Cockcroft-Gault (1973)
- Do Cockcroft DW phát triển từ năm 1973.
- Chỉ số CrCl này được áp dụng để chỉnh liều thuốc
- Áp dụng cho người 18 tuổi trở lên, và creatinin ổn định trong ngày.
- CrCl (ml/phút) = [(140-tuổi) * cân nặng(kg) * (0.85 nếu là nữ) ]/ [72 * Creatinine máu (mg/dl)]
- Mức lọc cầu thận hiệu chỉnh eGFR (ml/ph/1.73m2 da) = GFR * 1.73 / Diện tính da
- Diện tích da = [(cân nặng(kg) * chiều cao(cm)/3600]0.5
- Với người có BMI < 18.5 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng thực tế (ABW) của bệnh nhân, với người BMI từ 18.5 đến < 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng lý tưởng (IBW), và với người có BMI ≥ 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng hiệu chỉnh (ADJBW) cho công thức trên.
Đánh giá mức độ suy thận
| Phân độ | Đánh giá | eGFR ml/ph/1.73m2 da |
|---|---|---|
| Bình thường | Mức lọc cầu thận bình thường | >=100 |
| I | Nếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ I với mức lọc cầu thận bình thường | 90-99 |
| II | Nếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ II với mức lọc cầu thận giảm nhẹ | 60-89 |
| III | Suy thận độ III với mức lọc cầu thận giảm trung bình | 30-59 |
| IV | Suy thận độ IV với mức lọc cầu thận giảm nặng | 15-29 |
| V | Suy thận độ V giai đoạn cuối | <15 |
| Thuốc | Chỉnh liều khi suy thận (crcl: ml/min/1.73 m2) | Chỉnh liều
Khi suy gan |
Chú ý | |
| Crcl | Liều | |||
| Acebutolol | >50 | 100% liều | Không cần chỉnh | |
| 25–49 | Giảm 50% liều | |||
| <25 | Giảm 75% liều | |||
| Acyclovir (iv) | >50 | 5 mg/kg q8h | Không cần chỉnh | |
| 25–50 | 5 mg/kg q12h | |||
| 10–25 | 5 mg/kg q24h | |||
| 0–10 | 2.5 mg/kg q24h | |||
| Hd: | 2.5 mg/kg q24h | |||
| Acyclovir (po) | 200 mg q4h | (5 × /d) or 400 mg q12h | Không cần chỉnh | |
| >10 | Không cần chỉnh | |||
| 0–10 | 200 mg q12h (5 × /d) | |||
| 800 mg q4h | (5 × /d) | |||
| >25 | Không cần chỉnh | |||
| 10–25 | 800 mg q8h | |||
| 0–10 | 800 mg q12h | |||
|
Alfentanil |
Không cân chỉnh liều | Giảm liều | ||
| Allopurinol | 80 | 250 mg q24h | Không cần chỉnh | |
| 60 | 200 mg q24h | |||
| 40 | 150 mg q24h | |||
| 20 | 100 mg q24h | |||
| 10 | 100 mg q48h | |||
| 0 | 100 mg q72h | |||
| Alprazolam | Không cần chỉnh | Giảm liều | ||
| Amantadine | ≥80 | 100 mg bid | Không cần chỉnh | |
| 60–79 | 200 mg/100 mg
Thay đổi luân phiên 100 mg qd |
|||
| 40–59
|
200 mg 2 × /week | |||
| 30–39 | 100 mg qd | |||
| 20–29
|
100 mg 3 × /week | |||
| 10–19 | 200 mg/100 mg
Thay đổi luân phiên mỗi 7d |
|||
| Amikacin | >160 | Q6–8h | Không cần chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng của bênh nhân; ở bệnh Nhân nặng, tăng khoảng cách dùng Liều để giảm nguy cơ suy thận |
| 100–159 | Q8–12h | |||
| 60–99 | Q12–18h | |||
| 40–59 | Q18–24h | |||
| <40 | Q24–48h | |||
| HD: lọc
Máu
|
Định lượng nồng độ 1 h
Sau HD, chỉnh liều nếu Cần |
|||
| Aminophylline | Không chỉnh | 0.3 mg/kg/h | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Amiodarone | Không chỉnh | Giảm liều nếu
Suy gan nặng |
Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Amlodipine | Không chỉnh | 2.5 mg/d tới tôi đa
5 mg/d |
||
| Amoxicillin | 10–50 | 250–500 mg q6–12h | Không chỉnh | |
| <10 | 250–500 mg q12–16h | |||
| :HD
|
250–500 mg q16–24h
Thêm 1 liều 250 mg sau Lọc máu (HD) |
|||
| Amoxicillin-clavulanic
Acid |
>30 | 250–500 mg q8h | Không chỉnh
|
|
| 15–30 | 250–500 mg q12–18h | |||
| 5–15 | 250–500 mg q20–36h | |||
| <5 | 250–500 mg q48h | |||
| HD: | Thêm liều sau lọc máu | |||
| Ampicillin (iv và po) | >50 | 0.25–2 g q4–6h | Không chỉnh | |
| 10–50 | 0.25–2 g q6–12h | |||
| <10 | 0.25–2 g q8–16h | |||
| HD: | Thêm liều sau lọc máu | |||
| Ampicillin-sulbactam | ≥30 | 1.5–3 g q6–8h | Không chỉnh | |
| 15–29 | 1.5–3 g q8–12h | |||
| 5–14 | 1.5–3 g q24h | |||
| HD: | Thêm liều sau lọc máu | |||
| Argatroban | Không chỉnh | Suy gan mức độ vừa:
0.5 μg/kg/min |
Quá 4 h cần
Dùng đủ liều chống đông sau Ngừng truyền |
|
| Atenolol | 15–35 | 50 mg qd | Không chỉnh | |
| <15 | 25 mg qd | |||
| HD: | 25–50 mg sau lọc máu | |||
| Azathioprine | >10 | Không chỉnh | Nên dùng thận trọng; giảm liều nếu
Dùng với 6-mercaptopurine |
|
| <10 | Có thể cần giảm liều | |||
| Aztreonam | >30 | 0.5–1 g q8–12h | Không chỉnh | |
| 10–30
|
1–2 g ban đầu, sau đó 0.25–1 g Q8–12h | |||
| <10
|
1–2 g ban đầu, sau đó 0.125–0.5 G q8–12h | |||
| HD:
|
Tương tự<10 ml/min thêm 1 liều
0.0625–0.250 g sau lọc máu
|
|||
| Benazepril | <30 or scr >3 mg/dl: 5 mg qd
Tới tối đa 40 mg qd |
Không chỉnh | Với crcl
<30 ml/min, nên dùng lợi tiểu Quai hơn là thiazide |
|
| Betaxolol | Suy thận nặng or HD:
5 mg qd tới tối đa 20 mg qd |
Không chỉnh | ||
| Bivalirudin | ≥60 | Không chỉnh | ||
| 30–60 | Giảm 20% liều | |||
| 10–29 | Giảm 60% liều | |||
| HD: | Giảm 90% liều | |||
| Captopril | 10–50 | 75% liều q12–18h | Không chỉnh | |
| <10 | 50% liều q24h | |||
| Carbamazepine | Không chỉnh | Giảm | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Caspofungin | Không chỉnh | Suy gan vừa: 70 mg
Dùng liều tải, sau đó 35 mg q24h |
Không có kinh nghiệm ở
Bệnh nhân nặng |
|
| Cefadroxil | >50 | 0.5–1 g q12h | Không chỉnh | |
| 25–50 | 0.5 g q12h | |||
| 10–25 | 0.5 g q24h | |||
| <10 | 0.5 g q36h | |||
| Cefazolin | <55 | 1 g q6–8h | Không chỉnh | |
| 35–54 | 1 g q8–12h | |||
| 11–34 | 0.5–1 g q12h | |||
| <10 | 0.5–1 g q24h | |||
| HD: | Thêm 1 liều sau HD | |||
| Cefepime | >60 | 0.5–2 g q12h | Không chỉnh | |
| 30–60 | 0.5–2 g q12h | |||
| 11–29 | 0.5–1 g q24h | |||
| <10 | 0.25–0.5 g q24h | |||
| HD: | Thêm liều sau HD | |||
| Cefixim | 21–60 | 300 mg qd | Không chỉnh | |
| <20 | 200 mg qd | |||
| HD: | Không cần thêm liều | |||
| Cefotaxime | >20 | 1–2 g q4–12h | Có thể chỉnh liều với suy gan
Nặng |
|
| <20 | 0.5–1 g q4–12h | |||
| HD:
|
0.5–2 g q24h thêm liều sau
HD |
|||
| Cefoxitin | >50 | 1–2 g q6–8h | Không chỉnh | |
| 30–50 | 1–2 g q8–12h | |||
| 10–29 | 1–2 g q12–24h | |||
| 5–9 | 0.5–1 g q12–24h | |||
| <5 | 0.5–1 g q24–48h | |||
| HD: | 1–2 g sau HD | |||
| Cefpodoxime | <30 | 100–200 mg q24h | Không chỉnh | |
| HD:
|
100–200 mg 3 × /wk sau lọc máu | |||
| Cefprozil | <30 | 250 mg q24h | Không chỉnh | |
| HD: | 250 mg sau lọc máu | |||
| Ceftazidime | >50 | 1 g q8h | Không chỉnh | |
| 31–50 | 1 g q12h | |||
| 16–30 | 1 g q24h | |||
| 6–15 | 0.5 g q24h | |||
| <5 | 0.5 g q48h | |||
| HD:
|
1 g ban đầu, sau đó 1g sau HD | |||
| Ceftibuten | >50 | 400 mg qd | ||
| 30–49 | 200 mg qd | |||
| 5–29 | 100 mg qd | |||
| HD: | 400 mg sau HD | |||
| Cefuroxime | >20 | 0.75–1 g q8h | Không chỉnh | |
| 10–20 | 0.75 g q12h | |||
| <10 | 0.75 g q24h | |||
| HD: | Thêm liều sau HD | |||
| Chloramphenicol | Xem xử trí | Xem xử trí | Chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng
Và nồng độ trong máu |
|
| Chlorpromazine | Không chỉnh | Tránh hoặc giảm do tăng nhạy cảm
Với não |
||
| Cidofovir | Tăng scr ≥0.3–0.4 mg/dl
Trên ngưỡng nền: 3 mg/kg Tăng scr ≥0.5 mg/dl Trên ngưỡng nền hoặc protein Niệu ≥3+: cidofovir nên Ngừng |
Không chỉnh | Chống chỉ định ở bệnh nhân trước đó
Có scr >1.5 mg/dl, crcl ≤55 ml/ Min or protein niệu trước đó ≥100 mg/dl |
|
| Cimetidine | >30 | 300 mg q6–8h | Không chỉnh | |
| <30 | 300 mg q12h | |||
| HD:
|
Thêm liều sau HD và q12h
Trong giai đoạn lọc máu |
|||
| Ciprofl xacin
(Intravenous) |
>30 | 200–400 mg q12h | Không chỉnh | |
| 5–29 | 200–400 mg q18–24h | |||
| Ciproflxacin (Oral) | 30–50 | 250–500 mg q12h | Không chỉnh | Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng
Và suy thận nặng ch o750 mg PO Q12–18h và theo dõi sat |
| 5–29 | 250–500 mg q18h | |||
| HD:
|
250–500 mg qd không cần them liều
|
|||
| Clarithromycin | <30 | 500 mg ban đầu, sau đó 250 mg
Qd-bid |
Không chỉnh | |
| Clindamycin | Không chỉnh | Giảm liều khi suy gan
Vừa và nặng |
||
| Codeine | 10–50 | Giảm 25% liều | Giảm liều | |
| <10 | Giảm 50% liều | |||
| Daptomycin | ≥30 | 4 mg/kg q24h | Không chỉnh | |
| <30 gồm HD và CAPD | 4 mg/kg q48h
|
|||
| Dexmedetomidine | Không chỉnh | Giảm | ||
| Desirudin | >60 | 15 mg q12h | Không chỉnh | Suy thận cân theo dõi
Aptt và scr hàng ngày; nếu Aptt >2 × mức nền; ngừng cho Tới khi aptt trở lại <2 × ngưỡng Nền 2; tiếp tục điều trị nhưng giảm Liều nếu aptt tăng |
| ≥31–60 | 5 mg q12h | |||
| <31
|
1.7 mg q12h
|
|||
| Diazepam | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Didanosine | Hd: | 25% liều thường dùng | Không chỉnh | |
| Digoxin | Xem chú ý | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong
Máu và đáp ứng của bệnh nhân |
|
| Disopyramide (immediate
Release capsules) |
>40 | 100 mg q6h | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân |
| 30–40 | 100 mg q8h | |||
| 15–30 | 100 mg q12h | |||
| <15
|
100 mg q24h
|
|||
| Divalproex | Không chỉnh | Giảm liều | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân | |
| Dofetilide | >60 | 500 μg bid | Không chỉnh | |
| 40–60 | 250 μg bid | |||
| 20–<40 | 125 μg bid | |||
| <20 | Chống chỉ định | |||
| Doxacurium | Xem chú ý | Không chỉnh | Theo dõi giãn cơ bằng test TOF | |
| Doxycycline | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Enalaprilat | >30 | 1.25 mg q6h | Không chỉnh | |
| <30 | 0.625 mg q6h | |||
| Enoxaparin | Liều dự phòng | Không chỉnh | Nồng độ Anti-Xa có thể thấp
Ở bệnh nhân nặng khi dùng liều Chuẩn |
|
| >30 | 40 mg q24h | |||
| <30 | 30 mg q24h | |||
| Liều điều trị | ||||
| >30 | 1 mg/kg bid | |||
| <30 | 1 mg/kg qd | |||
| Eptifibatid | ACS: scr <2 mg/dl: bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 Μg/kg/min scr 2–4 mg/dl:
Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 1 μg/kg/min PCI: scr <2 mg/dl: Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 μg/Kg/min; lần 2 180 μg/kg bolus Trong 10 minutes sau liều 1; Scr 2–4 mg/dl; bolus: 180 μg/Kg sau đó truyền 1 μg/kg/min; Lần 2 180 μg/kg bolus trong 10 Min sau liều 1 |
Không chỉnh | ||
| Ertapenem | >30 | 1 g q24h | Không chỉnh | |
| ≤10–30 | 500 mg q24h | |||
| HD: <6h trước HD | 150 mg sau HD
|
|||
| HD: ≥6h trước HD | Không cần thêm liều
|
|||
| Erythromycin | Không chỉnh | Giảm liều nếu suy gan vừa và nặng | Tăng nguy cơ giảm sức nghe ở bệnh
Nhân suy thận |
|
| Esomeprazole | Không chỉnh | Không quá 20 mg ở bệnh nhân suy
Gan nặng |
||
| Eszopiclone | Không chỉnh | 1 mg vào thời điểm đi ngủ khi suy
Gan nặng |
||
| Ethambutol | 70–100 | 15 mg/kg q24h | Không chỉnh | |
| 10–50 | 15 mg/kg q24–36h | |||
| <10 | 15 mg/kg q48h | |||
| Famciclovir | Herpes zoster (immunocompetent) | |||
| >60 | 500 mg q8h | |||
| 40–59 | 500 mg q12h | |||
| 20–39 | 500 mg q24h | |||
| <20 | 500 mg q48h | |||
| HD: | 250 mg sau lọc máu | |||
| Famotidine | >10 | 20 mg q12h | Không chỉnh | |
| <10 | 20 mg q24h | |||
| Flecainide | <20 | Giảm liều 25–50% | Giảm | Liều ban đầu ở bệnh nhân suy thận
100 mg q12h chỉnh liều sau 4 d Theo nồng độ trong máu và đáp Ứng của bệnh nhân |
| Fluconazole | >50 | 200–400 mg q24h | Không chỉnh | Bệnh nhân suy thận nên khởi đầu liều
50–400 mg sau đó duy trì liều Hàng ngày theo crcl |
| 21–50 | 50% q24h | |||
| 11–20 | 25% q24h | |||
| HD: | Usual dose after HD | |||
| Foscarnet | Hướng dẫn liều |
|
Không chỉnh | |
| ml/min/kg | 60 mg/kg/dose q8h | |||
| ≥1.6
1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 |
60
57 53 49 46 42 39 35 32 28 25 21 18 |
|||
| Liều duy trì
ml/min/kg |
Tương đương90 mg/kg/ dose q24h | |||
| ≥1.4
1.2–1.4 1.0–1.2 0.8–1.0 0.6–0.8 0.4–0.6 |
90
78 75 71 63 57 |
|||
| ml/min/kg
|
Tương đương 120 mg/kg/ dose q24h | |||
| ≥1.4
1.2–1.4 1.0–1.2 0.8–1.0 0.6–0.8 0.4–0.6 |
120
104 100 94 84 76 |
|||
| Fosphenytoin | Không chỉnh | Giảm liều trong suy gan nặng | Chỉnh liều theo liều tự do
Phenytoin trong máu và đáp Ứng của bệnh nhân |
|
| Gabapentin | >60 | 400 mg tid | Không chỉnh | |
| 30–60 | 300 mg bid | |||
| 15–30 | 300 mg qd | |||
| <15 | 300 mg qod | |||
| HD:
|
300–400 mg liêu tải sau đó
200–300 mg sau lọc máu |
|||
| Ganciclovir (intravenous)
|
Liều khởi đầu | Không chỉnh | ||
| ≥70 | 5 mg/kg q12h | |||
| 50–69 | 2.5 mg/kg q12h | |||
| 25–49 | 2.5 mg/kg q24h | |||
| 10–24 | 1.25 mg/kg q24h | |||
| Hd: | 1.25 mg/kg 3 × tuấn sau lọc máu
|
|||
| Liều duy trì | ||||
| ≥70 | 5 mg/kg q24h | |||
| 50–69 | 2.5 mg/kg q24h | |||
| 25–49 | 1.25 mg/kg q24h | |||
| 10–24 | 0.625 mg/Kg q24h | |||
| Hd:
|
0.625 mg/kg 3 × Tuần sau Lọc máu | |||
| Gatifl xacin | ≥40 | 400 mg qd | Không chỉnh | |
| <40 | 200 mg qd | |||
| HD: | 200 mg qd | |||
| Gemifl xacin | >40 | 320 mg q24h | Không chỉnh | |
| ≤40 | 160 mg q24h | |||
| HD or CAPD | 160 mg q24h
|
|||
| Gentamicin | >160 | Q6–8h | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ và
Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. |
| 100–159 | Q8–12h | |||
| 60–99 | Q12–18h | |||
| 40–59 | Q18–24h | |||
| <40 | Q24–48h | |||
| HD:
|
Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD; thêm liều sau HD khi cần | |||
| Imipenem | >71 | 125–500 mg q6–12h | Không chỉnh | |
| 41–70 | 125–500 mg q6–8h | |||
| 21–40 | 125–250 mg q6–12h | |||
| 6–20 | 125–250 mg q12h | |||
| HD:
|
Thêm liều sau HD và cách nhau 12 h
Bệnh nhân có crcl <5 ml/min/1.73m2 nên dùng Imipenem nếu không lọc máu trong vòng 48h |
|||
| Isoniazid | Không chỉnh | Giảm | ||
| Labetalol | Không chỉnh | Giảm | ||
| Lamivudine | >50 | 150 mg bid | ||
| 30–49 15– | 150 mg qd | |||
| 29 5–14 | 150 mg sau đó 100 mg qd | |||
| <5 | 150 mg sau đó 50 mg qd | |||
| > | 50 mg sau đó 25 mg qd | |||
| Lansoprazole | Không chỉnh | Thận trọng ở bệnh nhân suy gan nặng | ||
| Lepirudin | >60 | 0.15 mg/kg/h | Không chỉnh | Duy trì aptt 1.5–2.5 lần
Ngưỡng nền
|
| 45–60 | 0.075mg/kg/h | |||
| 30–44 | 0.045 mg/kg/h | |||
| 15–29 | 0.0225 mg/kg/h | |||
| <15 | Tránh hoặc ngưng truyền | |||
| Levoflxacin | >50 | 0.5–1 g q24h | Không chỉnh | |
| 20–49
|
0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q24h | |||
| 10–19
|
0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h | |||
| HD
|
0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h
|
|||
| Lidocaine | Không chỉnh | Duy trì liều 2 mg/min
Hoặc thấp hơn |
Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Linezolid | Hd | Giảm | Không chỉnh | |
| Lisinopril | 10–30 | 5 mg qd | Không chỉnh | |
| <10 | 2.5 mg qd | |||
| Lorazepam | Không chỉnh | Không chỉnh | ||
| Meperidine | >50 | Q3–4h | Giảm | Nên tránh khi crcl
<10 ml/min Có thể gây co giật |
| 10–50 | Q6h (giảm 25% ) | |||
| Meropenem | >50 | 1 g q8h | Không chỉnh | |
| 26–50 | 1 g q12h | |||
| 10–25 | 0.5 g q12h | |||
| <10 | 0.5 g q24h | |||
| HD: | Chưa rõ | |||
| Methadone | >50 | Q6h | Giảm | |
| 10–50 | Q8h | |||
| <10 | Q8–12h | |||
| Methyldopa | >10 | 0.25–1 g q6h | Tránh | |
| <10 | Giảm | |||
| Metoclopramide | <40 | Giảm 50% liều | Không chỉnh | |
| Metoprolol | Không chỉnh | Giảm | ||
| Metronidazole | <10 | 500 mg q12h | Giảm liều khi suy gan nặng | |
| Midazolam | Giảm | Giảm | Cần chuyển sang dạng chất chuyển hóa
Để hoạt động |
|
| Milrinone | 50 | 0.43 μg/kg/min | Không chỉnh | |
| 40 | 0.38 μg/kg/min | |||
| 30 | 0.33 μg/kg/min | |||
| 20 | 0.28 μg/kg/min | |||
| 10 | 0.23 μg/kg/min | |||
| 5 | 0.2 μg/kg/min | |||
| Minoxidil | See comments | Không chỉnh | Bệnh nhân suy thận hoặc cần lọc máu
Giam 1/3 liều, ở bệnh nhân sau lọc Máu cần thêm liều sau lọc |
|
| Moexipril | >40 | 7.5–30 mg qd | ||
| <40 | 3.75–15 mg qd | |||
| Mycophenolate | <25 | Tránh dùng liều >1 g bid | ||
| Nadolol | >50 | Q24h | Không chỉnh | |
| 31–50 | Q24–36h | |||
| 10–30 | Q24–48h | |||
| <10 | Q40–60h | |||
| Nafcillin | Không chỉnh | Giảm liều khi suy gan nặng | ||
| Nicardipine | 20 mg PO tid dạng nang or 30 mg PO bid với nang giải phóng chậm | Suy gan nặng: 20 mg PO bid
Với nang giải phóng nhanh |
Bệnh nhân suy gan, sinh khả dụng
Đường uống tăng khi suy gan nặng Thận trọng khi có tăng áp tĩnh mchj Cửa, nên tránh dạng nang giải phòng Chậm ở bệnh nhân suy gan |
|
| Nimodipine | Không chỉnh | 30 mg PO q4h | Theo dõi mạch và huyết áp | |
| Nitroprusside | Xem chú ý | Không chỉnh | Duy trì nồng độ thiocyanate
<10 mg/dl |
|
| Oxacillin | Không chỉnh | Giảm liều khi suy gan nặng | ||
| Pancuronium | Xem chu ý | Xem chu ý | Theo dõi giải giãn cơ bằng test
TOF |
|
| Penicillin | >50 | 2–4 MU q2–6h | Không chỉnh | Liều tối đa yêu cầu với suy thận là
4–10 MU/24h. Bệnh nhân có suy Thận và suy gan Cần giảm liều |
| 10–50 | 1–2 MU q4–6h | |||
| <10 | 0.5–1 MU q8–12h or 1–2 MU
|
|||
| HD:
|
Q12–18h
Thêm liều sau HD |
|||
| Pentamidine | >50 | 4 mg/kg q24h | Không chỉnh | |
| 10–50 | 4 mg/kg q36h | |||
| <10 | 4 mg/kg q48h | |||
| Pentobarbital | Không chỉnh | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ và đáp ứng
Lâm sàng |
|
| Phenobarbital | Không chỉnh | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Phenytoin | Không chỉnh | Giảm liều ở bệnh nhân nặng | Chỉnh liều theo
“free” phenytoin và đáp ưng Lâm sàng của bệnh nhân |
|
| Pindolol | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Piperacillin | >40 | 2–4 g q4–6h | Không chỉnh | |
| 20–40 | 3–4 g q8h | |||
| <20 | 3–4 g q12h | |||
| HD: | 2 g q8h và1 g sau HD | |||
| Piperacillin-tazobactam | >40 | 3.375 g q6h | Không chỉnh | |
| 20–40 | 2.25 g q6h | |||
| <20 | 2.25 g q8h | |||
| HD:
|
2.25 g q8h và 0.75 g sauhd | |||
| Prazosin | 1 mg bid | Không chỉnh | Bệnh nhân suy thận mạn cần dùng liều
Thấp |
|
| Primidone | Không chỉnh | Giảm liều | Tránh dùng khi suy gan nặng.
Chỉnh liều theo nồng độ thuốc Và đáp ứng lâm sàng của bện Nhân |
|
| Procainamide | Bình thường | 2.7 mg/kg/h | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
| Giảm nhẹ | 2.0 mg/kg/h | |||
| Giảm vừa | 1.5 mg/kg/h | |||
| Giảm nặng: | 1.0 mg/kg/h
|
|||
| Propoxyphene | Giảm liều | Giảm liều | ||
| Propranolol | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Quinidine | Không chỉnh | Giảm liều | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân |
|
| Quinapril | >60 | 10 mg qd | Không chỉnh | |
| 30–60 | 5 mg qd | |||
| 10–30 | 2.5 mg qd | |||
| <10 | Chưa có hướng dẫn | |||
| Ramipril | <40 | 25% liều bình thường | Không chỉnh | |
| Ranitidine | >50 | 50 mg IV q6–8h | Không chỉnh | |
| 10–50 | 75% liều bình thường q24h | |||
| <10
|
50% liều bình thường q24h | |||
| Rifampin | Không chỉnh | Giảm liều | Nên giảm khi suy gan hay tắc mật | |
| Rimantadine | <10 | 100 mg qd | Suy gan nặng: 100 mg qd | |
| Rocuronium | Không chỉnh | Xem chú ý | Theo dõi giải giãn cơ bằng test
TOF |
|
| Sotalol | >60 | 80 mg q12h | Không chỉnh | |
| 30–59 | 80 mg q24h | |||
| 10–30 | 80 mg q36–48h | |||
| <10 | Theo kinh nghiệm | |||
| Stavudine | Nặng
>60 kg |
40 mg q12h
|
||
| >50 | 20 mg q12h | |||
| 26–50 | 20 mg q24h | |||
| 10–25 | Chưa rõ | |||
| <10 or hd: | ||||
| Nặng <60 kg | 30 mg q12h | |||
| >50 | 15 mg q12h | |||
| 26–50 | 15 mg q24h | |||
| 10–25
<10 or hd:
|
Chưa rõ
|
|||
| Streptomycin | 50–80 | 7.5 mg/kg q24h | Không chỉnh | Ban đầu nên dùng liều 1g
Chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong Máu và đáp ứng lâm sàng bệnh Nhân |
| 10–50 | 7.5 mg/kg q24–72h | |||
| <10 | 7.5 mg/kg q72–96h | |||
| HD:
|
50% to 75% liều sau lọc máu | |||
| Tacrolimus | Xem chú ý | Xem chú ý | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng của bệnh nhân |
|
| Tetracycline | Giảm liều | Thận trọng | Doxycycline thích hợp với
Đa số bệnh nhân suy thận |
|
| Thiopental | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Ticarcillin-clavulanic acid | >60 | 3.1 g q4–6h | Không chỉnh | Crcl <10 ml/min và suy gan
Nên dùng ban đầu 3.1 g sau Đó 2 g q24h |
| 30–60 | 2 g q4h | |||
| 10–30 | 2 g q8h | |||
| <10 | 2 g q12h | |||
| HD:
|
3.1 g ban đầu sau đó 2 g q12h
Thêm liều sau lọc máu |
|||
| Tigecycline | Không chỉnh | Suy gan nặng: 100 mg ban
Đầu sau đó 25 mg q12h |
Không chỉnh khi suy gan nhẹ và vừa | |
| Timolol | Giảm liều | Giảm liều | ||
| Tirofiba | <30 | Giảm 1/2 tốc độ truyền thường dùng | Không chỉnh | |
| Tobramycin | >160 | Q6–8h | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong
Máu và đáp ứng lâm sàng của Bệnh nhân |
| 100–159 | Q8–12h | |||
| 60–99 | Q12–18h | |||
| 40–59 | Q18–24h | |||
| <40 | Q24–48h | |||
| HD:
|
Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD,thêm liều sau lọc máu nếu cần | |||
| Torsemide | Phù trong suy thận mạn
Có thể tăng gấp đôi |
10–20 mg iv/po qd 1 liều
Tới tối đa 200 mg/d |
Phù trong bệnh nhân xơ gan
5–10 mg IV/PO qd 1 liều, nên tăng Gấp đôi liều 40 mg/d |
|
| Tramadol | >30 | 50–100 mg q4–6h | 50 mg q12h | |
| <30
|
50–100 mg q12h, không quá 200 mg/d | |||
| Tranexamic acid | Scr: | IV dose | Không chỉnh | |
| 1.36–2.83 | 10 mg/kg bid | |||
| 2.83–5.66 | 10 mg/kg qd | |||
| > 5.66
|
10 mg/kg q48h or 5 mg/kg qd | |||
| Scr: | Tablets | |||
| 1.36–2.83 | 15 mg/kg bid | |||
| 2.83–5.66 | 15 mg/kg qd | |||
| >5.66
|
15 mg/kg q48h or 7.5 mg/kg qd | |||
| Trimethoprimsulfamethoxazole | >30 | Liều thường xuyên | Giảm liều | Crcl ≤10 ml/min
Có thể dùng 5 mg/kg TMP qd Theo dõi nồng độ trong máu Duy trì nồng độ đỉnh sulfa <150 mg/L |
| 15–30 | 50% | |||
| <15
|
Tránh dung
|
|||
| Valacyclovir | Herpes zoster cấp | Không chỉnh | ||
| >50 | 1 g q8h | |||
| 30–49 | 1 g q12h | |||
| 10–29 | 1 g q24h | |||
| <10 | 0.5 g q24h | |||
| Hd: | Thêm liều sau lọc máu | |||
| Valganciclovir | Khởi đầu | Không chỉnh
Không chỉnh |
||
| ≥60 | 900 mg bid | |||
| 40–59 | 450 mg bid | |||
| 25–39 | 450 mg qd | |||
| 10–24 | 450 mg qod | |||
| Duy trì/dự phòng | ||||
| ≥60 | 900 mg qd | |||
| 40–59 | 450 mg qd | |||
| 25–39 | 450 mg qod | |||
| 10–24 | 450 mg tuần 2 lần | |||
| Valproic acid | Không chỉnh | Giảm liều | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân |
|
| Vancomycin | >50 | 0.5–1g q12h | Không chỉnh | Chỉnh liều theo nồng độ trong máu
Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân |
| 30–50 | 0.5–1g q24h | |||
| <30 | Theo nồng độ | |||
| Vecuronium | Chú ý | Xem chú ý | Theo dõi giải giãn cơ bằng Test TOF | |
| Verapamil | Không chỉnh | Giảm liều | ||
| Voriconazole | Không chỉnh | Giảm liều
Ở bệnh nhân suy gan vừa và Nặng |
||
| Warfarin | Không chỉnh | Giảm liều | Theo dõi INR/PT | |
| Zaleplon | Không chỉnh | Giảm liều 5 mg hs | Không dùng cho bệnh nhân suy gan nặng | |
| Zidovudine | Suy thận nặng:
300–400 mg/d Bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu: 100 mg po q6–8h or 1 mg/kg iv q6–8h |
Chưa rõ | ||
| Zolpidem | Không chỉnh | 5 mg qhs | ||
| APTT: Activated partial thromboplastin time; CAPD:continuous ambulatory peritoneal dialysis; CrCl: creatinine clearance; HD, hemodialysis; INR, international normalized ratio; IV, intravenous; PO, by mouth; PT prothrombin time; TMP, trimethoprim; TMP-SMX, Trimethoprim-sulfamethoxazole. | ||||
BÌNH LUẬN