CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ NMCT cấp và hội chứng vành cấp có thể biểu hiện là một ECG không đặc trưng (Type 3) hoặc bình thường (Type 4) .
■ Máy tính đọc ECG có thể đọc nhầm ECG là bình thường hoặc không đặc trưng.
■ Ghi chuỗi ECG là cần thiết để xác định chẩn đoán trên bệnh nhân có nguy cơ.
■ Nếu chuỗi các ECG vẫn dạng type 3 hoặc type 4, thì tiến hành thực hiện các đánh giá khác có thể cần thiết để xác định chẩn đoán xác định trên bệnh nhân có nguy cơ.
ĐẠI CƯƠNG
Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, ECG đầu tiên bình thường xảy ra trong 6,4% số bệnh nhân có AMI và ECG đầu tiên không đặc hiệu xảy ra trong khoảng 22% AMI. Tuy nhiên, những nghiên cứu này được tiến hành khi chẩn đoán xác định dựa vào CK-MB chứ không phải troponin như ngày nay. Hơn nữa, những nghiên cứu này đã không đưa ra được định nghĩa rõ ràng về ECG “bình thường”. Vì vậy có nhiều nghiên cứu về “các ECG không đặc trưng/không chẩn đoán được” bao gồm (a) ECG không chẩn đoán AMI nhưng chẩn đoán UA/NSTEMI; và (b) ECG không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS. Điều trị những bệnh nhân có 2 loại ECG “không đặc trưng” này cí thể khác nhau. Do đó, như đã được mô tả ở Chương 2, chúng tôi đề nghị đưa ra 1 phân loại ECG mới dựa vào tác động của liệu pháp điều trị. Chúng ta phân biệt giữa ECG Type 2 (chẩn đoán là UA/NSTEMI) và ECG type 3 (không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS). Các kinh ngiệm lâm sàng và sự phán đoán là cần thiết để phân biệt giữa bất thường ST-T của 2 loại ECG này. Ở đây, chúng tôi nhấn mạnh đến ECG bình thường (Type 4) và ECG không đặc trưng (Type 3) , cả 2 đều không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS. (Xem Chương 8 thảo luận về ECG type 2). Bảng 5 – 1 , danh sách phần trăm số bệnh nhân trong hai nghiên cứu, có ECG bình thường hoặc không đặc hiệu và AMI được chẩn đoán bằng CK-MK. Xem Case 5-1 đến 5-5.
ECG Bình Thường (TYPE 4)
Định nghĩa của ECG bình thường (Type 4 )
■ Nhịp xoang với các sóng P bình thường.
■ ST chênh lên/chênh xuống < 0,5mm tương ứng với đoạn PR.
■ Không có LVH, sóng Q bất thường, hoặc các bất thường về dẫn truyền (QRS phải < 100 ms). ■ Kích thước của sóng T cân đối với sóng R và trục của sóng T gần với trục của QRS.
■ Sóng R tiến triển bình thường.
■ Đoạn ST không dốc lên và cũng không dốc xuống.
Điều trị dự phòng cho bệnh nhân ECG Type 4
■ ECG bình thường không phải là hiếm trong AMI rất sớm.
■ Chuỗi ECG bình thường là thường thấy trong ACS có tổn thương nhỏ hoặc không tổn thương, đặc biệt nếu các triệu chứng đã được cải thiện.
■ Thời gian từ khi khởi phát đau có thể không ảnh hưởng đến giá trị dự đoán âm tính của ECG.
■ Chuỗi các ECG bình thường trong 15 đến 60 phút thường là hiếm gặp trong tắc hoàn toàn và liên tục LAD và RCA, nhưng nó không hiếm gặp trong tắc động mạch mũ hoặc các nhánh nhỏ của nó.
■ Các đạo trình sau có thể phát hiện AMI thành sau khi mà các đạo trình khác không chỉ ra ST chênh.
■ ECG type 4 có thể tiến triển thành ECG chẩn đoán (Type 1 hoặc 2) bằng cách ghi chuỗi ECG.
■ Ghi lại ECG mỗi 15 phút trong 60 phút hoặc nhiều hơn, hoặc theo dõi liên tục đoạn ST trên bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao đối với AMI ngay cả nếu ECG đầu tiên bình thường. Ghi lại ECG trên những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng rõ đối với AMI nếu ECG đầu tiên hoàn toàn bình thường.
ECG không đặc trưng (ECG Type 3)
Chúng tôi định nghĩa ECG không đặc hiệu (Type 3) là ECG bất thường nhưng không chẩn đoán bất kì loại nào của ACS, cả AMI và UA/NSTEMI. Mặc dù chụp mạch ± PCI có thể được chỉ định trên lâm sàng, nhưng tiêu huyết khối không được chỉ định. ECG Type 3 có thể không đặc trưng bởi vì sự biểu hiện của sóng Q, LVH, hoặc bất thường ST – T (không gợi ý đến thiếu máu cục bộ). Điều này bao gồm ST chênh xuống và sóng T đảo < 1 mm và không thay đổi. Những bất thường vẫn được xác định là không đặc trưng ngay cả khi có thay đổi so với ECG trước, mặc dù khả năng xảy ra AMI là gấp đôi nếu như có sự thay đổi ECG. ECG type 3 là không hiếm gặp do (a) ghi ECG sớm sau khi động mạch vành bị tắc bởi huyết khối; (b) trong tắc do huyết khối có tuần hoàn bàng hệ; (c) tắc do huyết khối có thể không liên tục; (d) sau tắc do huyết khối có tái tưới máu tự phát; (e) sau tắc do huyết khối trên ở cơ tim thầm lặng trên ECG ; hoặc (f) vùng cơ tim tổn thương nhỏ.
Điều trị dự phòng ở bệnh nhân có ECG type 3
■ Tất cả các ECG type 3 là không bình thường.
■ ECG type 3 có nhiều khả năng do AMI hơn ECG bình thường (22% so với 6.4%).
■ Khi có tái tưới máu, ECG type 3 có AMI không phản ánh tỷ lệ tử vong thấp hơn so với ECG Type 1. Các bệnh nhân có AMI type 3 không đủ điều kiện dùng tiêu huyết khối và có thể có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân AMI có ECG đủ điêu kiện dùng tiêu huyết khối. Cân nhắc chụp mạch ngay lập tức ± PCI nếu nghi ngờ lâm sàng cao, đặc biệt là huyết động không ổn định hoặc phù phổi cấp (xem Case 26-2).
■ ECG type 3 thường thấy trong ACS với tổn thương nhỏ hoặc không tổn thương.
■ ECG type 3 có thể được chẩn đoán bằng cách ghi chuỗi ECG
■ Ghi lại ECG mỗi 15 trong khoảng 60 hoặc nhiều hơn, hoặc thực hiện đánh giá đoạn ST liên tục trên bệnh nhân có ECG ban đầu type 3 nhưng nghi ngờ có AMI cao.
■ Ghi chuỗi các ECG trên bệnh nhân có EGC đầu tiên là type 3 với các triệu trứng liên tục và có khả năng nghi ngờ AMI cao
Máy đọc ECG
Máy đọc ECG không đủ độ nhạy để chẩn đoán STEMI. Đọc nhầm thành ECG “bình thường” có thể xảy ra khi ST chênh lên thấp hơn chuẩn “ST chênh lên dùng tiêu huyết khối” (thấp hơn 1-2 mm trong hai đạo trình thành trước liên tiếp và thấp hơn 1mm trong hai đạo trình thành dưới liên tiếp). Máy đọc ECG cũng có thể giải thích sai ST chênh lên của AMI với các tình trạng khác, đặc biệt là tái cực sớm. Bạn phải học cách đọc ECG cho riêng mình. Tìm đoạn ST chênh và/hoặc ST đã trở về đẳng điện và sự biến đổi sóng T.
Điều Trị
Chi tiết về điều trị những bệnh nhân có ECG type 3 và type 4 nằm ngoài nội dung của quấn sách này. Tuy nhiên, những bệnh nhân có ECG type 3 và type 4 và một số có nghi ngờ lâm sàng:
■ Kiểm tra các chuyển đạo kéo dài trước khi tới viện (xem Cases 12-3 và 31- 1 đến 31-3).
■ So sánh với ECG đó.
■ Ghi lại chuỗi các ECG. Ghi lại sau mỗi 15 phút trong vòng 60 phút hoạc nhiều hơn, hoặc đánh giá đoạn ST liên tục nghi ngờ AMI cao ngay cả khi ECG ban đầu bình thường hoặc không được chẩn đoán
■ Xét xét các chuyển đạo ở thành sau và siêu âm tim.
■ Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trung bình cho ACS nên đánh giá đơn vị đau ngực trải qua. Cân nhắc điều trị ACS, kết quả men tim, cTnI hoặc cTnT. Theo dõi và xa hơn nữa là tiến hành 1 cuộc kiểm tra bao gồmECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, test phóng xạ khi gắng sức,CT sacner thường có nhiều giá trị.
Case 5-1
Các triệu chứng điển hình và ECG không đặc trưng (type3 ) đọc nhầm là bình thường
Tiền sử
Nam 39 tuổi công nhân xây dựng vào viện vì đau ngực khoảng 1 giờ trước.
ECG 5-1 (Type 3)
Máy tính đọc ECG này là bình thường .
■ ST chênh lên: 1 mm, V2, không phải do tái cực sớm vì ở các đạo trình khác ở đạo trình trước ngực không phù hợp
■ Sóng T cao ở V2, gọi ý đến tái tưới máu thành sau. (xem chương 16 and 27.)
■ ST dốc xuống: V5 – V6, hoàn toàn không bình thường.
■ II, III, aVF là bình thường.
Diễn biến lâm sàng
Bệnh nhân đã được cho về nhà, nhưng CK-MB của anh ta tăng trở lại, và anh ta được gọi lại. ECG của bệnh nhân không phát triển sóng Q và anh vẫn ổn đinh cho đến khi nong mạch, đã tái thông hẹp 99% RCA.
Kết Luận
Không theo dõi bệnh nhân và ghi chuỗi các ECG có thể dẫn tới các hậu quả nghiêm trọng
Case 5-2
Các triệu chứng không điển hình và ECG không đặc trưng (type 3 ) đọc nhầm là bình thường
Tiền sử
Bệnh nhân nam 44 tuổi không có yếu tố nguy cơ, có đau nóng rát vùng thượng vị “giống như loét.” Anh ấy đã được dùng kháng acid và xylocaine các triệu chứng cải thiện ngay lập tức.
ECG 5-2 (Type 3), đã được đọc “bình thường” bởi máy tính.
■ ST chênh lên khoảng 1 mm, I và aVL.Đây là một ECG bất thường (mặc dù nó có thể là bình thường đối với bệnh nhân này)
Diễn biến lâm sàng
Bệnh nhân được cho về nhưng đã quay trở lại ngay sau đó với các triêu chứng như ban đầu. Ghi lại ECG phát hiện có AMI thành trước bên rộng, và đã được điều trị bằng tPA..
Kết Luận
AMI có thể được nghi ngờ sớm hơn khi xem xét kĩ ECG “bình thường” này. Tuy nhiên, các dấu hiệu ở I và aVL vẫn không chắc chắn có liên quan đến thiếu máu hay không. Chỉ so sánh với ECG trước đó mới có thể xác định điều này
Case 5-3
Phụ nữ trẻ có đau ngực và ECG bình thường (Type 4) sau đó có ECG không đặc hiệu (Type3), trở về bình thường 7 ngày sau đó Người phụ nữ trẻ này trở lại viện có HC Wellen 3 tuần sau đó.
Tiền sử
Nữ 32 tuổi có hút thuốc và sử dụng cocaine, phàn nàn về đau ngực nặng sau xương ức 30 phút, có lan ra cánh tau trái. Đây là lần đau thứ 4 trong 3 ngày, mỗi lần đau đều có khó thở và liên quan đến gắng sức, và các triệu chứng hết sau 15 phút. Đau ngực lần này liên tục dai dẳng, vì vậy cô gọi đến 911. Nhân viên y tế đã điều trị bằng aspirin và NTG dưới lưỡi, kèm theo giảm đau. Cô đã hết đau tại khoa cấp cứu sau khi bổ sung 3 viên NTG. Cô đến khoa lúc 12:09.
ECG 5-3A (Type 4)
Ghi lúc 12:36
■ Đây là một ECG bình thường.
Diễn biến lâm sàng
Ghi lại ECG lúc 13:58 không thay đổi. Không có các ECG trước khi vào viện để phân tích. cTnI lúc 13:52 là 0,1 ng/ml
ECG 5-3B (Type 3)
Ghi lúc 19:57, chỉ có V1—V6
■ Sóng T đảo ở phần sau: V1—V3. Sự thay đổi này có thể là một manh mối của bệnh mạch vành.
Case 5-3
Phụ nữ trẻ có đau ngực và có ECG bình thường (Type 4) sau đó có ECG không đặc hiệu (Type3) trở về bình thường sau 7 ngày(tiếp)
Diễn biến lâm sàng
Sự thay đổi này đã không được chú ý đến. cTnI lúc 23:35 trở về 0.2 ng/mL (tăng). Nước tiểu dương tính với cocaince. cTnI lúc 04:21 sáng hôm sau là 0.1 ng/mL. Bệnh nhân được cho ra viện về nhà với đau ngực chưa rõ nguyên nhân và siêu âm tim khi gắng sức đã được lên kế hoạch trong ngày tới nhưng cô ấy đã bỏ qua. Cô ấy đã quay trở lại phòng cấp cứu 1 tuần sau đó với tình trạng đau ngực tương tự. Bác sĩ lâm sàng đã ghi lại ECG lần thứ 3, sự thay đổi đáng kể đã trở về bình thường như các ECG gần đây nhất (ECG 5-3b), và tương tự như ECG 5-3a. Cô ấy đã được giữ lại, có cTnI âm tính (< 0.1 ng/mL), và nước tiểu dương tính với coacince. Cô ấy được cho ra viện và quay trở lại 3 tuần sau đó với tình trạng đau ngực tương tự kéo dài khoảng 10 phút và hết khi cô ấy đi gọi 911.
ECG 5-3C (Type 2)
Ghi lúc 20:43 chỉ có V1-V6
■ Sóng T đảo ở cuối (Hội chứng Wellen, xem chương 8). Đây là biểu hiện của hẹp LAD nặng.
Diễn biến lâm sàng
Bệnh nhân đã được điều trị như UA/NSTEMI (xem chương 37), và có tái phát đau ngực 7/10 sau 7 giờ.
ECG 5-3D (Type 4)
Chỉ có V1-V3
■ Sóng T dương: “giả bình thường,” có thể biểu hiện tái tắc do hẹp LAD nặng.
Case 5-3
Phụ nữ trẻ có đau ngực và có ECG bình thường (Type 4) sau đó có ECG không đặc hiệu (Type 3) trở về bình thường sau 7 ngày (tiếp)
Diễn biến lâm sàng
NTG dưới lưỡi được sử dụng, đau giảm và ghi lại ECG sau đó.
ECG 5-3E (Type 2)
Chỉ có V1 – V3
■ Sóng T đảo ở phần cuối gợi ý đến tái tưới máu lại. (xem chương 8 và 27).
Diễn biến lâm sàng
CTnI tăng lên 2.2 ng/mL. Chụp mạch vài giờ sau đó phát hiện có tổn thương nặng phần đầu LAD, đã được bắc cầu nối chủ vành (CABG) thành công.
Kết Luận
Các ECG bình thường hoặc không đặc hiệu (Type 3 và 4) có thể đưa ra nhiều thông tin hơn nếu chúng được giải thích trong ngữ cảnh những ECG sau đó. Nếu không đặt trong ngữ cảnh, thì ECG 5-3b là ECG không đặc hiệu; trong ngữ cảnh các thông tin lâm sàng và ECG 5-3a, giúp nghi ngờ đến thiếu máu cục bộ. Tương tự, ECG 5-3d gần như là bình thường khi phân tích ngoài ngữ cảnh, nhưng đặt trong ngữ cảnh chuỗi ECG, nó giúp pháp hiện bệnh lý.
Case 5-4
AMI thành bên khó thấy, chưa được chỉ định tiêu huyết khối, tái tưới máu bằng NTG dưới lưỡi
Tiền sử
Nam 56 tuổi có một vài yếu tố nguy cơ về bệnh mạch vành, biểu hiện đau ngực điển hình khoảng 1h lan ra tay trái và vã mồ hôi. Huyết áp = 210/108 và mạch= 48.
ECG 5-4A (Type 3)
■ ST chênh lên < 1 mm : aVL, V5 –V6
■ ST chênh xuống soi gương nhẹ : II, III, aVF; bất thường ST ở V2, V3.
Diễn biến lâm sàng
ECG giống như trên, nhưng 3 viên NTG dưới lưỡi giảm hoàn toàn các triệu chứng.
ECG 5-4B (Type 4)
■ Sóng T đảo: aVL và V2
Diễn biến lâm sàng
Aspirin, heparin, NTG truyền, và metoprolol đã được dùng. Siêu âm tim phát hiện bất thường hoạt động thành bên (WMA). Troponin I (cTnI) đạt đỉnh là 10.4 ng/mL. Chụp mạch phát hiện hẹp 95% nhánh chéo đầu tiên của LAD (first diagonal) và hẹp 80% LAD. Tái thông mạch vành được lên kế hoạch.
Kết Luận
Mặc dù tiêu huyết khối không được chỉ định, nhưng ECG này và các triệu chứng gợi ý đến tắc mạch vành. Nếu điều trị đối với NSTEMI không làm giảm các triệu chứng, thì chụp mạch ngay lập tức có thể được chỉ định.
Case 5-5
ECG type 1 bị bỏ qua, Bệnh nhân đã về nhà và tử vong
Tiền sử
Bệnh nhân nam 39 tuổi biểu hiện đau ngực.
ECG 5-5 (Type 1b)
■ ST chênh lên ở II, III, aVF, mặc dù nghi ngờ nhưng đã bị bỏ qua. ST chênh xuống soi gương: nhỏ ở aVL, tăng nghi ngờ đến AMI thành dưới.
■ ST chênh xuống: không rõ, V2 – V5, nghi ngờ NMCT cấp thành sau.
■ Mặc dù tất cả các nghi ngờ trên đủ để chẩn đoán ECG (Type 1b), nhưng nó đã được đọc là bình thường bởi máy tính và bác sỹ cấp cứu.
Diễn biến lâm sàng
Bệnh nhân đã được cho ra viện và sau đó tử vong. Thực hiện hồi cứu bằng Pháp y phát hiện nhồi máu cơ tim thành dưới.
Kết Luận
ECG này rõ ràng có bất thường và là một chỉ định của liệu pháp tái tưới máu. Ngay cả nếu không nhận ra ngay là ECG type 1, thì cũng không nên cho đó là ECG type 4.
BÌNH LUẬN