Chẩn đoán Hội chứng Cushing

Hội chứng Cushing bao gồm một nhóm lớn các dấu hiệu và triệu chứng phản ánh sự tiếp xúc cao kéo dài và không phù hợp của mô với glucocorticoids. Trong khi nguyên nhân phổ biến nhất là do điều trị với corticosteroid được kê đơn y tế, hội chứng Cushing nội sinh là một rối loạn không phổ biến. Các nghiên cứu dựa trên dân số châu Âu đã báo cáo tỷ lệ mắc mới từ hai đến ba trường hợp trên 1 triệu dân mỗi năm. Sản xuất cortisol dư thừa, dấu hiệu sinh hóa của hội chứng Cushing nội sinh, có thể do bài tiết ACTH dư thừa (từ tuyến yên hoặc khối lạc chỗ khác) hoặc sản xuất quá mức cortisol từ tuyến thượng thận độc lập. Mặc dù hội chứng Cushing không thể nhầm lẫn về mặt lâm sàng khi triệu chứng xuất hiện đầy đủ, nhưng phổ biểu hiện lâm sàng rất rộng và chẩn đoán có thể khó khăn trong các ca bệnh nhẹ. Rất ít, nếu có, các đặc điểm của hội chứng Cushing là duy nhất (đặc hiệu), nhưng một số đặc điểm phân biệt hơn những đặc điểm khác, bao gồm vết rạn da màu tím đỏ, mặt ửng đỏ, yếu cơ gốc chi, bầm tím mà không có chấn thương rõ ràng và loãng xương không rõ nguyên nhân. Thông thường, bệnh nhân có một số đặc điểm gây ra bởi sự dư thừa cortisol nhưng cũng phổ biến trong dân số nói chung, chẳng hạn như béo phì, trầm cảm, tiểu đường, tăng huyết áp hoặc kinh nguyệt không đều. Kết quả là, có sự chồng chéo trong biểu hiện lâm sàng của các cá nhân có và không có rối loạn.

Nếu hội chứng Cushing không được xem xét, chẩn đoán thường xuyên bị trì hoãn. Ngoài ra, hoạt động quá mức của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) xảy ra mà không có hội chứng Cushing thực sự, do đó có sự chồng chéo giữa các nguyên nhân sinh lý và sinh lý bệnh học của chứng tăng cortisol. Do đó, một số rối loạn tâm thần (trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng chế), đái tháo đường được kiểm soát kém và nghiện rượu có thể liên quan đến chứng tăng cortisol nhẹ và có thể tạo ra kết quả xét nghiệm gợi ý hội chứng Cushing, bao gồm khả năng ức chế dexamethasone bất thường và UFC tăng nhẹ.

Nồng độ cortisol lưu hành thường bình thường (hoặc giảm nhẹ) trong béo phì, nhưng béo phì nghiêm trọng có thể làm tăng UFC. Người ta cho rằng các trung tâm não kích thích giải phóng CRH trong những điều kiện này, với sự kích hoạt tiếp theo của toàn bộ trục HPA (10). Sự ức chế phản hồi ngược của cortisol đối với CRH và giải phóng ACTH tuyến yên đã hạn chế một phần tình trạng tăng cortisol máu gây ra. Do đó, sự chồng chéo trong bài tiết UFC được giới hạn ở các giá trị lên đến khoảng 4 lần bình thường.

Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing có thể bao gồm:

• Tăng cân, đặc biệt là ở thân và mặt
• Yếu cơ và tiêu cơ
• Dễ bầm tím và chữa lành vết thương kém
• Lông tóc rậm và mụn trứng cá
• Thay đổi da, chẳng hạn như mỏng, đỏ và rạn da (striae)
• Tăng huyết áp và đái tháo đường
• Kinh nguyệt không đều ở phụ nữ và giảm ham muốn tình dục ở nam giới
• Loãng xương và gãy xương
• Thay đổi tâm trạng, chẳng hạn như trầm cảm và lo lắng

Tuy nhiên, một số bệnh nhân mắc hội chứng Cushing có thể không có tất cả các triệu chứng này và một số có thể không có triệu chứng rõ ràng nào cả.

Các xét nghiệm chẩn đoán hội chứng Cushing bao gồm đo nồng độ cortisol trong máu, nước tiểu và nước bọt, cũng như các xét nghiệm ức chế để đánh giá sự phản hồi ức chế của việc tiết cortisol. Ngoài ra, các nghiên cứu hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể cần thiết để xác định nguồn gốc của việc sản xuất cortisol dư thừa.

Các xét nghiệm sau đây thường được sử dụng để chẩn đoán hội chứng Cushing:

1. Nghiệm pháp ức chế dexamethasone qua đêm (DST): Xét nghiệm này liên quan đến việc sử dụng dexamethasone liều thấp (1 mg) khi đi ngủ, sau đó đo nồng độ cortisol vào buổi sáng. Ở những người bình thường, nồng độ cortisol sẽ bị ức chế xuống dưới 1,8 μg/dL (50 nmol/L). Ở những người mắc hội chứng Cushing, nồng độ cortisol sẽ vẫn tăng cao.
2. Xét nghiệm cortisol tự do trong nước tiểu (UFC) trong 24 giờ: Xét nghiệm này đo lượng cortisol bài tiết qua nước tiểu trong khoảng thời gian 24 giờ. Mức UFC bình thường dưới 50 μg/24 giờ (138 nmol/24 giờ). Mức độ UFC lớn hơn mức này cho thấy hội chứng Cushing.
3. Xét nghiệm cortisol nước bọt vào đêm khuya (LNSC): Xét nghiệm này đo nồng độ cortisol trong nước bọt được thu thập từ 11 giờ tối đến nửa đêm. Mức LNSC bình thường nhỏ hơn 0,14 μg/dL (4 nmol/L). Mức LNSC lớn hơn mức này cho thấy hội chứng Cushing.
4. Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp (LDDST): Xét nghiệm này liên quan đến việc sử dụng dexamethasone liều thấp (0,5 mg) mỗi 6 giờ trong 48 giờ, sau đó đo nồng độ cortisol. Ở những người bình thường, nồng độ cortisol sẽ bị ức chế xuống dưới 1,8 μg/dL (50 nmol/L). Ở những người mắc hội chứng Cushing, nồng độ cortisol sẽ vẫn tăng cao.
5. Nghiệm pháp kích thích ACTH: nghiệm pháp này liên quan đến việc sử dụng chế phẩm ACTH tổng hợp (cosyntropin) và đo nồng độ cortisol trước và sau khi tiêm. Ở những người bình thường, nồng độ cortisol sẽ tăng lên để đáp ứng với sự kích thích ACTH. Ở những người mắc hội chứng Cushing, nồng độ cortisol có thể tăng ban đầu và không đáp ứng với kích thích ACTH.

Điều quan trọng cần lưu ý là không có xét nghiệm đơn lẻ nào chính xác 100% trong chẩn đoán hội chứng Cushing và thường cần kết hợp các xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán. Ngoài ra, việc giải thích kết quả xét nghiệm có thể phức tạp bởi các yếu tố như sử dụng thuốc, căng thẳng và các tình trạng bệnh tiềm ẩn.

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý TRONG KHI DIỄN GIẢI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG CUSHING

+ Một số loại thuốc có thể đẩy nhanh quá trình chuyển hóa dexamethasone bằng cách gây ra CYP 3A4, dẫn đến nồng độ cortisol huyết thanh thấp hơn và có khả năng dẫn đến kết quả âm tính giả trong DST 1 mg. Một số loại thuốc này bao gồm: Phenytoin, Rifampicin, Phenobarbital,Carbamazepine,St. John’s Wort,Efavirenz,evirapine, Bosentan

+ Các loại thuốc làm giảm chuyển hóa dexamethasone do ức chế CYP 3A4: Aprepitant / fosaprepitant Itraconazole, Ritonavir, Fluoxetine, Diltiazem, Cimetidine

+ Các loại thuốc làm tăng CBG và có thể làm tăng sai kết quả cortisol: Estrogen Mitotane, Thuốc làm tăng kết quả UFC Carbamazepine (tăng), Fenofibrate (tăng nếu được đo bằng HPLC), Một số glucocorticoids tổng hợp (xét nghiệm miễn dịch), Thuốc ức chế 11β-HSD2 (cam thảo, carbenoxolone)

Cần xem xét cẩn thận các tương tác thuốc tiềm ẩn khi diễn giải kết quả DST 1 mg ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc này. Trong một số trường hợp, xét nghiệm chẩn đoán thay thế hoặc xét nghiệm lặp lại sau khi ngừng thuốc có thể cần thiết để xác nhận hoặc loại trừ hội chứng Cushing.

Bs Lê Đình Sáng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540. doi:10.1210/jc.2008-0125
2. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet. 2015;386(9996):913-927. doi:10.1016/S0140-6736(14)61375-1
3. Pecori Giraldi F, Ambrogio AG, Andrioli M, et al. Diagnosis of Cushing’s syndrome: re-evaluation of midnight plasma cortisol vs urinary free cortisol and low-dose dexamethasone suppression test in a large series. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2446-2453. doi:10.1210/jc.2009-2584
4. Findling JW, Raff H, Aron DC. The low-dose dexamethasone suppression test: a reevaluation in patients with Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(3):1222-1226. doi:10.1210/jc.2003-031327
5. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet. 2006;367(9522):1605-1617. doi:10.1016/S0140-6736(06)68699-6