Tác giả: Elizabeth Shane, MD, Clifford J Rosen, MD, Jean E Mulder, MD

Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

GIỚI THIỆU

Tăng calci máu có thể do nhiều rối loạn gây ra, nhưng cường cận giáp và ung thư là nguyên nhân phổ biến nhất. Tình trạng này có thể liên quan đến một loạt các biểu hiện lâm sàng (bảng 1), từ ít hoặc không có triệu chứng nếu tăng calci máu nhẹ và/hoặc mãn tính đến hôn mê nếu nặng và/hoặc cấp tính [1,2]. Các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến tăng calci máu thường không phụ thuộc vào nguyên nhân.

Bài viết này sẽ tổng quan về các biểu hiện lâm sàng chính liên quan trực tiếp đến tăng calci máu. Các biểu hiện lâm sàng liên quan trực tiếp hơn đến cường cận giáp và cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị tăng calci máu được thảo luận riêng biệt.

NGUYÊN TẮC CHUNG

Tăng calci máu có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan khác nhau (bảng 1). Các triệu chứng của tăng calci máu phụ thuộc vào cả mức độ tăng calci máu và tốc độ tăng nồng độ calci trong huyết thanh. Ngoài ra, còn có sự khác biệt cá nhân trong biểu hiện các triệu chứng.

• Tăng calci máu nhẹ: Bệnh nhân bị tăng calci máu nhẹ (calci trên giới hạn trên bình thường nhưng <12 mg/dL [3 mmol/L]) có thể không có triệu chứng hoặc có thể có các triệu chứng không đặc hiệu, chẳng hạn như táo bón, mệt mỏi và trầm cảm.

• Tăng calci máu trung bình: Nồng độ calci trong huyết thanh tăng trung bình từ 12 đến 14 mg/dL (3 đến 3,5 mmol/L) có thể được dung nạp tốt trong thời gian dài, trong khi sự tăng đột ngột lên những nồng độ này có thể gây ra các triệu chứng rõ rệt, bao gồm đa niệu (tiểu nhiều), khát nước, mất nước, chán ăn, buồn nôn, yếu cơ và thay đổi ý thức (bảng 1).

• Tăng calci máu nặng: Ở bệnh nhân bị tăng calci máu nặng (calci >14 mg/dL [3,5 mmol/L]), thường có sự tiến triển của các triệu chứng được ghi nhận ở bệnh nhân bị tăng calci máu trung bình cấp tính [1-3].

THẦN KINH – TÂM THẦN

Một số rối loạn thần kinh nhẹ đã được liên quan đến tăng calci máu, chủ yếu ở những bệnh nhân bị cường cận giáp. Các triệu chứng phổ biến nhất là lo lắng, trầm cảm và rối loạn chức năng nhận thức. Sự cải thiện một số hoặc toàn bộ các triệu chứng này đã được mô tả sau khi điều chỉnh cường cận giáp.

Các triệu chứng nặng hơn, bao gồm lơ mơ, lú lẫn, mê sảng và hôn mê có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng calci máu trung bình (calci 12 đến 14 mg/dL [3 đến 3,5 mmol/L]) hoặc nặng (calci >14 mg/dL [3,5 mmol/L]) từ bất kỳ nguyên nhân nào [1]. Những triệu chứng này có nhiều khả năng xảy ra ở người lớn tuổi và những người có nồng độ calci tăng nhanh chóng [3,4].

TIÊU HÓA

Các triệu chứng tiêu hóa, chẳng hạn như táo bón, chán ăn và buồn nôn, rất thường gặp. Táo bón có thể liên quan đến giảm trương lực cơ trơn và/hoặc rối loạn chức năng thần kinh tự động. Viêm tụy và loét dạ dày tá tràng ít gặp hơn các triệu chứng tiêu hóa khác [5-9].

Các cơ chế được đề xuất cho sự phát triển của viêm tụy bao gồm lắng đọng calci trong ống tụy và hoạt hóa calci của trypsinogen trong nhu mô tụy [9-11]. Ở chuột, tăng calci máu cấp tính gây ra sự gia tăng phụ thuộc liều lượng của amylase huyết thanh và các đặc điểm hình thái của viêm tụy cấp tính [10].

Loét dạ dày tá tràng đã được mô tả ở những bệnh nhân bị tăng calci máu do cường cận giáp [5] và có thể do tăng tiết gastrin do calci gây ra. Ở bệnh nhân mắc hội chứng đa u tân sinh nội tiết type 1 (MEN1) có đồng thời hội chứng Zollinger-Ellison và cường cận giáp, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp riêng lẻ đã dẫn đến sự giảm đáng kể nồng độ gastrin huyết thanh và sự tiết acid [12].

Thận

Các biểu hiện thận quan trọng nhất là đa niệu (do giảm khả năng cô đặc ở ống lượn xa), sỏi thận và suy thận cấp và mạn tính.

Đề kháng vasopressin – Ở khoảng 20% bệnh nhân, tăng calci máu mạn tính dẫn đến rối loạn khả năng cô đặc (đề kháng vasopressin [AVP-R], trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận) và các triệu chứng đa niệu và đa khát. Cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, nhưng sự điều hòa xuống của kênh nước aquaporin-2 và lắng đọng calci ở tủy với tổn thương ống thận kẽ thứ phát và suy giảm khả năng tạo gradient thẩm thấu nội mô có thể đóng vai trò quan trọng.

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự kích hoạt thụ thể cảm nhận calci bình thường bởi sự gia tăng nồng độ calci trong huyết thanh có thể trực tiếp làm suy giảm khả năng cô đặc bằng cách ảnh hưởng đến cả quai Henle và ống góp.

Sự kết hợp giữa đa niệu và giảm lượng nước uống thứ phát do các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn) có thể dẫn đến mất nước, làm trầm trọng thêm tăng calci máu và các triệu chứng liên quan.

Sỏi thận – Khi tăng calci máu là do cường cận giáp hoặc sarcoidosis, nó thường kéo dài, và tăng calci niệu mạn tính do đó có thể gây sỏi thận. Sản xuất calcitriol tăng cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong cả hai bệnh.

Toan ống thận loại 1 – Tăng calci máu mạn tính không thường xuyên gây ra toan ống thận loại 1 (distal) [13]. Sự gia tăng calci niệu và giảm citrat có thể góp phần vào sự phát triển của sỏi thận.

Suy thận – Sự phát triển suy thận ở những người bị tăng calci máu có liên quan đến mức độ và thời gian tăng calci máu.

• Tăng calci máu nhẹ hiếm khi liên quan đến suy thận. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài hai đến ba năm, có rất ít bằng chứng cho thấy chức năng thận suy giảm ở những bệnh nhân bị tăng calci máu mãn tính nhẹ do cường cận giáp.

• Các mức tăng cao hơn trong nồng độ calci huyết thanh (giá trị calci huyết thanh từ 12 đến 15 mg/dL [3 đến 3,75 mmol/L]) có thể dẫn đến sự giảm tạm thời tốc độ lọc cầu thận (GFR) được trung gian bởi sự co mạch thận trực tiếp và giảm thể tích do tăng thải natri qua nước tiểu gây ra [14,15].

• Tăng calci máu và calci niệu kéo dài có thể dẫn đến vôi hóa, thoái hóa và hoại tử tế bào ống và cuối cùng là teo ống và xơ hóa ống thận kẽ và vôi hóa (sỏi thận). Sỏi thận, được quan sát thấy ở hơn một nửa bệnh nhân tăng calci máu bị suy thận, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận mãn tính trong sarcoidosis. So với bệnh nhân cường cận giáp, sỏi thận dường như ít gặp ở bệnh nhân cường cận giáp.

TIM MẠCH

Tăng calci máu cấp tính làm giảm thời gian điện thế tiềm tàng của cơ tim, được phản ánh trong khoảng QT ngắn [17]. Mặc dù không có vẻ là có bất kỳ tác động lâm sàng quan trọng nào của tăng calci máu trung bình đối với dẫn truyền tim hoặc tỷ lệ mắc các rối loạn nhịp tim trên thất hoặc thất [18], rối loạn nhịp tim đã được mô tả ở bệnh nhân bị tăng calci máu nặng [19,20]. Ngoài ra, đoạn ST chênh lên mô phỏng nhồi máu cơ tim đã được báo cáo ở những bệnh nhân này [21-24].

Tăng calci máu kéo dài, như xảy ra trong cường cận giáp, có thể dẫn đến các bất thường tim mạch khác, bao gồm lắng đọng calci trong van tim, động mạch và sợi cơ tim; tăng huyết áp; và suy tim.

HỆ CƠ XƯƠNG

Yếu cơ nghiêm trọng nổi bật trong mô tả ban đầu của bệnh nhân bị cường cận giáp [25]. Điều này không phải là trường hợp ở hầu hết bệnh nhân như vậy ngày nay (do một phần do chẩn đoán sớm hơn), nhưng yếu nhẹ có thể rõ ràng nếu được tìm kiếm [26]. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiến cứu, chín bệnh nhân được kiểm tra khả năng hoạt động thần kinh cơ trước và sau bốn tuần sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp [26]. Tất cả bệnh nhân đều có sự gia tăng sức mạnh cơ bắp và cải thiện khả năng vận động tinh, trong khi không có thay đổi ở bệnh nhân không được phẫu thuật. Yếu cơ có thể là một đặc điểm quan trọng của các nguyên nhân khác gây tăng calci máu như ung thư, nhưng điều này có thể là biểu hiện của bệnh cơ bản chứ không phải do tăng calci máu đơn thuần.

Đau xương có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng calci máu do ung thư hoặc cường cận giáp. Giảm khối lượng xương có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị cường cận giáp.

DẤU HIỆU THỰC THỂ

Thường không có dấu hiệu thực thể cụ thể của tăng calci máu ngoài những dấu hiệu có thể liên quan đến bệnh cơ bản, chẳng hạn như ung thư, và những dấu hiệu không đặc hiệu liên quan đến mất nước. Viêm kết mạc, phản ánh sự lắng đọng calci dưới biểu mô của giác mạc, là một phát hiện rất hiếm [27]. Nó kéo dài như một dải ngang trên giác mạc trong khu vực được phơi ra giữa mí mắt; calci muối có thể lắng đọng ở vị trí đó do pH cục bộ cao hơn do bốc hơi CO2. Nó thường được phát hiện bằng soi đáy mắt.

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

• Nguyên tắc chung – Tăng calci máu có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan (bảng 1). Các triệu chứng của tăng calci máu phụ thuộc vào cả mức độ tăng calci máu và tốc độ tăng nồng độ calci trong huyết thanh. Ngoài ra, còn có sự khác biệt cá nhân trong biểu hiện các triệu chứng.

Bệnh nhân có nồng độ calci huyết thanh tăng nhẹ (<12 mg/dL [3 mmol/L]) thường không có triệu chứng, đặc biệt nếu sự tăng nồng độ calci huyết thanh là mạn tính. Bệnh nhân có calci huyết thanh tăng trung bình (12 đến 14 mg/dL) có thể có các triệu chứng đa niệu, đa khát, chán ăn, buồn nôn và táo bón. Ở bệnh nhân bị tăng calci máu nặng (calci >14 mg/dL [3,5 mmol/L]), thường có sự tiến triển của các triệu chứng này.

• Triệu chứng thần kinh tâm thần – Khi nồng độ calci tăng, các triệu chứng có thể trở nên nghiêm trọng hơn và bao gồm yếu cơ, khó tập trung, lú lẫn, mê sảng và hôn mê.

• Triệu chứng tiêu hóa – Các triệu chứng tiêu hóa phổ biến bao gồm táo bón, chán ăn và buồn nôn.

• Triệu chứng thận – Biểu hiện thận quan trọng nhất của tăng calci máu là đa niệu, do rối loạn khả năng cô đặc, dẫn đến mất nước. Tăng calci máu mạn tính liên quan đến tăng calci niệu có thể gây sỏi thận hoặc sỏi thận.

• Triệu chứng tim mạch – Mặc dù không phổ biến, tăng calci máu nặng có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim. Tăng calci máu kéo dài có thể dẫn đến lắng đọng calci trong van tim, động mạch và sợi cơ tim; tăng huyết áp; và suy tim.

• Triệu chứng cơ xương – Yếu cơ có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng calci máu do ung thư hoặc cường cận giáp. Giảm khối lượng xương có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị cường cận giáp.

KẾT LUẬN

Tăng calci máu là một tình trạng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan. Các triệu chứng của tăng calci máu phụ thuộc vào mức độ tăng calci máu và tốc độ tăng nồng độ calci trong huyết thanh. Điều quan trọng là phải nhận biết các triệu chứng của tăng calci máu để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

REFERENCES

1. Shane E, Irani D. Hypercalcemia: Pathogenesis, clinical manifestations, differential diagnosis, and management. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 6, Favus MJ (Ed), American Society for Bone and Mineral Research, Washington, DC 2006.
2. Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A Review. JAMA 2022; 328:1624.
3. Inzucchi SE. Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms. Postgrad Med 2004; 115:69.
4. Ohrvall U, Akerström G, Ljunghall S, et al. Surgery for sporadic primary hyperparathyroidism in the elderly. World J Surg 1994; 18:612.
5. Gardner EC Jr, Hersh T. Primary hyperparathyroidism and the gastrointestinal tract. South Med J 1981; 74:197.
6. Carnaille B, Oudar C, Pattou F, et al. Pancreatitis and primary hyperparathyroidism: forty cases. Aust N Z J Surg 1998; 68:117.
7. Gaur S. Sarcoidosis manifested as hypercalcemic pancreatitis. South Med J 2001; 94:939.
8. Wynn D, Everett GD, Boothby RA. Small cell carcinoma of the ovary with hypercalcemia causes severe pancreatitis and altered mental status. Gynecol Oncol 2004; 95:716.
9. Bourgain A, Acker O, Lambaudie E, et al. [Small cell carcinoma of the ovary of the hypercalcemic type revealed by a severe acute pancreatitis: about one case]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:35.
10. Mithöfer K, Fernández-del Castillo C, Frick TW, et al. Acute hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology 1995; 109:239.
11. Ward JB, Petersen OH, Jenkins SA, Sutton R. Is an elevated concentration of acinar cytosolic free ionised calcium the trigger for acute pancreatitis? Lancet 1995; 346:1016.
12. Norton JA, Cornelius MJ, Doppman JL, et al. Effect of parathyroidectomy in patients with hyperparathyroidism, Zollinger-Ellison syndrome, and multiple endocrine neoplasia type I: a prospective study. Surgery 1987; 102:958.
13. Caruana RJ, Buckalew VM Jr. The syndrome of distal (type 1) renal tubular acidosis. Clinical and laboratory findings in 58 cases. Medicine (Baltimore) 1988; 67:84.
14. Levi M, Ellis MA, Berl T. Control of renal hemodynamics and glomerular filtration rate in chronic hypercalcemia. Role of prostaglandins, renin-angiotensin system, and calcium. J Clin Invest 1983; 71:1624.
15. Lins LE. Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study. Acta Med Scand 1978; 203:309.
16. Peacock M. Primary hyperparathyroidism and the kidney: biochemical and clinical spectrum. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N87.
17. Ahmed R, Hashiba K. Reliability of QT intervals as indicators of clinical hypercalcemia. Clin Cardiol 1988; 11:395.
18. Rosenqvist M, Nordenström J, Andersson M, Edhag OK. Cardiac conduction in patients with hypercalcaemia due to primary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37:29.
19. Kiewiet RM, Ponssen HH, Janssens EN, Fels PW. Ventricular fibrillation in hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism. Neth J Med 2004; 62:94.
20. Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, et al. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med 2004; 27:153.
21. Nishi SP, Barbagelata NA, Atar S, et al. Hypercalcemia-induced ST-segment elevation mimicking acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2006; 39:298.
22. Turhan S, Kilickap M, Kilinc S. ST segment elevation mimicking acute myocardial infarction in hypercalcaemia. Heart 2005; 91:999.
23. Ashizawa N, Arakawa S, Koide Y, et al. Hypercalcemia due to vitamin D intoxication with clinical features mimicking acute myocardial infarction. Intern Med 2003; 42:340.
24. Manne JR. STriking Resemblance: Calcium-Alkali Syndrome. Am J Med 2016; 129:816.
25. Albright F, Reifenstein EC Jr. The Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease: Selected Cases, The Williams and Wilkins Company, Baltimore 1948.
26. Chou FF, Sheen-Chen SM, Leong CP. Neuromuscular recovery after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. Surgery 1995; 117:18.
27. Wilson KS, Alexander S, Chisholm IA. Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma. Can Med Assoc J 1982; 126:1314.