Cấp cứu chấn thương sọ não

ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não là một trong những chấn thương hay gặp hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ số ca chấn thương sọ não nhập viện xấp xỉ 235000 lượt một năm. Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, số tử vong do chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 30,5% trong tổng số tử vong chung do tai nạn thương tích.

Tại Việt Nam cùng với sự gia tăng của các tai nạn thương tích, tỷ lệ chấn thương sọ não cũng không ngừng gia tăng. Theo thống kê từ bệnh viện Việt Đức, chỉ trong 2 năm 2009 và 2010 đã có 36.000 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông nhập viện, trong đó có 12.000 trường hợp chấn thương sọ não, chiếm 37%. Riêng năm 2011 đã có 18.000 trường hợp tai nạn giao thông nhập viện thì có tới 14.000 trường hợp chấn thương sọ não, chiếm tỷ lệ gần 80%.

Để cấp cứu có hiệu quả các trường hợp chấn thương nói chung và chấn thương sọ não nói riêng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các mắt xích trong dây truyền cấp cứu, từ cấp cứu trước bệnh viện, đến khoa cấp cứu, từ các nhà ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh đến các bác sỹ chuyên khoa hồi sức tích cực.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Yếu tố chấn thương (bệnh sử): 

Đây là yếu tố quan trọng cần khai thác ngay khi bệnh nhân mới vào cấp cứu (sơ bộ) và sau khi đã tiến hành hỗ trợ ABC cho bệnh nhân (chi tiết)

Các yếu tố cần hỏi khi khai thác bệnh sử:

Cơ chế chấn thương: ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt …

Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện

Ý thức sau khi xảy ra chấn thương

Tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não cần phải được coi như có chấn thương cột sống cho đến khi có bằng chứng loại trừ

Ý thức: Thay đổi ý thức là dấu hiệu quan trọng khi khám bệnh nhân CTSN

Bảng 1: Bảng điểm Glasgow cho người lớn và trẻ em

Bảng 2: phân loại mức độ nặng của chấn thương sọ não theo điểm Glasgow

Tổn thương da đầu

Vết rách, lóc da hộp sọ

Máu tụ dưới da đầu

Tổn thương xương sọ:

Vết thương sọ não hở: có thể thấy chất não

Vết thương lún sọ

Vỡ xương sọ

Vật xuyên thấu hộp sọ: đạn bắn, vật sắc nhọn…

Dấu hiệu vỡ nền sọ:

Chảy máu, dịch não quỷ qua tai

Chảy máu mũi, dịch não tủy qua mũi

Bầm tím hai ổ mắt: Dấu hiệu đeo kính dâm

Bầm tím vùng xương chũm ( dấu hiệu Battle)

Khám đồng tử:

Đồng tử không đều hai bên: máu tụ nội sọ

Đồng tử hai bên dãn, phản xạ ánh sáng âm tính: nghĩ đến thoát vị não

Dấu hiệu thần kinh khu trú:

Liệt nửa người

Liệt các dây thần kinh sọ

Co giật

Các dấu hiệu lâm sàng khác:

Co cứng mất vỏ

Duỗi cứng mất não

Cần lưu ý trước một trường hợp chấn thương sọ não, có thể có các chấn thương khác kèm theo ( ví dụ vỡ tạng đặc, chấn thương ngực kín…) vì vậy cần phải tiến hành khám toàn diện một cách có hệ thống để tránh bỏ sót tổn thương

Cận lâm sàng

Chụp XQ sọ thường quy:

Chụp XQ sọ thường quy có thể xác định tổn thương vỡ xương sọ và các dị vật xuyên thấu vào hộp sọ tuy nhiên ít có giá trị để xác định các tổn thương nội sọ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 1 giờ nếu:

Glasgow < 13 điểm tại khoa cấp cứu

Glasgow < 15 điểm 2 giờ sau chấn thương

Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ

Dấu hiệu vỡ nền sọ

Nôn nhiều

Co giật sau chấn thương

Có dấu hiệu thần kinh khu trú

CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 8 giờ nếu:

Bệnh nhân mất ý thức hoặc không nhớ các sự việc trước khi chấn thương 30 phút trở về trước Và

Tuổi > 65

Hoặc có rối loạn đông máu ( có thể do dùng chống đông)

Hoặc chấn thương do tác động mạnh

Đối với bệnh nhân < 16 tuổi cần chụp CT ngay nếu:

Mất ý thức hoặc lẫn lộn > 5 phút

Ngủ gà bất thường

Nôn quá 3 lần

Glasgow < 14 điểm

Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ

Dấu hiệu vỡ nền sọ

Có dấu hiệu thần kinh khu trú

Chấn thương do tác động mạnh

Các xét nghiệm khác cần làm:

Chụp XQ ngực

Chụp cột sống, đặc biệt cột sống cổ

Siêu âm ổ bụng, màng phổi

Điện tim, khí máu, sinh hóa, tế bào …

XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu

Mục tiêu xử trí cấp cứu chấn thương sọ não tại khoa cấp cứu

Bảo vệ đường thở

Duy trì áp lực nội sọ bình thường

Giảm áp nội sọ nếu tăng

Duy trì độ bão hòa oxy > 90%

HA tâm thu > 90 mmHg

Áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg

Điều chỉnh đường huyết, tránh tăng hoặc giảm

An thần

Xử trí vết thương

Chống co giật

Đánh giá ban đầu: ý thức, đường thở, hô hấp, tuần hoàn

Luôn duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống cổ. Khuyến cáo sử dụng Guideline tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ.

Bảo vệ đường thở: đặt nội khí quản nếu cần. Cân nhắc đặt nội khí quản sớm đối với các bệnh nhân sau:

Glasgow ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh

Nôn nhiều

PaO2 < 80 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg

Chấn thương hàm mặt

Nguy cơ chảy máu vào đường thở Co giật

Hỗ trợ hô hấp:

Bóp bóng ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần

Bảo đảm cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân đảm bảo PaO2>80 mmHg

Kích thích dãy dụa có thể làm tăng áp lực nội sọ và làm trầm trọng thêm tổn thương não vì vậy cân nhắc sử dụng an thần cho các bệnh nhân kích thích nhiều.

Hỗ trợ tuần hoàn: 

Băng ép cầm máu

Hồi sức dịch bằng các dung dịch tinh thể và dung dịch keo duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg. Truyền máu và các chế phẩm máu nếu cần

Sử dụng các thuốc vận mạch nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch

Có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và bù dịch

Sau khi xử trí ABC cần bộc lộ bệnh nhân, khám toàn thân, tránh bỏ sót tổn thương.

Cần lưu ý loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác như hạ đường huyết, ngộ độc.

Xử trí vết thương: băng ép, cầm máu

Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng Manitol 1,5 – 2 g truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút

Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

Dãn đồng tử một bên

Dãn đồng tử cả hai bên, mất phản xạ ánh sáng

Điểm Glasgow giảm > 2 điểm so với lúc khám trước

Co cứng hoặc duỗi cứng

Xuất hiện phản xạ Cushing: tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở

Đối với các vết thương xuyên thấu, tuyệt đối không rút các vật xuyên thấu ra khỏi hộp sọ tại khoa cấp cứu.

Chụp X quang, CT Sanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép

Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi có chỉ định.

Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ Glasgow 13-15

Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não vừa Glasgow 9 – 12

Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow 3 – 8 điểm

Đánh giá và xử trí

Cột sống cổ, ABCDEs 

A: bảo vệ đường thở, ưỡn cổ nhấc cằm, canyl miệng hầu, mũi hầu, đặt NKQ, mặt nạ thanh quản..

B: hỗ trợ hô hấp: oxy liệu pháp, bóp bóng, thở máy xâm nhập, không xâm nhập.  Duy trì độ bão hòa oxy > 90%, CO2 35-45 mmHg

C: hỗ trợ tuần hoàn: đặt đường truyền, truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử, duy trì huyết áp. Kiểm soát chảy máu, băng ép, nẹp, duy trì HA tâm thu > 90 mmHg

D: khám thần kinh: Glasgow, đồng tử, dấu hiện thần kinh khu trú. Giảm áp nội sọ bằng manitol 20% nếu có dấu hiệu tăng ALNS. Chống co giật

E: bộc lộ khám toàn thân, không bỏ sót tổn thương, ủ ấm

Đánh giá thì 2

Hỏi tiền sử, bệnh sử

Khám chấn thương nhanh

Dấu hiệu sinh tồn

Khám lâm sàng chi tiết

Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh

Chụp CT sọ não khi tình trạng bệnh nhân cho phép và các xét nghiệp cần thiết khác

Chuyển phẫu thuật càng sớm càng tốt khi có chỉ định 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 2010

John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider.

Emergent Management of Trauma. 2011

Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010

Will Chapleau , Angel Burba, Peter Pons, David Page. The Paramedic 2009

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 2008

Forrest O. Moore et al. Surgical Critical Care and Emergency Surgery, Clinical Questions and Answers. 2012