Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp

Tổng quan và đề xuất

Bệnh nhân suy tim cấp mới được chẩn đoán suy tim hoặc suy tim mạn tính mất bù.
Hai loại suy tim chính là suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn.
Các triệu chứng là do bất thường huyết động dẫn đến sung huyết (biểu hiện thường gặp nhất) và/hoặc cung lượng tim thấp.
Các biến chứng của suy tim, đặc biệt là suy tim cấp, bao gồm suy hô hấp và/hoặc suy thận.

Đánh giá

Nghi ngờ suy tim ở những bệnh nhân có các triệu chứng bao gồm khó thở và/hoặc mệt mỏi, và các phát hiện khi khám bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, hạ huyết áp, tiếng tim T3, ran và phù, dẫn đến chăm sóc nội khoa đột xuất hoặc nhập viện.
Xác định các yếu tố tiềm ẩn dẫn đến suy tim cấp bao gồm rối loạn chức năng thất trái mới hoặc xấu đi, không tuân thủ thuốc và/hoặc chế độ ăn uống, quá tải thể tích, phơi nhiễm với thuốc, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim và/hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được (Khuyến cáo mạnh).
Thực hiện xét nghiệm ban đầu bao gồm xét nghiệm troponin tim, công thức máu toàn phần, sinh hóa máu, hồ sơ lipid lúc đói, xét nghiệm chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp để xác định các yếu tố thúc đẩy và biến chứng và hướng dẫn điều trị (Khuyến cáo mạnh mẽ).
Xét nghiệm định lượng peptid lợi niệu natri loại B (BNP) hoặc peptid lợi niệu natri loại B pro-B (NT-proBNP), đặc biệt nếu chẩn đoán không chắc chắn (Khuyến cáo mạnh).
- Mức độ cao hơn làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim nhưng có thể tăng cao do các nguyên nhân khác.
Thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) để đánh giá hội chứng mạch vành cấp tính có thể là nguyên nhân tiềm ẩn của suy tim (Khuyến cáo mạnh mẽ) hoặc các nguyên nhân khác gây suy tim như rối loạn nhịp tim.
Chụp X-quang ngực để đánh giá sự hiện diện của phù phổi, kích thước tim và phát hiện bệnh phổi tiềm ẩn là nguyên nhân có thể gây ra các triệu chứng ngoài tim (Khuyến cáo mạnh mẽ).
Sử dụng siêu âm tim qua lồng ngực để đánh giá chức năng tâm thu thất trái và phải, chức năng van, kích thước tâm nhĩ trái, xác định các bất thường cấu trúc khác và để đánh giá các thông số của chức năng tâm trương (Khuyến cáo mạnh).
- Cân nhắc chụp buồng thất bằng phóng xạ (radionuclide ventriculography) để đánh giá phân suất và thể tích tống máu thất trái khi siêu âm tim qua lồng ngực không phù hợp (Khuyến cáo yếu).
Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây khó thở như hen suyễn, COPD, nhiễm trùng phổi và thuyên tắc phổi

Quản lý

Cho dùng oxy ở bệnh nhân có độ bão hòa oxy mao mạch < 90% hoặc áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO₂) < 60 mm Hg (8 kilopascal [kPa]) (Khuyến cáo mạnh).
Đo điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê và creatinine trong quá trình chuẩn độ thuốc điều trị suy tim (bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone) (Khuyến cáo mạnh).
Dùng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch (chẳng hạn như furosemide 40-100 mg; liều tĩnh mạch ban đầu phải bằng hoặc vượt quá liều dùng hàng ngày đường uống mạn tính, được dùng dưới dạng bolus ngắt quãng hoặc truyền liên tục) để điều trị các triệu chứng quá tải dịch (Khuyến cáo mạnh).
Sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn bằng ống thông động mạch phổi để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tim, trong đó không thể xác định được tình trạng dịch từ đánh giá lâm sàng (Khuyến cáo mạnh mẽ)
Đối với bệnh nhân cần các biện pháp bổ sung để thúc đẩy lợi tiểu
- Cân nhắc tăng cường lợi tiểu bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch liều cao hơn hoặc bổ sung thuốc lợi tiểu thứ hai như thiazide hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali (Khuyến cáo yếu).
- Cân nhắc thêm truyền dopamine liều thấp vào thuốc lợi tiểu quai để thúc đẩy lợi tiểu và duy trì chức năng thận và lưu lượng máu đến thận (Khuyến cáo yếu).
- Cân nhắc siêu lọc (ultrafiltration) (Khuyến cáo yếu), mặc dù so sánh với lợi tiểu có kết quả không nhất quán bao gồm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng.
- Cân nhắc dùng thuốc đối kháng vasopressin ở bệnh nhân hạ natri máu nặng dai dẳng (Khuyến cáo yếu).
Đối với những bệnh nhân khó thở đáng kể mặc dù đã bổ sung oxy và dùng lợi tiểu tích cực
- Cân nhắc chỉ định thuốc giãn mạch (NITROGLYCERIN đường tĩnh mạch hoặc nitroprusside) như là chất bổ trợ cho thuốc lợi tiểu để làm giảm khó thở khi không có hạ huyết áp có triệu chứng (Khuyến cáo yếu).
- Cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn (Khuyến nghị yếu).
- Cân nhắc sử dụng (một cách thận trọng) opioid đường tĩnh mạch (ví dụ: morphine sulfate ) ở những bệnh nhân đặc biệt khó chịu, lo lắng hoặc bồn chồn để giảm các triệu chứng và cải thiện tình trạng khó thở (Khuyến cáo yếu).
Đối với bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc ranh giới với rối loạn chức năng tâm thu nặng được ghi nhận
- Cân nhắc hỗ trợ thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch liên tục, ngắn hạn (chẳng hạn như dopamine, dobutamine hoặc milrinone) (Khuyến cáo yếu).
Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux cho những bệnh nhân đang nhập viện trừ khi nguy cơ chảy máu lớn hơn lợi ích có thể xảy ra (Khuyến cáo mạnh mẽ). Cân nhắc sử dụng phương trình nguy cơ kết hợp IMPROVE để dự đoán nguy cơ trong bệnh viện.
Tiếp tục dùng thuốc chẹn beta đường uống và thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]), hoặc bắt đầu lại sau khi tối ưu hóa tình trạng thể tích và trước khi xuất viện trừ khi huyết động không ổn định (Khuyến cáo mạnh).

Chủ đề liên quan

Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) để biết thông tin về suy tim mạn
Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF)
Suy tim với phân số tống máu ở khoảng giữa
Sàng lọc và phòng ngừa suy tim
Biến chứng của nhồi máu cơ tim
Xét nghiệm peptid và dấu ấn sinh học natriuretic cho bệnh suy tim

Định nghĩa

suy tim cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của suy tim hoặc suy tim mất bù đối với bệnh nhân suy tim tiềm ẩn đã biết
Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) định nghĩa về phân loại suy tim²
- suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF)
  - phân suất tống máu ≤ 40%
  - còn được gọi là suy tim tâm thu
  - hầu hết các bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên là đặc hiệu cho bệnh nhân bị HFrEF
- suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF)
  - phân suất tống máu thường ≥ 50%
  - còn được gọi là suy tim tâm trương
  - điều quan trọng cần xem xét và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác ngoài tim của các triệu chứng gợi ý suy tim
  - ngoài việc kiểm soát triệu chứng với lợi tiểu và điều trị các nguy cơ ảnh hưởng đã biết và các tình trạng bệnh đi kèm, chưa có liệu pháp cụ thể nào được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong
  - các tập hợp con của HFpEF bao gồm
    - HFpEF ranh giới (còn được gọi là suy tim với phân suất tống máu ở khoảng giữa [HFmrEF])
      - ngày càng được coi là thực thể riêng biệt thay vì là nhóm con của HFpEF
      - phân số tống máu 41% -49%
      - nhóm trung gian với các đặc điểm, mô hình điều trị và kết quả tương tự như bệnh nhân bị HFrEF
      - thường được điều trị tương tự như HFrEF, nhưng thay vào đó, bệnh nhân thường được đưa vào các nghiên cứu đánh giá điều trị HFpEF
    - cải thiện HFpEF (còn được gọi là suy tim với phân suất tống máu hồi phục [HFrecEF], suy tim với phân suất tống máu được cải thiện [HFiEF] hoặc suy tim với phân suất tống máu tốt hơn)
      - ngày càng được coi là thực thể riêng biệt thay vì là nhóm con của HFpEF
      - được định nghĩa là phân suất tống máu > 40% sau khi trước đó có HFrEF theo hướng dẫn của ACCF/AHA; đôi khi được xác định bằng cách sử dụng các ngưỡng khác nhau (chẳng hạn như phân suất tống máu ≥ 50% sau khi trước đó có phân suất tống máu < 50%)

Phân loại suy tim

Phân loại giai đoạn suy tim của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)

Bảng 1. Đánh giá Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA

Giai đoạn A	Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng không có bệnh tim cấu trúc hoặc các triệu chứng của suy tim
Giai đoạn B	Bệnh tim cấu trúc nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim
Giai đoạn C	Bệnh tim cấu trúc với các triệu chứng suy tim trước đó hoặc hiện tại
Giai đoạn D	Suy tim kháng trị cần can thiệp chuyên khoa
Tên viết tắt: ACCF/AHA, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Tham khảo – Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240.

Phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA)

Bảng 2. Phân loại chức năng NYHA

Lớp NYHA	Triệu chứng bệnh nhân
Lớp I	Không giới hạn hoạt động thể chất Hoạt động thể chất thông thường không gây ra các triệu chứng suy tim (mệt mỏi quá mức, đánh trống ngực và khó thở)
Lớp II	Hạn chế nhẹ hoạt động thể chất Thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động thể chất thông thường dẫn đến các triệu chứng suy tim
Loại III	Hạn chế đáng kể hoạt động thể chất Thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động ít hơn bình thường cũng gây ra các triệu chứng suy tim
Lớp IV	Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể chất nào mà không có triệu chứng suy tim hoặc triệu chứng suy tim cả khi nghỉ ngơi
Tên viết tắt: NYHA, Hiệp hội Tim mạch New York. Tham khảo – Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240.

Dịch tễ học

Những đối tượng bị ảnh hưởng nhiều nhất

Người lớn
trẻ em bị suy tim có các bệnh đi kèm khác với người lớn trong nghiên cứu hồi cứu trên 5,610 trẻ em và 732,752 người lớn nhập viện với suy tim
- so với người lớn, trẻ em có tỷ lệ can thiệp/phẫu thuật tim cao hơn (61,4% so với 0,3%, p < 0,01) và bệnh tim bẩm sinh (61% so với 0,3%, p < 0,01)
- Tài liệu tham khảo – BMC Cardiovasc Disord 2006 Có thể 25;6:23fulltext

Tỷ lệ mắc mới/ tỷ lệ hiện mắc

suy tim mất bù cấp tính là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện ở những bệnh nhân > 65 tuổi ở các nước phương Tây⁴
ở Hoa Kỳ
- chẩn đoán ban đầu suy tim khoảng 1 triệu ca nhập viện mỗi năm
- số ca nhập viện do suy tim mất bù cấp tính đã tăng gấp ba lần trong 30 năm qua
- Tài liệu tham khảo – Circulation 2012 Jan 3;125(1):e2
tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi ^2,3
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ nhập viện do mắc mới suy tim được điều chỉnh theo độ tuổi tăng ở phụ nữ nhưng giảm ở nam giới từ năm 2009 đến năm 2013 ở Canada

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: CMAJ 2018 Jul 16;190(28):E848 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tỷ lệ nhập viện do mắc mới suy tim được điều chỉnh theo độ tuổi ở Hoa Kỳ có vẻ cao hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi so với bệnh nhân Da trắng

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Cardiol 2008 Apr 1;101(7):1016
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tỷ lệ nhập viện lần đầu tiên được điều chỉnh theo độ tuổi vì suy tim ở Scotland

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Circulation 2009 Feb 3;119(4):515

Các yếu tố nguy cơ

đối với các yếu tố nguy cơ phát triển suy tim, xem thêm chủ đề Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF); các yếu tố nguy cơ phát triển suy tim cấp thường tương tự đối với bệnh nhân bị HFrEF
thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  chẩn đoán suy tim trước đó và hiện đang sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) liên quan đến nguy cơ nhập viện lần đầu vì suy tim cao hơn
  
  NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG: Heart 2006 Oct một;92(11):1610 | Fulltext
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  sử dụng NSAID hiện tại liên quan đến việc tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim so với sử dụng trước đây
  
  Nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép: BMJ 2016 Sep 28;354:i4857 | Fulltext
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  NSAID dường như có liên quan đến tăng nguy cơ tái phát suy tim, nhưng không liên quan đến khởi phát mới của suy tim
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2002 Feb 11;162(3):265
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  rofecoxib và có thể là NSAID không chọn lọc, trừ celecoxib, liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Lancet 2004 May 29;363(9423):1751

Các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim
- thuốc giảm đau (chẳng hạn như NSAID và chất ức chế COX-2)
- thuốc gây mê
- thuốc điều trị đái tháo đường (bao gồm nhóm ức chế DPP4 (gliptin), metformin và thiazolidinediones; metformin có thể được chấp nhận để tiếp tục ở bệnh nhân suy tim và tốc độ lọc cầu thận xuống đến 30-60 mL/phút/1,73 m²)
- thuốc chống loạn nhịp nhóm I và III
- thuốc hạ huyết áp
  - thuốc chẹn alpha-1 (chẳng hạn như doxazosin)
  - thuốc chẹn kênh canxi (chẳng hạn như verapamil và diltiazem)
  - thuốc alpha-adrenergic – moxonidine
  - thuốc giãn mạch ngoại biên – minoxidil
- thuốc chống nhiễm trùng (như itraconazole và amphotericin B)
- thuốc điều trị ung thư
  - anthracyclines (chẳng hạn như doxorubicin)
  - các tác nhân kiềm hóa (chẳng hạn như cyclophosphamide)
  - thuốc chống chuyển hóa (chẳng hạn như 5-fluorouracil)
  - các liệu pháp nhắm mục tiêu (chẳng hạn như trastuzumab, sunitinib và bevacizumab)
  - taxanes (chẳng hạn như paclitaxel và docetaxel)
  - thalidomide
  - lenalidomide
- thuốc huyết học (chẳng hạn như anagrelide và cilostazol)
- thuốc tâm thần kinh
  - Các chất kích thích
  - thuốc chống động kinh (chẳng hạn như carbamazepine)
  - thuốc chống trầm cảm (chẳng hạn như citalopram và thuốc chống trầm cảm ba vòng)
  - Thuốc điều trị Parkinson (chẳng hạn như bromocriptine)
  - thuốc chống loạn thần – clozapine
  - thuốc điều trị migrain (chẳng hạn như ergotamine)
  - thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực – lithium
  - thuốc ức chế sự thèm ăn
- thuốc nhãn khoa (bao gồm thuốc chẹn beta tại chỗ và thuốc cholinergic)
- thuốc điều trị bệnh phổi (chẳng hạn như albuterol)
- thuốc điều trị bệnh khớp
  - Thuốc ức chế TNF alpha
  - thuốc chống sốt rét (chẳng hạn như chloroquine)
- thuốc tiết niệu (thuốc chẹn alpha-1 như doxazosin)
- Tham khảo – Tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (Circulation 2016 Aug 9;134(6):e32)
thuốc bổ sung và thay thế có thể gây hại
- cam thảo (licorice)
- nhân sâm (ginseng)
- yohimbine
- gossypol ·
- aconite
- gynura
- tetrandrine
- hoa huệ thung lũng
- Tham khảo – Tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (Circulation 2016 Aug 9;134(6):e32)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ô nhiễm không khí dạng hạt mịn liên quan đến việc tăng số ca nhập viện vì suy tim

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: JAMA 2006 Mar 8;295(10):1127

Điều kiện liên quan

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

91% tỷ lệ ngưng thở khi ngủ được báo cáo ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù

BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH: Chest 2018 Jul;154(1):91
xem thêm Bệnh tim mạch và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Căn nguyên và sinh bệnh học

Nguyên nhân gây suy tim cấp

rối loạn chức năng thất trái⁴
- viêm cơ tim cấp tính hoặc bệnh cơ tim tiến triển (với tái cấu trúc)
- bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease)
- nhồi máu cơ tim cấp tính (Acute myocardial infarction)
- nhịp tim nhanh (chẳng hạn như rung nhĩ, nhịp tim nhanh thất),
- rối loạn nhịp tim chậm,
- bệnh van tim hẹp hoặc thoái hóa,
- viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis) hoặc chèn ép tim cấp tính (acute tamponade)
tăng huyết áp không kiểm soát được, tăng huyết áp khẩn cấp hoặc cấp cứu^3,4
quá tải khối lượng do
- chế độ ăn uống dư thừa natri ^3,4
- chế độ ăn uống dư thừa dịch²
- rối loạn chức năng gan⁴
- suy thận hoặc bệnh tái mạch hai bên có thể dẫn đến giữ nước (BMJ 2003 Mar 1;326(7387):489fulltext)
trạng thái cung lượng tim cao với nhu cầu trao đổi chất tăng⁴
- shunt nội tim hoặc ngoài tim
- thiếu máu
- nhiễm trùng máu
- viêm hoặc nhiễm trùng
- bệnh lý tuyến giáp
- cuộc phẫu thuật lớn (đại phẫu)
- mang thai³
- Bệnh Paget³
- rò động tĩnh mạch³
- đánh giá suy tim cung lượng tim cao có thể được tìm thấy trong QJM 2009 Apr;102(4):235fulltext
rối loạn nội tiết³
- nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA),
- suy thượng thận,
- bất thường liên quan đến thai kỳ và chu sinh
liên quan đến thuốc
- không tuân thủ các loại thuốc điều trị suy tim như thuốc lợi tiểu hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)^3,4
- Quá liều chẹn beta⁴
- thuốc gây độc cho tim (ví dụ, daunorubicin)
- thuốc chống viêm không steroid (NSAID)³
- corticosteroid³
- Thuốc làm giảm co bóp cơ tim ³
- xem xét suy tim do thuốc có thể được tìm thấy trong J Am Coll Cardiol 1999 Apr;33(5):1152
lạm dụng chất kích thích (rượu hoặc chất kích thích khác)^3,4
nhiễm trùng (chẳng hạn như viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết)³
phẫu thuật và biến chứng chu phẫu ³
liên quan đến phổi³
- đợt kịch phát cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
- thuyên tắc phổi (PE)
tổn thương mạch máu não³
liên quan đến cơ học cấp tính
- biến chứng của nhồi máu cơ tim (chẳng hạn như vỡ thành tự do, khiếm khuyết vách liên thất và hở van hai lá cấp tính)
- chấn thương ngực hoặc can thiệp tim
- rối loạn chức năng cấp tính của van tim (van tự thân hoặc van tim nhân tạo) thứ phát sau viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ hoặc huyết khối
- chèn ép tim cấp tính
nguyên nhân làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
- 768 bệnh nhân có phân suất tống máu < 40% tham gia vào 2 thử nghiệm ngẫu nhiên trong 43 tuần được đánh giá
- bao gồm các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng suy tim xấu đi
  - không tuân thủ hạn chế muối (22%)
  - các nguyên nhân ngoài tim khác (20%, đặc biệt là các quá trình nhiễm trùng phổi)
  - sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong 48 giờ trước đó (15%)
  - rối loạn nhịp tim (13%)
  - thuốc chẹn kênh canxi (13%)
  - giảm thang liệu pháp suy tim không phù hợp (10%)
- các yếu tố thường liên quan đến suy tim xấu đi trong các nghiên cứu khác không liên quan đến suy tim trầm trọng hơn ở nhóm bệnh nhân này, bao gồm
  - không tuân thủ thuốc
  - thiếu máu cơ tim
  - tăng huyết áp không kiểm soát được
  - rối loạn nhịp tim
- Tài liệu tham khảo – Arch Intern Med 2001 Oct 22;161(19):2337

Sinh bệnh học

đợt cấp tính mới hoặc đợt cấp của suy tim mạn tính có thể là do
- rối loạn điều hòa huyết động
  - tình trạng quá tải thể tích (ví dụ, hở van tim) có thể dẫn đến tăng huyết áp cuối tâm trương và giảm chức năng tâm thu
  - các tình trạng khác nhau có thể ảnh hưởng đến khả năng co bóp (ví dụ, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ nguyên phát) có thể gây ra cả quá tải áp lực và thể tích
  - giảm cung lượng tim có thể dẫn đến khó thở hoặc phù
- rối loạn điều hòa nội tiết thần kinh
  - giảm cung lượng tim cấp tính dẫn đến kích hoạt giao cảm qua trung gian các thụ thể nhận cảm áp suất (baroreceptors), gây tăng nhịp tim, huyết áp và co mạch
  - đáp ứng này bù đắp sâu sắc cho việc giảm cung lượng tim, sau đó dẫn đến giảm điều hòa thụ thể beta của cơ tim và giảm khả năng co bóp của cơ tim do các kích thích bình thường
  - kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone xảy ra với tăng trương lực adrenergic
  - kết quả là làm tăng sản xuất angiotensin II gây ra sự kích thích tuyến thượng thận, từ đó
    - giải phóng thêm catecholamine làm cho bộ máy cận cầu thận trong thận giải phóng renin, do đó làm tăng trương lực mạch máu và có thể gây quá tải áp lực lên tim
    - giải phóng aldosterone
  - nồng độ aldosterone tăng cao và giải phóng vasopressin không do nguyên nhân thẩm thấu làm giảm bài tiết natri và nước qua thận, có thể dẫn đến tăng tiền gánh, phù và khó thở
- Tài liệu tham khảo – Cardiol Clin 2014 Feb;32(1):9
hầu hết các hội chứng suy tim cấp nhập viện là do quá tải thể tích so với cung lượng tim thấp (Am J Med 2006 Dec;119(12 Suppl 1):S3)
áp lực làm đầy thất trái tăng cao cho thấy sung huyết động có thể xuất hiện trong nhiều ngày hoặc vài tuần trước khi có biểu hiện sung huyết lâm sàng, đặc trưng bởi sung huyết toàn thân và phổi có thể dẫn đến nhập viện (Am J Med 2006 Dec;119(12 Suppl 1):S3)
xem Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn cho sinh lý bệnh học của rối loạn chức năng tâm trương
xem Sốc tim để biết sinh lý bệnh học của sốc tim

HỎI BỆNH VÀ KHÁM THỰC THỂ

Hỏi bệnh

Lý do chính nhập viện (CC)

các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến bao gồm⁴
- khó thở kịch phát về đêm
- Khó thở khi nằm (orthopnea)
- khó thở khi gắng sức
- mệt mỏi và tăng cân
- ho
- không dung nạp tập thể dục
- tăng đường kính bụng
- phù chi dưới
- Khó thở khi cúi về phía trước (“bendopnea”) (JACC Heart Fail 2014 Feb;2(1):24)
các triệu chứng biểu hiện có thể khác nhau về mức độ nghiêm trọng, từ phù ngoại biên xấu đi đến phù phổi đe dọa tính mạng hoặc sốc tim ^2,3,4

Quá trình diễn biến bệnh (HPI)

bệnh nhân suy tim cấp có thể có biểu hiện mới hoặc xấu đi ^1,2,4
- khó thở và mệt mỏi, có thể hạn chế khả năng chịu đựng khi tập thể dục
- các triệu chứng của phù ngoại biên và/hoặc phổi do giữ nước
khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau³
- có thể phát triển trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng (ví dụ, tăng khó thở hoặc phù do nhiều nguyên nhân khác nhau)
- có thể phát triển trong vài phút đến vài giờ nếu nguyên nhân là một biến cố cấp tính (ví dụ, ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính, thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim như rung nhĩ)
hỏi về^1,2
- mức độ nghiêm trọng và yếu tố thúc đẩy của các triệu chứng
- những thay đổi gần đây về liều lượng, ngừng sử dụng hoặc các loại thuốc mới cho suy tim
- thay đổi chế độ ăn uống
- sự hiện diện của những điều sau đây
  - đau ngực
  - choáng váng
  - đánh trống ngực
  - ngất
các triệu chứng có thể cải thiện nhanh chóng khi điều trị (ví dụ, cải thiện khó thở sau khi dùng lợi tiểu ở bệnh nhân phù phổi)^1,2,3
thông tin bổ sung về biểu hiện suy tim cấp
- tăng huyết áp tâm thu (HA) ở > 50%, với các dấu hiệu và triệu chứng thường phát triển đột ngột, với chủ yếu là phổi so với sung huyết toàn thân
- huyết áp tâm thu bình thường ở > 40% với sự phát triển dần dần của các dấu hiệu và triệu chứng trong vài ngày đến vài tuần, với sung huyết toàn thân đáng kể
- huyết áp tâm thu < 90 mm Hg trong < 8%, thường có dấu hiệu giảm tưới máu nội tạng và cung lượng tim thấp
- phù phổi ở < 3% với khởi phát nhanh hoặc dần dần
- sốc tim ở < 1% khởi phát nhanh, thường là biến chứng nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc viêm cơ tim tối cấp
- Phù phổi “chớp nhoáng” (tỷ lệ mắc mới không rõ ràng) với khởi phát đột ngột do tăng áp lực toàn thân nặng
- suy tim cô lập, hội chứng mạch vành cấp tính và suy tim sau phẫu thuật tim (tỷ lệ mắc mới không rõ ràng) thường khởi phát nhanh hoặc dần dần
- Tài liệu tham khảo – Circulation 2005 Dec 20;112(25):3958Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tăng cân trong tuần trước (ở bệnh nhân suy tim) liên quan đến nhập viện vì suy tim

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG: Circulation 2007 Oct 2;116(14):1549

Tiền sử dùng thuốc

hỏi về việc sử dụng các loại thuốc có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ, bao gồm
- hóa trị liệu gây độc cho tim (ví dụ, anthracyclines)^1,2
- trastuzumab²
- amphetamines/các chất kích thích^2,4
- thuốc làm giảm co bóp cơ tim (ví dụ, verapamil)³
- các loại thuốc làm tăng khả năng giữ muối và giữ nước (ví dụ, corticosteroid)³
hỏi về việc sử dụng thuốc lợi tiểu trước đây hoặc hiện tại
xem các yếu tố nguy cơ có thể có để biết danh sách các loại thuốc bổ sung

Tiền sử bệnh lý (PMH)

hỏi về các điều kiện có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ, bao gồm²
- tiền sử suy tim đã biết,
- nhồi máu cơ tim,
- bệnh động mạch vành,
- rối loạn lipid máu,
- đái tháo đường,
- tăng huyết áp,
- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc bệnh phổi khác,
- Bệnh van tim,
- thuyên tắc phổi hoặc tăng áp lực động mạch phổi,
- ngưng thở khi ngủ,
- Nhiễm trùng,
- phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây,
- tiền sử hóa trị liệu,
- tiền sử xạ trị (Am Fam bác sĩ 2012 Jun 15;85(12):1161fulltext)
hỏi về siêu âm tim hoặc thông tim trước đó và chỉ định xét nghiệm

Tiền sử gia đình (FH)

hỏi về tiền sử gia đình có người bị
- Đột tử,
- bệnh cơ tim giãn,
- bệnh cơ tim phì đại,
- ngất,
- sử dụng máy tạo nhịp tim,
- bệnh động mạch vành,

Tiền sử xã hội (SH)

hỏi về các nguyên nhân tiềm ẩn hoặc các yếu tố nguy cơ, bao gồm
- lịch sử hút thuốc đáng kể^1,4
- tiêu thụ nhiều rượu ^1,2,4
- sử dụng chất kích thích/amphetamine^2,4

Khám thực thể

Toàn trạng

Các chỉ số chung về suy tim

các chỉ số tiềm năng của suy tim với phân suất tống máu giảm (rối loạn chức năng tâm thu)
- nhịp tim nhanh (mạch > 90-100 nhịp/phút)
- huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
- Áp lực mạch tỷ lệ (hay hiệu áp) < 33%
  - Hiệu áp = (huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương)/huyết áp tâm thu
  - Hiệu áp < 25% có thể cho thấy chỉ số tim giảm
- Tài liệu tham khảo – JAMA 1997 Jun 4;277(21):1712
các chỉ số tiềm năng của suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (suy tim tâm trương)
- huyết áp tâm trương > 105 mm Hg
- huyết áp tổng thể ≥ 160/100 mm Hg
- Tài liệu tham khảo – JAMA 1997 Jun 4;277(21):1712
kiểm tra những thay đổi thế đứng (nằm ngửa và thẳng đứng) về huyết áp và mạch có thể xác định tình trạng thiếu dịch hoặc giãn mạch quá mức²
kiểm tra tưới máu thấp khi nghỉ ngơi (lạnh so với ấm) với áp suất mạch hẹp, tứ chi lạnh, hạ huyết áp²
kiểm tra mạch ngoại vi
thay đổi nhịp đập (các mạch động mạch có thể sờ thấy mạnh và yếu xen kẽ do thể tích nhát bóp thất trái xen kẽ) có thể xuất hiện với rối loạn chức năng thất trái nặng (J Am Soc Echocardiogr 2007 Jul;20(7):905.e5)
bệnh nhân cao tuổi thường không có dấu hiệu điển hình (J Am Geriatr Soc 1997 Sep;45(9):1128)

Huyết áp và phản ứng mạch đối với nghiệm pháp Valsalva

phản ứng huyết áp với nghiệm pháp Valsalva
- thủ thuật
  - thổi phồng và khóa vòng bít áp lực đến 15 mm Hg trên huyết áp tâm thu nằm ngửa (SBP) và âm thanh Korotkoff không nghe thấy tại thời điểm này
  - bệnh nhân thực hiện thở ra liên tục chống lại việc đóng kín nắp thanh môn trong ≥ 10 giây (Valsalva)
- phản ứng bình thường
  - SBP tăng 30-40 mm Hg trên mức ban đầu trong 1-3 giây và âm thanh Korotkoff xuất hiện (Giai đoạn 1)
  - SBP giảm xuống dưới mức ban đầu khi sự trở lại của tĩnh mạch giảm và âm thanh Korotkoff biến mất (Giai đoạn 2)
  - khi Valsalva được giải phóng (bệnh nhân hít vào) có sự sụt giảm hơn nữa trong SBP với âm thanh Korotkoff vẫn vắng mặt (Giai đoạn 3)
  - SBP tăng ≥ 15 mm Hg trên mức ban đầu 3-15 giây sau khi giải phóng, âm thanh Korotkoff xuất hiện trở lại (Giai đoạn 4)
- bất thường được mô tả trong suy tim:

- - giai đoạn 1-3 bình thường, nhưng âm thanh Korotkoff không xuất hiện trở lại trong giai đoạn 4 (không có phản ứng quá mức)
  - Âm thanh Korotkoff hiện diện trong giai đoạn 2 và 3 nhưng biến mất trong giai đoạn 4 (phản ứng sóng vuông)
- Tài liệu tham khảo – JAMA 2005 Oct 19;294(15):1944
phản ứng mạch máu với nghiệm pháp Valsalva – trong giai đoạn 2 (giai đoạn căng của nghiệm pháp)
- tiến triển nhịp tim nhanh gợi ý áp lực làm đầy tim bình thường
- không tăng nhịp tim cho thấy áp lực làm đầy tăng cao
- Tài liệu tham khảo – J Am Soc Echocardiogr 2004 Jun;17(6):634

Khám da

Da xanh tím (cyanosis) hoặc nhợt nhợt có thể thấy trong các trường hợp nặng (Am Fam Physician 2012 Jun 15;85(12):1161)

Khám cổ

Tĩnh mạch cổ nổi (jugular venous distention)^1,2
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
- Tĩnh mạch cổ nổi tươn ứng với áp lực nhĩ phải, thêm 5 cm chiều cao trên góc Louis (là điểm nối giữa phần thân và chuôi xương ức), bình thường là 6-8 cm nước (Clinical Methods third edition 1990 Chapter 19)
- Là biểu thị tốt nhất để nhận biết suy tim mất bù cấp tính
- Tĩnh mạch cổ nổi có độ nhạy 55%-65% và độ đặc hiệu 74%-80% cho áp lực làm đầy tăng lên, dựa trên tổng quan của 11 nghiên cứu (JAMA 1997 Jun 4;277(21):1712)
- Sự không tương xứng của áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít đã được báo cáo ở 28% trong số 537 bệnh nhân liên tiếp nhập viện vì suy tim tiến triển (J Card Fail 2011 Jul;17(7):561); tỉ lệ của áp lực nhĩ phải trên áp lực mao mạch phổi bít có thể được sử dụng để đánh giá mức độ suy tim phải)
- Có thể xuất hiện trong hở van ba lá (Circulation 2009 May 26;119(20):2718); nếu dấu hiệu hở van ba lá nặng có thể xuất hiện dấu Lancisi (sóng C-V hợp nhất lớn) (Intern Emerg Med 2016 Dec;11(8):1139full-text)
Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh được báo cáo có độ nhạy 33% và đặc hiệu 94% cho suy tim trong nghiên cứu ở 51 bệnh nhân vào khoa cấp cứu với tình trạng khó thở cấp tính (Chest 1990 Apr;97(4):772), commentary can be found in BMJ 2004 Jul 24;329(7459):209full-text

Khám tim

Sờ (Palpation)

- Mỏm tim bình thường nằm trong khoang liên sườn thứ tư hoặc thứ năm ( JAMA 1997 ngày 4 tháng 6; 277 (21): 1712 )
- Có thể sờ thấy mỏm tim ở <50% bệnh nhân nhưng sờ ở bệnh nhân ở tư thế nghiêng bên trái 45 độ hoặc trong thời kỳ thở ra có thể dễ hơn ( JAMA 1997 Jun 4; 277 (21): 1712 )
- Mỏm tim bất thường có độ nhạy 31% -36% và độ đặc hiệu 89% – 95% đối với phân suất tống máu <40%, dựa trên tổng quan của 12 nghiên cứu đánh giá rối loạn chức năng tâm thu ( JAMA 1997 Jun 4; 277 (21): 1712 )
- Mỏm tim di lệch sang một bên hoặc mở rộng gợi ý phì đại tâm thất ²
- Sờ thấy mỏm thất phải gợi ý rối loạn chức năng thất phải đáng kể và/hoặc tăng áp động mạch phổi ²
Gõ (Percussion)
- Gõ vùng tim bên phải có thể được sử dụng để ước tính kích thước tâm thất phải và/hoặc tâm nhĩ phải
- Gõ vùng trước tim có thể được sử dụng để dự đoán tim to khi chụp X-quang ngực ( Am J Med 1991 Oct; 91 (4): 328 in ACP J Club 1992 Jan-Feb; 116 (1): 20)
Nghe tim (Auscultation)
Tiếng tim T3 (S3)
- tiếng tim thứ ba (S3, tiếng phi nước đại làm đầy tâm thất) ^2 , 4
- xảy ra do rung thất trái với đổ đầy tâm trương sớm nhanh chóng (tăng áp lực đổ đầy hoặc giảm sự phối hợp của tâm thất) ( JAMA 1997 Jun 4; 277 (21): 1712 )
- Tiếng tim T3 có âm vực thấp, có thể yếu hoặc ngắt quãng và nên được nghe bằng chuông của ống nghe (thường là âm thanh tim duy nhất ở giữa thì tâm trương) ( JAMA 1997 Jun 4; 277 (21): 1712 )
- nghe tim bệnh nhân ở tư thế nghiêng bên trái 45 độ làm tăng xác suất nghe được tiếng tim T3 ( JAMA 1997 Jun 4; 277 (21): 1712 )
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  Tiếng tim S3 đặc hiệu nhưng không nhạy đối với suy tim mất bù cấp tính
  
  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP : Annpris Med 2009 Tháng 6; 53 (6): 748
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  S3 đặc hiệu nhưng không nhạy đối với rối loạn chức năng thất trái
  
  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP : Arch Intern Med 2006 Ngày 27 tháng 3; 166 (6): 617
  
  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP : JAMA 2005 11 tháng 5; 293 (18): 2238
Tiếng tim T4 (S4)
- tiếng tim thứ tư (S4, tiếng phi nước đại tâm nhĩ) ( JAMA 2005 19 tháng 10; 294 (15): 1944)
- chủ yếu được coi là dấu hiệu cho sự gia tăng độ cứng của thành tâm thất ( J Card Fail 2008 Jun; 14 (5): 431 )
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  Tiếng tim S4 không nhạy và không đặc hiệu cho rối loạn chức năng thất trái
  
  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP : JAMA 2005 11 tháng 5; 293 (18): 2238
- tiếng thổi có thể gợi ý sự hiện diện của bệnh van tim ²

Khám Phổi

kiểm tra sung huyết khi nghỉ ngơi (rales ướt so với rales khô), các phát hiện có thể bao gồm
- khò khè¹
- rales ẩm hai phổi ^2,4
kiểm tra nhịp thở và sự hiện diện của tràn dịch màng phổi²

Bụng

Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (JAMA 2005 Oct 19;294(15):1944)
cổ trướng^1,4
gan to ²
gan to ở bệnh nhân có áp lực làm đầy tăng¹
Tắc ruột xuất hiện ở 14% bệnh nhân suy tim cao tuổi trong nghiên cứu 109 bệnh nhân (tuổi trung bình 74 tuổi) nhập viện với suy tim so với 3% trong số 114 đối chứng được nhập viện với gãy xương hông (J Am Geriatr Soc 1999 Feb;47(2):258)

Khám tứ chi

phù (cũng có thể xảy ra gần đây ở các khu vực phụ thuộc của bệnh nhân nằm liệt giường)⁴

Hình ảnh 1/4. Phù mềm ấn lõm mắt cá chân ở một người đàn ông 70 tuổi do suy tim bẩm sinh. Phù là sự tích tụ dịch trong các mô cơ thể. Suy tim dẫn đến sung huyết trong tĩnh mạch, buộc dịch ra khỏi tĩnh mạch và vào các mô xung quanh. Điều trị phù nề là nhằm vào nguyên nhân cơ bản. Hình ảnh của Tiến sĩ P. Marazzi/Thư viện ảnh khoa học
Đường Beau – khẳng định móng tay ngang hoặc vết lõm của các tấm móng tay
- thường là hai bên do ngừng tăng trưởng tạm thời trong bệnh toàn thân nặng
- hình ảnh có thể được tìm thấy trong N Engl J Med 1997 Jul 17;337(3):168
kiểm tra tưới máu thấp khi nghỉ ngơi (lạnh so với ấm)²

Khám sinh dục nam

phù bìu¹

Chẩn đoán

Tiếp cận chẩn đoán

nghi ngờ lâm sàng dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng
- suy tim mất bù cấp tính khó xảy ra trừ khi có tiền sử suy tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim⁴
- các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim mất bù cấp tính thường trùng lặp với các dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh lý thông thường khác, không có phát hiện duy nhất nào là chẩn đoán⁴
- các dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm¹
  - Tiền sử
    - khó thở
    - Khó thở khi nằm
    - khó thở kịch phát về đêm
    - Mệt mỏi
    - phù
    - Chướng bụng và đau
    - chán ăn (anorexia) hoặc ăn nhanh no (early satiety
  - Khám:
    - Tĩnh mạch cổ nổi (elevated jugular venous pressure)
    - Phù hoặc cổ chướng (edema or ascites)
    - rales
    - Thở khò khè (wheezing)
    - Tiếng tim T3 (S3)
    - Hở van hai lá hoặc ba lá nặng hơn (worsening of mitral or tricuspid regurgitation)
    - Gan to và đau (enlarged and tender liver)
    - Hạ oxy máu (hypoxia), thở nhanh (tachypnea), hoặc nhịp nhanh (tachycardia)
    - Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính (hepatojugular reflex)
    - Lạnh tay chân (cool extremities)
Các xét nghiệm có thể giúp khẳng định chẩn đoán bao gồm: ⁴
- X-Quang ngực có thể giúp phát hiện ứ máu tĩnh mạch phổi và phù kẽ (interstitial edema)
- Nồng độ peptid lợi niệu natri thấp (ví dụ BNP < 100 ng/L) có thể loại trừ suy tim cấp hoặc phân biệt giữa các nguyên nhân khó thở do tim và phổi.
- Siêu âm lồng ngực có thể thấy đường B (B-lines) (biểu hiện của ứ máu phổi)
Siêu âm tim qua thành ngực (transthoracic echocardiography) là tiêu chuẩn chẩn đoán (diagnostic standard) để nhận diện loại suy tim cấp
- Rối loạn chức năng tâm thu (systolic dysfunction) dựa trên phân suất tống máu thấp (low ejection fraction) và sự suy giảm tuyệt đối hoặc tương đối khả năng co bóp cơ tim (myocardial contractility).
- Suy tim tâm thu (diastolic heart failure) dựa trên thể tích tâm thu thất trái và phân suất tống máu bình thường, và sự giãn thất trái, đổ đầy bất thường, tính đàn hồi tâm thu hoặc độ cứng tâm thu.
- Reference – Am Fam Physician 2004 Dec 1;70(11):2145

Chẩn đoán phân biệt

các nguyên nhân phổ biến khác gây khó thở bao gồm
- Hen suyễn
- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD))
- rối loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- bệnh phổi kẽ
- thiếu máu
- thuyên tắc phổi (PE)
- xem Khó thở – cách tiếp cận bệnh nhân để biết thêm nguyên nhân
các nguyên nhân khác gây phù ngoại biên
- bệnh thận
  - suy thận cấp
  - bệnh thận mãn tính
- bệnh gan
- giảm protein máu
- suy tĩnh mạch
- Nằm một chỗ quá lâu
- Có thai
- bệnh nội tiết
- Sung huyết tĩnh mạch và/hoặc bạch huyết
- Thuốc
các nguyên nhân khác gây phù phổi
- phù phổi không do tim (hội chứng suy hô hấp cấp tính)
- phù phổi sau tắc nghẽn (Am Fam bác sĩ 2000 Jul 15;62(2):401fulltext)
đánh giá phù phổi do bơi lội: sinh lý bệnh và giảm nguy cơ với sildenafil có thể được tìm thấy trong Circulation 2016 Mar 8;133(10):988

Tổng quan về xét nghiệm chẩn đoán

xem xét các yếu tố thúc đẩy thường gặp đối với suy tim cấp trong quá trình đánh giá ban đầu (hỏi bệnh kỹ lưỡng và khám lâm sàng), để hướng dẫn liệu pháp thích hợp (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)²
điện tâm đồ (ECG) và các dấu ấn sinh học huyết thanh, bao gồm xét nghiệm troponin tim, được khuyến cáo kịp thời để xác định hội chứng mạch vành cấp tính thúc đẩy suy tim cấp (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)²
đánh giá ban đầu trong xét nghiệm đối với bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp cần bao gồm (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)^1,2,4
- điện giải đồ huyết thanh (bao gồm canxi và magiê), nitơ urê máu (BUN), creatinine huyết thanh,
- đường huyết ngẫu nhiên và lúc đói,
- công thức máu toàn phần,
- xét nghiệm chức năng gan,
- phân tích nước tiểu,
- hồ sơ lipid lúc đói,
- hormone kích thích tuyến giáp (TSH),
xét nghiệm máu hữu ích để chẩn đoán suy tim mất bù cấp tính, đặc biệt nếu chẩn đoán không chắc chắn bao gồm
- Peptid lợi niệu natri loại B (BNP) (ACCF /AHA Loại I, Cấp độ A; ESC Hạng I, Cấp độ A)
- Peptid lợi niệu natri loại N-terminal pro-B (NT-proBNP) (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ A; ESC Hạng I, Cấp độ A)
- peptid lợi niệu natri loại A giữa khu vực (MR-proANP) (ESC Loại I, Cấp độ A)
các xét nghiệm máu khác cần xem xét cho các yếu tố góp phần hoặc chẩn đoán thay thế^1,4
- troponin I
- D-dimer ·
- Sự oxy hóa máu
điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C; ESC Lớp I, Cấp độ C ) ^2,3,4
chụp X-quang ngực (ACCF/AHA Class I, Level C; ESC Lớp I, Cấp độ C ) ^2,3,4
siêu âm tim qua lồng ngực (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)^2,4
- khuyến cáo siêu âm tim tức thì ở những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động học và siêu âm tim sớm (trong vòng 48 giờ) được khuyến cáo ở những bệnh nhân không rõ chức năng hoặc cấu trúc tim (ESC Loại I, Mức C)³
- xem xét chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ (thất xạ đồ) để đánh giá phân suất và thể tích tống máu thất trái khi siêu âm tim không đủ (ACCF/AHA Loại IIa, Mức C)
Siêu âm lồng ngực có thể thấy sung huyết phổi bởi sự xuất hiện đường B và có thể được sử dụng để loại trừ tràn khí màng phổi (pneumothorax)
Chụp mạch vành (coronary arteriography) là lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân có thể phù hợp cho liệu pháp tái tưới máu khi sự thiếu máu cục bộ có thể đóng góp vào suy tim (ACCF/AHA Class IIa, Level C)
Cân nhắc sàng lọc các tình trạng khác ở những bệnh nhân nhất định: (ACCF/AHA Class IIa, Level C), including
- Bệnh ứ sắt (hemochromatosis)
- Nhiễm HIV
- Các bệnh lý cơ xương khớp
- Bệnh amyloidosis
- U tế bào ưa Crom tuỷ thượng thận (pheochromocytoma)

Các quy tắc dự đoán lâm sàng

Bằng chứng cập nhật ngày 19 Jul 2022

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Thang điểm Phối hợp chẩn đoán và đánh giá suy tim (CoDE-HF) sử dụng các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) có thể giúp tiên đoán nguy cơ suy tim cấp ở bệnh nhân người lớn với nguy ngờ suy tim cấp.

PREDICTION RULE: BMJ 2022 Jun 13;377:e068424 | Full Text

Các xét nghiệm máu chẩn đoán

Khuyến cáo của các tổ chức chuyên môn cho xét nghiệm máu

Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) ²
- Các xét nghiệm ban đầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân vào viện với suy tim bao gồm: (ACCF/AHA Class I, Level C)
  - Công thức máu toàn phần
  - Điện giải máu, canxi, magie huyết thanh.
  - nitơ urê máu (BUN), creatinine huyết thanh
  - Glucose
  - hồ sơ lipid lúc đói
  - xét nghiệm chức năng gan
  - hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
- ở những bệnh nhân khó thở, đo peptid lợi niệu natri loại B (BNP) hoặc peptid lợi niệu pro-B loại B (NT-proBNP) loại B (NT-proBNP) hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đặc biệt nếu sự không chắc chắn về mặt lâm sàng (ACCF/AHA Loại I, Mức A)
- xem xét sàng lọc các tình trạng khác ở những bệnh nhân được chọn (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ C), bao gồm
  - bệnh ứ sắt
  - Nhiễm HIV
  - bệnh lý khớp
  - bệnh amyloidosis
  - U tuỷ thượng thận tế bào ưa crom (pheochromocytoma)
Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về xét nghiệm máu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp³
- đo nồng độ peptid lợi niệu natri được khuyến nghị ở bệnh nhân khó thở cấp tính và nghi ngờ suy tim cấp để phân biệt giữa nguyên nhân tim và không phải do tim gây khó thở cấp tính (ESC Loại I, Mức A)
  - nồng độ peptide lợi niệu natri não (BNP)
  - Nồng độ peptid lợi niệu natri loại N-terminal pro-B (NT-proBNP)
  - mức peptid lợi niệu natri loại A (MR-proANP) giữa khu vực
- xét nghiệm ban đầu được khuyến nghị cho bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp bao gồm xét nghiệm máu (ESC Loại I, Cấp độ C)
  - troponin tim
  - nitơ urê máu (BUN) (hoặc urê)
  - creatinine
  - Điện giải máu (natri và kali)
  - Glucose
  - công thức máu toàn phần
  - xét nghiệm chức năng gan
  - hormone kích thích tuyến giáp (TSH)

Xét nghiệm peptide lợi niệu natri não (BNP)

ở những bệnh nhân có biểu hiện khó thở cấp tính
- Peptid lợi niệu natri loại B (BNP) hoặc peptid lợi niệu natri loại B pro-B (NT-proBNP) hữu ích để loại trừ hoặc chẩn đoán suy tim (ACC/AHA/HFSA Loại I, Mức A) và cho tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh (ACC/AHA/HFSA Loại I, Mức A)
- Xét nghiệm NT-proBNP và BNP có thể tương tự nhau để loại trừ suy tim nhưng cả hai đều có thể có độ đặc hiệu thấp ở người lớn trong cơ sở chăm sóc cấp tính
- Xét nghiệm BNP có vẻ hữu ích để phát hiện suy tim tại khoa cấp cứu với < giới hạn 100 pg/mL (< 100 ng/L) không bao gồm suy tim và > 400 pg/mL có thể chẩn đoán suy tim
- Xét nghiệm BNP tại giường bệnh (Triage) có vẻ chính xác khiêm tốn để phân biệt nguyên nhân tim với nguyên nhân ngoài tim ở bệnh nhân khó thở cấp tính; BNP < 50 pg/mL cho thấy khó thở do suy tim khó có thể xảy ra
- xét nghiệm BNP tại khoa cấp cứu có thể làm giảm việc sử dụng tại bệnh viện ở những bệnh nhân khó thở cấp tính nhưng có thể không làm thay đổi kết cục lâm sàng ở những bệnh nhân khó thở nặng
- Xét nghiệm NT-proBNP có vẻ rất nhạy cảm để loại trừ suy tim tại khoa cấp cứu với < giới hạn 450 pg/mL ở bệnh nhân từ < 50 tuổi, cắt < 900 pg/mL ở bệnh nhân từ 50-75 tuổi và cắt < 1,800 pg/mL ở bệnh nhân > 75 tuổi
- nồng độ NT-proBNP tăng cao liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân khó thở cấp tính
- xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme nhanh (ELISA) để tìm peptid lợi niệu natri loại B (BNP) có thể chính xác hơn xét nghiệm hấp thụ phóng xạ trong xét nghiệm (RIA)
- xét nghiệm peptid lợi niệu natri (BNP) loại B nối tiếp có thể không làm thay đổi kết quả lâm sàng ở bệnh nhân suy tim cấp (bằng chứng [mức trung] cấp độ 2), nhưng mức BNP > 250 pg/mL khi xuất viện liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái hô hấp cao hơn đối với suy tim sau 6 tháng (bằng chứng [mức trung] cấp độ 2)
- xem xét nghiệm peptid và dấu ấn sinh học natriuretic cho bệnh suy tim để biết chi tiết

Troponin tim và xét nghiệm dấu ấn sinh học khác

điện tâm đồ (ECG) và các dấu ấn sinh học huyết thanh, bao gồm xét nghiệm troponin tim, được khuyến cáo kịp thời để xác định hội chứng mạch vành cấp tính thúc đẩy suy tim cấp (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)²
xem xét các dấu ấn sinh học khác để phân tầng nguy cơ bổ sung ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính bao gồm các dấu ấn sinh học của bệnh xơ hóa (ST2 hòa tan hoặc galectin-3) (ACCF/AHA Loại IIb, Mức A)²
nồng độ myeloperoxidase không dự đoán được suy tim mất bù cấp tính ở nhóm 412 bệnh nhân khó thở cấp tính (Clin Chem 2009 Jan;55(1):59)
xem thêm Xét nghiệm peptid và dấu ấn sinh học natriuretic cho suy tim và xét nghiệm troponin tim để biết chi tiết

Phân tích nước tiểu

khuyến cáo phân tích nước tiểu như một phần của đánh giá ban đầu trong xét nghiệm đối với bệnh nhân có biểu hiện suy tim (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)²

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang ngực

bệnh nhân bị suy tim nghi ngờ hoặc khởi phát mới, hoặc có biểu hiện suy tim mất bù cấp tính, cần được chụp X-quang ngực để đánh giá (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)^2,3
- kích thước tim
- sung huyết phổi (ESC Loại I, Mức độ C)
- phát hiện các bệnh tim, phổi và các bệnh khác có thể gây ra hoặc góp phần vào các triệu chứng của bệnh nhân (ESC Loại I, Cấp độ C)
  
  Hình ảnh 2/4. Suy tim. X quang ngực với dấu hiệu suy tim sung huyết . Chụp X-quang ngực của một người đàn ông 83 tuổi với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trước đó và nhiều can thiệp mạch vành qua da thể hiện các đường Kerley B riêng biệt, mạch máu phổi bị giãn to và tràn dịch màng phổi nhẹ ở khoang liên sườn bên phải. Mikael Häggström. 2017 Jul 13. Wiki Commons (bằng tiếng Anh). Được sao chép với sự cho phép theo giấy phép Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication.
  
  Hình ảnh 3/4. Phù phổi. Chụp X quang ngực thẳng tư thế nằm ngửa của một trẻ 4 tháng tuổi có biểu hiện bệnh cơ tim do hậu quả của khiếm khuyết vách ngăn nhĩ thất hoàn toàn. Bản quyền 2022, Tiến sĩ Balint Botz. Được sử dụng theo giấy phép.
  
  Hình ảnh 4/4. X quang phù phổi. Phim chụp X-quang ngực này cho thấy hình ảnh tim to và thâm nhiễm phế nang hai bên, phù hợp với chẩn đoán phù phổi cấp do suy tim. Quan sát thấy tràn dịch màng phổi trái nhỏ, cũng như dịch trong thuỳ nhỏ, cũng phù hợp với suy tim. Được sử dụng với sự cho phép của Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ.
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Các phát hiện X-Quang ngực có thể giúp chẩn đoán suy tim cấp ở những bệnh nhân vào khoa cấp cứu với tình trạng khó thở không biệt định bao gồm đường B Kerley, phù kẽ, phì đại huyết quản phổi thuỳ trên, phù phổi, nhưng mỗi phát hiện này đều có liên quan đến độ nhạy thấp.

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Acad Emerg Med 2016 Mar;23(3):223 | Full Text
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

sự vắng mặt của dấu hiệu tái phân bố trên phim chụp X quang có thể loại trừ áp lực làm đầy tăng

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: JAMA 1997 Jun 4;277(21):1712
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tỷ lệ tim-ngực trên phim X-quang ngực có thể không xác định chính xác phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân suy tim

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 1998 Mar 9;158(5):501

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Cardiol 2007 Jan 1;99(1):62

Siêu âm tim

Cần thực hiện siêu âm tim 2 chiều với Doppler trong quá trình đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân có biểu hiện suy tim để đánh giá (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)²
- chức năng tâm thất
- kích thước tâm thất
- độ dày thành tâm thất
- chuyển động thành thất
- chức năng van
khuyến cáo siêu âm tim tức thì trong suy tim cấp để đánh giá suy tim cấp không ổn định về mặt huyết động học (ESC loại I, Mức độ C)³
bắt buộc siêu âm tim ngay lập tức ở những bệnh nhân nghi ngờ có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng đe dọa tính mạng của tim, chẳng hạn như^{bất kỳ 3} bất kỳ
- hở van tim cấp tính
- biến chứng cơ học
- bóc tách động mạch chủ
khuyến cáo siêu âm tim sớm (trong vòng 48 giờ) trong đánh giá suy tim cấp nếu chức năng và cấu trúc tim không xác định hoặc có thể đã thay đổi kể từ các nghiên cứu trước đó (ESC Loại I, Mức độ C)³
xem Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn để biết thông tin về siêu âm tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương
đo lặp lại phân suất tống máu và đo mức độ nghiêm trọng của việc tu sửa cấu trúc rất hữu ích để cung cấp thông tin ở những bệnh nhân suy tim (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C) ²
- có thay đổi đáng kể về tình trạng lâm sàng
- đã có kinh nghiệm hoặc hồi phục sau biến cố lâm sàng
- đã được điều trị, bao gồm cả liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn, có thể có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng tim
- có thể là ứng cử viên cho liệu pháp thiết bị
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

giảm phân suất tống máu và mô hình hai lá hạn chế trên siêu âm tim, mỗi loại có thể giúp chẩn đoán suy tim cấp ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị khó thở không biệt định

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Acad Emerg Med 2016 Mar;23(3):223 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Siêu âm tim Doppler có thể chính xác hơn xét nghiệm peptid natri niệu loại B (BNP) để phát hiện suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Coll Cardiol 2002 Oct một 20;40(10):1794
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Xét nghiệm peptid lợi niệu natri (BNP) loại B có thể hướng dẫn sử dụng siêu âm tim trong trường hợp nghi ngờ suy tim

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: nội khoa Technol Đánh giá 2009 Jul;13(32):1

Siêu âm lồng ngực

xem xét siêu âm lồng ngực để xác nhận sung huyết phổi và tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim cấp (ESC Loại IIb, Mức độ C)³
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu âm phổi tại chỗ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với phù phổi tim cấp tính ở bệnh nhân khó thở cấp tính có triệu chứng hoặc nghi ngờ lâm sàng về suy tim sung huyết

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Acad Emerg Med 2014 Aug;21(8):843
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu âm phổi tại chỗ có thể làm tăng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tương tự để phát hiện phù phổi do tim so với chụp X-quang ngực ở người lớn bị khó thở

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: JAMA Netw Open 2019 Mar 1;2(3):e190703 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

bổ sung giao thức siêu âm tim và phổi tại giường bệnh vào khám lâm sàng dường như làm tăng độ đặc hiệu để phát hiện suy tim mất bù cấp tính ở người lớn đến khoa cấp cứu khó thở

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: Acad Emerg Med 2015 Feb;22(2):182 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Siêu âm lồng ngực tại giường bệnh có thể dự đoán suy tim ở người lớn khó thở trong khoa cấp cứu

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: Acad Emerg Med 2009 Mar;16(3):201

Chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ (thất xạ đồ)

có thể thực hiện chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ để đánh giá phân suất và thể tích tống máu thất trái khi siêu âm tim không đủ (ACCF/AHA Loại IIa, Mức độ C)²
Có thể tìm thấy hướng dẫn của Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hiệp hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC) về việc sử dụng hình ảnh hạt nhân phóng xạ tim trong Circulation 2003 Sep 16;108(11):1404, tóm tắt có thể được tìm thấy trong Am Fam Physician 2004 Mar 1;69(5):1285
chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ và siêu âm tim dường như có mối tương quan cao để đánh giá phân suất tống máu thất trái
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ và siêu âm tim có mối tương quan cao để đánh giá phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước đó
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: Heart 2004 Dec;90(12):1422
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ và siêu âm tim có thể có mối tương quan tốt để đánh giá phân suất tống máu thất trái ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim gần đây
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: J Am Coll Cardiol 1984 Feb;3(2 Pt 1):243
- chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ và siêu âm tim có mối tương quan chặt (hệ số tương quan 0,81) để đánh giá phân suất tống máu thất trái ở 73 bệnh nhân ổn định với các chẩn đoán khác nhau (8 người bị suy tim) (Am J Cardiol 1996 Apr 15;77(10):843)

Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn cho thiếu máu cục bộ cơ tim và khả năng sống sót

chụp không xâm lấn để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim và khả năng sống sót là hợp lý ở những bệnh nhân có biểu hiện suy tim khởi phát mới, những người đã biết bệnh động mạch vành và không có đau thắt ngực trừ khi bệnh nhân không đủ điều kiện để tái tưới máu (ACCF/AHA Loại IIa, Mức độ C)²
đánh giá khả năng sống sót là hợp lý khi lập kế hoạch tái tưới máu ở bệnh nhân suy tim mắc bệnh động mạch vành (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)²

Chụp động mạch vành

chụp động mạch vành là hợp lý đối với bệnh nhân đủ điều kiện tái tưới máu khi thiếu máu cục bộ có thể góp phần gây ra suy tim (ACCF/AHA Loại IIa, Mức độ C)²

Chụp cộng hưởng từ

có thể thực hiện chụp cộng hưởng từ để đánh giá phân suất và thể tích tống máu thất trái khi siêu âm tim không đủ (ACCF/AHA Class IIa, Level C)²
chụp cộng hưởng từ là hợp lý khi đánh giá các quá trình thâm nhiễm cơ tim hoặc gánh nặng sẹo (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B) ²
xem xét hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch có thể được tìm thấy trong CMAJ 2006 Oct 10;175(8):911fulltext

Tiêu chí phù hợp của Hiệp hội X quang Hoa Kỳ (ACR)

Tiêu chí phù hợp của Hiệp hội X quang Hoa Kỳ (ACR) đối với chứng khó thở: nghi ngờ có nguồn gốc tim có thể được tìm thấy tại ACR 2016 PDF

Điện tâm đồ (ECG)

điện tâm đồ (ECG) và các dấu ấn sinh học huyết thanh, bao gồm xét nghiệm troponin tim, được khuyến cáo kịp thời để xác định hội chứng mạch vành cấp tính thúc đẩy suy tim cấp (ACCF/AHA Loại I, Mức độ C)²
điện tâm đồ (ECG) được chỉ định cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim
- ECG bất thường có giá trị dự đoán dương tính hạn chế đối với suy tim, nhưng ECG hoàn toàn bình thường làm cho suy tim với chức năng tâm thu khó xảy ra (< 10%)
- các bất thường ECG thường gặp trong suy tim và các nguyên nhân tiềm ẩn
  - nhịp tim nhanh xoang – suy tim mất bù, thiếu máu, sốt, cường giáp
  - nhịp tim chậm xoang – thuốc chẹn beta, digoxin, ivabradine, verapamil, diltiazem, chống loạn nhịp tim, suy giáp, hội chứng xoang bị bệnh
  - rối loạn nhịp nhanh nhĩ – cường giáp, nhiễm trùng, bệnh van hai lá, suy tim mất bù, nhồi máu
  - rối loạn nhịp thất – thiếu máu cục bộ, nhồi máu, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, hạ kali máu, hạ magie máu, quá liều digitalis
  - thiếu máu cơ tim/nhồi máu – bệnh động mạch vành
  - khối nhĩ thất – nhồi máu, độc tính thuốc, viêm cơ tim, sarcoidosis, bệnh Lyme, bệnh cơ tim di truyền (như bệnh laminopathy, desminopathy)
  - Sóng Q – nhồi máu, bệnh cơ tim phì đại, block nhánh trái, tiền kích thích
  - QRS > 120 mili giây với hình thái block nhánh trái – loạn đồng bộ cơ điện
  - phì đại thất trái – tăng huyết áp, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại
  - microvoltage – béo phì, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, amyloidosis
- theo dõi ECG cấp cứu có thể hữu ích nếu
  - các triệu chứng gợi ý rối loạn nhịp tim hoặc nhịp tim chậm, chẳng hạn như đánh trống ngực hoặc ngất
  - rung nhĩ, để theo dõi nhịp thất
- Tài liệu tham khảo – Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787

Xét nghiệm chẩn đoán khác

hầu hết bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính có áp lực mao mạch phổi bít > 25 mm Hg⁴
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

các phát hiện trên đờm khạc ra có thể liên quan đến rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân khó thở

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: Lancet 1999 Sep 4;354(9181):833

Điều trị suy tim cấp

Điều trị chung

oxy lưu lượng cao được khuyến nghị ở những bệnh nhân có độ bão hòa oxy mao mạch < 90% hoặc áp suất một phần oxy trong máu động mạch (PaO₂) < 60 mm Hg (8 kilopascal [kPa]) (ESC Loại I Cấp C)
quản lý dịch
- Khuyến cáo sử dụng thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch nếu có bằng chứng về tình trạng quá tải dịch đáng kể (ACCF/AHA Loại I, Mức B) để cải thiện tình trạng khó thở và giảm sung huyết (ESC Loại I, Mức C)
  - ví dụ, furosemide (Lasix) 40-100 mg IV bolus, liều gấp đôi trong 30 phút nếu không có tác dụng
  - tăng liều hoặc thêm thuốc lợi tiểu thứ hai (ví dụ, một thiazide) nếu không đủ để làm giảm sung huyết (ACCF/AHA Loại IIa, Mức B)
  - theo dõi các triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải trong quá trình sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch (ESC Loại I, Cấp độ C)
  - truyền liên tục thuốc lợi tiểu quai xuất hiện không hiệu quả hơn boluses ngắt quãng
  - xem Thuốc lợi tiểu cho suy tim để biết thông tin đầy đủ
- có thể cân nhắc truyền dopamine liều thấp ngoài liệu pháp lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn tốt hơn chức năng thận và lưu lượng máu thận (ACCF/AHA Class IIb, Level B)
- thuốc giãn mạch (IV nitroglycerin hoặc nitroprusside) có thể được coi là thuốc bổ trợ cho thuốc lợi tiểu để giảm khó thở ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính trong trường hợp không bị hạ huyết áp có triệu chứng (ACCF/AHA Loại IIb, Mức A); tuy nhiên, nitrat cho hội chứng suy tim cấp không có đủ bằng chứng về ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng
- xem xét siêu lọc đối với sung huyết kháng trị (ACCF/AHA Loại IIa, Mức độ C), nhưng so sánh với lợi tiểu có kết quả không nhất quán bao gồm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng
hỗ trợ thở máy
- cân nhắc thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân suy hô hấp (nhịp thở > 25 nhịp/phút, độ bão hòa oxy qua da < 90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để cải thiện tình trạng khó thở và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản cơ học (ESC Loại IIa, Mức B)
  - sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hạ huyết áp vì nó có thể làm giảm huyết áp
  - theo dõi huyết áp thường xuyên khi điều trị sử dụng
- xem Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) ở người lớn để biết thông tin đầy đủ
- khuyến cáo đặt nội khí quản nếu không thể điều trị suy hô hấp không xâm lấn dẫn đến (ESC Loại I, Mức C)
  - giảm oxy máu (áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch < 60 mm Hg [8 kilopascal])
  - Tăng thán khí (áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch > 50 mm Hg [6,65 kilopascal])
  - nhiễm toan (pH < 7,35)
Có thể cân nhắc sử dụng thuốc opioids đường tĩnh mạch (ví dụ, morphin) ở những bệnh nhân khó thở và quá lo lắng, nhưng có thể xảy ra buồn nôn và giảm hô hấp (ESC Loại IIb, Mức B)
xem xét Thuốc làm tăng co bóp tĩnh mạch liên tục, ngắn hạn (chẳng hạn như dopamine, dobutamine hoặc milrinone) ở những bệnh nhân nhập viện có rối loạn chức năng tâm thu nặng được ghi nhận, huyết áp thấp và cung lượng tim suy giảm đáng kể (ACCF/AHA Loại IIb, Mức B)
theo dõi lượng dịch và lượng dịch, cân nặng, điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinine hàng ngày trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc chuẩn độ thuốc hoạt động (ACCF/AHA Loại I, Mức C)
theo dõi huyết động xâm lấn
- khuyến cáo hướng dẫn điều trị nếu suy hô hấp hoặc bằng chứng lâm sàng về suy giảm tưới máu với việc không thể đánh giá áp lực làm đầy trong tim trên lâm sàng (ACCF/AHA Loại I, Mức C)
- đặt ống thông động mạch phổi có thể làm tăng các tác dụng phụ nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện
trong đợt kịch phát có triệu chứng của suy tim cần nhập viện ở những bệnh nhân đang điều trị duy trì mạn tính với liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn, tiếp tục liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn được khuyến nghị trong trường hợp không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định (ACCF /AHA Loại I, Cấp độ B) ( Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240)
xem Sốc tim và Hội chứng mạch vành cấp tính để điều trị khẩn cấp ở những bệnh nhân không ổn định
xem Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn để điều trị bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương

Cân nhắc điều trị sau khi ổn định ban đầu của suy tim cấp

khuyến cáo sử dụng biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối bằng heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux trừ khi có nguy cơ chảy máu cao (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ B, ACP Khuyến cáo mạnh mẽ, Bằng chứng chất lượng trung bình, ACCP Độ 1B)
bắt đầu (hoặc tiếp tục) thuốc chẹn beta đường uống (ACCF/AHA Loại I, Mức B) sau khi tối ưu hóa tình trạng thể tích và ngừng sử dụng thành công thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch, thuốc giãn mạch và thuốc kích thích; bắt đầu ở liều thấp và chỉ ở những bệnh nhân ổn định
- tiếp tục phác đồ ức chế beta ngoại trú thông thường trong quá trình nhập viện vì suy tim mất bù dường như không làm trầm trọng thêm các triệu chứng hoặc tăng tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện
- liệu pháp thuốc chẹn beta trong quá trình nhập viện để điều trị suy tim mất bù liên quan đến tỷ lệ tử vong sau phát hiện thấp hơn
- xem thuốc chẹn Beta cho suy tim để biết thông tin đầy đủ
bắt đầu hoặc tiếp tục dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]) ở những bệnh nhân ổn định trước khi xuất viện (ACCF/AHA Loại I, Mức B)
- xem các chất ức chế men chuyển cho suy tim và thuốc chẹn thụ thể Angiotensin cho suy tim để biết thông tin đầy đủ
bổ sung Thuốc đối kháng aldosterone được khuyến cáo ở một số bệnh nhân bị suy tim loại II-IV của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) và phân suất tống máu thất trái ≤ 35%, trừ khi chống chỉ định, để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong (ACCF/AHA Loại I, Mức A)
xem Suy tim với phân suất tống máu giảm để biết thêm các lựa chọn chăm sóc hỗ trợ.

Bối cảnh điều trị

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

gói chăm sóc được khuyến nghị theo hướng dẫn để điều trị suy tim cấp do khoa cấp cứu bắt đầu có thể không làm tăng số ngày còn sống và ra khỏi bệnh viện sau 30 ngày ở người lớn tuổi

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2020 Th11 17;324(19):1948
dịch vụ chăm sóc tại nhà tại bệnh viện được báo cáo là khả thi trong nghiên cứu tiến cứu trên 455 bệnh nhân cao tuổi sống trong cộng đồng cần nhập viện vì viêm phổi, đợt cấp suy tim, đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc viêm mô tế bào (Ann Intern Med 2005 Dec 6;143(11):798), biên tập có thể được tìm thấy trong Ann Intern Med 2005 Dec 6;143(11):840, bình luận có thể được tìm thấy trong Ann Intern Med 2006 Mar 21;144(6):456

Thuật toán điều trị

Thuật toán quản lý của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) cho bệnh nhân suy tim cấp dựa trên biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn đầu³
- ở những bệnh nhân có biểu hiện sung huyết
  - nếu tưới máu đầy đủ (còn được gọi là bệnh nhân ướt và ấm)
    - đối với loại mạch máu (phân phối lại dịch với tăng huyết áp chiếm ưu thế), các lựa chọn bao gồm
      - Thuốc giãn mạch
      - Thuốc lợi tiểu
    - đối với loại tim (tích tụ dịch với chiếm ưu thế tắc nghẽn), các lựa chọn bao gồm
      - Thuốc lợi tiểu
      - Thuốc giãn mạch
      - cân nhắc siêu lọc nếu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu
  - nếu tưới máu không đầy đủ (còn được gọi là bệnh nhân ướt và lạnh)
    - nếu huyết áp tâm thu < 90 mm Hg, các lựa chọn bao gồm
      - hỗ trợ inotropic
      - xem xét thuốc vận mạch trong các trường hợp kháng trị
      - thuốc lợi tiểu khi tưới máu điều chỉnh
      - cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học nếu không đáp ứng với liệu pháp dược lý
    - nếu huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg, các tùy chọn bao gồm
      - thuốc giãn mạch
      - thuốc lợi tiểu
      - xem xét hỗ trợ kích thích trong các trường hợp kháng trị
- ở những bệnh nhân không bị sung huyết
  - nếu tưới máu đầy đủ (còn được gọi là bệnh nhân khô và ấm), điều chỉnh liệu pháp đường uống
  - nếu tưới máu không đầy đủ (còn được gọi là bệnh nhân khô và lạnh), hãy cân nhắc thử thách dịch hoặc thuốc kích thích nếu vẫn được hạ huyết áp sau khi thử dịch

Dịch và chất điện giải

theo dõi lượng và lượng dịch, cân nặng, điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinine hàng ngày trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc chuẩn độ thuốc hoạt tính (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C; ESC Lớp I, Cấp độ C ) ^2,3
cân nhắc hạn chế dịch (1,5-2 L/ngày) ở bệnh nhân suy tim giai đoạn D, đặc biệt là ở bệnh nhân hạ natri máu, để giảm các triệu chứng sung huyết (ACCF/AHA Loại IIa, Mức C)²
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

hạn chế natri và dịch tích cực không ảnh hưởng đến việc giảm cân hoặc ổn định lâm sàng sau 3 ngày so với chế độ ăn uống tiêu chuẩn của bệnh viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA Intern Med 2013 Jun 24;173(12):1058

CÁC LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Thuốc lợi tiểu

Khuyến nghị của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)²
- ở bệnh nhân nhập viện
  - điều trị kịp thời cho bệnh nhân quá tải dịch đáng kể bằng thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch để giảm tỷ lệ mắc bệnh (ACCF/AHA Loại I, Mức B)
  - ở những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu quai (ACCF/AHA Loại I, Mức B)
    - liều tĩnh mạch ban đầu nên bằng hoặc vượt quá liều dùng hàng ngày đường uống mạn tính, có thể được dùng dưới dạng boluses thành từng đợt hoặc truyền liên tục
    - đánh giá hàng loạt lượng nước tiểu và các dấu hiệu và triệu chứng của tắc nghẽn; chuẩn độ liều lợi tiểu để giảm triệu chứng, giảm thể tích dịch dư thừa và tránh hạ huyết áp
- theo dõi hiệu quả điều trị bằng cách đo cẩn thận (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)
  - lượng dịch và cung lượng tim, các dấu hiệu sinh tồn và trọng lượng cơ thể được xác định vào cùng một thời điểm mỗi ngày
  - dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của tưới máu toàn thân và sung huyết
  - trong quá trình sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc chuẩn độ thuốc hoạt động – điện giải đồ huyết thanh hàng ngày, nitơ urê máu và creatinin
- nếu lợi tiểu không đủ để giảm tắc nghẽn, hãy cân nhắc tăng cường lợi tiểu với một trong hai
  - thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch liều cao hơn (ACCF/AHA Loại IIa, Mức B)
  - bổ sung thuốc lợi tiểu thứ hai (chẳng hạn như thiazide) (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)
- cân nhắc truyền dopamine liều thấp ngoài liệu pháp lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn tốt hơn chức năng thận và lưu lượng máu thận (ACCF/AHA Class IIb, Level B)

Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)³
- Thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch được khuyến nghị cho bệnh nhân nhập viện có dấu hiệu và triệu chứng quá tải dịch để cải thiện các triệu chứng (ESC Loại I, Cấp độ C)
- thường xuyên theo dõi các triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải trong quá trình sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch (ESC Loại I, Cấp độ C)
- dùng thuốc lợi tiểu và dùng thuốc lợi tiểu
  - ở những bệnh nhân bị suy tim cấp khởi phát mới hoặc suy tim mất bù mạn tính không dùng thuốc lợi tiểu đường uống, liều khởi đầu của furosemide 20-40 mg IV (hoặc tương đương) được khuyến nghị (ESC Loại I, Mức B)
  - ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu đường uống mạn tính, liều tĩnh mạch ban đầu ít nhất phải tương đương với liều uống (ESC Loại I, Mức B)
  - cho dùng thuốc lợi tiểu dưới dạng thuốc lợi tiểu thành từng đợt hoặc truyền liên tục và điều chỉnh liều lượng và thời gian cho phù hợp với các triệu chứng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ESC Loại I, Cấp độ B)
- cân nhắc kết hợp thuốc lợi tiểu quai với thuốc lợi tiểu loại thiazide hoặc spironolactone ở bệnh nhân bị phù kháng thuốc hoặc đáp ứng triệu chứng không đủ (ESC Loại IIb, Mức C)
xem Thuốc lợi tiểu cho suy tim để biết thêm thông tin

Thông tin chung và liều dùng cho thuốc lợi tiểu

Cơ chế hoạt động – giảm tiền gánh (preload)
thuốc lợi tiểu quai (Loop Diuretics)
- Không có thử nghiệm lớn nào kiểm tra thuốc lợi tiểu điều trị suy tim mất bù cấp tính, nhưng thuốc lợi tiểu quai thường được coi là liệu pháp đầu tay với thuốc lợi tiểu nonloop được sử dụng bổ sung ⁴
- những ví dụ bao gồm
  - furosemide ⁴
    - liều uống
      - liều ban đầu thông thường 20-80 mg
      - có thể lặp lại cùng một liều 6-8 giờ sau liều ban đầu hoặc tăng liều theo từng bước 20-40 mg và cho không sớm hơn 6-8 giờ sau liều cuối cùng cho đến khi đạt được đáp ứng mong muốn
      - liều tối đa thông thường 600 mg/ngày
    - Liều lượng IV
      - liều bolus IV ban đầu khoảng gấp đôi liều thông thường hàng ngày, điều chỉnh liều dựa trên lượng nước tiểu
      - đối với phù phổi cấp, xem xét liều 40 mg IV trong 1-2 phút; có thể cho thêm 80 mg liều IV trong 1-2 phút 1 giờ sau liều ban đầu
      - nếu kháng thuốc lợi tiểu, xem xét phong tỏa nephron tuần tự hoặc truyền liên tục với liều 5-30 mg mỗi giờ
  - bumetanide
    - liều uống
      - tổng liều ban đầu thông thường hàng ngày 0,5-2 mg
      - liều lặp lại cách nhau 4-5 giờ cho đến khi đạt được đáp ứng mong muốn
      - thông thường tối đa 10 mg/ngày
    - Liều lượng IV
      - liều ban đầu thông thường 0,5-1 mg trong 1-2 phút
      - liều lặp lại sau mỗi 2-3 giờ cho đến khi đạt được đáp ứng mong muốn
      - liều tối đa thông thường 10 mg/ngày
      - nếu kháng thuốc lợi tiểu, xem xét phong tỏa nephron tuần tự hoặc truyền liên tục
  - xem Thuốc lợi tiểu cho người suy tim để biết thêm thông tin
- Thuốc lợi tiểu quai tạo ra lượng bài niệu lớn hơn đáng kể so với các nhóm thuốc lợi tiểu khác, đặc biệt là trong bệnh nhân suy thận, và là thuốc lợi tiểu được lựa chọn để điều trị suy tim cấp ⁴
- Thuốc lợi tiểu quai thường nên được sử dụng kết hợp với các liệu pháp giãn mạch và giãn tĩnh mạch với sự theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng tiểu quá mức ⁴
- xem bên dưới để biết các khuyến nghị về thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân nhập viện
Thiazide hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide
- thiazide hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide có thể được thêm vào thuốc lợi tiểu quai để có tác dụng hiệp đồng đối với bài niệu, được gọi là “phong tỏa nephron tuần tự” ( J Am Coll Cardiol 2010 Nov 2; 56 (19): 1527 )
- ví dụ có thể bao gồm ²
  - metolazone (Zaroxolyn)
    - liều thông thường 2,5-10 mg uống một lần mỗi ngày cộng với thuốc lợi tiểu quai
    - đối với suy tim nặng, có thể xem xét 2,5-5 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày cộng với thuốc lợi tiểu quai
  - hydrochlorothiazide 25-100 mg/ngày uống với 1-2 liều cộng với thuốc lợi tiểu quai
  - chlorothiazide (Diuril) 500-1.000 mg IV một lần mỗi ngày cộng với thuốc lợi tiểu quai
- đối với suy tim cấp tính, đôi khi sử dụng phác đồ lợi tiểu tích cực (chẳng hạn như trong thử nghiệm CARRESS-HF )
- xem Thuốc lợi tiểu cho người suy tim để biết thêm thông tin
thuốc lợi tiểu giữ kali
- có thể hữu ích ở những bệnh nhân quá tải dịch và hạ kali máu ^.
- ví dụ có thể bao gồm ²
  - amiloride 5 mg uống một lần mỗi ngày ban đầu, tối đa 20 mg/ngày
  - triamterene (Dyrenium) 50-75 mg uống hai lần mỗi ngày ban đầu, tối đa 200 mg/ngày
  - spironolactone và eplerenone
    - Nhóm thuốc đối kháng aldosterone của thuốc lợi tiểu giữ kali
    - xem Thuốc đối kháng Aldosterone (thuốc lợi tiểu giữ kali) để biết chi tiết về cách sử dụng và liều lượng
- xem Thuốc lợi tiểu cho người suy tim để biết thêm thông tin

Hiệu quả của thuốc lợi tiểu

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Furosemide đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút sau khi đến khoa cấp cứu liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện so với điều trị sau này trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Coll Cardiol 2017 Jun 27;69(25):3042
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

truyền liên tục và bolus furosemide không liên tục dường như có tác dụng tương tự trong việc đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2011 Mar 3;364(9):797 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ở những bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn phải nhập viện với suy tim cấp, bolus furosemide không liên tục có thể làm giảm nguy cơ xấu đi chức năng thận so với truyền furosemide liên tục

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: tim JACC thất bại 2018 Oct;6(10):859
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

furosemide liên tục dường như có tác dụng tương tự đối với nồng độ creatinin và lượng nước tiểu như bolus furosemide ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Am J Cardiol 2010 Jun 15;105(12):1794
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

truyền liên tục thuốc lợi tiểu quai có thể an toàn và hiệu quả hơn so với thuốc lợi tiểu không liên tục

TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2005 Jul 20;(3):CD003178
đánh giá về liệu pháp lợi tiểu cho suy tim cấp có thể được tìm thấy trong
- J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010 Aug;11(8):563
- Am J Ther 2009 Jan-Feb;16(1):93
- Curr Heart Fail Rep 2008 Sep;5(3):153
xem Thuốc lợi tiểu cho suy tim để biết thêm thông tin

Acetazolamide + thuốc lợi tiểu quai

Bằng ChứngCập Nhật 14 Sep 2022

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

bổ sung acetazolamide đường tĩnh mạch vào thuốc lợi tiểu quai TĨNH MẠCH làm tăng khả năng thông mũi thành công trong vòng 3 ngày ở người lớn bị suy tim mất bù cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2022 Aug 27 trực tuyến sớm

Dopamine liều thấp + thuốc lợi tiểu

dopamine là một hormone nội sinh có tác dụng sinh lý phụ thuộc vào liều (thận và tim)
- Truyền 2-5 mcg/kg/phút IV gây kích thích trực tiếp các thụ thể beta-adrenergic trong tim và tăng lưu lượng máu thận
- Tài liệu tham khảo – Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):47G
Hướng dẫn về suy tim của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)²
- có thể cân nhắc truyền dopamine liều thấp ngoài liệu pháp lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn tốt hơn chức năng thận và lưu lượng máu thận (ACCF/AHA Class IIb, Level B)
Hiệu quả của dopamine liều thấp để tăng lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp tính
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  dopamine liều thấp liên quan đến giảm nguy cơ xấu đi các dấu hiệu chức năng thận ở bệnh nhân suy tim
  
  TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Int J Cardiol 2016 Aug 5;222:1003
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  dopamine liều thấp cộng với furosemide liều thấp có thể có hiệu quả như furosemide liều cao để giảm lợi tiểu và khó thở và có thể làm giảm nguy cơ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Int J Cardiol Dec;16(12):922
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  bổ sung dopamine liều thấp hoặc nesiritide liều thấp vào thuốc lợi tiểu không cải thiện các dấu hiệu thông mũi hoặc chức năng thận ở bệnh nhân suy tim cấp tính và rối loạn chức năng thận
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2013 Dec 18;310(23):2533
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  bổ sung dopamine đường tĩnh mạch đường tĩnh mạch liều thấp vào furosemide đường tĩnh mạch dường như không ảnh hưởng đến các dấu hiệu chức năng thận ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn phải nhập viện với suy tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: tim JACC thất bại 2018 Oct;6(10):859
xem dopamin để biết thêm thông tin

Thuốc giãn mạch

Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về thuốc giãn mạch³
- Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch được đề xuất để giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim cấp tính và huyết áp tâm thu (SBP) > 90 mm Hg không bị hạ huyết áp có triệu chứng (ESC Loại IIa, Mức B)
- thường xuyên theo dõi các triệu chứng và huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc giãn mạch tĩnh mạch (ESC Loại IIa, Cấp độ B)
- Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch được đề xuất là liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân suy tim cấp tăng huyết áp để cải thiện các triệu chứng và giảm sung huyết (ESC loại IIa, Mức B)
- khuyến nghị về liều lượng
  - nitroglycerin – bắt đầu với 10-20 mcg/phút IV và tăng lên đến 200 mcg/phút
  - isosorbide dinitrate – bắt đầu với 1 mg/giờ IV và tăng lên đến 10 mg/giờ (công thức IV không có sẵn ở Hoa Kỳ)
  - Nitroprusside – bắt đầu với 0,3 mcg/kg/phút IV và tăng lên đến 5 mcg/kg/phút

Nitrat

Nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc nitroprusside có thể được coi là liệu pháp bổ trợ cho liệu pháp lợi tiểu để giảm khó thở ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim mất bù cấp tính mà không có hạ huyết áp có triệu chứng (ACCF/AHA Loại IIb, Mức A)²
ĐIỂM THỰC HÀNH CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG

Bằng chứng được trích dẫn trong hướng dẫn ACCF/AHA và ESC dường như không hỗ trợ rõ ràng các lợi ích về triệu chứng hoặc lâm sàng với nitrat.
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

nitrat cho hội chứng suy tim cấp tính không có đủ bằng chứng về ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng

TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2013 Aug 6;(8):CD005151

Nitroglycerin

sử dụng nitroglycerin đường tĩnh mạch trong suy tim mất bù cấp tính
- Tác dụng giãn mạch qua trung gian nitric oxide có thể dẫn đến tác dụng huyết động có lợi
- có thể làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và hở van hai lá
- bằng chứng giới hạn ở chủ yếu là đánh giá huyết động, liều > 120 mcg/phút có thể cần thiết trong suy tim để đạt được đáp ứng giãn mạch
- không cải thiện đáng kể các triệu chứng trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược
- Tài liệu tham khảo – J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004 Dec;9(4):227
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nitroglycerin và nesiritide liên quan đến giảm khó thở và áp lực nêm mao mạch phổi so với giả dược nhưng nesiritide cải thiện chức năng huyết động hiệu quả hơn nitroglycerin iv
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2002 Mar 27;287(12):1531
Hiện tượng nhờn thuốc nhanh (tachyphylaxis) có thể phát triển, đòi hỏi phải tăng dần liều lượng (suy tim Rev 2007 Jun;12(2):143)

Nitroprusside

nitroprusside là thuốc giãn mạch động mạch tác dụng ngắn⁴
Nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc nitroprusside có thể được coi là liệu pháp bổ trợ cho liệu pháp lợi tiểu để giảm khó thở ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim mất bù cấp tính mà không có hạ huyết áp có triệu chứng (ACCF/AHA Loại IIb, Mức A)²
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nitroprusside có thể làm giảm tỷ lệ tử vong nếu bắt đầu muộn (nhưng tăng tỷ lệ tử vong nếu bắt đầu sớm) ở những bệnh nhân có áp lực làm đầy thất trái tăng cao sau nhồi máu cơ tim cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 1982 May 13;306(19):1129
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

natri nitroprusside có thể liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Coll Cardiol 2008 Jul 15;52(3):200 | Fulltext

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Liệu pháp nitroprusside ở bệnh nhân suy tim tâm thu và hẹp động mạch chủ nặng được báo cáo là cải thiện đáng kể các thông số huyết động

LOẠT TRƯỜNG HỢP: N Engl J Med 2003 Có thể 1;348(18):1756
đánh giá nitroprusside trong suy tim mất bù có thể được tìm thấy ở Curr Heart Fail Rep 2009 Sep;6(3):182

Nesiritide ·

nesiritide (thuốc giãn mạch, dạng sinh tổng hợp của peptid lợi niệu natri loại B ở người) đã bị ngừng sử dụng tại Hoa Kỳ kể từ ngày 5 tháng 2018 năm XNUMX
hiệu quả của nesiritide trong suy tim cấp, có bằng chứng mâu thuẫn về khó thở vì nó có thể cải thiện khó thở so với giả dược trong 1 thử nghiệm, xuất hiện tương tự như nitroglycerin để cải thiện khó thở trong 1 thử nghiệm và dường như không có tác dụng đối với khó thở trong 1 thử nghiệm và dường như không có tác dụng đối với khó thở trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nesiritide có thể không làm tăng hoặc giảm tỷ lệ tử vong, tái thở hoặc khó thở ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính và làm tăng nguy cơ hạ huyết áp
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2011 Jul 7;365(1):32 | Fulltext
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nesiritide cải thiện chức năng huyết động hiệu quả hơn nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc giả dược, nhưng rõ ràng không hiệu quả hơn nitroglycerin để cải thiện triệu chứng
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2002 Mar 27;287(12):1531
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nesiritide có thể cải thiện chức năng huyết động và các triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mất bù
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2000 Jul 27;343(4):246 | Fulltext

Liệu pháp kết hợp

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

chiến lược giãn mạch toàn diện dường như không cải thiện tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái thở đối với suy tim cấp so với chăm sóc thông thường ở người lớn bị suy tim cấp

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2019 Dec 17;322(23):2292

Thuốc làm tăng co bóp cơ tim

Hướng dẫn về suy tim của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)
- có thể cân nhắc truyền dopamine liều thấp ngoài liệu pháp lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn tốt hơn chức năng thận và lưu lượng máu thận (ACCF/AHA Class IIb, Level B)
- khuyến cáo hỗ trợ thuốc tăng co bóp tĩnh mạch tạm thời (chẳng hạn như dopamine, dobutamine hoặc milrinone) ở bệnh nhân bị sốc tim (ACCF/AHA Loại I, Mức C)
  - để duy trì tưới máu toàn thân và duy trì hiệu suất cuối cơ quan
  - cho đến khi điều trị dứt điểm (chẳng hạn như tái tưới máu mạch vành, hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim) hoặc giải quyết vấn đề thúc đẩy cấp tính
- Thuốc làm tăng co bóp tĩnh mạch liên tục, ngắn hạn có thể hợp lý ở những bệnh nhân nhập viện có rối loạn chức năng tâm thu nặng được ghi nhận, huyết áp thấp và cung lượng tim suy giảm đáng kể để duy trì tưới máu toàn thân và duy trì hiệu suất cuối cơ quan (ACCF/AHA Loại IIb, Mức B)
- Thuốc làm tăng co bóp tĩnh mạch liên tục hợp lý như “liệu pháp cầu nối” trong khi chờ hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim ở bệnh nhân suy tim giai đoạn D kháng trị với liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn và liệu pháp thiết bị (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)

- Sử dụng thuốc hỗ trợ co bóp tĩnh mạch liên tục, lâu dài có thể được coi là liệu pháp giảm nhẹ để kiểm soát triệu chứng ở một số bệnh nhân bị suy tim giai đoạn D mặc dù liệu pháp nội khoa và liệu pháp thiết bị theo hướng dẫn tối ưu không đủ điều kiện để được hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim (ACCF/AHA Loại IIb, Cấp độ B)
- sử dụng thuốc làm tăng co bóp tĩnh mạch có khả năng gây hại ở bệnh nhân nhập viện mà không được ghi nhận rối loạn chức năng tâm thu nặng, huyết áp thấp hoặc suy giảm tưới máu, và bằng chứng về cung lượng tim suy giảm đáng kể, có hoặc không có sung huyết (ACCF/AHA Loại III Tác hại, Mức B)
- Tham khảo – Hướng dẫn của ACCF/AHA về quản lý suy tim (Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240)
Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)
- có thể cân nhắc dùng thuốc làm tăng co bóp đường tĩnh mạch ngắn hạn ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg) và/hoặc các triệu chứng/dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù tình trạng làm đầy đủ để tăng cung lượng tim, tăng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại biên và duy trì chức năng cơ quan cuối (ESC Class IIb Level C)
- levosimendan IV (không có sẵn ở Hoa Kỳ) hoặc chất ức chế phosphodiesterase III (PDE III) (chẳng hạn như milrinone) có thể được coi là có tác dụng ngược lại của chẹn beta nếu chẹn beta được cho là góp phần làm hạ huyết áp với giảm tưới máu tiếp theo (ESC Loại IIb Cấp C)
- thuốc làm tăng co bóp không được khuyến cáo do lo ngại về an toàn trừ khi bệnh nhân bị hạ huyết áp có triệu chứng hoặc hạ huyết áp (ESC Loại III Cấp A)
- theo dõi điện tâm đồ và huyết áp khi sử dụng thuốc kích thích và thuốc vận mạch do rối loạn nhịp tim do thuốc tiềm ẩn, thiếu máu cục bộ cơ tim và (trong trường hợp thuốc ức chế levosimendan và PDE III) hạ huyết áp (ESC Loại I, Mức C)

Dopamin

dopamine là một hormone nội sinh có tác dụng sinh lý phụ thuộc vào liều (thận và tim)
- 2-5 mcg/kg/phút truyền IV gây kích thích trực tiếp các thụ thể beta-adrenergic trong tim
- 5-15 mcg/kg/phút truyền IV kích thích alpha-và beta-adrenergic thụ thể dẫn đến tăng nhịp tim và co mạch ngoại biên
- Tài liệu tham khảo – Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):47G
tác dụng phụ chính là làm nhịp tim nhanh (rõ rệt hơn so với dobutamine) (Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):47G)
xem dopamin để biết thêm thông tin thuốc

Dobutamine

dobutamine là một catecholamine tổng hợp hoạt động chủ yếu như chất chủ vận thụ thể beta₁ ⁴
tỷ lệ truyền được sử dụng để tăng cung lượng tim dao động từ 2,5 đến 15 mg/kg/phút IV (Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):47G)
Dùng thuốc thường dẫn đến giảm sức cản mạch máu toàn thân và áp lực làm đầy tĩnh mạch một cách đáng kinh ngạc, nhưng ảnh hưởng tổng thể đến huyết áp là khác nhau (Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):47G)
tác dụng phụ có thể bao gồm tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim nhanh và viêm cơ tim bạch cầu ái toan
xem Dobutamine để biết thêm thông tin về thuốc

Milrinone ·

milrinone ức chế phosphodiesterase III làm tăng nồng độ adenosine monophosphate theo chu kỳ và khả năng co bóp của tim và giãn mạch⁴
milrinone liều 0.125-0.75 mcg/kg/phút truyền IV (liều bolus không được khuyến cáo)²
vai trò của milrinone giới hạn ^3,4
- được sử dụng để cải thiện triệu chứng tạm thời ở những bệnh nhân có cung lượng tim bị suy giảm đáng kể hoặc là cầu nối để ghép tim
- không được khuyến cáo trong suy tim thiếu máu cục bộ cấp tính
- tác dụng phụ có thể bao gồm rối loạn nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và giảm tiểu cầu
- xem Milrinone để biết thêm thông tin về thuốc
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

milrinone không có lợi ích lâm sàng rõ ràng ở bệnh nhân suy tim tâm thu mất bù nhưng tăng hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2002 Mar 27;287(12):1541
các chất ức chế phosphodiesterase khác bao gồm inamrinone và vesnarinone ⁴

Digoxin

vai trò của liệu pháp digoxin đối với suy tim mất bù cấp tính được xác định kém⁴
không nên ngừng điều trị lâu dài trong các đợt suy tim cấp tính⁴
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

digoxin liên quan đến việc giảm tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong 30 ngày ở bệnh nhân suy tim cấp tính và phân suất tống máu < 45%

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Med 2014 Jan;127(1):61

Levosimendan

levosimendan không có sẵn ở Hoa Kỳ
liên kết với troponin tim C theo cách phụ thuộc canxi (nhạy cảm hóa myofilaments với canxi) tạo ra tác dụng kích thích tích cực trong cơ tim độc lập với kích thích beta-adrenergic (JAMA 2007 Có thể 2;297(17):1883)
Levosimendan đường tĩnh mạch có thể được coi là có tác dụng ngược lại của chẹn beta nếu tắc nghẽn beta được cho là góp phần gây hạ huyết áp với giảm tưới máu sau đó (ESC Loại IIb, Mức độ C) ³
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

levosimendan có bằng chứng không nhất quán về việc giảm tỷ lệ tử vong so với dobutamine ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

Thuốc chẹn beta

Sự bắt đầu với các thuốc chẹn beta được khuyến cáo sau khi tối ưu hoá trạng thái thể tích và dừng thành công thuốc lợi tiểu tĩnh mạch, thuốc giãn mạch và thuốc hỗ trợ tăng co bóp (ACCF/AHA Class I, Level B)²
- bắt đầu ở liều thấp và chỉ ở những bệnh nhân ổn định
- cần thận trọng hơn ở những bệnh nhân cần inotropes trong quá trình điều trị tại bệnh viện
- xem thuốc chẹn Beta cho bệnh suy tim để biết chi tiết
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tiếp tục phác đồ ức chế beta ngoại trú thông thường trong quá trình nhập viện vì suy tim mất bù dường như không làm trầm trọng thêm các triệu chứng hoặc tăng tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Eur Heart J 2009 Sep;30(18):2186 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trong khi nhập viện để điều trị suy tim mất bù liên quan đến tỷ lệ tử vong sau khi thoát máu thấp hơn, trong khi ngừng dùng thuốc chẹn beta liên quan đến tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao hơn

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Coll Cardiol 2008 Jul 15;52(3):190

Thuốc chẹn kênh canxi

Các hướng dẫn:
- Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo nên tránh hầu hết các thuốc chẹn kênh canxi (ngoại trừ amlodipine hoặc felodipine) do có khả năng gây hại, bao gồm tăng trương lực giao cảm³
- Hướng dẫn của Hội tim mạch học Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)
  - thuốc chẹn kênh canxi không được khuyến cáo là phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm (ACCF/AHA Loại III, Mức A)
  - tránh hoặc rút hầu hết các thuốc chẹn kênh canxi (trừ amlodipine) khi có thể ở những bệnh nhân có các triệu chứng suy tim hiện tại hoặc trước đó với phân suất tống máu giảm vì chúng có thể ảnh hưởng xấu đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ACCF /AHA Loại III Tác hại, Mức độ B)
  - thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine có tác dụng kích thích âm tính có thể gây hại ở những bệnh nhân không có triệu chứng (giai đoạn B) với phân suất tống máu thất trái thấp và không có triệu chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim (ACCF/AHA Loại III Tác hại, Mức độ C)
bằng chứng ủng hộ tác hại tiềm ẩn khi sử dụng thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  diltiazem liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim và sung huyết phổi
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 1988 Aug 18;319(7):385

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

đối với bệnh nhân nhập viện vì suy tim đang điều trị mạn tính, tiếp tục liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn (bao gồm thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB) được khuyến cáo trong trường hợp không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định (ACCF/AHA Loại I, Mức B)²
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

captopril có thể tạo ra cải thiện huyết động lớn hơn nitroglycerin trong suy tim nặng

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Int J Cardiol 1990 Jun;27(3):351

Thuốc đối kháng aldosterone (thuốc lợi tiểu giữ kali)

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) khuyến cáo sử dụng Thuốc đối kháng aldosterone ở một số bệnh nhân²
- vai trò lâm sàng đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn C (bệnh tim cấu trúc cộng với các triệu chứng) và giảm phân suất tống máu thất trái
- khuyến cáo không đặc biệt để sử dụng trong suy tim cấp tính
- bổ sung Thuốc đối kháng aldosterone được khuyến cáo ở một số bệnh nhân bị suy tim loại II-IV của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) và phân suất tống máu thất trái ≤ 35%, trừ khi chống chỉ định, để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong (ACCF/AHA Loại I, Mức A)
  - tiêu chí lựa chọn bao gồm
    - bệnh nhân suy tim loại II của NYHA cần có tiền sử nhập viện tim mạch hoặc tăng nồng độ peptid lợi niệu natri trong huyết tương
    - duy trì creatinine ≤ 2,5 mg/dL (221 mcmol/L) ở nam giới và ≤ 2 mg/dL (176,8 mcmol/L) ở phụ nữ, hoặc (ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân có khối lượng cơ thấp) tốc độ lọc cầu thận ước tính > 30 mL/phút/1,73 m²
    - duy trì < kali 5 mEq/L (5 mmol/L)
  - theo dõi kali, chức năng thận và liều dùng thuốc lợi tiểu khi bắt đầu và theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ tăng kali máu và suy thận (thường là 2-3 ngày và 1 tuần, sau đó ít nhất hàng tháng trong 3 tháng đầu tiên, và 3 Jan lần sau đó); chu kỳ theo dõi nên lặp lại với bất kỳ sự bổ sung hoặc tăng liều lượng của chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin
  - nguy cơ tăng kali máu tăng với
    - creatinine huyết thanh > 1,6 mg/dL (141,4 mcmol/L), với nguy cơ tăng tiến triển với creatinine huyết thanh cao hơn
    - sử dụng đồng thời thuốc ức chế men chuyển liều cao hơn (captopril ≥ 75 mg/ngày, enalapril hoặc lisinopril ≥ 10 mg/ngày)
    - thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
    - bổ sung kali
    - thực phẩm giàu kali
  - Thuốc đối kháng aldosterone thường không bắt đầu ở những bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu > 5 mEq/L (5 mmol/L)
  - liều lượng Thuốc đối kháng aldosterone
    - Spironolactone – liều khởi đầu 12,5 mg đường uống mỗi ngày một lần, tăng lên 25 mg đường uống mỗi ngày một lần nếu thích hợp
    - eplerenone – liều ban đầu khuyến cáo 25 mg mỗi ngày một lần, tăng lên 50 mg đường uống mỗi ngày một lần nếu thích hợp
    - cân nhắc dùng thuốc ban đầu mỗi ngày nếu tăng kali máu là một vấn đề hoặc ở những bệnh nhân có chức năng thận cận biên (tốc độ lọc cầu thận ước tính 30-49 mL/phút/1,73m²)
  - hướng dẫn bệnh nhân ngừng thuốc đối kháng aldosterone trong khi tiêu chảy, mất nước hoặc trong khi điều trị lợi tiểu quai bị gián đoạn
- thường tránh sử dụng Thuốc đối kháng aldosterone vì tăng kali máu đe dọa tính mạng hoặc suy thận nếu có bất kỳ (ACCF/AHA Loại III Tác hại, Mức độ B)
  - creatinine huyết thanh > 2,5 mg/dL (221 mcmol/L) ở nam giới và > 2 mg/dL (176,8 mcmol/L) ở phụ nữ (hoặc tốc độ lọc cầu thận ước tính < 30 mL/phút/1,73 m²)
  - > kali 5 mEq/L (5 mmol/L)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân suy tim cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Clin Res Cardiol 2018 Jan;107(1):76
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

eplerenone (Inspra) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp tính phức tạp do suy tim

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Apr 3;348(14):1309 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

eplerenone liên quan đến giảm nồng độ BNP ở bệnh nhân STEMI cấp tính mà không có suy tim trước đó

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Eur Heart J 2014 Sep 7;35(34):2295

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
sử dụng Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid khi xuất viện không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp tính có hoặc không có đái tháo đường đồng thời

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Am J Cardiol 2014 Sep 1;114(5):743
xem thêm Thuốc đối kháng Aldosterone cho suy tim

Thuốc đối kháng vasopressin

có thể cân nhắc sử dụng thuốc đối kháng vasopressin (thuốc đối kháng vasopressin chọn lọc thụ thể V2 hoặc không chọn lọc) trong thời gian ngắn (ACCF/AHA Loại IIb, Mức B)²
- cho những bệnh nhân nhập viện với tình trạng quá tải thể tích, bao gồm suy tim, những người bị hạ natri máu nặng dai dẳng và có nguy cơ hoặc đang có các triệu chứng nhận thức tích cực mặc dù hạn chế nước và tối đa hóa liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn
- được sử dụng để cải thiện nồng độ natri trong huyết thanh ở tình trạng tăng thể tích tuần hoàn, hạ đường huyết
tolvaptan (Samsca) là một Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 tạo ra mất nước không có chất điện giải (aquaresis) thông qua ức chế vasopressin trong nephron xa (JAMA 2007 Mar 28;297(12):1332)
conivaptan (Vaprisol) là một Thuốc đối kháng vasopressin không chọn lọc
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tolvaptan có thể làm giảm quá tải dịch và khó thở ở bệnh nhân suy tim mất bù nhưng có thể không có lợi ích lâu dài

PHÂN TÍCH TỔNG HỢP: JAMA 2007 Mar 28;297(12):1332
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tolvaptan 30 mg/ngày có thể không cải thiện khó thở trong 24 giờ đầu tiên mặc dù dường như làm giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân suy tim cấp tính và quá tải thể tích

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Coll Cardiol 2017 Mar 21;69(11):1409

Điều trị chống loạn nhịp tim (dofetilide)

dofetilide là một loại thuốc chống loạn nhịp nhóm III có tác dụng ức chế có chọn lọc sự hấp thu kali của cơ tim và kéo dài thời gian kháng trị, không có tác dụng kích thích âm tính và không ảnh hưởng đến dẫn truyền tim (N Engl J Med 1999 Sep 16;341(12):857)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Liệu pháp dofetilide ở bệnh nhân suy tim tâm thu tiến triển làm giảm tỷ lệ rung nhĩ và nhập viện vì suy tim mất bù nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng rối loạn nhịp tim nghiêm trọng

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 1999 Sep 16;341(12):857 | Fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Liệu pháp dofetilide không làm giảm tỷ lệ tử vong mặc dù đã giảm rung nhĩ ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim gần đây và suy tim tâm thu

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2000 Dec 16;356(9247):2052
đánh giá về dofetilide có thể được tìm thấy trong Chuyên gia Rev Cardiovasc Ther 2007 Jan;5(1):9

Empagliflozin

Bằng Chứng Cập Nhật 14 Sep 2022

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

empagliflozin cải thiện kết quả lên đến 90 ngày ở người lớn nhập viện với suy tim mạn tính de novo cấp tính hoặc mất bù đã đạt được sự ổn định lâm sàng

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Nat Med 2022 Mar;28(3):568

Morphine

morphine⁴

- là thuốc giãn tĩnh mạch và thuốc giãn mạch động mạch yếu
- ngăn chặn cảm giác đói không khí
- liều điển hình 2-4 mg IV bolus
khuyến nghị từ các tổ chức nghề nghiệp
- ở những bệnh nhân khó thở nặng, opioid có thể được cân nhắc để làm giảm khó thở và lo lắng nhưng có thể xảy ra buồn nôn và giảm thở (ESC Loại IIb, Mức B)³
- không thường xuyên cung cấp opioid cho bệnh nhân suy tim cấp tính (NICE Suy tim cấp tính: chẩn đoán và quản lý 2014 Oct)
Giám sát
- cần theo dõi sự tỉnh táo và thở gắng sức thường xuyên
- có sẵn naloxone (Narcan) trong trường hợp suy hô hấp
- Tài liệu tham khảo – Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

morphin có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính, nhưng bệnh nhân được cho dùng morphin có nhiều khả năng bị bệnh nặng hơn và bị thiếu máu cục bộ mạch vành hoạt động

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Emerg Med J 2008 Apr;25(4):205
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Thuốc phiện đường tĩnh mạch có thể không liên quan đến việc giảm khó thở ở bệnh nhân phù phổi do tim

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: QJM 2010 Aug;103(8):573 | Fulltext

Thuốc giãn phế quản dạng hít

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít liên quan đến tăng nhu cầu thở máy và thuốc giãn mạch tĩnh mạch đường tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính và không có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Ann Emerg Med 2008 Jan;51(1):25

Các loại thuốc đang được phát triển

ularitide
- ularitide là một chất tương tự tổng hợp hóa học của urodilatin (một thuốc giãn mạch tự nhiên) (N Engl J Med 2017 Có thể 18;376(20):1956)
- không có sẵn ở Hoa Kỳ
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  ularitide không cải thiện các triệu chứng suy tim trong vòng 48 giờ và có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2017 Có thể 18;376(20):1956 | Fulltext
Relaxin
- relaxin là peptide tự nhiên được biết là thúc đẩy giãn mạch và tăng lưu lượng máu thận khi mang thai (Lancet 2009 Apr 25;373(9673):1429)
- không có sẵn ở Hoa Kỳ
- FDA không chấp thuận kể từ tháng 2018 năm XNUMX
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  serelaxin có thể không làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch sau 180 ngày hoặc suy tim trầm trọng hơn sau 5 ngày ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2019 Aug 22;381(8):716
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  serelaxin làm giảm khó thở sau 5 ngày và tỷ lệ tử vong sau 180 ngày ở bệnh nhân suy tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2013 Jan 5;381(9860):29
- đánh giá về serelaxin có thể được tìm thấy trong Trái tim 2016 Jan 15;102(2):95
omecamtiv mecarbil
- omecamtiv mecarbil là chất kích hoạt myosin tim chọn lọc làm tăng thể tích đột quỵ bằng cách kéo dài thời gian tâm thu của cơ tim mà không làm thay đổi tốc độ co bóp của cơ tim (J Am Coll Cardiol 2016 Mar 29;67(12):1444)
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  mecarbil omecamtiv Liều cao iv có thể cải thiện khó thở sau 48 giờ ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Coll Cardiol 2016 Mar 29;67(12):1444 | Fulltext

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho các bệnh nhân nội khoa

khuyến cáo sử dụng biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối (chẳng hạn như heparin trọng lượng phân tử thấp) để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân chưa được chống đông nếu không có chống chỉ định (ESC Loại I, Mức B)³
biện pháp dự phòng bằng thuốc chống đông cho bệnh nhân nội khoa
- đánh giá thuyên tắc huyết khối và nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân nội khoa trước khi bắt đầu điều trị dự phòng chống thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (Khuyến cáo mạnh của ACP, Bằng chứng chất lượng vừa phải)
- nếu có nguy cơ huyết khối thấp, không sử dụng biện pháp dự phòng bằng thuốc hoặc biện pháp dự phòng cơ học (ACCP Độ 1B)
- hướng dẫn khuyến cáo nếu nguy cơ huyết khối lớn hơn nguy cơ chảy máu
  - bệnh nhân nhập viện với suy tim mất bù cần được điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc chống đông nếu tỷ lệ rủi ro-lợi ích thuận lợi (ACCF/AHA Loại I, Mức B)²
  - heparin hoặc thuốc liên quan được khuyến cáo cho bệnh nhân nội khoa trừ khi nguy cơ chảy máu lớn hơn lợi ích có thể xảy ra (Khuyến nghị mạnh mẽ của ACP, Bằng chứng chất lượng vừa phải)
  - nếu tăng nguy cơ huyết khối và không có nguy cơ chảy máu cao, khuyến cáo sử dụng biện pháp dự phòng bằng thuốc chống đông với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn liều thấp 2-3 lần/ngày, hoặc fondaparinux (ACCP Độ 1B)
- heparin để điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở bệnh nhân nhập viện có thể làm giảm nguy cơ thuyên tắc phổi nhưng tăng nguy cơ chảy máu và dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ; LMWH và heparin không phân đoạn có thể có kết quả tương tự
- fondaparinux (Arixtra) có thể ngăn ngừa VTE có triệu chứng và không có triệu chứng ở những bệnh nhân nằm liệt giường bị bệnh nội khoa cấp tính
- xem Biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho bệnh nhân nội khoa để biết chi tiết

Dự phòng huyết khối cơ học

các hướng dẫn khác nhau về việc sử dụng huyết khối cơ học
- Hiệp hội Bác sĩ Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP) đề xuất vớ nén tốt nghiệp hoặc nén khí nén không liên tục nếu các yếu tố nguy cơ đối với VTE và nguy cơ chảy máu cao (ACCP Cấp 2C)
- Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) không khuyến nghị sử dụng vớ nén tốt nghiệp để điều trị huyết khối (khuyến cáo mạnh mẽ của ACP, bằng chứng chất lượng vừa phải) nhưng coi Bơm ép hơi ngắt quãng là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định heparin
- Bơm ép hơi ngắt quãng có thể hiệu quả như điều trị huyết khối dược lý với giảm nguy cơ chảy máu để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện
  
  , nhưng không có bằng chứng đáng kể nào ủng hộ việc sử dụng vớ nén chia độ
- xem Biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho bệnh nhân nội khoa để biết chi tiết

Ôxy

oxy được khuyến nghị ở những bệnh nhân có độ bão hòa oxy qua da < 90% hoặc áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO₂) < 60 mm Hg (8 kilopascal [kPa]) (ESC Loại I, Mức C) ³
không nên sử dụng oxy thường xuyên ở bệnh nhân không tăng huyết áp vì nó làm giảm cung lượng tim và co mạch^1,3

Các phương thức điều trị khác

Điều trị hạ natri máu trong suy tim

sinh bệnh học của hạ natri máu trong suy tim
- giảm sức căng trên các baroreceptors dẫn đến loại bỏ ức chế trung tâm dẫn đến tăng hoạt động adrenergic
- điều này dẫn đến bài tiết renin và vasopressin
- angiotensin hoặc hoạt động adrenergic cũng có thể dẫn đến giải phóng vasopressin không do nguyên nhân thẩm thấu
- giải phóng vasopressin dẫn đến giữ nước và hạ natri máu
- Ngoài ra, co mạch thận nặng trong suy tim dẫn đến giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) và tăng cường natri ống thận và giữ nước
- Tham khảo – Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1
tỷ lệ hạ natri máu trong suy tim
- tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 27% ở những bệnh nhân nhập viện bị suy tim cấp tính (Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1)
- trong suy tim mạn tính
  - báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 20% -30% ở bệnh nhân suy tim mạn tính loại III-IV của Hiệp hội Tim mạch New York (Nephrol Dial Transplant 2014 Apr;29 Suppl 2:i1)
  - TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
    
    Tỷ lệ hạ natri máu 10,2% ở bệnh nhân suy tim và rối loạn chức năng tâm thu
    
    NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Int J Cardiol 2012 Jan;18(1):74
  - TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
    
    Tỷ lệ hiện mắc hạ natri máu 17% ở bệnh nhân suy tim mạn tính
    
    NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Eur J Heart Fail 2011 Sep;13(9):968 | fulltext
tiên lượng ở bệnh nhân suy tim và hạ natri máu dai dẳng
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  hạ natri máu dai dẳng liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong 6 tháng và tỷ lệ tái thở ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim nặng
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2007 Oct 8;167(18):1998
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  hạ natri máu liên quan đến tỷ lệ sống sót thấp hơn sau khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Cardiol 2009 Feb 1;103(3):405
điều trị chung hạ natri máu trong suy tim
- Khuyến nghị hướng dẫn của Tổ chức Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) về điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim
  - ở bệnh nhân suy tim giai đoạn D và hạ natri máu, cân nhắc hạn chế dịch (1,5-2 L/ngày) để giảm các triệu chứng sung huyết (ACCF/AHA loại IIa, mức C) (Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240)
  - có thể cân nhắc sử dụng thuốc đối kháng vasopressin (chọn lọc thụ thể V2 [chẳng hạn như tolvaptan] hoặc chất đối kháng vasopressin không chọn lọc [chẳng hạn như conivaptan]) (ACCF/AHA Loại IIb, Mức độ B)
    - cho những bệnh nhân nhập viện với tình trạng quá tải thể tích bị hạ natri máu nặng dai dẳng
    - được sử dụng để cải thiện nồng độ natri trong huyết thanh ở tình trạng tăng thể tích tuần hoàn, hạ đường huyết
- Khuyến nghị của Hội đồng chuyên gia về điều trị hạ natri máu do
  - suy tim
    - thường là một dạng hạ natri máu mạn tính, do đó quan sát các giới hạn điều chỉnh tỷ lệ
    - nếu các triệu chứng từ nhẹ đến trung bình, điều trị hạn chế dịch (1 L/ngày) và nếu có dấu hiệu quá tải dịch, hãy cho dùng thuốc lợi tiểu quai
    - nếu các triệu chứng nghiêm trọng với nồng độ natri trong huyết thanh rất thấp hoặc giảm nhanh, hãy cho dùng natri clorid TĨNH mạch ưu trương (3%) với thuốc lợi tiểu quai để ngăn ngừa quá tải dịch
    - xem xét vaptans và hạn chế dịch hơn nữa nếu không đáp ứng với hạn chế dịch
      - các lựa chọn bao gồm tolvaptan đường uống hoặc iv conivaptan
      - nếu sử dụng tolvaptan, có thể tăng liều từ 15 mg/ngày uống lên đến 60 mg/ngày
      - Thận trọng áp dụng cho việc sử dụng vaptans để điều trị hạ natri máu
      - xem phần về các chất đối kháng vasopressin để biết hiệu quả, bao gồm các thử nghiệm EVEREST
    - tiếp tục điều trị cho đến khi natri huyết thanh bình thường hóa hoặc không còn ảnh hưởng đến việc sử dụng liệu pháp lợi tiểu cần thiết, hoặc cho đến khi các triệu chứng được cải thiện
    - nếu điều trị theo quy định sau khi xuất viện, xem xét thời gian mà không cần điều trị 2-4 tuần sau khi bắt đầu điều trị để đánh giá nhu cầu điều trị mãn tính; hạ natri máu có thể khỏi do giảm nồng độ arginine vasopressin nếu suy tim được cải thiện
  - sử dụng thuốc lợi tiểu (thường xuyên nhất là do thiazide), có thể xảy ra trong suy tim mạn tính
    - tuân thủ các giới hạn điều chỉnh tỷ lệ
    - sau khi ngừng thuốc lợi tiểu và điều chỉnh thiếu hụt thể tích, theo dõi lượng nước tiểu và độ thẩm thấu để phát hiện thủy sinh và ngăn ngừa sự gia tăng quá nhanh natri huyết thanh
    - nếu natri huyết thanh < 120 mEq/L (120 mmol/L)
      - tập trung vào việc hạn chế tỷ lệ điều chỉnh natri hơn là đạt được sự điều chỉnh đầy đủ
      - đo natri huyết thanh mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định và > 125 mEq/L (125 mmol/L)
      - theo dõi cẩn thận lượng nước tiểu; cần điều chỉnh nhanh hơn ở những bệnh nhân có lượng nước tiểu cao hơn
      - xem xét dừng điều chỉnh trong 1-2 ngày sau ngày điều chỉnh đầu tiên để cho phép cân bằng chậm hơn
    - để làm chậm quá trình điều chỉnh, hãy xem xét nước đường ruột, dextrose 5% trong nước và/hoặc desmopressin
    - xem xét liều lượng kali như một phần của kế hoạch điều trị; kết hợp thay đổi nồng độ kali vào mục tiêu tổng thể để điều chỉnh
  - Tham khảo – Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1
Khuyến nghị của Hội đồng chuyên gia về thận trọng khi sử dụng chất đối kháng vasopressin (vaptans) để điều trị hạ natri máu
- không sử dụng trong hạ natri máu giảm thể tích máu hoặc cùng với các phương pháp điều trị hạ natri máu khác
- không sử dụng ngay sau khi ngừng các phương pháp điều trị hạ natri máu khác, chẳng hạn như natri clorua 3%
- theo dõi nồng độ natri huyết thanh mỗi 6-8 giờ trong 24-48 giờ sau khi bắt đầu điều trị
- duy trì lượng dịch trong 24-48 giờ đầu điều trị để tránh ăn quá nhiều
- nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi hoặc xấu đi theo cách hạn chế khả năng ăn vào, yêu cầu hoặc tiếp cận dịch, hãy tăng tần suất theo dõi natri và cân nhắc ngừng điều trị vaptan
- nếu hạ natri máu có triệu chứng nặng, điều trị bằng 3% natri clorua IV thay vì vaptan
- nếu hạ natri máu không có triệu chứng nặng (natri huyết thanh < 120 mEq/L [120 mmol/L]), hãy thận trọng khi sử dụng vaptan và theo dõi thường xuyên
- nếu xảy ra tình trạng quá tải, hãy cân nhắc giảm natri huyết thanh một lần nữa xuống giới hạn an toàn
- Tham khảo – Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1
khuyến nghị từ các tổ chức chuyên nghiệp để quản lý điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh
- Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực Châu Âu (ESICM), Hiệp hội Nội tiết Châu Âu (ESE) và Hiệp hội Thận Châu Âu – Hiệp hội Lọc máu và Cấy ghép Châu Âu (ERA-EDTA) khuyến nghị về việc điều chỉnh quá mức hạ natri máu
  - khuyến cáo can thiệp kịp thời để giảm nồng độ natri trong huyết thanh nếu nó tăng > 10 mEq/L (> 10 mmol/L) trong 24 giờ đầu tiên hoặc > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) trong bất kỳ 24 giờ nào sau đó (ESICM/ESE/ERBP Độ 1D)
  - ngừng điều trị tích cực liên tục (ESICM/ESE/ERBP Lớp 1D)
  - tham khảo ý kiến chuyên gia để thảo luận nếu thích hợp để
    - bắt đầu truyền 10 mL /kg trọng lượng cơ thể của nước không chứa chất điện giải (dung dịch glucose) IV trong 1 giờ với sự theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu và cân bằng dịch (ESICM/ESE/ERBP Lớp 1D)
    - thêm desmopressin 2 mcg IV lên đến mỗi 8 giờ (ESICM/ESE/ERBP Lớp 1D)
  - Transplantation Nephrol Dial 2014 Apr;29 Suppl 2: i1
- Khuyến nghị của Hội đồng chuyên gia về quản lý điều chỉnh quá mức hạ natri máu
  - nếu nồng độ natri bắt đầu trong huyết thanh < 120 mEq/L (< 120 mmol/L)
    - thay thế thất thoát nước hoặc cho desmopressin sau khi hiệu chỉnh 6-8 mEq/L (6-8 mmol/L) trong 24 giờ đầu tiên
    - cân nhắc hạ lại natri huyết thanh nếu điều chỉnh vượt quá giới hạn với tất cả những điều sau đây
      - cho desmopressin 2-4 mcg IV mỗi 8 giờ để ngăn ngừa mất nước thêm
      - thay nước bằng đường uống hoặc dưới dạng dextrose 5% trong nước 3 mL/kg/giờ IV
      - theo dõi nồng độ natri trong huyết thanh hàng giờ và tiếp tục truyền cho đến khi natri huyết thanh giảm xuống mục tiêu
    - nếu trên vaptan, giữ lại liều tiếp theo nếu điều chỉnh > 8 mEq/L (> 8 mmol/L)
    - xem xét glucocorticoid liều cao (chẳng hạn như dexamethasone 4 mg mỗi 8 giờ) trong 24-48 giờ sau khi điều chỉnh quá mức hạ natri máu
  - Tham khảo – Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1
xem thêm Hạ natri máu – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân để biết thông tin chi tiết về cách điều trị hạ natri máu, bao gồm hiệu quả của vaptan nói chung (bao gồm các thử nghiệm SALT-1 và SALT-2)

Siêu lọc

có thể cân nhắc siêu lọc cho bệnh nhân có²
- quá tải thể tích rõ ràng để giảm bớt các triệu chứng sung huyết và trọng lượng dịch (ACCF/AHA Loại IIb, Mức B)
- tắc nghẽn kháng trị không đáp ứng với liệu pháp nội khoa (ACCF/AHA Loại IIb, Cấp độ C)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu lọc có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhưng có thể làm giảm nguy cơ tái thở liên quan đến suy tim khi theo dõi lâu nhất so với liệu pháp lợi tiểu ở người lớn bị suy tim cấp tính

TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2022 Jan 21;1: CD013593
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu lọc có thể làm giảm tái thở sau 30 ngày, nhưng có thể không làm giảm tái thở sau 90 ngày và có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng so với thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch có thể điều chỉnh ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JACC Heart Fail 2016 Feb;4(2):95
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu lọc có thể làm tăng các tác dụng phụ nghiêm trọng so với liệu pháp điều trị bằng thuốc theo bước ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính, chức năng thận xấu đi và sung huyết dai dẳng

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2012 Dec 13;367(24):2296 | fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu lọc thay thế cho lợi tiểu cho suy tim mất bù có thể làm giảm tỷ lệ tái thở

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Coll Cardiol 2007 Feb 13;49(6):675
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

siêu lọc được báo cáo là làm tăng giảm dịch và giảm cân trong suy tim với quá tải thể tích

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Coll Cardiol 2005 Dec 6;46(11):2043
xem xét liệu pháp siêu lọc đối với suy tim: cân bằng các lợi ích có thể có với các rủi ro có thể xảy ra trong Clin J Am Soc Nephrol 2016 Aug 8;11(8):1463

Thông khí không xâm lấn

thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) đề cập đến việc cung cấp hỗ trợ thông khí qua đường thở trên qua mặt nạ hoặc thiết bị tương tự mà không có đường thở nội khí quản nhân tạo
thông khí áp lực dương làm giảm tiền gánh (tăng áp lực trong lồng ngực và giảm trở lại tĩnh mạch)⁴

Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về thông khí không xâm lấn (ESC Loại IIa, Cấp độ B)³
- cân nhắc thông khí không xâm lấn (ví dụ, áp lực đường thở dương liên tục) ở bệnh nhân suy hô hấp (nhịp thở > 25 nhịp/phút, độ bão hòa oxy qua da < 90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để cải thiện tình trạng khó thở và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản cơ học
- thận trọng khi sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn ở bệnh nhân hạ huyết áp và theo dõi huyết áp thường xuyên do có khả năng làm giảm huyết áp
Khuyến cáo của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) về thông khí không xâm lấn
- áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân bị phù phổi do tim vẫn bị thiếu oxy mặc dù đã được điều trị nội khoa tối đa (BTS hạng B)
- dự trữ NPPV cho bệnh nhân không đáp ứng với CPAP

thông khí không xâm lấn có thể cải thiện suy hô hấp nhưng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc cần đặt nội khí quản không rõ ràng
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  thông khí không xâm lấn có thể cải thiện suy hô hấp nhưng có thể không cải thiện tỷ lệ tử vong hoặc đặt nội khí quản so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân phù phổi do tim cấp tính
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2008 Jul 10;359(2):142
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  NPPV có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và đặt nội khí quản ở người lớn bị suy hô hấp do phù phổi do tim cấp tính
  
  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2019 Apr 5;(4):CD005351

theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, khí máu động mạch và độ bão hòa oxy
cải thiện lâm sàng và ổn định bệnh nhân là những yếu tố quan trọng nhất để xác định thời điểm rút NPPV
xem Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) ở người lớn để biết chi tiết

Đặt nội khí quản

khuyến cáo đặt nội khí quản nếu không thể điều trị suy hô hấp không xâm lấn dẫn đến (ESC Loại I, Mức độ C)³
- giảm oxy máu (áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch < 60 mm Hg [8 kilopascal])
- Tăng thán khí (áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch > 50 mm Hg [6,65 kilopascal])
- nhiễm toan (pH < 7,35)

Theo dõi huyết động xâm lấn

Khuyến nghị của Tổ chức Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)²
- thực hiện theo dõi huyết động xâm lấn bằng ống thông động mạch phổi để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc bằng chứng lâm sàng về tưới máu suy giảm, trong đó không thể xác định được mức độ đầy đủ hoặc vượt quá áp lực làm đầy trong tim từ đánh giá lâm sàng (ACCF/AHA Loại I, Mức C)
- theo dõi huyết động xâm lấn có thể hữu ích cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bị suy tim cấp tính với các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều chỉnh theo kinh nghiệm các liệu pháp tiêu chuẩn nếu có (ACCF/AHA Loại IIa, Mức C)
  - tình trạng dịch, tưới máu, hoặc sức cản mạch máu toàn thân hoặc phổi là không chắc chắn
  - huyết áp tâm thu vẫn thấp hoặc liên quan đến các triệu chứng mặc dù đã điều trị ban đầu
  - chức năng thận xấu đi khi điều trị
  - cần có thuốc vận mạch tiêm
  - cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc cấy ghép
- sử dụng thường quy theo dõi huyết động xâm lấn KHÔNG khuyến cáo ở những bệnh nhân bình thường bị suy tim mất bù cấp tính và sung huyết có đáp ứng triệu chứng với thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch (ACCF/AHA Loại III Không có lợi ích, Mức độ B)
Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)³
- đường trong động mạch được đề xuất ở bệnh nhân hạ huyết áp và các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã được điều trị (ESC Loại IIa, Mức độ C)
- xem xét đặt ống thông động mạch phổi ở những bệnh nhân có triệu chứng kháng trị với liệu pháp dược lý, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp và giảm tưới máu (ESC Loại IIb, Mức C)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

đặt ống thông động mạch phổi có thể làm tăng các tác dụng phụ

và không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2005 Oct 5;294(13):1625

Liệu pháp sử dụng natri lợi niệu loại N-terminal pro-B (NT-proBNP)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Liệu pháp dưới sự hướng dẫn NT-proBNP sau khi ổn định lâm sàng có thể không làm giảm tổng hợp tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái phát suy tim ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circulation 2018 Apr 17;137(16):1671

Xuất viện và theo dõi

Khuyến nghị

Khuyến nghị của Tổ chức Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA)²
- sử dụng các hệ thống cải thiện hiệu suất và/hoặc hệ thống chăm sóc dựa trên bằng chứng được khuyến nghị tại bệnh viện và cơ sở ngoại trú sau phẫu thuật sớm để xác định bệnh nhân suy tim thích hợp cho liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những lời nhắc nhở hữu ích và đánh giá đáp ứng lâm sàng (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ B)
- các vấn đề cần giải quyết trong suốt quá trình nhập viện, trước khi xuất viện, tại lần khám sau khi nhập viện đầu tiên và trong các lần tái khám tiếp theo, bao gồm (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ B)
  - bắt đầu liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn nếu chưa được thiết lập trước đó và không chống chỉ định
  - nguyên nhân thúc đẩy của suy tim
  - rào cản đối với sự chuyển đổi và hạn chế chăm sóc tối ưu trong hỗ trợ sau khi phát hiện
  - đánh giá tình trạng thể tích và hạ huyết áp nằm ngửa/thẳng đứng với điều chỉnh liệu pháp khi thích hợp
  - chuẩn độ và tối ưu hóa liệu pháp điều trị suy tim đường uống mạn tính
  - đánh giá chức năng thận và điện giải đồ
  - đánh giá và quản lý các điều kiện đi kèm
  - củng cố giáo dục suy tim, tự chăm sóc bản thân, kế hoạch cấp cứu và nhu cầu tuân thủ
  - cân nhắc chăm sóc giảm nhẹ hoặc chăm sóc cuối đời ở những bệnh nhân được chọn
- các chương trình quản lý bệnh suy tim đa ngành được khuyến nghị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhập viện (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ B)
  - để tạo điều kiện thực hiện liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn
  - để giải quyết các rào cản khác nhau đối với sự thay đổi hành vi
  - để giảm nguy cơ tái thở sau đó cho suy tim
- hợp lý để lên lịch theo dõi điện thoại sớm (trong vòng 3 ngày) và thăm khám theo dõi sớm (trong vòng 7-14 ngày) sau khi xuất viện (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)
- hợp lý để sử dụng các công cụ dự đoán nguy cơ lâm sàng và/hoặc dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố lâm sàng sau phát hiện (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)

Theo dõi sớm

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

xuất viện với số lần theo dõi sớm (trong vòng 7 ngày) liên quan đến việc giảm nguy cơ tái nhập viện trong vòng 30 ngày

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: JAMA 2010 Có thể 5;303(17):1716

Phục hồi chức năng tim

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

phục hồi chức năng tim sớm, phù hợp có thể cải thiện chức năng thể chất sau 3 tháng ở người lớn ≥ 60 tuổi bị suy tim mất bù cấp tính

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2021 May 16 sớm trực tuyến

Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng chung

suy hô hấp với nhu cầu thở máy³
Rối loạn nhịp tim^1,3
tổn thương cơ quan cuối
- bệnh cơ liên quan đến suy tim (Eur Trái tim J 1999 Aug;20(16):1191fulltext)
- tổn thương gan thiếu oxy (Mayo Clin Proc 2006 Sep;81(9):1232)
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  sung huyết tĩnh mạch liên quan đến chức năng thận xấu đi ở bệnh nhân suy tim mất bù tiến triển
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Coll Cardiol 2009 Feb 17;53(7):589 | fulltext

Hội chứng tim thận

được báo cáo là xảy ra ở khoảng 35% bệnh nhân nhập viện với suy tim mất bù cấp tính
hội chứng tim thận liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong
- thường được định nghĩa là rối loạn sinh lý bệnh học của tim và thận, trong đó rối loạn chức năng cấp tính hoặc mãn tính của 1 cơ quan có khả năng bắt đầu và duy trì rối loạn chức năng cấp tính hoặc mãn tính ở cơ quan kia, nhưng không có sự đồng thuận của định nghĩa chính xác
- phân loại đề xuất bao gồm các loại phụ sau
  - loại 1 – xấu đi cấp tính của chức năng tim (ví dụ, mất bù suy tim mạn tính hoặc sốc tim) gây tổn thương thận cấp tính
  - loại 2 – bất thường mãn tính trong chức năng tim (ví dụ, suy tim mạn tính) gây ra bệnh thận mãn tính tiến triển
  - loại 3 – suy giảm chức năng thận cấp tính (ví dụ, suy thận cấp tính hoặc viêm cầu thận) gây ra rối loạn chức năng tim cấp tính (ví dụ, suy tim, rối loạn nhịp tim)
  - loại 4 – bệnh thận mạn tính (ví dụ, bệnh cầu thận mạn tính) gây giảm chức năng tim, phì đại tim và/hoặc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi
  - loại 5 – tình trạng toàn thân (ví dụ, nhiễm trùng huyết, tiểu đường) gây ra cả rối loạn chức năng tim và thận
- thường đề cập đến tổn thương thận cấp tính trong trường hợp suy tim cấp tính trên mạn tính mất bù (hội chứng tim loại 1)
- có sinh lý bệnh học không rõ ràng, nhưng được cho là liên quan đến một số cơ chế có thể bao gồm các tương tác thần kinh hai chiều và huyết động phức tạp giữa tim và thận có thể liên quan đến
  - natri mãn tính và cân bằng thể tích
  - viêm thông qua yếu tố hoại tử khối u alpha
  - chuyển hóa oxit nitric
  - chấn thương oxy hóa
  - kích hoạt thần kinh có thể bao gồm các hiệu ứng qua trung gian thông qua
    - hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)
    - hệ thần kinh giao cảm
    - endothelin
    - arginine vasopressin
  - kích hoạt thần kinh có thể ảnh hưởng đến
    - hậu gánh và/hoặc co bóp tim có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim
    - trạng thái thể tích
    - kích hoạt hệ thần kinh giao cảm
  - stress oxy hóa và giảm cung lượng tim và lưu lượng máu thận, có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận
  - rối loạn chức năng thận có thể dẫn đến các yếu tố có thể gây ra rối loạn chức năng tim, bao gồm
    - tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
    - stress oxy hóa
    - tăng RAAS
- điều trị hội chứng tim thận
  - không có sự đồng thuận cho các phương thức điều trị cụ thể
  - điều trị được cá nhân hóa dựa trên các quá trình sinh lý bệnh học cơ bản
  - Cân nhắc điều trị chung
    - loại 1
      - đánh giá chính xác tình trạng khối lượng
      - điều trị quá tải thể tích nội mạch bằng thuốc lợi tiểu và cân nhắc siêu lọc ở bệnh nhân kháng thuốc lợi tiểu
      - huy động dịch trong không gian thứ ba, bao gồm sử dụng liệu pháp nén và loại bỏ cổ trướng
      - trong trường hợp không có quá tải thể tích, hãy xem xét kết hợp liệu pháp giãn mạch và các thuốc kích thích dương tính
      - đối với bệnh nhân kháng trị, hãy cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc đủ điều kiện để ghép tim
    - loại 2
      - sử dụng các loại thuốc cải thiện tiền sử tự nhiên của suy tim mạn tính (ví dụ, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn beta)
      - kiểm soát tối ưu natri và thể tích dịch ngoại bào thông qua sử dụng chế độ ăn ít natri và thuốc lợi tiểu
      - tránh các chất gây độc cho thận (ví dụ, chất cản quang i-ốt, thuốc chống viêm không steroid)
    - loại 3 – tránh tăng thể tích máu tuần hoàn
    - loại 4 – các liệu pháp dựa trên bằng chứng có thể làm giảm sự tiến triển của bệnh thận mạn tính
    - loại 5 – điều trị bệnh nguyên phát (ví dụ, nhiễm trùng huyết, tiểu đường)
  - các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân mắc hội chứng tim thận bao gồm các thử nghiệm CARRESS-HF và ROSE
  - TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
    
    levosimendan có thể cải thiện tốc độ lọc cầu thận so với dobutamine ở bệnh nhân mắc hội chứng tim thận
    
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Heart Assoc 2018 Aug 21;7(16):e008455 | fulltext
có thể tìm thấy đánh giá suy tim mất bù cấp tính và hội chứng tim thận ở Crit Care Med 2008 Jan;36(1 Suppl):S75

Tiên lượng

Quy tắc dự đoán

điểm rủi ro đa biến²
- điểm nguy cơ đa biến được xác nhận có thể hữu ích để ước tính nguy cơ tử vong tiếp theo ở bệnh nhân cấp cứu hoặc nhập viện bị suy tim (ACCF/AHA Loại IIa, Cấp độ B)
- điểm nguy cơ ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính bao gồm
  - Mô hình cây hồi quy và phân loại ADHERE (CART) (JAMA 2005 Feb 2;293(5):572), bình luận có thể được tìm thấy trong JAMA 2005 Có thể 25;293(20):2467, ACP J Club 2005 Jul-Aug;143(1):25
  - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ nhận được điểm hướng dẫn (Circ Cardiovasc Qual Kết quả 2010 Jan;3(1):25Poster fulltext bản PDF)
  - Điểm rủi ro EFFECT (JAMA 2003 Oct một 19;290(19):2581)
  - Mô hình rủi ro ESCAPE và điểm xuất viện (J Am Coll Cardiol 2010 Mar 2;55(9):872)
  - Biểu đồ dự đoán rủi ro OPTIMIZE HF (Circ Heart Fail 2011 Sep;4(5):628fulltext)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Điểm EHMRG giúp dự đoán tỷ lệ tử vong trong 7 ngày ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị suy tim cấp tính

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Ann Intern Med 2012 Jun 5;156(11):767

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Circulation 2019 Feb 26;139(9):1146
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Cây nguy cơ ADHERE được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong trong bệnh viện

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: JAMA 2005 Feb 2;293(5):572
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

chỉ số dự đoán đã được xác nhận thay thế (quy tắc EFFECT) cho tỷ lệ tử vong sau khi nhập viện vì suy tim

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: JAMA 2003 Nov 19;290(19):2581
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

việc bổ sung Chỉ số Barthel vào quy tắc EFFECT dường như cải thiện dự đoán tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân cao tuổi bị suy tim cấp tính tại khoa cấp cứu

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Am Geriatr Soc 2012 Mar;60(3):493
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Thang đo nguy cơ suy tim Ottawa dự đoán nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị suy tim cấp tính

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Acad Emerg Med 2017 Mar;24(3):316
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Quy tắc MEESSI-AHF giúp dự đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị suy tim cấp tính

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Ann Intern Med 2017 Nov 21;167(10):698 | fulltext

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Ann Intern Med 2019 Feb 19;170(4):248
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Quy tắc dự đoán của Bệnh viện Brigham and Women (BWH) có thể dự đoán nguy cơ xảy ra các biến chứng chính của tử vong

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ CHẨN ĐOÁN: Arch Intern Med 1996 Sep 9;156(16):1814
4 quy tắc dự đoán (cây ADHERE, hồi quy ADHERE, quy tắc EFFECT, quy tắc BWH) tất cả đều dự đoán tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và 30 ngày trong nhóm hồi cứu gồm 33,533 người lớn nhập viện vì suy tim từ khoa cấp cứu đến bệnh viện Pennsylvania vào năm 1999 (Ann Emerg Med 2007 Aug;50(2):127)

Tử vong

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 35,8% sau khi nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân cao tuổi

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: BMJ 2015 Feb 5;350:h411 | fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 8,8% sau khi nhập viện vì suy tim năm 2016 ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: BMJ 2020 Jan 15;368:l6831 | fulltext
báo cáo tỷ lệ tử vong sau suy tim trong 1,206 sự cố nhập viện suy tim ở Hoa Kỳ
- 10.4% sau 30 ngày
- 22% sau 1 năm
- 42.3% sau 5 năm
- Tài liệu tham khảo – Am J Cardiol 2008 Apr 1;101(7):1016
tỷ lệ tử vong cao sau khi nhập viện vì suy tim
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  tỷ lệ tử vong cao trong 5 năm được báo cáo sau khi nhập viện vì suy tim cấp tính
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2007 Mar 12;167(5):490
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  tỷ lệ tử vong cao được báo cáo ở nhóm bệnh nhân nhập viện lần đầu vì suy tim
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2002 Aug 12/26;162(15):1689
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

trong bệnh viện xấu đi của suy tim trong vòng 7 ngày liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong 90 ngày sau khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Int J Cardiol 2016 Oct;22(10):815
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

tỷ lệ sống sót sau lần nhập viện đầu tiên được cải thiện kể từ năm 1986 vì suy tim ở Scotland

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Circulation 2009 Feb 3;119(4):515
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm huyết áp thấp (< 120 mm Hg), thiếu máu cục bộ thúc đẩy và chức năng thận xấu đi

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: JAMA 2006 Nov 8;296(18):2217
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ở những bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính, phương trình creatinine hợp tác dịch tễ học bệnh thận mãn tính (CKD-EPI) và phương trình nghiên cứu Điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh thận (MDRD) có thể có hiệu suất tương tự để dự đoán tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Int J Clin Practice 2015 Aug;69(8):829
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

huyết áp tâm thu thấp hơn liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện tim mạch ở bệnh nhân suy tim cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am Heart J 2013 Feb;165(2):216
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

đợt hạ huyết áp trong bệnh viện liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Circ Heart Fail 2014 Oct một;7(6):918
bệnh thận mãn tính và thiếu máu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở 955 bệnh nhân nhập viện vì suy tim (BMC Nephrol 2006 Mar 6;7:3fulltext)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong 5 năm ở nhóm 799 bệnh nhân nhập viện đợt suy tim đầu tiên ở Pháp (Am J Cardiol 2008 Feb 1;101(3):353)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

phù phổi do tim cần thở máy liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, nhưng tình trạng chức năng tương đối tốt ở những người sống sót sau 3 tháng tuổi

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Crit Care Med 2001 Apr;29(4):891
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ở những bệnh nhân bị suy tim, áp lực tĩnh mạch cổ tăng liên tục và tiếng tim thứ ba đều liên quan đến việc tăng nguy cơ nhập viện suy tim hoặc tử vong

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: N Engl J Med 2001 Aug 23;345(8):574
dấu ấn sinh học (xét nghiệm máu)
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  xét nghiệm troponin tim dương tính liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: N Engl J Med 2008 Có thể 15;358(20):2117 | fulltext
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nồng độ BETA IL-1 tăng cao (≥ 49,1 pg/mL) liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm ở người lớn bị suy tim mất bù cấp tính
  
  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: J Am Coll Cardiol 2019 Mar 12;73(9):1016
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  nồng độ peptid lợi niệu natri não (BNP) tăng cao có thể dự đoán tử vong và tái nhập viện sau đợt cấp của suy tim
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Geriatr Cardiol 2006 Jul;15(4):202
- xem xét nghiệm peptid và dấu ấn sinh học natriuretic cho bệnh suy tim để biết thêm chi tiết
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  hạ natri máu dai dẳng liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong 6 tháng và tỷ lệ tái thở
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2007 Oct 8;167(18):1998
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  giảm tổng mức cholesterol trong huyết thanh và chất béo trung tính, mỗi loại liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim nặng hơn
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Cardiol 2013 Feb 15;111(4):574
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  giảm số lượng tế bào lympho tương đối trong quá trình nhập viện vì suy tim liên quan đến tăng nguy cơ tử vong hoặc tái thở vì suy tim trong vòng 100 ngày sau khi xuất viện
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circ Heart Fail 2012 Oct một;5(6):750 | fulltext
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  ở những bệnh nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu ≤ 40%, thiếu máu khi xuất viện nhưng không nhập viện có thể làm tăng nguy cơ tử vong và tái thở ngắn hạn cho suy tim
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circ Heart Fail 2014 May;7(3):401
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  tăng dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận sau khi lợi tiểu tích cực liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính và rối loạn chức năng thận
  
  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circulation 2018 May 8;137(19):2016
- TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
  
  mức đường huyết nhập viện tăng cao liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và sau 60 ngày, nhưng không phải lúc 6 tháng hoặc 1 năm
  
  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Arch Intern Med 2006 Aug 14-28;166(15):1613

Rủi ro tái nhập viện

Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) phạt tài chính các bệnh viện vì nhập viện và nhập viện được cho là có thể tránh được²
điểm nguy cơ lâm sàng được báo cáo là không hoạt động tốt để ước tính nguy cơ nhập viện²
để giúp tránh tái nhập viện không cần thiết cho suy tim, những điều sau đây được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân suy tim²
- đối chiếu thuốc
- chuyển đổi cẩn thận giữa các cơ sở chăm sóc
- cải thiện giao tiếp giữa bác sĩ lâm sàng và y tá
- tài liệu nhất quán được khuyến khích cho tất cả bệnh nhân suy tim
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ tái nhập viện 1 năm 67,4% sau khi nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân cao tuổi

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: BMJ 2015 Feb 5;350:h411 | fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày ở Hoa Kỳ đã giảm từ 24,5% năm 2008 xuống còn 21% vào năm 2016 sau khi nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: BMJ 2020 Jan 15;368:l6831 | fulltext
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

các mô hình thống kê để dự đoán nguy cơ tái nhập viện của bệnh nhân sau khi suy tim không nhất quán

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Arch Intern Med 2008 Jul 14;168(13):1371
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

đáp ứng lợi tiểu và đánh giá nồng độ hemoconcentration sau khi nhập viện cho suy tim cấp tính dường như có sự phân biệt đối xử khiêm tốn trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ tái nhập viện sớm hoặc thấp

QUY TẮC DỰ ĐOÁN: Circ Heart Fail 2016 Jun;9(6):e002845 | fulltext

Phòng ngừa và sàng lọc

Phòng bệnh

phòng ngừa suy tim đề cập đến việc phát hiện và quản lý bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ phát triển suy tim trước khi đợt suy tim lâm sàng đầu tiên xảy ra
điểm nguy cơ thu được từ các yếu tố nguy cơ lâm sàng có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân không có triệu chứng
- Điểm nguy cơ suy tim ABC có sự phân biệt đối xử vừa phải trong việc dự đoán nguy cơ phát triển suy tim trong 5 năm ở người lớn tuổi
  
  Điểm nguy cơ suy tim Framingham có sự phân biệt đối xử công bằng trong việc dự đoán nguy cơ phát triển suy tim trong 10 năm ở bệnh nhân từ 45-64 tuổi
sàng lọc bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn
- xét nghiệm peptid lợi niệu natri
  - xem xét sàng lọc dựa trên dấu ấn sinh học peptid lợi niệu natri ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển suy tim, sau đó là chăm sóc dựa trên nhóm để ngăn ngừa sự phát triển của suy tim khởi phát mới hoặc phát triển rối loạn chức năng thất trái (ACC/AHA/HFSA Loại IIa, Mức độ B-R )
  - dường như không hữu ích cho việc sàng lọc dân số nói chung
  - peptid lợi niệu natri pro-brain (pro-BNP) có thể hữu ích để loại trừ phân suất tống máu thất trái < 40%
  - N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) có thể hữu ích để loại trừ rối loạn chức năng tâm thất ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định và không có tiền sử suy tim
- siêu âm tim
  - không khuyến cáo sàng lọc quần thể thường xuyên thường xuyên để tìm phân suất tống máu thất trái giảm không có triệu chứng (LVEF)
  - phương thức lựa chọn hình ảnh có thể phân biệt suy tim giai đoạn A và giai đoạn B
  - đánh giá siêu âm tim được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao giảm LVEF có bất kỳ
    - tiền sử gia đình mạnh mẽ của bệnh cơ tim
    - tăng huyết áp lâu dài
    - nhồi máu cơ tim trước đó
    - liệu pháp gây độc cho tim
    - ≥ 2 yếu tố nguy cơ phát triển suy tim (Suy tim giai đoạn A)
    - nhịp thất phải mạn tính để phát hiện rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng
  - sàng lọc siêu âm tim để phát hiện bệnh tim cấu trúc và van tim trong dân số nói chung không liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ
- Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) về các chiến lược sàng lọc di truyền
  - sàng lọc được khuyến nghị ở người thân cấp độ một của bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại (ACCF/ AHA Loại I, Cấp độ B)
  - sàng lọc liên tục không được chỉ định ở họ hàng âm tính kiểu gen ở các gia đình bị bệnh cơ tim phì đại (ACCF/AHA Loại III, Cấp độ B)
các chiến lược quản lý suy tim tiệm cận bao gồm
- các chiến lược phát hiện sớm và giảm thiểu rủi ro để trì hoãn sự tiến triển hoặc các nguyên nhân có thể điều trị ngược lại (Giai đoạn A)
- điều trị bệnh tim cấu trúc (Giai đoạn B)
Khuyến nghị của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng
- ở bệnh nhân suy tim giai đoạn A
  - kiểm soát tăng huyết áp (huyết áp tâm thu và tâm trương) và rối loạn lipid máu (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ A)
  - kiểm soát hoặc tránh các yếu tố đóng góp khác như béo phì, tiểu đường, sử dụng thuốc lá và các loại thuốc gây độc cho tim đã biết (chẳng hạn như rượu) (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)
- ở bệnh nhân suy tim giai đoạn B
  - tất cả các khuyến nghị và điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn A thường áp dụng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B
  - ở tất cả các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim ST chênh lên gần đây hoặc từ xa (STEMI) hoặc hội chứng mạch vành cấp tính và giảm phân suất tống máu
    - sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong; thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là thích hợp trừ khi chống chỉ định ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển (ACCF/AHA Loại I, Mức A)
    - sử dụng thuốc chẹn beta dựa trên bằng chứng (chẳng hạn như carvedilol) để giảm tỷ lệ tử vong (ACCF/AHA Loại I, Mức B)
    - sử dụng statin để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng và các biến cố tim mạch (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ A)
    - thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine có tác dụng kích thích âm tính có thể gây hại ở những bệnh nhân không có triệu chứng có phân suất tống máu thất trái thấp và không có triệu chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim (ACCF /AHA Loại III Tác hại, Mức độ C)
    - Tham khảo – Accf/AHA 2013 hướng dẫn về điều trị suy tim (Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240)
  - ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu giảm, ngay cả khi không có tiền sử nhồi máu cơ tim
    - sử dụng thuốc ức chế men chuyển để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng (ACCF/AHA Loại I, Mức A)
    - sử dụng thuốc chẹn beta để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)
Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu để ngăn ngừa suy tim có triệu chứng
- ở những bệnh nhân không có bệnh cấu trúc tim (Suy tim giai đoạn A)
  - điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim và kéo dài cuộc sống (ESC Loại I, Cấp độ A)
  - điều trị bằng statin được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh động mạch vành, cho dù họ có bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái hay không, để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim và kéo dài cuộc sống (ESC Loại I, Mức A)
  - tư vấn và điều trị cai thuốc lá và giảm lượng rượu được khuyến nghị ở những bệnh nhân hút thuốc hoặc uống rượu quá mức để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim (ESC Loại I, Cấp độ C)
  - điều trị các yếu tố nguy cơ khác của suy tim (bao gồm béo phì và rối loạn đường huyết) được đề xuất để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim (ESC Loại IIa, Cấp độ C)
  - empagliflozin được đề xuất ở bệnh nhân đái tháo đường loại 2 nên được xem xét để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim và kéo dài cuộc sống (ESC Loại IIa, Mức B)
  - Thuốc ức chế men chuyển được đề xuất ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định, ngay cả khi họ không bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái, để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim (ESC loại IIa, Mức A)
- ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc không có triệu chứng (suy tim giai đoạn B)
  - tất cả các khuyến nghị và điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn A thường áp dụng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B
  - Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân mắc
    - rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng và tiền sử nhồi máu cơ tim để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim và kéo dài cuộc sống (ESC Loại I, Mức A)
    - rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng mà không có tiền sử nhồi máu cơ tim để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim (ESC Loại I, Mức độ B)
  - khuyến cáo dùng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái không có triệu chứng và tiền sử nhồi máu cơ tim để ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát suy tim hoặc kéo dài cuộc sống (ESC Loại I, Mức B)
  - máy khử rung tim cấy ghép được khuyến cáo để ngăn ngừa đột tử và kéo dài cuộc sống ở những bệnh nhân (ESC Loại I, Cấp độ B)
    - rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng (phân suất tống máu thất trái ≤ 30%) có nguồn gốc thiếu máu cục bộ, những người được ≥ 40 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp tính
    - bệnh cơ tim giãn nở không thiếu máu cục bộ không có triệu chứng (phân suất tống máu thất trái ≤ 30%) được điều trị nội khoa tối ưu
thay đổi lối sống (bao gồm cả tiêm chủng) là chiến lược chính để phòng ngừa suy tim, bao gồm
- khuyên bệnh nhân
  - ngừng hút thuốc và vẫn kiêng khem
  - sửa đổi lối sống
  - giảm cân
  - tập thể dục thường xuyên
- các biện pháp ăn kiêng liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc mới suy tim
  - tiêu thụ cá nhiều hơn, nhưng không phải cá chiên
  - ngũ cốc ăn sáng nguyên hạt
  - tiêu thụ rượu vừa phải (định nghĩa khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng thường khoảng 1-4 ly/ngày)
- Tiêm chủng
  - tiêm phòng cúm cho người cao tuổi liên quan đến giảm nhập viện vì suy tim
  - có thể chỉ định tiêm vắc-xin phế cầu khuẩn cho người lớn ≥ 65 tuổi và người lớn từ 19-64 tuổi có chỉ định cụ thể
các loại thuốc có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới suy tim ở bệnh nhân suy tim giai đoạn A bao gồm
- thuốc hạ huyết áp,
- thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE),
- thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB),
- thuốc chẹn beta,
- thuốc lợi tiểu,
- statin,
thuốc chẹn kênh canxi có thể không hiệu quả như các thuốc hạ huyết áp khác trong việc ngăn ngừa suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp
các loại thuốc có vẻ làm giảm phì đại thất trái ở bệnh nhân suy tim giai đoạn B bao gồm
- ramipril
- telmisartan
- metoprolol liều cao
xem sàng lọc và phòng ngừa suy tim để biết chi tiết
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

sử dụng dobutamine với tối ưu hóa huyết động sau phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ phù phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ cao

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Care Crit 2006;10(3):R72 | fulltext