Blok nhĩ thất (AV) bậc hai (Second-Degree AV Block)

Biên soạn: Aleem I. Mughal MD, FHRS, Ferri’s Clinical Advisor 2025, 490-493.e1

   Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

I. THÔNG TIN CƠ BẢN

1. ĐỊNH NGHĨA

Blok tim bậc hai hay blok nhĩ thất (AV) bậc hai đặc trưng bởi sự thất bại của một hoặc nhiều xung động nhĩ, nhưng không phải tất cả, không dẫn truyền được đến tâm thất. Blok có thể xảy ra ở bất kỳ mức nào của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất. Trong cả hai loại blok tim bậc hai, nhịp xoang sẽ tiếp tục ở các khoảng thời gian đều đặn, dẫn đến nhịp xoang không đổi. Khi có nhiều hơn một xung động nhĩ cho mỗi phức bộ thất, nhịp có thể được mô tả bằng tỷ lệ số xung động nhĩ so với số phức bộ thất. Về điện tâm đồ, có ba loại blok bậc hai:

• Mobitz I (Wenckebach):
  1. Đặc trưng bởi sự kéo dài dần dần của khoảng PR trước một nhịp bị chặn không dẫn truyền và khoảng PR ngắn hơn sau nhịp bị chặn đó; xung động được dẫn truyền thường hẹp. Chu kỳ có thể lặp lại định kỳ, dẫn đến “nhịp đập theo nhóm”.
  2. Vị trí blok thường là nút nhĩ thất (gần với bó His).
• Mobitz loại II:
  1. Đặc trưng bởi khoảng PR cố định trước và sau nhịp bị chặn và có thể liên quan đến hình thái QRS rộng (các dạng blok nhánh phải [RBBB] hoặc blok nhánh trái [LBBB]).
  2. Vị trí blok thường là dưới nút, đặc biệt khi QRS rộng.
  3. Có khả năng cao hơn để tiến triển thành blok nhĩ thất bậc ba.
• Dạng dẫn truyền thuần 2:1 không thể được phân loại đáng tin cậy là Mobitz loại I hay loại II vì không đủ sóng P để đặc trưng cho sự kéo dài của khoảng PR.
• Blok trong bó His cũng có thể xảy ra trong trường hợp khoảng PR ngắn và QRS hẹp.

2. TỪ ĐỒNG NGHĨA

Blok Wenckebach (Blok Mobitz loại I) Blok Mobitz loại II Blok AV

3. DỊCH TỄ HỌC & NHÂN KHẨU HỌC

Blok Mobitz loại I phổ biến hơn và có thể xảy ra ở những người có trương lực phó giao cảm cao hoặc như tác dụng phụ của thuốc, như thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi.

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Bệnh nhân có Mobitz loại I thường không có triệu chứng. Bệnh nhân với cả hai loại có thể cảm thấy đánh trống ngực hoặc cảm giác “nhịp tim bị mất”. Mất ý thức đột ngột không có cảnh báo (cơn Adams-Stokes) có thể xảy ra ở bệnh nhân có Mobitz loại II; tuy nhiên, nó phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân có blok tim hoàn toàn.
• Blok loại I: Có sự giảm dần cường độ của tiếng tim thứ nhất với sự mở rộng của khoảng a-c trong sóng tĩnh mạch trung tâm, kết thúc bằng một khoảng nghỉ, và một sóng a không theo sau bởi sóng v ở cổ cùng với mạch không đều.
• Blok loại II: Tiếng tim thứ nhất giữ cường độ không đổi, với khoảng ngừng thất thất gián đoạn và sóng a không theo sau bởi sóng v ở cổ. Có mạch không đều hầu hết thời gian với khoảng ngừng gián đoạn.

5. NGUYÊN NHÂN

• Trương lực phó giao cảm cao (bệnh nhân trẻ, vận động viên khi nghỉ ngơi)
• Thay đổi thoái hóa trong hệ thống dẫn truyền AV
• Thiếu máu cục bộ tại nút AV (loại I với nhồi máu cơ tim [MI] thành dưới và loại II với MI thành trước)
• Thuốc (digitalis, quinidine, procainamide, adenosine, thuốc chẹn kênh canxi [nondihydropyridines], thuốc chẹn beta)
• Bệnh cơ tim, bệnh mô liên kết, bệnh thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, bệnh ứ sắt (hematochromatosis))
• Viêm cơ tim/viêm nội tâm mạc (nhiễm trùng, ví dụ: bệnh Lyme, bệnh Chagas; và không nhiễm trùng, ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống)
• Tăng kali máu, tăng magiê máu
• Suy giáp
• Phẫu thuật van tim trước đó
• Chấn thương do catheter, đốt catheter để điều trị rối loạn nhịp tim

II. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ECG dễ dàng và đáng tin cậy phân biệt blok Mobitz loại I từ Mobitz loại II và từ các bất thường dẫn truyền khác. Nó cần được phân biệt với hiện tượng ít phổ biến hơn là blok thoát nút xoang bậc hai.

Blok Mobitz loại I với phức bộ QRS bình thường thường lành tính và thường không tiến triển thành các dạng dẫn truyền AV tiến triển hơn trong thời gian ngắn vì bệnh chủ yếu giới hạn trong nút AV. Blok Mobitz loại II thường xuất hiện trước khi phát triển ngất Adams-Stokes, các triệu chứng thường gặp, tiên lượng bị ảnh hưởng, và sự tiến triển đến blok AV bậc ba là phổ biến và đột ngột. Do đó, blok AV bậc hai loại II với QRS rộng thường chỉ ra bệnh hệ thống dẫn truyền lan tỏa liên quan đến cả hệ thống His-Purkinje dưới nút.

2. ĐÁNH GIÁ

ECG, theo dõi di động (Holter hoặc máy ghi vòng ngoài) ở những bệnh nhân được chọn

Hình 1. Blok nhĩ thất bậc hai Wenckebach (Mobitz loại I).
Chú ý sự tăng dần của khoảng PR, với sóng P thứ ba trong mỗi chuỗi không được theo sau bởi một QRS. Blok Wenckebach tạo ra nhịp đặc trưng có tính chất hỗn hợp với sự nhóm lại của các phức bộ QRS (nhịp đập theo nhóm).

Hình 2. Blok nhĩ thất (AV) Mobitz loại II với blok nhánh trái (LBBB).
Chú ý khoảng P-P cố định không thay đổi khoảng PR theo sau bởi một sóng P đột ngột không dẫn truyền. LBBB chỉ ra bệnh dưới nút trong hệ thống His-Purkinje gợi ý blok Mobitz loại II.

Hình 3. Blok nhĩ thất bậc hai 2:1.
Chú ý khoảng PR ngắn trong các phức bộ được dẫn truyền và các phức bộ QRS rộng, gợi ý blok trong hệ thống His-Purkinje.
(Từ Issa Z et al: Rối loạn nhịp tim lâm sàng và điện sinh lý học, xuất bản lần 2, Philadelphia, 2012, Saunders.)

Hình 4. Đánh giá và xử trí blok AV 2:1. AV: Nhĩ thất; EPS: Nghiên cứu điện sinh lý; PM: Máy tạo nhịp; SHD: Bệnh tim cấu trúc (không có bằng chứng rõ ràng về bệnh cơ tim, van tim, tim bẩm sinh hoặc bệnh mạch vành). (Từ Olshansky B et al: Cơ bản về rối loạn nhịp tim, xuất bản lần 2, Philadelphia, 2017, Elsevier.)

• Mobitz loại I (Hình 1) ECG cho thấy:
  1. Kéo dài dần dần và tuần tự của khoảng PR dẫn đến sóng P không dẫn truyền
  2. Khoảng PR ngắn hơn sau khoảng nghỉ so với khoảng PR trước khoảng nghỉ
  3. Ngắn dần khoảng R-R trước xung động nhĩ không dẫn truyền
  4. Thường thấy mẫu “nhịp đập theo nhóm”
• Mobitz loại II ECG cho thấy (Hình 2):
  1. Thời gian khoảng PR cố định với khoảng P-P và R-R không đổi
  2. Sóng P đột ngột không dẫn truyền
  3. Khoảng QRS bất thường hoặc blok bó thường gặp
• Trong blok AV 2:1 (Hình 3), không thể xác định dựa trên ECG 12 chuyển đạo liệu đó là blok AV Mobitz loại I hay II, mặc dù phức bộ QRS rộng gợi ý Mobitz loại II:
  1. Sử dụng atropin có thể cải thiện dẫn truyền AV nếu blok AV là loại I hoặc trong nút AV; tuy nhiên, nếu nó dưới nút (tức là loại II), tăng nhịp xoang do atropin có thể làm xấu đi tỷ lệ dẫn truyền AV, dẫn đến nhịp chậm xấu đi.
  2. Nghiệm pháp gắng sức có thể hoạt động tương tự như atropin ở trên. Nếu bệnh giới hạn trong nút AV, nó có thể cải thiện với gắng sức, nhưng trong trường hợp blok AV Mobitz loại II, mức độ blok AV sẽ xấu đi.
  3. Kích thích xoang cảnh và các thủ thuật phó giao cảm khác có thể làm xấu đi blok AV nếu nó ở mức nút AV (tức là Mobitz loại I) nhưng nghịch lý sẽ cải thiện tỷ lệ dẫn truyền AV bằng cách làm chậm nhịp xoang nếu đó là Mobitz loại II hoặc blok AV dưới nút.
  4. Một thuật toán để đánh giá bệnh nhân có blok AV 2:1 được minh họa trong Hình 4.

3. MÃ ICD-10CM

I44.1 Blok nhĩ thất, bậc hai
I45.5 Blok tim đặc hiệu khác
Q24.6 Blok tim bẩm sinh

III. ĐIỀU TRỊ

1. LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Loại bỏ các thuốc có thể gây ra blok AV như digoxin, thuốc chẹn beta, và thuốc chẹn kênh canxi

2. ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH CHUNG

• Điều trị thường không cần thiết trừ khi nhịp tim lúc nghỉ <40 nhịp/phút (bpm) khi thức.
• Nếu có triệu chứng (ví dụ: chóng mặt), atropin 1 mg (có thể lặp lại một lần sau 5 phút) có thể được thử để tăng dẫn truyền AV; nếu không có đáp ứng, thử dobutamine hoặc isoproterenol có thể hữu ích trước khi đặt máy tạo nhịp.
• Atropin:
  1. Giảm blok tim do tăng phó giao cảm nhưng không phải do thiếu máu cục bộ nút AV
  2. Không tăng dẫn truyền dưới nút (blok AV bậc ba và bậc hai dưới nút AV)
  3. Nên sử dụng thận trọng trong blok AV Mobitz loại II do có thể giảm nghịch lý nhịp tim (khi nhịp nhĩ tăng, dẫn truyền AV giảm)
  4. Không hiệu quả ở bệnh nhân ghép tim
• Nếu liên quan đến nhồi máu cơ tim thành trước và phức bộ QRS rộng, cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời.
• Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (PPM) theo hướng dẫn của Trường Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)/Hội Nhịp tim (HRS) 2019:
  1. Blok AV bậc hai với nhịp chậm có triệu chứng bất kể loại hoặc vị trí blok (loại I; mức độ bằng chứng: B)
  2. Blok AV bậc hai gây ra bởi gắng sức khi không có thiếu máu cơ tim (loại I; mức độ bằng chứng: C)
  3. Blok AV bậc hai không triệu chứng ở mức trong hoặc dưới His được tìm thấy trong nghiên cứu điện sinh lý (loại IIa; mức độ bằng chứng: B)
  4. Blok AV bậc một hoặc hai với các triệu chứng tương tự như hội chứng máy tạo nhịp hoặc suy giảm huyết động (loại IIa; mức độ bằng chứng: B)
  5. Blok AV bậc hai loại II không triệu chứng với QRS rộng, bao gồm blok nhánh phải đơn độc (loại I; mức độ bằng chứng: B)
  6. PPM không được chỉ định cho blok AV bậc hai loại I không triệu chứng ở mức trên His (nút AV) hoặc không biết có phải trong hoặc dưới His hay không (loại III; mức độ bằng chứng: C)
  7. Ở bệnh nhân có blok AV có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn với phân số tống máu thất trái (LVEF) từ 36% đến 50% và dự kiến sẽ cần tạo nhịp thất hơn 40% thời gian, hợp lý để chọn phương pháp tạo nhịp duy trì sự hoạt hóa thất sinh lý (ví dụ: CRT hoặc tạo nhịp bó His) thay vì tạo nhịp thất phải
• Bảng 1 tóm tắt việc quản lý blok AV bậc hai Mobitz loại I.
• Bảng 2 tóm tắt việc quản lý blok AV bậc hai Mobitz loại II.

BẢNG 1: Quản lý Blok Nhĩ Thất Bậc Hai Mobitz Loại I

AV: Nhĩ thất; AVB: blok nhĩ thất; AVN: nút nhĩ thất; bpm: nhịp mỗi phút; CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; DDD: buồng đôi; EP: điện sinh lý; LV: thất trái; MI: nhồi máu cơ tim.

BẢNG 2: Quản lý Blok Nhĩ Thất Bậc Hai Mobitz Loại II

AV: Nhĩ thất; AVB: blok nhĩ thất; CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; MI: nhồi máu cơ tim.

3. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tốt với việc đặt máy tạo nhịp.

4. CHUYỂN TIẾP

Chuyển để đặt máy tạo nhịp (xem “Điều trị Cấp tính Chung”)

IV. LƯU Ý & CÁCH XỬ TRÍ

1. BÌNH LUẬN

Bệnh nhân có Mobitz loại II có triệu chứng nên được chuyển đến đặt máy tạo nhịp. Bệnh nhân không triệu chứng nên được chuyển đến nếu blok AV xấu đi khi gắng sức và nên được theo dõi thường xuyên về khả năng phát triển blok AV cấp cao.

2. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Issa Z et al: Clinical arrhythmology and electrophysiology, ed 2, Philadelphia, 2012, Saunders.
2. Olshansky B et al: Arrhythmia essentials, ed 2, Philadelphia, 2017, Elsevier.
3. Kusumoto FM et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and conduction delay, Circulation 140, 2019.
4. Mangiardi LM et al: Clinical and electrocardiographic features and long-term results of electrical therapy in patients with isolated His Bundle disease, Am Heart J 112:1183-1191, 1986.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học liên quan