Chẩn đoán và điều trị bệnh còn ống động mạch

1. ĐẠI CƯƠNG

Ống động mạch nối liền nơi phân nhánh động mạch phổi (ĐMP) và eo động mạch chủ (ĐMC). Ống động mạch thông thương trong thời kỳ bào thai và đóng lại ngay sau khi bé sanh ra đời.

Còn ống động mạch xảy ra trong 5 đến 10% tất cả các bệnh tim bẩm sinh, thường gặp ở nữ hơn nam (tỉ lệ nam/nữ = 1/3).

Ống động mạch thường có dạng hình nón với đầu phía động mạch phổi nhỏ hơn, ống  động mạch có thể dài hay ngắn, thẳng hay ngoằn ngoèo.

1. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng :

• Thường không có triệu chứng nếu ống động mạch nhỏ
• Ống động mạch lớn có thể gây viêm phổi, xẹp phổi và suy tim ứ huyết

(thở nhanh, khó thở khi gắng sức, chậm lên cân)

Triệu chứng thực thể:

          – Tim nhanh, thở nhanh nếu bệnh nhân có suy tim.

– Trong trường hợp ống động mạch lớn mạch ngoại biên nẩy mạnh, hiệu áp

rộng, mỏm tim tăng động, có thể có rung miêu tâm thu ở phần trên bờ ức trái.

– Tiếng T2 thường bình thường, có thể có T2 mạnh nếu có tăng áp phổi; âm

thổi liên tục từ 1/6 đến 4/6 nghe rõ nhất ở vùng dưới đòn trái hoặc phần trên bờ

ức trái. Có thể có rung tâm trương ở mỏm.

Trong trường hợp ống động mạch nhỏ các triệu chứng thính chẩn trên có

thể không có.

– Nếu bệnh nhân đã có bệnh lý mạch máu phổi, sẽ có shunt phải – trái gây ra

triệu chứng tím phân biệt: tím ở nửa dưới của cơ thể.

2.2. Cận lâm sàng:

Điện tâm đồ (ECG) và X-quang tùy thuộc vào kích thước ống động mạch:

• Trong trường hợp ống động mạch kích thước nhỏ: ECG và X-quang gần như bình thường.
• Trong trường hợp ống động mạch kích thước lớn còn shunt trái – phải nhiều: dấu hiệu tăng tải thất trái, thay đổi sóng ST-T trên ECG, buồng tim lớn, cung động mạch phổi phồng và tăng tuần hoàn phổi chủ động trên X-quang.
• Khi áp lực ĐMP tăng nhiều có thể sẽ có hình ảnh phì đại 2 tâm thất trên ECG; trên X-quang bóng tim sẽ nhỏ đi với hình ảnh tuần hoàn phổi tăng đậm ở gốc, giảm nặng ở ngoại vi.

Siêu âm tim: Siêu âm tim là phương tiện thay thế gần như hoàn hoàn thông tim chụp       cản quang mạch máu trong chẩn đoán bệnh lý còn ống động mạch, cùng các tổn thương phối hợp.

• Mặt cắt cạnh ức trục ngang cao cắt ngang thấy rõ nhất nếu OĐM có kích thước lớn, nếu nhỏ phải sử dụng siêu âm Doppler, Doppler – màu, mới xác định được.
• Mặt cắt trên hõm ức có thể được sử dụng để đo kích thước và mô tả đường đi của OĐM.
• Ngoài ra siêu âm tim giúp đánh giá độ nặng bệnh qua đo áp lực ĐMP, đường kính ĐMP, nhĩ trái, độ dãn tâm thất trái, đồng thời có thể chứng minh dấu hiệu đổi chiều luồng thông bằng siêu âm Doppler.

Thông tim: giúp đánh giá kháng lực ĐMP và sự đáp ứng của kháng lực ĐMP với các yếu tố giãn mạch mạnh như oxygen hay NO (nitric oxide) để xét chỉ định phẫu        thuật các trường hợp còn tồn tại OĐM có tăng áp ĐMP nặng.

Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh lý có âm thổi giống như âm thổi liên tục của còn ống động mạch hoặc có triệu chứng mạch nẩy mạnh:

• Rò động mạch vành
• Rò động mạch – tĩnh mạch hệ thống
• Rò động mạch – tĩnh mạch phổi: âm thổi liên tục sau lưng, bệnh nhân có tím

và ngón tay dùi trống nhưng tim không to

–    Phình xoang Valsava vỡ

III. ĐIỀU TRỊ

Tất cả bệnh nhân còn ống động mạch cần được phẫu thuật hoặc đóng bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp, ngoại trừ ống động mạch nhỏ, không nghe âm thổi kèm áp lực ĐMP bình thường.

3.1. Đóng ống động mạch bằng dụng cụ:

Chỉ định:

– Còn ống động mạch lớn, có ảnh hưởng huyết động, bệnh nhân suy tim, chậm lớn, tuần hoàn phổi tăng hay lớn nhĩ trái và thất trái với điều kiện giải phẫu và cân nặng của bệnh nhân phù hợp (class I, mức chứng cứ B).

– Có thể đóng ống động mạch trong trường hợp ống động mạch nhỏ nhưng còn nghe được âm thổi liên tục (class IIa, mức chứng cứ C).

– Còn nhiều tranh cãi về việc đóng ống động mạch nhỏ, không có âm thổi.

– Trong trường hợp còn ống động mạch đã diễn tiến đến hội chứng Eisenmenger hay bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn: chống chỉ định đóng ống động mạch. Có thể khảo sát sự đáp ứng của kháng lực mạch máu phổi đối với nghiệm pháp bít ống động mạch bằng bóng hay cho bệnh nhân thở khí NO, nếu đáp ứng tốt thì có thể đóng ống động mạch bằng dụng cụ, nếu đáp ứng xấu hay nghi ngờ thì không đóng ống động mạch.

Theo dõi sau thủ thuật:

Bệnh nhân cần được khám và siêu âm định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.

Các biến chứng có thể gặp: dụng cụ bị di chuyển, hẹp eo động mạch chủ hay hẹp nhánh ĐMP (ở trẻ em), tán huyết, shunt tồn lưu.

3.2. Phẫu thuật :

Chỉ phẫu thuật đóng ống  động mạch trong các trường hợp không đóng ống động mạch bằng dụng cụ được. Tỉ lệ tử vong bằng 0.

Các biến chứng hiếm gặp, có thể có tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn tiếng, liệt thần kinh hoành gây liệt cơ hoành trái, hoặc tràn dịch dưỡng trấp hay còn ống động mạch tái thông lại (hiếm).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Feltes TF, Bacha E, Beekman RH et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:2607-2652.

2) Moller JH, Hoffman JIE. Pediatric Cardiovascular Medicine, 2^nd edition. Wiley-Blackwell 2012.

3) Park MK. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners, 6^th edition. Elsevier 2014.