Các khuyến cáo và phác đồ để quản lý tăng đường huyết ở người lớn nhập viện, không bị bệnh nặng

Dưới đây là các khuyến cáo và phác đồ để quản lý tăng đường huyết ở người lớn nhập viện, không bị bệnh nặng:

• Mục tiêu mức đường huyết mục tiêu là 100-140 mg/dL (5,5-7,8 mmol/L) cho bệnh nhân ổn định, không bị bệnh nguy kịch mà không có chống chỉ định. (ADA 2019) Kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, thời gian nằm viện và tỷ lệ tái nhập viện trong các thử nghiệm chủ yếu ở bệnh nhân ngoại khoa và nội khoa không mắc bệnh nguy kịch. (NICE-SUGAR 2009)

• Điều trị insulin nền dựa trên liệu pháp trước khi nhập viện khi có thể, tập trung vào các thành phần nền và bolus phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng, mức độ hoạt động và khả năng ăn uống hiện tại. (Umpierrez 2020) Bắt đầu với liều 0,3-0,5 đơn vị/kg/ngày insulin nền glargine hoặc detemir được dùng mỗi ngày một lần trước khi đi ngủ. Cung cấp liều bolus dinh dưỡng/điều chỉnh bằng insulin tác dụng nhanh aspart, lispro hoặc glulisine (tỷ lệ carb-to-insulin 1: 5-1: 10, 1-2 đơn vị/phần) với bữa ăn và đồ ăn nhẹ.

• Điều chỉnh liều insulin theo mức tăng 10-20% mỗi 2-4 giờ dựa trên chỉ số glucose tại điểm chăm sóc. Tăng insulin lên 1-2 đơn vị tại một thời điểm và chỉ chuyển sang kích thước xi-lanh U-40 cao hơn tiếp theo khi insulin hàng ngày vượt quá 50 đơn vị. (ADA 2019) Chuẩn độ liều insulin và glucose mục tiêu dần dần khi chuyển bệnh nhân sang insulin dưới da. (Umpierrez 2012)

• Đối với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng dao động, nhịn ăn uống, sử dụng corticosteroid hoặc các trở ngại khác đối với liều bolus-nền nhất quán, hãy chuyển sang phác đồ truyền insulin. Bắt đầu ở tốc độ 0,1 đơn vị/kg/giờ và tăng trong khoảng thời gian 30 phút cho đến khi 4D-GLUCTM đạt 100-140 mg/dL. Duy trì phạm vi với các điều chỉnh được thực hiện để đáp ứng với các biến động được phát hiện cứ sau 1-2 giờ.

• Chuyển trở lại từ truyền dịch sang liệu pháp bolus-nền dưới sự giám sát chặt chẽ trong vòng 24-48 giờ dựa trên sự ổn định chung và khả năng duy trì kiểm soát mà không cần điều trị tĩnh mạch tích cực. Tiếp tục theo dõi glucose thường xuyên và điều chỉnh insulin để tối ưu hóa việc quản lý.

• Theo dõi các biến chứng bao gồm hạ đường huyết, tình trạng tăng thẩm thấu do tăng đường huyết, nhiễm toan lactic, tổn thương thận cấp tính, nhiễm trùng và viêm tĩnh mạch. Điều trị kịp thời để ngăn ngừa tình trạng xấu đi. (ADA 2019) Cung cấp giáo dục bệnh nhân chuyên sâu để hỗ trợ kiểm soát bệnh nhân ngoại trú và tạo điều kiện theo dõi, kết nối/lên lịch chăm sóc trước khi xuất viện.

• Theo dõi ngoại trú với nhóm quản lý bệnh tiểu đường tại trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện được khuyến nghị xem xét liệu trình điều trị nội trú, cung cấp giáo dục bổ sung, xem xét lại các phương pháp quản lý và xác định bất kỳ sửa đổi cần thiết nào dựa trên kinh nghiệm của bệnh viện. (Umpierrez 2020). Phối hợp chặt chẽ với các chuyên gia liên quan bao gồm nhưng không giới hạn ở các nhóm nội tiết, thận, dinh dưỡng, dược phẩm và chăm sóc vết thương nếu có.

• Đối với bệnh nhân tiểu đường tuýp 1, nên tiếp tục điều trị insulin bolus-nền như trước khi nhập viện hoặc quản lý bơm insulin bất cứ khi nào có thể.nhập viện và bệnh lý nguy kịch chủ yếu ảnh hưởng đến độ nhạy insulin, không phải là nhu cầu insulin. Theo dõi thường xuyên và điều chỉnh nhỏ dựa trên xu hướng glucose thường là đủ. (ADA 2019)

• Bệnh nhân tiểu đường loại 2 đang dùng thuốc uống/thuốc + insulin có thể chuyển sang liệu pháp insulin bolus-nền bằng cách sử dụng các nguyên tắc tương tự, bắt đầu ở phạm vi liều thấp hơn và chuẩn độ dựa trên kiểm tra glucose thường xuyên. Phẫu thuật, nhiễm trùng, ăn uống kém hoặc sử dụng steroid có thể đòi hỏi phải chuyển sang insulin tiêm tĩnh mạch để kiểm soát chặt chẽ hơn. (Umpierrez 2020)

• Khi bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn hoặc lượng calo kém được dự đoán trong thời gian dài, giảm insulin nền xuống 50-75% và insulin bolus/điều chỉnh 25-50% dựa trên mức độ giảm lượng calo tiêu thụ. Bổ sung dinh dưỡng/hydrat hóa cần duy trì mức an toàn cho đến khi ăn uống và hấp thụ được cải thiện. Theo dõi nồng độ glucose mỗi 2-4 giờ để hướng dẫn quản lý và ngăn ngừa mất bù.

• Đối với việc sử dụng corticosteroid, nhu cầu insulin sẽ tăng gấp đôi hoặc gấp ba lượng cơ bản trong thời gian dùng liều cao. Bắt đầu ở mức cao hơn của khuyến nghị phạm vi liều lượng và điều chỉnh lên trên dựa trên kết quả glucose được kiểm tra thường xuyên. Thực hiện theo một giảm nhanh của steroid để cho phép trở lại nhu cầu insulin thông thường. Nguy cơ hạ đường huyết vẫn còn cao trong quá trình này, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ.

• Liệu pháp bolus-nền với detemir hoặc glargine cho các nhu cầu nền cộng với aspart, lispro hoặc glulisine cho các bolus cung cấp sự linh hoạt cần thiết để kiểm soát nhất quán trong các biến động trong hoạt động, dinh dưỡng, thủ thuật hoặc các yếu tố khác. Insulin NPH có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết và tăng đường huyết cao hơn ở những quần thể này. (NICE-SUGAR 2009)

• Chỉ sử dụng phác đồ insulin thang trượt như một bổ sung cho liệu pháp insulin nền hoặc tiêm tĩnh mạch khi thực sự cần thiết. Nó không hiệu quả trong điều trị kháng insulin hoặc lượng carbohydrate dung nạp và có liên quan đến kết quả kém. (ADA 2019, Umpierrez 2020). Ưu tiên điều chỉnh insulin dựa trên xu hướng glucose tại điểm chăm sóc bằng cách sử dụng tỷ lệ đã thiết lập và phạm vi dùng thuốc dựa trên cân nặng.

• Theo dõi nồng độ glucose bằng máy đo tại điểm chăm sóc tối thiểu 4 giờ một lần đối với bệnh nhân được điều trị bằng insulin và 6 giờ đối với những người chỉ dùng thuốc hạ đường huyết/chế độ ăn uống qua đường miệng. Kiểm tra nhiều hơn/ít thường xuyên hơn dựa trên sự ổn định tổng thể và khả năng dao động ngoài phạm vi mục tiêu. Xem xét kết quả với mỗi lần điều chỉnh insulin để xác định hiệu quả và hướng dẫn những thay đổi cần thiết hơn nữa.

• Tư vấn nội tiết cho các trường hợp phức tạp bao gồm tăng đường huyết nặng, chưa được giải quyết; quản lý bơm insulin; hướng dẫn giảm dần corticosteroid; cắt tuỵ; hoặc các tình huống khác cần hỗ trợ chuyên môn. Các chuyên gia bổ sung cũng có thể cần phối hợp chăm sóc dựa trên chi tiết cụ thể của bệnh nhân. Sự tham gia sớm dẫn đến kết quả tốt nhất.

• Đối với những người nhập viện tăng đường huyết tái phát hoặc tiểu đường được kiểm soát kém, thiết lập một kế hoạch xuất viện rõ ràng tập trung vào theo dõi ngoại trú, giáo dục, tối ưu hóa thuốc và kết nối hỗ trợ quản lý. Bệnh nhân có nguy cơ cao cần được quản lý ngoại trú chuyên sâu để ngăn ngừa các cuộc khủng hoảng trong tương lai. (Umpierrez 2020) Xem xét liên quan đến quản lý hồ sơ, quản lý điều dưỡng, công tác xã hội, tư vấn dinh dưỡng và nhân viên y tế cộng đồng dựa trên nhu cầu cá nhân.

• Xem xét các nguy cơ, dấu hiệu/triệu chứng và phương pháp điều trị đối với các trường hợp cấp cứu tăng đường huyết bao gồm nhiễm toan ceton do tiểu đường, tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu và nhiễm toan lactic trước khi xuất viện. Cung cấp cả giáo dục bằng văn bản và bằng lời nói để đảm bảo bệnh nhân và người chăm sóc hiểu rõ cách nhận biết và ứng phó với một cuộc khủng hoảng đang phát triển.

• Lên lịch theo dõi với nhóm quản lý bệnh tiểu đường chính trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện để xem xét quá trình điều trị tại bệnh viện, bất kỳ thay đổi thuốc/điều trị nào được thực hiện, đánh giá sự hiểu biết và xác định xem có cần tối ưu hóa thêm hay không. Theo dõi chuyên khoa bổ sung cũng có thể được yêu cầu trong khi chờ kinh nghiệm của bệnh viện. Sự phối hợp chặt chẽ giữa tất cả các nhà cung cấp liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân là điều cần thiết.

• Giải quyết bất kỳ rào cản nào đối với việc quản lý bệnh nhân ngoại trú an toàn bao gồm thiếu khả năng tiếp cận thuốc, hạn chế về tài chính, hiểu biết về sức khỏe thấp hoặc các vấn đề không tuân thủ trước khi xuất viện. Làm việc với các tổ chức từ thiện địa phương, các chương trình hỗ trợ bệnh nhân và các nguồn lực bổ sung để vượt qua những trở ngại. Thiếu điều trị là nguyên nhân chính của việc kiểm soát và đọc kém.

• Đối với những người mắc bệnh hiểm nghèo, nhu cầu chăm sóc phức tạp, thay đổi thuốc hoặc thời gian nằm viện dưới 7 ngày, hãy liên hệ với nhóm tiểu đường nguyên phát với tư cách là bệnh nhân ngoại trú để được hướng dẫn. Nhập viện ngắn, ngắt quãng hoặc tái nhập viện khẩn cấp cũng đảm bảo kết nối theo dõi ngay lập tức với các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú quen thuộc với tình trạng của bệnh nhân và lịch sử điều trị đầy đủ.

• Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose, HbA1C, thay đổi cân nặng, tác dụng của thuốc và các vấn đề sức khỏe sau khi xuất viện dựa trên lịch trình theo dõi được xác định bởi nhóm quản lý bệnh tiểu đường chính phối hợp với bất kỳ chuyên gia bổ sung nào có liên quan. Những thay đổi tiến bộ hoặc liên quan đòi hỏi phải báo cáo nhanh chóng và có thể cho thấy sự cần thiết phải điều chỉnh quản lý.

• Nhập viện vì tăng đường huyết tạo cơ hội để thiết lập lại sự kiểm soát và thói quen mà việc quản lý trước đây không nhất quán hoặc không tuân thủ. Đặc biệt, những bệnh nhân có nguy cơ cao được hưởng lợi từ giáo dục chuyên sâu, tư vấn nhập viện và theo dõi thường xuyên để xây dựng các thực hành bền vững hỗ trợ tự chăm sóc tối ưu. Phương pháp thay đổi hành vi có thể hữu ích.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1).
2. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
3. Umpierrez GE. Inpatient glucose management: a practical guide. J Hosp Med. 2020;15(3):130-137.
4. Schnipper JL, Ndumele CD, Liang CL, Pendergrass ML. Effects of aQuality Improvement Toolkit and an Inpatient Glucose Management System on Patient Outcomes. Ann Intern Med. 2012;157(10):629-636.
5. Albright AL, Lissovoy G. Reducing rates of hypoglycemia and emergency room visits through enhanced glucose management protocols. J Hosp Med. 2006;1(2):63-68.
6. Goldstein JL, Bode BW. Geographic Variation in Glycemic Management and Restrictions Among Medicare Patients With Diabetes Across United States Acute Care Hospitals. Ann Intern Med. 2016;165(10):691-696.
7. Goldstein JL, Li C, Nacredino T, Purnell TS, West ML. Lessons Learned From an Integrated Glycemic Management Program to Improve Inpatient Glycemic Control. J Hosp Med. 2014;9(3):156-162.
8. Lunghini RM, Rabadi SH, Janeway JM. Impact of an integrated approach to glucose control in a large community hospital. Am J Med Qual. 2003;18(1):27-31.
9. Lafuente-Lafuente C, Delgado-Rios M, Javier Guallar-Castillón P, Balaña M, Lorenzo S, Rubinat E, … Newson RS. Antidiabetic treatments and risk of mortality and readmission in hospitalized patients with diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;362:k3786.
10. Lejko-Zupanc T, Ugodič V, Zaletel M. Adherence to clinical guidelines and glycemic control in hospitalized patients with diabetes mellitus. Endocr Regul. 2011;45(4):263-272.