn hệ miễn dịch dẫn đến viêm mạch máu và xơ hóa
- Tăng sản xuất collagen và các protein ngoại bào khác
- Tổn thương nội mạc mạch máu
1.4. Căn nguyên
a) Yếu tố di truyền:
- Đa hình gen HLA-DRB1*01, *04, *11
- Biến thể gen STAT4, IRF5, BANK1
- Đột biến gen fibrillin-1 (FBN1)
b) Yếu tố môi trường:
- Phơi nhiễm silica, vinyl chloride, trichloroethylene
- Nhiễm virus: Cytomegalovirus, parvovirus B19, Epstein-Barr virus
- Hóa trị liệu: Bleomycin, taxanes
c) Yếu tố nội sinh:
- Microchimerism (tế bào thai nhi tồn tại trong cơ thể mẹ)
- Rối loạn nội tiết: Giảm estrogen sau mãn kinh
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Hiện tượng Raynaud (thường là triệu chứng đầu tiên)
- Xơ cứng da, đặc biệt ở ngón tay và mặt
- Canxi hóa mô mềm
- Khó nuốt, trào ngược dạ dày thực quản
- Giãn mao mạch, đặc biệt ở mặt và môi
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
- Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính > 90% ca
- Kháng thể kháng centromere (ACA): Dương tính 60-80% ca
- Tốc độ máu lắng (ESR) và CRP: Có thể tăng nhẹ
- Công thức máu: Có thể có thiếu máu nhẹ
| Xét nghiệm | Kết quả thường gặp |
|---|---|
| Kháng thể kháng nhân (ANA) | Dương tính > 90% ca |
| Kháng thể kháng centromere (ACA) | Dương tính 60-80% ca |
| Tốc độ máu lắng (ESR) và CRP | Có thể tăng nhẹ |
| Công thức máu | Có thể có thiếu máu nhẹ |
| X-quang | Canxi hóa mô mềm, xơ phổi (nếu có) |
| CT ngực độ phân giải cao | Xơ phổi, tăng áp động mạch phổi |
| Siêu âm Doppler mạch máu | Đánh giá lưu lượng máu ngoại vi |
| Nội soi thực quản | Rối loạn nhu động thực quản, trào ngược |
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang:
- Phát hiện canxi hóa mô mềm
- Đánh giá xơ phổi (nếu có)
- CT ngực độ phân giải cao:
- Đánh giá xơ phổi và tăng áp động mạch phổi
- Siêu âm Doppler mạch máu:
- Đánh giá lưu lượng máu ngoại vi
- Nội soi thực quản:
- Đánh giá rối loạn nhu động thực quản và trào ngược
2.2.3. Các xét nghiệm khác
- Sinh thiết da: Xác định xơ cứng da
- Mao mạch quanh móng: Đánh giá tổn thương vi mạch
- Đo chức năng hô hấp: Đánh giá xơ phổi
- Siêu âm tim: Đánh giá tăng áp động mạch phổi
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của ít nhất 2 trong 5 biểu hiện chính của CREST, kèm theo kháng thể kháng centromere dương tính.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm chung | Điểm khác biệt chính |
|---|---|---|
| Xơ cứng bì lan tỏa | – Xơ cứng da
– Tổn thương nội tạng |
– Xơ cứng da lan rộng và tiến triển nhanh
– Tổn thương phổi, thận sớm và nặng – Kháng thể kháng Scl-70 thường dương tính |
| Lupus ban đỏ hệ thống | – Tổn thương da
– Có thể có hiện tượng Raynaud |
– Ban cánh bướm đặc trưng
– Viêm khớp nặng hơn – Tổn thương thận, máu thường gặp – Kháng thể kháng DNA dương tính |
| Viêm da cơ/Viêm đa cơ | – Tổn thương da
– Có thể có hiện tượng Raynaud |
– Yếu cơ gốc chi rõ rệt
– Phát ban đặc trưng (dạng héliotrope) – Tăng men cơ (CK, aldolase) – Kháng thể kháng Jo-1 có thể dương tính |
| Hội chứng Sjögren | – Khô mắt, khô miệng
– Có thể có hiện tượng Raynaud |
– Khô mắt, khô miệng nổi bật
– Không có xơ cứng da điển hình – Kháng thể kháng SS-A, SS-B dương tính |
| Bệnh mô liên kết hỗn hợp | – Hiện tượng Raynaud
– Có thể có xơ cứng da |
– Phối hợp đặc điểm của nhiều bệnh tự miễn
– Sưng nề bàn tay (puffy hands) – Kháng thể kháng U1-RNP dương tính với hiệu giá cao |
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Kiểm soát triệu chứng
- Phòng ngừa tiến triển bệnh
- Điều trị biến chứng
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
a) Điều trị hiện tượng Raynaud:
- Chẹn kênh canxi: Nifedipine (30-60mg/ngày), Amlodipine (5-10mg/ngày)
- Ức chế phosphodiesterase-5: Sildenafil (20mg x 3 lần/ngày), Tadalafil (20-40mg/ngày)
- Ức chế thụ thể endothelin: Bosentan (62.5-125mg x 2 lần/ngày)
- Prostaglandin: Iloprost (0.5-2ng/kg/phút truyền tĩnh mạch trong 3-5 ngày)
- Không dùng thuốc: Giữ ấm, tránh stress
b) Điều trị xơ cứng da:
- Methotrexate: 15-25mg/tuần (uống hoặc tiêm dưới da)
- Mycophenolate mofetil: 1-2g/ngày
- Cyclophosphamide: 1-2mg/kg/ngày (uống) hoặc 600mg/m2 mỗi tháng (truyền tĩnh mạch)
c) Điều trị rối loạn nhu động thực quản:
- Ức chế bơm proton: Omeprazole (20-40mg/ngày), Esomeprazole (20-40mg/ngày)
- Thuốc tăng nhu động: Metoclopramide (10mg x 3 lần/ngày), Domperidone (10mg x 3-4 lần/ngày)
d) Điều trị canxi hóa:
- Diltiazem: 30-60mg x 3 lần/ngày
- Minocycline: 50-100mg x 2 lần/ngày
- Warfarin: Liều điều chỉnh để INR 2-3 (trong trường hợp canxi hóa tiến triển)
e) Điều trị giãn mao mạch:
- Laser xung màu: 585-595nm, 7-10 J/cm2
- Ánh sáng xung cường độ cao (IPL): 515-1200nm, 30-50 J/cm2
f) Điều trị tăng áp động mạch phổi:
- Bosentan: 62.5-125mg x 2 lần/ngày
- Sildenafil: 20mg x 3 lần/ngày
- Tadalafil: 40mg/ngày
- Macitentan: 10mg/ngày
- Selexipag: Liều tối ưu 200-1600mcg x 2 lần/ngày
g) Điều trị xơ phổi:
- Cyclophosphamide: 1-2mg/kg/ngày (uống) hoặc 600mg/m2 mỗi tháng (truyền tĩnh mạch)
- Mycophenolate mofetil: 1-2g/ngày
- Nintedanib: 150mg x 2 lần/ngày
h) Điều trị viêm khớp:
- Hydroxychloroquine: 200-400mg/ngày
- Methotrexate: 15-25mg/tuần
i) Liệu pháp sinh học:
- Rituximab: 1000mg truyền tĩnh mạch, lặp lại sau 2 tuần (trong trường hợp xơ phổi tiến triển)
- Tocilizumab: 162mg tiêm dưới da hàng tuần (đang trong giai đoạn nghiên cứu)
j) Ghép tế bào gốc tạo máu:
- Dành cho các trường hợp nặng, tiến triển nhanh và không đáp ứng với các liệu pháp thông thường
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
- Tiên lượng tốt hơn so với xơ cứng bì lan tỏa
- Tuổi thọ trung bình giảm 5-8 năm
4.2. Biến chứng
- Tăng áp động mạch phổi
- Xơ phổi
- Suy thận
- Loét đầu chi
- Rối loạn nhịp tim
5. Phòng bệnh
- Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
- Tránh các yếu tố kích thích như lạnh, stress
- Bỏ thuốc lá
- Tập thể dục đều đặn
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giáo dục bệnh nhân về bản chất và tiến triển của bệnh
- Hướng dẫn cách giữ ấm và bảo vệ da
- Tư vấn chế độ ăn uống phù hợp (tránh trào ngược)
- Khuyến khích tập thể dục và vận động nhẹ nhàng
- Hỗ trợ tâm lý và nhóm hỗ trợ bệnh nhân
Tài liệu tham khảo
- Kowal-Bielecka O, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339.
- Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-1699.
- Hinchcliff M, Varga J. Systemic Sclerosis/Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease. Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968.
- Prete M, et al. Drugs Targeting the Canonical NF-κB Pathway to Treat Inflammatory and Fibrotic Diseases. Autoimmun Rev. 2020;19(11):102745.
- Distler O, et al. Factors influencing early referral, early diagnosis and management in patients with diffuse cutaneous systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2018;57(5):813-817.
BÌNH LUẬN