Chẩn Đoán Phân Biệt Suy Thận Cấp Và Suy Thận Mạn

Tác giả: PGS Hà Hoàng Kiệm – Bệnh viện 103

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn có vai trò hết sức quan trọng, nó giúp cho việc điều trị và tiên lượng đúng để đưa đến thành công trong điều trị.

1. Tại sao lại phải đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt?

– Phần lớn các trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu với biểu hiện suy thận mà không biết được bệnh thận có từ bao giờ.

– Biểu hiện lâm sàng của suy thận cấp và suy thận mạn tại thời điểm thăm khám là giống nhau vì đều là hội chứng ure máu cao.

– Suy thận cấp và suy thận mạn có tiên lượng khác hẳn nhau, phương pháp điều trị cũng khác nhau.

2. Chẩn đoán phân biệt như thế nào?

     2.1. về định nghĩa

– Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân có thể ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời cấp tính của cả hai thận do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng ni tơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nước – điện giải, cân bằng kiềm – toan, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.

– Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng ni tơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.

Từ hai định nghĩa trên có thể thấy rõ sự khác nhau giữa hai hội chứng:

+ Nguyên nhân: STC có ba nhóm nguyên nhân (trước thận, tại thận, sau thận). STM là hậu quả cuối cùng của tất cả các bệnh thận-tiết niệu mạn tính (Mạch máu thận, cầu thận, ống-kẽ thận, bệnh đường tiết niệu, bệnh thận bẩm sinh di truyền).

+ Hoàn cảnh xuất hiện: STC xảy ra cấp tính, đột ngột trên một thận trước đó có chức năng bình thường. STM xảy ra từ từ trên người đã có bệnh thận tiết niệu mạn tính.

+ Tiến triển của chức năng thận: STC mất chức năng thận chỉ là tạm thời, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn nếu bệnh nhân không tử vong. STM mất chức năng thận từ từ không có khả năng hồi phục, sớm hay muộn sẽ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

+ Tiến triển lâm sàng: STC lâm sàng diến biến qua 4 giai đoạn (khởi đầu, thiểu vô niệu, đái trở lại, hồi phục). STM tiến triển nặng dần, tùy theo cách phân loại chia ra các giai đoạn dựa vào suy giảm mức lọc cầu thận.

+ Hậu quả: STC nếu bệnh nhân không tử vong chức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. STM sớm hay muộn sẽ dẫn tới suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.

     2.2. về lâm sàng

– Nguyên nhân:

+ Suy thận cấp có 3 nhóm nguyên nhân:

. Trước thận là các nguyên nhân gây giảm dòng máu đến thận cấp tính làm giảm thấp áp lực lọc ở cầu thận như các loại shock, tắc nghẽn mạch máu (động hoặc tĩnh mạch) thận cấp tính. Vỡ phình mạch thận. Sử dụng các thuốc tương tác với cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận.

. Tại thận: một số bệnh cầu thận và mạch máu nhỏ trong thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận, bệnh xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu trong lòng mạch. Bệnh ống – kẽ thận cấp hoặc hoặc các tác nhân gây hoại tử ống thận cấp như nhiễm độc các kim loại nặng, nhiễm độc mật các loại động vật…

. Sau thận là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu làm áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowman tăng.

Phát hiện được nguyên nhân suy thận cấp là hết sức quan trọng, nếu loại trừ được nguyên nhân thì tiên lượng của suy thận cấp rất sáng sủa.

+ Suy thận mạn gồm:

. Các bệnh cầu thận mạn.

. Các bệnh ống – kẽ thận mạn.

. Các bệnh mạch máu thận.

. Các bệnh thận bẩm sinh, di truyền.

Phát hiện được nguyên nhân của suy thận mạn và điều trị tích cực có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn đến suy thận giai đoạn cuối.

– Diễn biến lâm sàng:

+ Suy thận cấp diễn biến qua 4 giai đoạn:

. Giai đoạn khởi đầu thường kéo dài vài giờ hoặc một vài ngày là thời gian tác động của nguyên nhân gây suy thận cấp, chức năng thận chưa giảm.

. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu kéo dài vài ngày đến vài tuần. Nếu kéo dài quá 4 tuần thường do hoại tử ống thận lan tỏa, chức năng thận khó hồi phục.

. Giai đoạn đái trở lại kéo dài một vài ngày.

. Giai đoạn hồi phục kéo dài hàng tháng. Mức lọc cầu thận trở về bình thường dưới 3 tháng.

+ Suy thận mạn diễn biến kéo dài nhiều năm và suy giảm chức năng thận nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối mà không có khả năng hồi phục. Hội thận học Hoa Kỳ chia bệnh thận mạn làm 5 giai đoạn như sau:

Bệnh thận mạn được xác định khi:

+ Có dấu hiệu tổn thương thận về chức năng hay hình thái tồn tại kéo dài (trên 3 tháng) phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa máu hoặc các xét nghiệm hình thái thận (siêu âm, x-quang).

+ Mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/ph kéo dài trên 3 tháng với có hoặc không có dấu hiệu tổn thương thận.

– Tiên lượng:

+ Suy thận cấp có tỷ lệ tử vong cao (tử vong do nguyên nhân ban đầu quá nặng là chủ yếu, tử vong do bản thân suy thận cấp hiện nay đã giảm nhiều do có các biện pháp điều trị thay thế thận). Nếu bệnh nhân qua khỏi thì chức năng thận hồi phục hoàn toàn, chỉ một tỉ lệ không đáng kể để lại suy thận giai đoạn cuối không hồi phục do hoại tử ống thận lan tỏa và kéo dài.

+ Suy thận mạn không thể điều trị phục hồi được chức năng thận, chỉ duy trì kéo dài mức độ ổn định chức năng thận. Sớm hay muộn bệnh nhân sẽ bị suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải thay thế thận.

     2.3. về chẩn đoán

– Chẩn đoán suy thận cấp:

+ Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp (có trường hợp không rõ nguyên nhân).

+ Vô niệu và thiểu niệu xảy ra cấp tính.

+ Nồng ure, creatinin máu tăng xảy ra sau vô niệu.

+ Mức lọc cầu thận giảm

+ Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn của suy thận cấp.

+ Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định.

Nếu chỉ dựa vào lâm sàng mà không có sinh thiết thận, tỉ lệ chẩn đoán đúng khoảng 80-90%.

Chẩn đoán theo kinh điển thường là muộn, điều đó làm hạn chế kết quả điều trị bởi vì chẩn đoán càng sớm điều trị càng có hiệu quả. Đồng thời theo tiêu chuẩn kinh điển sẽ bỏ sót các trường hợp suy thận cấp có bảo tồn nước tiểu (không thiểu niệu hay vô niệu).

Năm 2006 Lameire và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) áp dụng trong các đơn vị cấp cứu, viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE có ưu điểm giúp cho chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp và đơn giản dễ áp dụng.

Bảng 1. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp
Không vô niệu và Vô niệu

+ Nguy cơ:

– Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trên 25% trong 1-7 ngày
– Hoặc nồng độ creatinin máu tăng 1,5 lần trong 1-7 ngày. Hoặc
– Lượng nước tiểu giảm dưới 0,5ml/kg/giờ×6giờ mặc dù bù đủ dịch

+ Tổn thương thận cấp:

– Mức lọc cầu thận giảm trên 50% trong 1-7 ngày. Hoặc
– Nồng độ creatinin máu tăng trên 2 lần trong 1-7 ngày. Hoặc
– Lượng nước tiểu dưới 0,5ml/kg/giờ×12giờ

+ Suy thận cấp:

– Mức lọc cầu thận giảm trên75% trong 1-7 ngày. Hoặc
– Nồng độ creatinin máu tăng trên 3 lần trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu trên 4mg/dl (trên 355 µmol/l). Hoặc
– Lượng nước tiểu dưới 0,3ml/kg/giờ×24giờ, hoặc vô niệu trên 12giờ.

+ Thận mất chức năng: Suy thận cấp tồn tại trên 4 tuần.

+ Bệnh thận giai đoạn cuối: Bệnh thận giai đoạn cuối tồn tại trên 3 tháng

Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bênh thận mạn tính và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.

Như vậy tiêu chuẩn RIFLE dựa vào 3 thông số là tăng nồng độ creatinin máu, giảm mức lọc cầu thận đột ngột, giảm lượng nước tiểu. Chẩn đoán khi có 1 trong 3 thông số trở lên:

– Tăng nồng độ creatinin máu trong 1-7 ngày:
+ 1,5-2 lần: Có nguy cơ suy thận cấp
+ 2-3 lần: Tổn thương thận cấp
+ Trên 3 lần hoặc trên 4mg/dl (trên 355µmol/l): Suy thận cấp

– Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trong 1-7 ngày:
+ 25%-50%: Có nguy cơ suy thận cấp
+ 50%-75%: Tổn thương thận cấp
+ Trên 75%: Suy thận cấp

– Lượng nước tiểu giảm:
+ Dưới 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ mặc dù bù đủ dịch: Nguy cơ suy thận cấp
+ Dưới 0,5ml/kg/giờ trong 12 giờ: Tổn thương thận cấp
+ Dưới 0,3ml/kg/giờ trong 24 giờ, hoặc vô niệu trên 12 giờ: Suy thận cấp

Ngoài ra tiêu chuẩn RIFLE còn cho phép chẩn đoán mất chức năng thận hay suy thận giai đoạn cuối dựa vào:
– Mất chức năng thận: khi suy thận cấp tồn tại trên 4 tuần.
– Bệnh thận giai đoạn cuối: khi thận mất chức năng trên 3 tháng.

Chú ý: Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bênh thận mạn tính và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.

Tiêu chuẩn RIFLE được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE rất thuận lợi cho chẩn đoán tổn thương thận cấp ở các khoa cấp cứu, các đơn vị ICU (Intensive Care Unite), cho phép chẩn đoán sớm ngay từ khi có nguy cơ suy thận cấp, giúp cho việc can thiệp sớm.

– Chẩn đoán suy thận mạn:

Có hai vấn đề cần xác định:

+ Chẩn đoán có suy thận dựa vào:

. Nồng độ ure, creatinin máu tăng

. Mức lọc cầu thận giảm

+ Chẩn đoán tính chất mạn tính của suy thận dựa vào:

. Thời gian tăng ure máu kéo dài trên 3 tháng. Nếu không xác định được thời gian tăng ure máu thì căn cứ vào hiện tại bệnh nhân có tăng ure máu công với tiền sử lâm sàng có hội chứng tăng ure máu trên 3 tháng.

. Thời gian giảm mức lọc cầu thận

. Kích thước thận (đo trên siêu âm hoặc X-quang) giảm đều hoặc không đều cả hai bên. Nhu mô thận tăng âm làm xóa mờ ranh giới giữa đài bể thận với nhu mô thận.

. Trụ nước tiểu to (khi 2/3 số trụ trong nước tiểu có đường kính lớn hơn hai lần đường kính của một bạch cầu đa nhân trung tính).

Chẩn đoán suy thận mạn khi có suy thận cộng với ít nhất một biểu hiện tính chất mạn tính trên. Riêng chỉ tiêu hai thận teo nhỏ và mức lọc cầu thận

Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết thận không có giá trị chẩn đoán suy thận mạn nhưng có giá trị chẩn đoán nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn. Tuy nhiên khi suy thận giai đoạn cuối, phần lớn các nephron đã xơ hóa thì khó xác định nguyên nhân ban đầu là gì.

     2.4. chẩn đoán phân biệt tại thời điểm khám bệnh

– Suy thận cấp

+ Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận

+ Có các yếu tố nói lên tính chất cấp tính của suy thận dưới đây:

* Trước đó chức năng thận hoàn toàn bình thường, không có tiền sử bệnh thận mạn.

* Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp.

* Thiểu niêu, vô niệu xảy ra cấp tính.

* Ure, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm

* Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn của suy thận cấp.

* Siêu âm thận: kích thước hai thận bình thường hoặc tăng đều cả hai thận, nhu mô thận có xu hướng giảm âm, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận rõ.

* Mô bệnh học qua sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định (tiêu chuẩn vàng).

– Suy thận mạn

+ Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận

+ Có ít nhất một trong các biểu hiện tính chất mạn tính của suy thận như đã nói ở trên.

Chẩn đoán suy thận mạn là dựa vào lâm sàng, mô bệnh học qua sinh thiết thận không có giá trị chẩn đoán suy thận mạn.

– Trong trường hợp chưa rõ ràng, có thể căn cứ thêm vào các dấu hiệu sau:

+ Tiền sử có bệnh thận mạn tính, có protein niệu tồn tại kéo dài thì gợi ý suy thận mạn.

+ Thiếu máu nặng mà không có nguyên nhân mất máu hoặc các bệnh về máu như suy tủy xương, bệnh bạch cầu… thì gợi ý suy thận mạn.

+ Tăng huyết áp kéo dài đã gây ra các biến chứng ở các cơ quan đích như dày thất trái, tổn thương đáy mắt độ II, III thì gợi ý suy thận mạn.

+ Siêu âm thận thấy nhu mô thận tăng âm làm xóa mờ ranh giới nhu mô và đài bể thận thì gợi ý suy thận mạn.