Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu dựa trên bằng chứng

Các khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu

Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu

Hướng dẫn của Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2018²
- phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch lâm sàng (ASCVD)
  - nếu ≤ 75 tuổi, hãy bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp statin cường độ cao với mục tiêu ≥ giảm 50% cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C) (ACC/AHA Loại I, Mức A)
  - nếu > 75 tuổi
    - cân nhắc bắt đầu liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao sau khi đánh giá khả năng giảm nguy cơ ASCVD, tác dụng phụ, tương tác thuốc-thuốc, mức độ khoẻ mạnh và ưu tiên của bệnh nhân (ACC/AHA Loại IIa, Mức B-R)
    - cân nhắc tiếp tục liệu pháp statin cường độ cao (nếu dung nạp được) sau khi đánh giá khả năng giảm nguy cơ ASCVD, tác dụng phụ, tương tác thuốc-thuốc, tình trạng sức khoẻ và ưu tiên của bệnh nhân (ACC/AHA Loại IIa, Mức C-LD)
  - bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp statin cường độ trung bình với mục tiêu giảm 30% -49% nồng độ LDL-C ở những bệnh nhân chống chỉ định liệu pháp statin cường độ cao hoặc ở những người gặp các tác dụng phụ liên quan đến statin (ACC/AHA Loại I, Mức A)
  - liệu pháp hạ LDL-C dung nạp tối đa bao gồm liệu pháp statin dung nạp tối đa và ezetimibe ở những bệnh nhân được cân nhắc sử dụng liệu pháp ức chế proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) có nguy cơ rất cao (ACC/AHA Loại I, Cấp độ B-NR)
  - cân nhắc thêm:
    - ezetimibe ở bệnh nhân đang điều trị statin dung nạp tối đa và với LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) (ACC/AHA Loại IIb, Mức B-R); hoặc nếu có nguy cơ rất cao (ACC/AHA Class IIa, Level B-R)
    - Chất ức chế PCSK9 sau khi thảo luận giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân về lợi ích ròng, độ an toàn và chi phí ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao và đang sử dụng liệu pháp hạ LDL-C dung nạp tối đa với LDL-C ≥ 70 mg /dL (≥ 1,8 mmol/L) hoặc cholesterol không phải-HDL-C ≥ 100 mg/dL (≥ 2,6 mmol/L) (ACC/AHA Loại IIa, Mức A)
  - cân nhắc bắt đầu liệu pháp statin cường độ trung bình để giảm các biến cố ASCVD ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm do bệnh tim thiếu máu cục bộ và với triển vọng sống tiếp hợp lý (3-5 năm) và những người chưa sử dụng statin vì ASCVD (ACC/AHA Loại IIb, Mức B-R)
  - nguy cơ rất cao bao gồm một trong hai yếu tố sau:
    - Tiền sử của nhiều sự kiện ASCVD lớn bao gồm
      - hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) trong vòng 12 tháng qua
      - nhồi máu cơ tim (MI) (ngoài sự kiện ACS gần đây được liệt kê ở trên)
      - đột quỵ thiếu máu cục bộ (nhồi máu não)
      - bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (điều trị tái tưới máu hoặc cắt cụt chi trước đó hoặc tiền sử đau chân khi đi lại với chỉ số cánh tay -mắt cá chân < 0,85)
    - 1 sự kiện ASCVD lớn và nhiều điều kiện nguy cơ cao bao gồm
      - tuổi ≥ 65 năm
      - tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử
      - tăng huyết áp
      - đái tháo đường
      - tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trước đây hoặc can thiệp mạch vành qua da ngoài (các) biến cố ASCVD chính
      - hút thuốc hiện tại
      - tiền sử suy tim
      - LDL-C tăng liên tục (LDL-C ≥ 100 mg/dL [≥ 2,6 mmol/L]) mặc dù đang dùng liệu pháp statin dung nạp tối đa và ezetimibe
      - bệnh thận mạn tính (CKD) (tốc độ lọc cầu thận ước tính [GFR] 15-59 mL/phút/1,73 m²)
- phòng ngừa ban đầu ASCVD
  - ở người lớn từ 40-75 tuổi với LDL-C 70-189 mg/dL (1,8-4,8 mmol/L)
    - ước tính nguy cơ ASCVD trong 10 năm của sự kiện ASCVD “cứng” đầu tiên (bao gồm nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ gây tử vong và không gây tử vong) bằng cách sử dụng Phương trình đoàn hệ gộp theo giới tính và chủng tộc cụ thể ở người lớn không mắc bệnh tiểu đường, phân loại bệnh nhân là (ACC/AHA Loại I, Cấp độ B-NR)
      - nguy cơ thấp (< 5%)
      - nguy cơ ranh giới (5% đến < 7,5%)
      - nguy cơ trung bình (≥ 7,5% đến < 20%)
      - nguy cơ cao (≥ 20%)
    - thảo luận về nguy cơ với bệnh nhân, bao gồm cả việc xem xét những điều sau đây để đưa ra quyết định điều trị cá nhân (ACC/AHA Loại I, Cấp độ B-NR)
      - yếu tố nguy cơ
      - tuân thủ lối sống lành mạnh
      - tiềm năng cho lợi ích giảm thiểu nguy cơ ASCVD
      - tiềm năng tác dụng phụ và tương tác thuốc-thuốc
      - sở thích của bệnh nhân
    - đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, cần giảm LDL-C ≥ 50% để giảm nguy cơ ASCVD tối ưu (ACC/AHA Loại I, Mức A)
    - cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình
      - statin cường độ trung bình được khuyến cáo nếu quyết định điều trị statin sau khi thảo luận về nguy cơ vì liệu pháp statin làm giảm nguy cơ mắc ASCVD ở người lớn (ACC/AHA Loại I, Cấp độ A)
      - giảm LDL-C xuống ≥ 30% và ≥ 50% để giảm thiểu nguy cơ ASCVD tối ưu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ A)
      - xem xét các yếu tố tăng cường nguy cơ có lợi cho việc bắt đầu hoặc tăng cường liệu pháp statin (ACC/AHA Loại IIa, Cấp độ B-R)
      - cân nhắc thêm thuốc nonstatin (ezetimibe hoặc chất cô lập axit mật) vào statin cường độ trung bình ở người lớn, những người sẽ được hưởng lợi từ việc hạ LDL-C tích cực hơn đối với những người được khuyến khích statin cường độ cao nhưng không được chấp nhận hoặc dung nạp (ACC/AHA Loại IIb, Cấp độ B-R)
    - đối với bệnh nhân có nguy cơ ranh giới, sự hiện diện của các yếu tố tăng cường nguy cơ có thể biện minh cho việc bắt đầu statin cường độ trung bình sau khi thảo luận về nguy cơ (ACC/AHA Loại IIb, Cấp độ B-R)
  - ở người lớn ≥ 75 tuổi
    - cân nhắc bắt đầu dùng statin cường độ trung bình ở những bệnh nhân có LDL-C 70-189 mg/dL (1,8-4,8 mmol/L) (ACC/AHA Loại IIb, Mức B-R)
    - cân nhắc ngừng statin nếu suy giảm chức năng (nhận thức hoặc thể chất), đa bệnh, yếu hoặc giảm tuổi thọ hạn chế lợi ích tiềm năng của statin (ACC/AHA Loại IIb, Cấp độ B-R)
  - sử dụng điểm canxi động mạch vành (CAC)
    - ở người lớn có nguy cơ trung bình hoặc có nguy cơ ranh giới được chọn, hãy cân nhắc sử dụng điểm CAC khi quyết định giữ lại, hoãn hoặc bắt đầu liệu pháp statin nếu quyết định sử dụng statin vẫn chưa chắc chắn (ACC/AHA Class IIa, Level B-NR)
    - ở người lớn có nguy cơ trung bình hoặc người lớn có nguy cơ ranh giới được chọn trong đó điểm CAC được xét nghiệm lường để đưa ra quyết định điều trị (ACC/AHA Loại IIa, Mức B-NR)
      - nếu điểm CAC là 0, hãy cân nhắc giữ lại liệu pháp statin và đánh giá lại sau 5 đến 10 năm, với điều kiện là không có các bệnh lý nguy cơ cao hơn (đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch vành sớm và/hoặc hút thuốc lá)
      - nếu điểm CAC từ 1 đến 99, hãy cân nhắc bắt đầu liệu pháp statin cho bệnh nhân ≥ 55 tuổi
      - nếu điểm CAC ≥ 100 hoặc ≥ phân vị thứ 75, hãy cân nhắc bắt đầu liệu pháp statin
    - xem xét xét nghiệm CAC ở người lớn từ 76-80 tuổi có nguy cơ trung bình (nguy cơ 10 năm ≥ 7,5% đến < 20%) với LDL-C là 70-189 mg/dL (1,7-4,8 mmol/L) để phân loại lại những người có điểm CAC là 0 là nguy cơ thấp để tránh điều trị statin (ACC/AHA Loại IIb, Mức B-R-R)
- xem Tăng cholesterol máu để biết thêm thông tin
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS) 2019¹
- chọn bệnh nhân để điều trị giảm LDL-C bằng cách sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ nguy cơ mạch vành có hệ thống (SCORE) để ước tính nguy cơ 10 năm xảy ra biến cố xơ vữa động mạch gây tử vong đầu tiên cho bệnh nhân không có triệu chứng > 40 tuổi không có ASCVD lâm sàng, tiểu đường, tăng cholesterol máu gia đình, LDL-C > 190 mg/dL (4,9 mmol/L), hoặc CKD, vì những bệnh nhân như vậy đã có nguy cơ cao và cần điều trị như được nêu dưới đây (ESC/EAS Lớp I, Cấp độ C)
  - SCORE bao gồm giới tính, tuổi tác, bệnh lý hút thuốc, huyết áp tâm thu và cholesterol toàn phần
  - Công cụ đánh giá nguy cơ SCORE là phiên bản tương tác điện tử của biểu đồ nguy cơ SCORE
- Khuyến cáo liệu pháp giảm LDL-C
  - xem xét mục tiêu LDL-C là < 40 mg/dL (< 1 mmol/L) ở những bệnh nhân mắc ASCVD bị biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm trong khi dùng statin dung nạp tối đa (ESC/EAS Loại IIb, Mức độ B)
  - Mục tiêu LDL-C < 55 mg/dL (< 1,4 mmol/L) và ≥ giảm 50% LDL-C ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao sau đây
    - được khuyến cáo để phòng ngừa thứ cấp (ESC/EAS Lớp I, Cấp độ A)
    - được khuyến cáo để phòng ngừa ban đầu trong trường hợp không có tăng cholesterol máu gia đình (ESC/EAS Loại I, Cấp độ C)
    - được đề xuất để phòng ngừa ban đầu ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình (ESC/EAS Loại IIa, Cấp độ C)
    - nguy cơ rất cao được định nghĩa là
      - ASCVD thành lập, bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, ACS, mạch vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đau thắt ngực không ổn định hoặc ổn định, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc mảng bám đáng kể trên chụp động mạch vành hoặc chụp cắt lớp vi tính (bệnh mạch vành nhiều người với 2 động mạch biểu mô chính bị hẹp > 50%) hoặc trên siêu âm động mạch cảnh
      - ước tính nguy cơ 10 năm xảy ra biến cố xơ vữa động mạch gây tử vong ≥ 10% bằng cách sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ SCORE
      - CKD nặng (GFR ước tính < 30 mL/phút/1,73 m²)
      - đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích (ví dụ: microalbumin niệu) hoặc với ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính (chẳng hạn như hút thuốc, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp), hoặc khởi phát sớm đái tháo đường týp 1 với thời gian > 20 năm
      - tăng cholesterol máu gia đình với ASCVD hoặc với một yếu tố nguy cơ chính khác
  - sử dụng mục tiêu LDL-C là < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L) và ≥ giảm 50% LDL-C ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao bao gồm cả bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh nhân nào trong số (ESC/EAS Loại I, Cấp độ A)
    - yếu tố nguy cơ đơn tăng rõ rệt (ví dụ như huyết áp ≥ 180/110 mm Hg, LDL-C > 190 mg/dL [4,9 mmol/L])
    - tăng cholesterol máu gia đình mà không có các yếu tố nguy cơ chính khác
    - đái tháo đường không có tổn thương cơ quan đích (ví dụ, microalbumin niệu) với thời gian ≥ 10 năm hoặc có thêm yếu tố nguy cơ
    - CKD trung bình (GFR ước tính 30-59 mL/phút/1,73 m²)
    - ước tính nguy cơ biến cố xơ vữa động mạch gây tử vong trong 10 năm ≥ 5% đến < 10% bằng cách sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ SCORE
  - xem xét mục tiêu LDL-C là < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình bao gồm cả bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh tiểu đường trong < 10 năm (đái tháo đường týp 1 < 35 tuổi hoặc đái tháo đường týp 2 < 50 tuổi) mà không có các yếu tố nguy cơ khác hoặc có nguy cơ biến cố xơ vữa động mạch gây tử vong ước tính trong 10 năm ≥ 1% và < 5% bằng cách sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ SCORE (ESC/EAS Loại IIa, Trình độ A)
  - xem xét mục tiêu LDL là < 116 mg/dL (< 3 mmol/L) ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp bao gồm cả những bệnh nhân có nguy cơ biến cố xơ vữa động mạch gây tử vong ước tính trong 10 năm < 1% bằng cách sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ SCORE (ESC/EAS Loại IIb, Cấp độ A)
  - Khuyến cáo ESC/EAS để điều trị dược lý tăng cholesterol máu
    - kê toa statin cường độ cao lên đến liều khuyến cáo cao nhất hoặc liều có thể dung nạp cao nhất để đạt được mức LDL mục tiêu phù hợp với mức độ nguy cơ (ESC/EAS Loại I, Mức A)
    - kê đơn kết hợp với ezetimibe nếu không đạt được mức LDL mục tiêu với liều statin dung nạp tối đa (ESC/EAS Loại I, Mức B)
    - kê đơn kết hợp với chất ức chế PCSK9 ở những bệnh nhân phòng ngừa thứ phát có nguy cơ rất cao nếu không đạt được mức LDL mục tiêu trên statin và ezetimibe được dung nạp tối đa (ESC/ EAS Loại I, Mức A)
    - kê đơn kết hợp với chất ức chế PCSK9 ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị tăng cholesterol máu gia đình (với một yếu tố nguy cơ chính khác hoặc ASCVD) nếu không đạt được mức LDL mục tiêu trên statin và ezetimibe được dung nạp tối đa (ESC/EAS Loại I, Mức C)
    - cân nhắc kết hợp với thuốc ức chế PCSK9 ở những bệnh nhân dự phòng ban đầu có nguy cơ rất cao (nhưng không có tăng cholesterol máu gia đình) nếu không đạt được mức LDL mục tiêu trên statin và ezetimibe dung nạp tối đa (ESC/EAS Class IIb, Level C)
    - cân nhắc ezetimibe nếu liệu pháp dựa trên statin không được dung nạp ở bất kỳ liều lượng nào (ESC/EAS Class IIa, Level C)
    - cân nhắc thêm chất ức chế PCSK9 vào ezetimibe nếu liệu pháp dựa trên statin không được dung nạp ở bất kỳ liều lượng nào (ESC/EAS Class IIb, Level C)
    - cân nhắc thêm chất cô lập axit mật nếu không đạt được mục tiêu LDL (ESC/EAS Class IIb, Cấp độ C)
Hướng dẫn của Viện Quốc gia về Bằng chứng Chăm sóc và Sức khỏe (NICE) 2014 (Vương quốc Anh)³
- phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch
  - Liệu pháp statin được khuyến cáo như một phần của chiến lược quản lý để phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch cho người lớn có ≥ 10% nguy cơ phát triển bệnh tim mạch trong 10% trong 10 năm, cần được ước tính bằng một trong hai
    - Công cụ đánh giá QRISK2
    - đánh giá lâm sàng cho những người không có sẵn máy tính nguy cơ thích hợp hoặc không phù hợp (ví dụ: người cao tuổi, người mắc bệnh tiểu đường hoặc những người thuộc các nhóm dân tộc có nguy cơ cao)
  - liều lượng và theo dõi liệu pháp statin
    - sử dụng statin cường độ cao và chi phí mua lại thấp
    - cung cấp atorvastatin 20 mg để phòng ngừa cvd ban đầu cho những người có ≥ 10% nguy cơ phát triển CVD trong 10 năm
    - đối với những người trong độ tuổi ≥ 85 năm xem xét atorvastatin 20 mg
    - theo dõi liệu pháp statin cần bao gồm chức năng gan (transaminase) lúc ban đầu, 3 tháng và 12 tháng
  - xem xét ezetimibe cho bệnh nhân tăng cholesterol máu nguyên phát (nồng độ LDL-C tăng đáng kể với các dạng cholesterol khác vẫn bình thường) nếu
    - chống chỉ định với statin
    - không dung nạp statin
  - các biện pháp can thiệp không được khuyến cáo để phòng ngừa ban đầu
    - fibrate
    - nhựa trao đổi anion (chất cô lập axit mật)
    - mục tiêu cho tổng số hoặc LDL-C
    - bổ sung axit béo omega-3
    - sterol hoặc stanol thực vật
    - axit nicotinic
    - liệu pháp kết hợp statin với bất kỳ fibrate, nhựa trao đổi anion, axit nicotinic hoặc chất bổ sung dầu cá nào
- phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch
  - cần cung cấp liệu pháp điều chỉnh lipid và không nên trì hoãn bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh
    - xét nghiệm máu và đánh giá lâm sàng cần được thực hiện
    - cần điều trị các bệnh đi kèm và nguyên nhân thứ phát của rối loạn lipid máu
  - Liệu pháp statin được khuyến cáo cho người lớn có bằng chứng lâm sàng về bệnh tim mạch:
    - bắt đầu điều trị bằng atorvastatin 80 mg
    - có thể chọn liều thấp hơn nếu
      - tương tác thuốc tiềm năng
      - nguy cơ tác dụng phụ cao
      - Ưa thích của bệnh nhân
    - không trì hoãn điều trị ở bệnh nhân ACS
    - bất kỳ quyết định nào cung cấp statin cường độ cao hơn nên tính đến ưu tiên được thông báo, các bệnh đi kèm, điều trị nhiều loại thuốc, cũng như lợi ích và nguy cơ của việc điều trị
    - theo dõi liệu pháp statin cần bao gồm chức năng gan (transaminase) lúc ban đầu, 3 tháng và 12 tháng
  - không thường xuyên cung cấp fibrate, axit nicotinic, nhựa trao đổi anion (chất cô lập axit mật) hoặc các hợp chất axit béo omega-3 để ngăn ngừa CVD cho bất kỳ điều nào sau đây
    - những người đang được điều trị để phòng ngừa ban đầu
    - những người đang được điều trị để phòng ngừa thứ cấp
    - người bị CKD
    - người mắc bệnh tiểu đường loại 1
    - người mắc bệnh tiểu đường loại 2
  - không có bằng chứng cho thấy các hợp chất axit béo omega-3 giúp ngăn ngừa CVD
  - không kết hợp chất cô lập axit mật (nhựa trao đổi anion), fibrate, axit nicotinic hoặc hợp chất axit béo omega-3 với statin để ngăn ngừa CVD sơ cấp hoặc thứ cấp
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) năm 2021
- các điều kiện được chỉ định statin (không yêu cầu Điểm nguy cơ Framingham) bao gồm
  - sự hiện diện của ASCVD, bao gồm bất kỳ
    - Nhồi máu cơ tim/Hội chứng vành cấp,
    - đau thắt ngực (ổn định hoặc không ổn định),
    - bệnh động mạch vành (được phát hiện bằng chụp động mạch),
    - tái tưới máu (mạch vành hoặc khác),
    - đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua,
    - phình động mạch chủ bụng,
    - bệnh động mạch ngoại biên,
    - bệnh động mạch cảnh được ghi nhận,
  - LDL-C ≥ 5 mmol/L (193,3 mg/dL), apolipoprotein B ≥ 1,45 g/L, hoặc không phải HDL-C ≥ 5,8 mmol/L (224,3 mg/dL) (bao gồm tăng cholesterol máu gia đình hoặc rối loạn lipid máu di truyền)
  - đái tháo đường cộng với bất kỳ
    - tuổi ≥ 40 năm
    - ≥ thời hạn 15 tuổi và tuổi ≥ 30 năm
    - biến chứng bệnh mạch máu nhỏ
  - CKD ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi và có GFR ước tính < 60 mL/phút/1,73 m² hoặc tỷ lệ albumin trên creatinine > 3 mg/mmol (30 mg/g)
  - statin được khuyến cáo là thuốc hạ lipid ban đầu được lựa chọn để giảm nguy cơ biến cố bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh lý nguy cơ cao (bao gồm xơ vữa động mạch lâm sàng và phình động mạch chủ bụng), CKD (≥ 50 tuổi), LDL ≥ 5 mmol/L (193,3 mg/dL), và hầu hết bệnh nhân đái tháo đường (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
- để phòng ngừa thứ cấp
  - cho dùng statin cường độ cao (hoặc liều statin dung nạp tối đa) kết hợp với các điều chỉnh hành vi sức khỏe được khuyến cáo ở bệnh nhân dự phòng thứ phát mắc ASCVD (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng thuyết phục cao)
  - Chất ức chế PCSK9 và/hoặc ezetimibe
    - tăng cường phác đồ hạ lipid máu (với chất ức chế PCSK9 [alirocumab hoặc evolocumab], có hoặc không có ezetimibe đồng thời) ở bệnh nhân phòng ngừa thứ phát với liều statin dung nạp tối đa ở những người được chứng minh là thu được lợi ích lớn nhất từ liệu pháp PCSK9 với bất kỳ (khuyến cáo nào của CCS Strong, Bằng chứng mức độ trung bình)
      - LDL-C ≥ 1,8 mmol/L (69,6 mg/dL)
      - ≥ không hdl-C 2,4 mmol/L (92,8 mg/dL)
      - apolipoprotein B ≥ 0,7 g/L
    - tăng cường phác đồ hạ lipid máu (với ezetimibe và/hoặc alirocumab hoặc evolocumab) ở bệnh nhân dự phòng thứ phát với liều statin dung nạp tối đa với bất kỳ (khuyến cáo mạnh nào của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
      - LDL-C ≥ 1,8 mmol/L (69,6 mg/dL)
      - ≥ không hdl-C 2,4 mmol/L (92,8 mg/dL)
      - apolipoprotein B ≥ 0,7 g/L
    - Khuyến cáo sử dụng chất ức chế PCSK9 nếu sử dụng ezetimibe ban đầu và bệnh nhân có bất kỳ chất ức chế nào trong số (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
      - LDL-C ≥ 1,8 mmol/L (69,6 mg/dL)
      - ≥ không hdl-C 2,4 mmol/L (92,8 mg/dL)
      - apolipoprotein B ≥ 0,7 g/L
    - Khuyến cáo sử dụng chất ức chế PCSK9 (alirocumab hoặc evolocumab) ở bệnh nhân ASCVD và tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử với liều statin dung nạp tối đa (có hoặc không có ezetimibe) nếu có bất kỳ (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
      - LDL-C ≥ 1,8 mmol/L (69,6 mg/dL)
      - ≥ không hdl-C 2,4 mmol/L (92,8 mg/dL)
      - apolipoprotein B ≥ 0,7 g/L
    - cũng có thể cân nhắc điều trị bằng chất ức chế PCSK9 và ezetimibe ở những bệnh nhân bị ASCVD với LDL-C < 1,8 mmol/L (69,6 mg/dL), đặc biệt ở những người có nguy cơ cao xảy ra biến cố ASCVD tái phát
    - bệnh nhân phòng ngừa thứ phát được chứng minh là thu được lợi ích lớn nhất từ liệu pháp PCSK9 bao gồm những người có ASCVD rõ ràng về mặt lâm sàng và bất kỳ
      - biến cố mạch vành cấp tính gần đây (biến cố chỉ số nhập viện đến biến cố sau khi nhập viện trong 52 tuần)
      - MI trong vòng 2 năm
      - nhồi máu cơ tim tái phát
      - đái tháo đường
      - hội chứng chuyển hóa
      - bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng
      - bệnh đa mạch (bệnh mạch máu ở ≥ 2 giường động mạch)
      - trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
      - LDL-C ≥ 2,6 mmol/L (100,5 mg/dL) hoặc tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử
      - lipoprotein(a) ≥ 60 mg/dL (120 nmol/L)
  - axit béo omega-3
    - cho icosapent ethyl để giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân ASCVD (hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường có ≥ 1 yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch) đang dùng statin dung nạp tối đa và có mức triglyceride lúc đói ≥ 1,5-5,6 mmol/L (132,9-496 mg/dL) (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
    - không sử dụng các chất bổ sung axit béo không bão hòa đa omega-3 không kê đơn để giảm nguy cơ tim mạch (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
- để phòng ngừa ban đầu
  - sử dụng liệu pháp statin để điều trị bệnh nhân tại (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
    - nguy cơ cao (nguy cơ 10 năm ≥ 20% dựa trên mô hình Framingham 2008 đã được sửa đổi)
    - nguy cơ trung bình (nguy cơ 10 năm 10% -19,9% dựa trên mô hình Framingham sửa đổi năm 2008) với
      - LDL-C ≥ 3,5 mmol/L (135,3 mg/dL)
      - LDL-C < 3,5 mmol/L (135,3 mg/dL) nhưng với bất kỳ
        
        apolipoprotein B ≥ 1,2 g/L
        
        ≥ không phải HDL-C 4,3 mmol/L (166 mg/dL)
        
        ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch ở nam giới ≥ 50 tuổi hoặc phụ nữ ≥ 60 tuổi
  - Liệu pháp statin không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp (nguy cơ 10 năm < 10% dựa trên mô hình Framingham 2008 đã được sửa đổi) (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
  - Khuyến cáo sử dụng chất ức chế PCSK9 (alirocumab hoặc evolocumab) ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử và không có ASCVD đang dùng liều statin dung nạp tối đa (có hoặc không có ezetimibe) nếu có (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
    - LDL-C ≥ 2,5 mmol/L (96,7 mg/dL) hoặc < giảm 50% so với mức ban đầu
    - ≥ không hdl-C 3,2 mmol/L (123,7 mg/dL)
    - apolipoprotein B ≥ 0,85 g/L
- liệu pháp statin ở bệnh nhân CKD
  - statin hoặc statin kết hợp ezetimibe được khuyến cáo để giảm các biến cố CVD ở người lớn ≥ 50 tuổi bị CKD không được điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
  - cân nhắc liệu pháp statin ở người lớn được ghép thận (Khuyến cáo có điều kiện CCS, bằng chứng mức độ trung bình)
  - cân nhắc tránh bắt đầu liệu pháp hạ lipid ở người lớn bị CKD khi lọc máu (Khuyến cáo có điều kiện CCS, Bằng chứng mức độ trung bình)
  - cân nhắc tiếp tục điều trị hạ lipid ở người lớn đã dùng statin khi bắt đầu lọc máu (Khuyến cáo có điều kiện CCS, Bằng chứng mức độ ít)
- nếu đạt được mục tiêu LDL, không kết hợp liệu pháp statin với (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
  - niacin để phòng ngừa CVD
  - fibrate để ngăn chặn sự kiện CVD
- đánh giá tất cả các tác dụng phụ liên quan đến statin có mục đích để xác định và thiết lập liệu pháp dựa trên statin dung nạp để sử dụng lâu dài (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng mức độ thấp)
- tránh sử dụng vitamin, khoáng chất hoặc chất bổ sung cho các triệu chứng đau cơ được coi là liên quan đến statin (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng thấp)
- Tham khảo – Can J Cardiol 2021 Aug;37(8):1129
xem thêm Tăng cholesterol máu

(Vui lòng xem tiếp trang sau)

PAGES

1 2 3 4 5 6 7

Nội khoa 1653

Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu dựa trên bằng chứng

Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu

PAGES

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy

Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu dựa trên bằng chứng

Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu

PAGES

ĐỀ XUẤT CHO BẠN

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy