Ca lâm sàng điện tâm đồ 22

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 56 tuổi

Lâm sàng

Nhịp tim không đều, thường xuyên ngất

Bệnh sử

Nhiều tuần nay,  khi  bệnh nhân vừa rời khỏi nhà thì lại xuất hiện nhiều cơn chóng mặt. Đặc biệt, bệnh nhân đã xuất hiện 2 cơn ngất, trở về bình thường sau vài phút.

Ông ta chỉ đến tìm bác sĩ khi ông ấy ngất trong toilet và đập đầu vào cửa

Tiền sử

Đau thắt ngực, tăng huyết áp

Thăm Khám

Mạch : 66 bpm,  đều , thường xuyên mất nhịp

Huyết áp : 156/86. JVP:  không nổi

Tim phổi bình thường, không phù ngoại biên.

XÉT NGHIỆM

CTM: Hb 12.2, B.CẦU 8.4, T.cầu 342.

U&E: Na 137, K 4.2, urea 5.3, creatinine 88.

Chức năng tuyến giáp : bình thường  Troponin I: âm tính

XQ ngực : kích thước tim bình thường, phổi sáng.

Siêu âm tim : cấu trúc van bình thường, chức năng thất trái giảm nhẹ ( EF 44%)

CÂU HỎI

1.ECG trên là gì ?

2.Cơ chế gây ra là gì ?

3.Nguyên nhân nào có thể gây ra ?87

4.Chìa khóa để xử trí là gì ?

PHÂN TÍCH ECG

TRẢ LỜI

1.Phần lớn sóng P được theo sau bởi phức bộ QRS với khoảng PR không đổi và bình thường, nhưng sóng P thứ 3 không được theo sau bởi phức bộ QRS. Đây là block AV độ 2 Mobitz II- do sự mất dẫn truyền xung động từ  nhĩ xuống thất 1 cách  ngắt quãng  mà không có sự thay đổi khoảng PR đi trước.

Block AV độ 2 Mobitz type  II ( gọi tắt Mobitz II )  là hậu quả từ suy chức năng dẫn truyền xung động nhĩ  đi qua nút nhĩ thất 1 cách ngắt quãng. Mobitz type II  thường xảy ra do block dưới nút ( vd như dưới nút nhĩ thất, khác với Mobitz I, sự tắc nghẽn xảy ra ngạy tại nút nhĩ thất )

Nguyên nhân của Mobitz II bao gồm xơ hóa mô dẫn truyền vô căn, nhồi máu cơ tim cấp, và rối loạn dẫn truyền liên quan đến thuốc

Mobitz type II  xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp có thể tiến triển đến block nhĩ thất hoàn toàn, nên cho phép theo dõi các vùng sau là bắt buộc :

Trong nhồi máu cấp vùng dưới, thiếu máu thường thoáng qua và hồi phục hoàn toàn như mong đợi – tái giải quyết có thể mong chờ trong vài giờ đến ngày nhưng thường mất 2-3 tuần. Tạo nhịp tạm thời không cần thiết

Trong nhồi máu thành trước, sự kết hợp của rối loạn chức năng thất trái cấp và rối loạn nhịp sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến cung lượng tim và tử vong có thể  tăng lên – tạo nhịp tạm thời có thể giúp tăng cung lượng tim nhưng không thay đổi tiên lượng. Block nhĩ thất độ 2 gây ra bởi xơ hóa mạn thì có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viên.

BÀN LUẬN

Trong Mobitz type II :  

Tỉ lệ xung động nhĩ được dẫn truyền / không dẫn truyền rất đa dạng nhưng thường 2:1

Tần số nhĩ là bình thường và đều

Nguy cơ cao bệnh nhân vào  cơn Adams- Stokes ( đột ngột, cơn ngất thoáng qua trong khi bệnh nhân trở nên tím tái và ngất gây nên bởi ngừng tạm thời nhịp tim ) . Cơn Adams-Stokes có thể nhầm lẫn với cơn động kinh – bệnh hân có thể nói dối rằng mình bị mất mạch, tím tái và bất động trong vài phút nhưng không có vận động bất thường hay không tự chủ và hồi phục về bình thường rất nhanh, thường kèm cơn đỏ mặt sau đó. Máy tạo nhịp  vĩnh viễn nên sử dụng.

Nguy cơ tần số thất chậm và đột tử.

FURTHER READING

Making Sense of the ECG: Mobitz type II AV block, p 121. Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – update 2004. Eur Heart J 2004; 25: 2054–72.