Biến chứng muộn của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Nhiễm trùng khớp giả (PJI)

Nhiễm trùng khớp giả có thể liên quan đến khoang khớp, xương lân cận hoặc mô quanh khớp giả.

Tỷ lệ mắc PJI được báo cáo là từ 0,3% đến 1,7% ở bệnh nhân có TKHTP.

Đối với dự phòng kháng sinh, cefazolin 2 g (3 g cho bệnh nhân nặng ≥ 120 kg) được tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước khi rạch da phẫu thuật.

Lỏng khớp giả

Các triệu chứng của lỏng khớp giả bao gồm đau và mất ổn định, có thể trầm trọng hơn khi chịu trọng lượng hoặc hoạt động thể chất.

Béo phì có thể làm tăng nguy cơ lỏng vô khuẩn cần phẫu thuật sửa chữa trong tối đa 15 năm sau TKHTP nguyên phát.

Mất ổn định và trật khớp

Tỷ lệ trật khớp sau TKHTP nguyên phát được báo cáo là từ 0,3% đến 10%.

Các yếu tố góp phần gây ra trật khớp:

• Té ngã
• Bệnh nhân không tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sau TKHTP
• Các rối loạn thần kinh cơ như bệnh Parkinson, bại não và động kinh
• Kỹ thuật phẫu thuật không đúng (như căng mô mềm không đủ hoặc đặt sai vị trí các thành phần)

Chênh lệch chiều dài chân (LLD)

LLD có thể được coi là cấu trúc (giải phẫu) hoặc chức năng (cảm nhận).

LLD cấu trúc là sự ngắn hoặc dài thực tế của một chi dưới, thường được đo từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong của cổ chân.

LLD chức năng là sự bất đối xứng của các chi dưới, mà không có sự ngắn hoặc dài thực tế của các thành phần xương.

Tỷ lệ mắc LLD được báo cáo là từ 1% đến 27%.

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ LLD bao gồm tiền sử LLD, rối loạn thần kinh, rối loạn cơ xương khớp (như vẹo cột sống), và tiền sử chấn thương hoặc nhiễm trùng.

Cốt hóa lạc chỗ

Nguyên nhân phổ biến nhất là do tổn thương cơ mông nhỏ trong quá trình phẫu thuật.

Tỷ lệ mắc sau TKHTP được báo cáo là từ 2% đến 90%.

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ bao gồm giới tính nam, chủng tộc da đen, khớp giả xi măng, loãng xương, viêm cột sống dính khớp, khớp háng cứng và TKHTP hai bên.

Tiêu xương và mòn bề mặt chịu lực

Tiêu xương quanh khớp giả (còn gọi là bệnh lý hạt hoặc u hạt xâm lấn) thường do mảnh vụn mòn gây ra.

Tỷ lệ mắc tiêu xương quanh khớp giả được báo cáo rất khác nhau, và phụ thuộc chủ yếu vào thời gian theo dõi, mức độ hoạt động của bệnh nhân và loại khớp giả được sử dụng.

Bệnh nhân bị tiêu xương sớm có thể không có triệu chứng; sự phát triển của các triệu chứng liên quan đến tiêu xương có thể không xảy ra cho đến 15 năm hoặc hơn sau phẫu thuật.

Nhiễm độc kim loại và Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis)

Nhiễm độc kim loại:

Được định nghĩa là tình trạng viêm do mòn bất thường của kim loại trên kim loại của khớp giả.

Các yếu tố được báo cáo góp phần gây nhiễm độc kim loại bao gồm:

• Sự ăn mòn sinh học (biotribocorrosion)
• Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và khớp giả
• Sử dụng xi măng hoặc hạt kim loại
• Sử dụng chỏm xương đùi lớn
• Loại vật liệu khớp giả (như khớp giả kim loại trên kim loại)
• Áp lực dịch hoạt dịch không đủ
• Ma sát do tính mô-đun
• Mảnh vụn dạng hạt
• Góc của các thành phần nằm ngoài vị trí và định hướng lý tưởng
• Góc nghiêng của ổ cối > 45-50 độ
• Góc ổ cối > 15 độ

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và phục hồi chức năng:

• Cân nặng cơ thể (cả thiếu cân và béo phì đều có thể là yếu tố)
• Mức độ hoạt động thể chất và các loại hoạt động (cả sử dụng quá mức và sử dụng không đủ khớp đều có thể là yếu tố)
• Chấn thương ảnh hưởng đến khớp háng

Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis):

Được định nghĩa là sự mòn và ăn mòn tại giao diện của trunnion (cổ của khớp giả xương đùi) và chỏm xương đùi (điểm chèn), và có thể góp phần gây nhiễm độc kim loại ở bệnh nhân thay khớp háng toàn phần (TKHTP).

Tính mô-đun của các thành phần hiện đại được cho là làm tăng sự mòn và thiếu hụt của thành phần, và việc quản lý thường liên quan đến phẫu thuật sửa chữa TKHTP.

Thông tin nền tảng

Ở > 90% bệnh nhân, thoái hóa khớp có triệu chứng là chỉ định chính cho thay khớp háng toàn phần (TKHTP) tự chọn.

Mặc dù TKHTP là một thủ thuật có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua giảm đau và tăng chức năng, nhưng có những biến chứng tiềm ẩn nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật này.

Chủ đề này liên quan đến các biến chứng muộn thường xảy ra > 90 ngày sau TKHTP; xem Biến chứng sớm của thay khớp háng toàn phần để biết các biến chứng thường xảy ra < 90 ngày sau TKHTP.

Gãy xương quanh khớp giả

Hiệp hội Khớp Háng định nghĩa gãy xương quanh khớp giả là gãy xương đùi gần hoặc ổ cối.

Hệ thống phân loại gãy xương quanh khớp háng Vancouver:

Hệ thống phân loại Vancouver thường được sử dụng để hướng dẫn xử trí gãy xương đùi quanh khớp giả dựa trên vị trí gãy, độ ổn định của khớp giả và chất lượng xương.

Gãy xương loại A (vùng mấu chuyển):

Phân loại loại A bao gồm:

• Loại AG, là gãy mấu chuyển lớn
• Loại AL, là gãy mấu chuyển nhỏ

Gãy xương loại A thường không ảnh hưởng đến độ ổn định của khớp giả và được điều trị bảo tồn.

Gãy xương loại B (vùng thân khớp giả):

Phân loại loại B bao gồm:

• Loại B1, là gãy xương xung quanh đầu khớp giả (khớp giả ổn định)
• Loại B2, là gãy xương kèm theo khớp giả xương đùi không ổn định
• Loại B3, là gãy xương kèm theo khớp giả xương đùi không ổn định và chất lượng xương kém

Gãy xương loại B thường được xử trí bằng phẫu thuật; thủ thuật tối ưu phụ thuộc vào phân loại phụ cụ thể của gãy xương.

Gãy xương loại C (vùng xa thân khớp giả):

Gãy xương loại C là gãy xương ≥ 1-2 cm xa đầu khớp giả.

Gãy xương loại C thường không ảnh hưởng đến độ ổn định của khớp giả, và thường được xử trí bằng nắn chỉnh hở và cố định trong không phụ thuộc vào khớp giả.

Gãy xương quanh khớp giả muộn được báo cáo là nguyên nhân gây ra khoảng 9% các ca phẫu thuật sửa chữa thay khớp háng toàn phần (TKHTP).

Chấn thương năng lượng thấp (như ngã từ tư thế đứng) thường đủ để gây ra gãy xương quanh khớp giả.

Tiền sử đau hoặc rối loạn chức năng trước khi bệnh nhân bị gãy xương quanh khớp giả có thể cho thấy sự lỏng lẻo hoặc nhiễm trùng khớp giả đã có trước đó.

Các nguyên nhân khác của gãy xương quanh khớp giả bao gồm:

• Chấn thương nặng
• Lỏng lẻo/tiêu xương
• Di chuyển ổ cối

Các biện pháp phòng ngừa gãy xương quanh khớp giả muộn:

Các biện pháp trong phẫu thuật bao gồm:

• Thận trọng khi doa ống tủy xương đùi hoặc loại bỏ xi măng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (như bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khớp háng hoặc chất lượng xương kém)
• Sử dụng mảnh ghép vỏ xương để gia cố các vùng dễ bị tổn thương (như các khuyết tật vỏ xương)
• Sử dụng ghép xương và thân khớp giả dài, nếu có các khuyết tật vỏ xương và tổn thương tiêu xương gần đầu thân khớp giả

Các biện pháp sau phẫu thuật bao gồm:

• Theo dõi bệnh nhân thường xuyên (cả lâm sàng và X-quang)
• Chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật đối với lỏng lẻo vô khuẩn và tiêu xương có thể dẫn đến gãy xương quanh khớp giả

Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương quanh khớp giả muộn:

Loãng xương

Các yếu tố nguy cơ khác được báo cáo bao gồm:

Yếu tố bệnh nhân như tuổi cao, giới tính nữ và tiêu xương

Các yếu tố liên quan đến khớp giả như:

• Lỏng lẻo
• Đặc điểm của thân khớp (thiết kế hình nón)
• Cố định thân khớp không xi măng
• Sử dụng khớp giả ép khít
• Đặt khớp giả sai vị trí

Các kỹ thuật phẫu thuật làm giảm độ bền của xương như:

• Sự hiện diện của các điểm gây ứng suất từ các khớp giả liền kề
• Phát triển các lỗ thủng vỏ xương có khả năng xảy ra nhiều nhất trong quá trình chuẩn bị ống tủy và khoan
• Doa dưới mức cần thiết

TỔNG HỢP BẰNG CHỨNG: Giới tính nữ, cùng với các yếu tố khác, liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau TKHTP.

Giới tính nữ và viêm khớp dạng thấp mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả ở bệnh nhân có TKHTP

Dựa trên tổng quan hệ thống:

Tổng quan hệ thống của 32 nghiên cứu quan sát đánh giá tỷ lệ mắc gãy xương quanh khớp giả sau TKHTP ở 3.036.235 bệnh nhân

Thời gian theo dõi từ 1 tháng đến 134 tháng trong các nghiên cứu có báo cáo dữ liệu này

Tỷ lệ mắc gãy xương quanh khớp giả là 1,6% trong phân tích của 31 nghiên cứu

Tăng tỷ lệ gãy xương quanh khớp giả liên quan đến:

• Giới tính nữ (tỷ số chênh [OR] 1,49, khoảng tin cậy 95% [CI] 1,39-1,59) trong phân tích của 13 nghiên cứu, kết quả bị hạn chế bởi sự không đồng nhất đáng kể
• Viêm khớp dạng thấp (OR 1,66, 95% CI 1,16-2,38) trong phân tích của 5 nghiên cứu
• Phẫu thuật sửa chữa (OR 2,92, 95% CI 2,31-3,69) trong phân tích của 9 nghiên cứu, kết quả bị hạn chế bởi sự không đồng nhất đáng kể

Giảm tỷ lệ gãy xương quanh khớp giả liên quan đến:

• Thoái hóa khớp (OR 0,69, 95% CI 0,58-0,81)
• Khớp giả xi măng (OR 0,71, 95% CI 0,59-0,86) trong phân tích của 10 nghiên cứu, kết quả bị hạn chế bởi sự không đồng nhất đáng kể
• Khớp giả Biomet (OR 0,51, 95% CI 0,32-0,82) trong phân tích của 3 nghiên cứu
• Khớp giả Thompson (OR 0,41, 95% CI 0,20-0,85) trong phân tích của 2 nghiên cứu

Giới tính nữ, tăng bệnh đồng mắc và chỉ định TKHTP do hoại tử vô mạch mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật sau TKHTP nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

17.832 bệnh nhân (độ tuổi trung bình 65 năm, chỉ số khối cơ thể trung bình [BMI] 31 kg/m2) được xác định trong Cơ quan đăng ký thay khớp toàn phần Mayo Clinic là có TKHTP nguyên phát (18.920 khớp háng) trong khoảng thời gian từ năm 1969 đến năm 2011 được theo dõi trong thời gian trung bình 5,3 năm

Chẩn đoán phổ biến nhất dẫn đến TKHTP là thoái hóa khớp (82,4%)

16% bệnh nhân có chỉ số đồng mắc Deyo-Charlson ≥ 3, và 36% có phân loại Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) ≥ 3

73% bệnh nhân có cố định khớp giả không xi măng và 24% có TKHTP hai bên

422 gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật xảy ra trong thời gian theo dõi

Tỷ lệ sống sót không gãy xương quanh khớp giả:

• 99,1% (95% CI 98,9%-99,2%) ở năm 1
• 98,2% (95% CI 98,1%-98,4%) ở năm 5
• 97% (95% CI 96,7%-97,3%) ở năm 10
• 94,5% (95% CI 93,8%-95,1%) ở năm 20

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật bao gồm:

• Giới tính nữ (tỷ suất nguy cơ [HR] điều chỉnh 1,48, 95% CI 1,22-1,80)
• Chỉ định TKHTP do hoại tử vô mạch, so với thoái hóa khớp (HR điều chỉnh 2,33, 95% CI 1,66-3,26)
• Chỉ số đồng mắc Deyo-Charlson ≥ 3, so với 0
  • HR điều chỉnh 1,52 (95% CI 1,14-2,03) cho chỉ số 3
  • HR điều chỉnh 1,99 (95% CI 1,38-2,86) cho chỉ số ≥ 4
• Phân loại ASA 4, so với ASA 1-2 (HR điều chỉnh 2,80, 95% CI 1,31-5,97)

Khớp giả xi măng liên quan đến giảm nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật (HR điều chỉnh 0,71, 95% CI 0,54-0,93)

Thành phần xương đùi không xi măng liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật sau TKHTP

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

256.275 bệnh nhân (tuổi trung vị 69 năm, phạm vi 30-100) có TKHTP nguyên phát tại một cơ sở duy nhất từ năm 1995 đến năm 2016

203.549 khớp háng (79,4%) có thành phần xương đùi không xi măng và 52.726 khớp háng (20,6%) có thành phần xương đùi xi măng

Thời gian theo dõi trung vị là 5,3 năm (phạm vi 1 ngày đến 21,5 năm)

Xác suất tích lũy của gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật:

• 0,5% ở năm 1
• 0,8% ở năm 5
• 1,6% ở năm 10
• 2,7% ở năm 20

Thành phần xương đùi không xi măng liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật (tỷ số chênh 1,42, 95% CI 1,23-1,63)

Không có sự khác biệt đáng kể về gãy xương quanh khớp giả sau phẫu thuật đối với:

• Tuổi tác
• Giới tính

Các chiến lược xử trí gãy xương quanh khớp giả phụ thuộc vào vị trí gãy, độ ổn định của thân khớp giả, chất lượng xương và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân

Đối với gãy xương loại A theo Vancouver: nếu gãy di lệch tối thiểu, có thể sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (bao gồm giảm chịu trọng lượng và đặt tư thế khép); nếu không, có thể xem xét nắn chỉnh hở và cố định trong bằng dây hoặc cáp

Đối với gãy xương loại B1 theo Vancouver: nếu thành phần xương đùi ổn định và chất lượng xương đủ tốt, có thể thực hiện nắn chỉnh hở và cố định trong

Đối với gãy xương loại B2 theo Vancouver: nếu thành phần xương đùi không ổn định và chất lượng xương đủ tốt, có thể thực hiện thay khớp háng sửa chữa với thân khớp dài kèm theo tùy chọn cố định bằng nẹp vít

Đối với gãy xương loại B3 theo Vancouver: trong trường hợp chất lượng xương không đủ với thành phần xương đùi lỏng lẻo, có thể cần thiết thay khớp háng sửa chữa với thân khớp dài kèm theo tùy chọn cố định bằng nẹp vít và/hoặc cố định bằng mảnh ghép vỏ xương đồng loại hoặc thay thế xương đùi gần

Đối với gãy xương loại C theo Vancouver: nếu gãy nằm xa đầu thân khớp giả xương đùi, có thể sử dụng các kỹ thuật tổng hợp bằng nẹp vít

Nhiễm trùng khớp giả (PJI)

Thông tin nền tảng

Nhiễm trùng khớp giả có thể liên quan đến khoang khớp, xương lân cận hoặc mô quanh khớp giả.

Nhiễm trùng được phân loại dựa trên thời gian kể từ phẫu thuật ban đầu:

• Nhiễm trùng sớm phát triển < 3 tháng sau phẫu thuật
• Nhiễm trùng trì hoãn phát triển từ 3 tháng đến 2 năm sau phẫu thuật
• Nhiễm trùng muộn phát triển > 2 năm sau phẫu thuật

Các nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng:

Nhiễm trùng sớm thường do các vi sinh vật có độc lực mạnh hơn bao gồm:

• Staphylococcus aureus (phổ biến nhất)
• Trực khuẩn gram âm như Enterobacteriaceae và Pseudomonas aeruginosa

Nhiễm trùng trì hoãn thường do các vi sinh vật có độc lực yếu hơn bao gồm:

• Tụ cầu coagulase âm (phổ biến nhất)
• Các loài Cutibacterium

Nhiễm trùng muộn thường do lây lan qua đường máu của tụ cầu, liên cầu hoặc trực khuẩn gram âm; cũng có thể xảy ra do biểu hiện muộn của nhiễm trùng trong phẫu thuật.

Tiêu chuẩn mới năm 2018 của Hiệp hội Nhiễm trùng Cơ xương khớp (MSIS) có thể giúp chẩn đoán PJI (bằng chứng mức độ 2 [trung bình])

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ chẩn đoán không có tiêu chuẩn TKHTPm chiếu độc lập:

Đoàn hệ xây dựng bao gồm 2.321 bệnh nhân (tuổi trung bình 66 năm) đã trải qua thay khớp háng toàn phần (TKHTP) hoặc thay khớp gối toàn phần (TKA) nguyên phát hoặc sửa chữa và phát triển PJI hoặc cần phẫu thuật sửa chữa một giai đoạn do chẩn đoán không nhiễm trùng

Bệnh nhân được coi là bị nhiễm trùng nếu có một trong những điều sau:

• 2 nuôi cấy dương tính từ mô quanh khớp giả hoặc dịch khớp với cùng một vi sinh vật
• Sự hiện diện của đường rò với đường truyền đến khớp hoặc quan sát thấy khớp giả

Bệnh nhân bị PJI cấp tính (≤ 6 tuần sau phẫu thuật) hoặc PJI huyết khối cấp tính (triệu chứng < 3 tuần xảy ra > 6 tuần sau phẫu thuật) bị loại trừ

Sự khác biệt ban đầu được tìm thấy đối với giới tính nam, phẫu thuật sửa chữa, TKA và các bệnh đồng mắc theo Chỉ số Đồng mắc Charlson

Đoàn hệ xác nhận bao gồm 721 bệnh nhân (tuổi trung bình 66 năm, 92,4% da trắng) bị PJI đã trải qua phẫu thuật sửa chữa 2 giai đoạn với tái nhiễm trùng ≤ 1 năm sau phẫu thuật hoặc phẫu thuật sửa chữa vô khuẩn như được định nghĩa ở trên

Tiêu chuẩn MSIS được xây dựng sử dụng 6 yếu tố liên quan đáng kể với PJI hoặc phẫu thuật sửa chữa vô khuẩn trong đoàn hệ xây dựng (tổng điểm 0-9 điểm)

Tiêu chuẩn phụ (tổng điểm ≥ 6 là bị nhiễm trùng, 3-5 là có thể bị nhiễm trùng, và 0-2 là không bị nhiễm trùng):

Xét nghiệm huyết TKHTPnh:

• Tăng protein C phản ứng (CRP) hoặc D-dimer (2 điểm)
• Tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) (1 điểm)

Xét nghiệm dịch khớp:

• Tăng số lượng bạch cầu trong dịch khớp (> 3.000 tế bào/mcL) hoặc esterase leukocyte (++) (3 điểm)
• Alpha-defensin dương tính (3 điểm)
• Tăng tế bào đa nhân trung tính trong dịch khớp (PMN % > 80) (2 điểm)
• Tăng CRP trong dịch khớp (> 6,9 mg/L) (1 điểm)

Nếu tổng điểm tiêu chuẩn phụ nằm trong khoảng 3 đến 5, thực hiện các phát hiện sau từ xét nghiệm trong khi phẫu thuật và cộng vào điểm tiêu chuẩn phụ (điểm ≥ 6 là bị nhiễm trùng, 4-5 là không kết luận, và ≤ 3 là không bị nhiễm trùng):

• Mô bệnh học dương tính (3 điểm)
• Mủ dương tính (3 điểm)
• Nuôi cấy đơn dương tính (2 điểm)

Để phát hiện PJI, hệ thống tính điểm MSIS mới với ngưỡng được xác định có:

• Độ nhạy 97,7%
• Độ đặc hiệu 99,5%

Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ mắc PJI được báo cáo là từ 0,3% đến 1,7% ở bệnh nhân đã thực hiện thay khớp háng toàn phần (TKHTP).

Tỷ lệ mắc PJI sau phẫu thuật trong 1 năm được báo cáo là 0,7% sau TKHTP nguyên phát ở Đan Mạch trong giai đoạn 2005-2011

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên dân số:

32.896 bệnh nhân (tuổi trung bình 69 năm) được xác định trong các cơ sở dữ liệu quốc gia ở Đan Mạch có TKHTP nguyên phát (37.801 khớp háng) từ năm 2005 đến năm 2011 được theo dõi cho đến khi phẫu thuật sửa chữa, di cư, tử vong hoặc 1 năm, tùy theo điều kiện nào xảy ra trước

Béo phì (> 30 kg/m2) liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp (tỷ suất nguy cơ [RR] 1,73, 95% CI 1,36-2,21) trong phân tích của 16 nghiên cứu

Béo phì nặng liên quan đến tăng nguy cơ PJI sau thay khớp toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 31 nghiên cứu đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ khác nhau với nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần ở 512.508 bệnh nhân

Chỉ số khối cơ thể > 40 kg/m2 liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần (tỷ số chênh gộp 3,68, 95% CI 2,25-6,01) trong phân tích của 4 nghiên cứu

Các bệnh đồng mắc khác

TỔNG HỢP BẰNG CHỨNG: Các bệnh đồng mắc phổ biến nhất liên quan đến tăng nguy cơ PJI được tìm thấy trong các tổng quan hệ thống bao gồm viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, suy dinh dưỡng và rối loạn đông máu.

Viêm khớp dạng thấp, rối loạn đông máu, suy tim, đái tháo đường và bệnh phổi mạn tính mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ PJI sau thay khớp háng hoặc gối toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu quan sát đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc thay khớp gối toàn phần ở 1.384.011 bệnh nhân

Các bệnh đồng mắc liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Viêm khớp dạng thấp (tỷ số chênh [OR] 1,77, 95% CI 1,49-2,10) trong phân tích của 14 nghiên cứu với 303.343 bệnh nhân
• Rối loạn đông máu (OR 1,50, 95% CI 1,24-1,81) trong phân tích của 5 nghiên cứu với 1.024.339 bệnh nhân
• Suy tim (OR 1,36, 95% CI 1,14-1,63) trong phân tích của 4 nghiên cứu với 1.008.346 bệnh nhân
• Đái tháo đường (OR 1,77, 95% CI 1,40-2,24) trong phân tích của 24 nghiên cứu với 286.524 bệnh nhân
• Bệnh phổi mạn tính (OR 1,33, 95% CI 1,13-1,56) trong phân tích của 6 nghiên cứu với 1.032.802 bệnh nhân
• Béo phì (OR 1,73, 95% CI 1,34-2,25) trong phân tích của 14 nghiên cứu với 899.318 bệnh nhân

Đái tháo đường, albumin huyết TKHTPnh thấp, viêm khớp dạng thấp, ung thư và rối loạn đông máu mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 31 nghiên cứu đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ khác nhau với nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần ở 512.508 bệnh nhân

Các bệnh đồng mắc liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Chỉ số khối cơ thể > 40 kg/m2 (tỷ số chênh gộp [OR] 3,68, 95% CI 2,25-6,01) trong phân tích của 4 nghiên cứu
• Đái tháo đường (OR gộp 1,61, 95% CI 1,38-1,88) trong phân tích của 15 nghiên cứu
• Albumin < 34 g/L (OR gộp 3,55, 95% CI 2,23-5,66) trong phân tích của 3 nghiên cứu
• Viêm khớp dạng thấp (OR gộp 1,64, 95% CI 1,32-2,03) trong phân tích của 10 nghiên cứu (kết quả bị hạn chế bởi tính không đồng nhất)
• Ung thư (OR gộp 1,38, 95% CI 1,05-1,81) trong phân tích của 4 nghiên cứu
• Rối loạn đông máu (OR gộp 1,70, 95% CI 1,31-2,22) trong phân tích của 3 nghiên cứu

Suy dinh dưỡng liên quan đến tăng nguy cơ PJI sau TKHTP

Dựa trên tổng quan hệ thống:

Tổng quan hệ thống của 37 nghiên cứu quan sát đánh giá nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp gối toàn phần hoặc TKHTP ở > 300.000 bệnh nhân

Sau TKHTP, suy dinh dưỡng liên quan đến tăng nguy cơ PJI (tỷ số chênh 3,00, 95% CI 2,35-3,84)

Thuốc

TỔNG HỢP BẰNG CHỨNG: Liệu pháp corticosteroid và ức chế miễn dịch dường như liên quan đến tăng nguy cơ PJI sau TKHTP.

Liệu pháp steroid và ức chế miễn dịch mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc gối toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu quan sát đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc thay khớp gối toàn phần ở 1.384.011 bệnh nhân

Các thuốc liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Liệu pháp ức chế miễn dịch (tỷ số chênh [OR] 2,19, 95% CI 1,75-2,74) trong phân tích của 7 nghiên cứu với 268.524 bệnh nhân
• Liệu pháp steroid (OR 1,81, 95% CI 1,25-2,62) trong phân tích của 6 nghiên cứu với 17.512 bệnh nhân

Liệu pháp corticosteroid và ức chế miễn dịch mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 31 nghiên cứu đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ khác nhau với nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần ở 512.508 bệnh nhân

Liệu pháp corticosteroid được định nghĩa là ≥ 1 tuần sử dụng corticosteroid toàn thân trong năm trước khi thay khớp toàn phần

Các thuốc liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Liệu pháp corticosteroid (tỷ số chênh gộp 1,89, 95% CI 1,39-2,56) trong phân tích của 6 nghiên cứu
• Ức chế miễn dịch (tỷ số chênh gộp 2,07, 95% CI 1,28-3,36) trong phân tích của 6 nghiên cứu

Sử dụng chất gây nghiện

Lạm dụng rượu và sử dụng thuốc lá mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc gối toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu quan sát đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc thay khớp gối toàn phần ở 1.384.011 bệnh nhân

Các yếu tố hành vi liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Lạm dụng rượu (tỷ số chênh 1,37, 95% CI 1,09-1,73) trong phân tích của 2 nghiên cứu với 1.006.721 bệnh nhân
• Sử dụng thuốc lá (tỷ số chênh 1,83, 95% CI 1,24-2,70) trong phân tích của 12 nghiên cứu với 28.375 bệnh nhân

Hút thuốc liên quan đến tăng nguy cơ PJI trong năm đầu tiên sau phẫu thuật sau thay khớp háng hoặc gối toàn phần nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ:

33.337 bệnh nhân (tuổi trung bình 68 năm) đã thực hiện thay khớp háng hoặc gối toàn phần nguyên phát và được theo dõi trong thời gian trung vị 5,3 năm

9% bệnh nhân báo cáo hút thuốc hiện tại, 34% báo cáo đã từng hút thuốc, và 57% báo cáo chưa bao giờ hút thuốc

266 PJI xảy ra trong thời gian theo dõi

So sánh hút thuốc (hiện tại hoặc đã từng) với không bao giờ hút thuốc trong phân tích tổng thể:

• Hút thuốc liên quan đến tăng nguy cơ PJI trong vòng 1 năm (tỷ suất nguy cơ điều chỉnh 1,82, 95% CI 1,29-2,56)
• Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ PJI sau năm đầu tiên sau phẫu thuật

Các yếu tố khác liên quan đến tăng nhiễm trùng trong vòng 1 năm bao gồm chỉ số khối cơ thể ≥ 35 kg/m2 (so với < 25 kg/m2) và thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút (so với < 120 phút)

Các yếu tố phẫu thuật

Phẫu thuật trước đó liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 31 nghiên cứu đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ khác nhau với nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần ở 512.508 bệnh nhân

Phẫu thuật trước đó liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần (tỷ số chênh gộp 2,98, 95% CI 1,49-5,93) trong phân tích của 3 nghiên cứu

Truyền máu và thời gian phẫu thuật kéo dài mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 31 nghiên cứu đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ khác nhau với nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần ở 512.508 bệnh nhân

Các yếu tố phẫu thuật liên quan đến nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Truyền máu (tỷ số chênh gộp 1,71, 95% CI 1,23-2,37) trong phân tích của 6 nghiên cứu
• Thời gian phẫu thuật kéo dài (tỷ số chênh gộp 2,32, 95% CI 1,80-3,00) trong phân tích của 7 nghiên cứu

Nhiễm trùng khác

Nhiễm trùng khớp trước đó, nhiễm trùng đường tiết niệu sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ và Điểm Giám sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia là 2-3 mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc gối toàn phần

Dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu quan sát đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp háng hoặc thay khớp gối toàn phần ở 1.384.011 bệnh nhân

Các yếu tố nhiễm trùng liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả quanh khớp sau thay khớp toàn phần bao gồm:

• Nhiễm trùng khớp trước đó (tỷ số chênh [OR] 2,98, 95% CI 1,64-5,40) trong phân tích của 5 nghiên cứu với 7.776 bệnh nhân
• Nhiễm trùng đường tiết niệu sau phẫu thuật (OR 5,67, 95% CI 2,58-12,49) trong phân tích của 4 nghiên cứu với 4.752 bệnh nhân
• Nhiễm trùng vết mổ (OR 35,90, 95% CI 8,29-155,61) trong phân tích của 2 nghiên cứu với 5.838 bệnh nhân
• Điểm Giám sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia là 2-3 (OR 1,97, 95% CI 1,45-2,67) trong phân tích của 2 nghiên cứu với 6.614 bệnh nhân

Phòng ngừa

Các biện pháp có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau thay khớp háng toàn phần (TKHTP) bao gồm:

Các biện pháp trước phẫu thuật, như:

• Sàng lọc bệnh nhân trước phẫu thuật, thường 2-4 tuần trước phẫu thuật
• Sử dụng mupirocin mũi trước phẫu thuật để khử khuẩn Staphylococcus aureus
• Rửa da bằng khăn tẩm chlorhexidine gluconate
• Giao tiếp rõ ràng giữa bệnh nhân và bác sĩ

Các biện pháp trong phẫu thuật, như:

• Giữ ấm cho bệnh nhân
• Luồng khí tầng trong phòng mổ
• Đồ bảo hộ và mũ trùm
• Khử trùng da đầy đủ
• Phẫu tích mô mềm nhẹ nhàng
• Tưới rửa kháng sinh trong phẫu thuật
• Kiểm soát lưu thông trong phòng mổ
• Ánh sáng cực tím

Dự phòng kháng sinh

Hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Nhiễm trùng Phẫu thuật/Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ (ASHP/IDSA/SIS/SHEA) về dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật

Các thuốc và liều dùng được khuyến cáo để dự phòng kháng sinh ở bệnh nhân thay khớp toàn phần (Phân loại A của ASHP/IDSA/SIS/SHEA):

• Cefazolin 2 g (3 g cho bệnh nhân nặng ≥ 120 kg)
• Ở bệnh nhân dị ứng beta-lactam, cân nhắc clindamycin 900 mg hoặc vancomycin 15 mg/kg
• Nếu vi khuẩn gram âm có khả năng là nguyên nhân gây nhiễm trùng dựa trên dữ liệu giám sát
  • Kết hợp cefazolin với clindamycin hoặc vancomycin
  • Ở bệnh nhân dị ứng beta-lactam, kết hợp bất kỳ thuốc nào sau đây với clindamycin hoặc vancomycin
    • Aztreonam 2 g
    • Gentamicin 5 mg/kg dựa trên cân nặng tính liều
    • Fluoroquinolone, như ciprofloxacin 400 mg hoặc levofloxacin 500 mg
• Bắt đầu kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch da (120 phút đối với vancomycin hoặc fluoroquinolone)
• Sử dụng mupirocin mũi cho tất cả bệnh nhân có ghi nhận cư trú của S. aureus

Lỏng khớp giả

Hiệp hội Khớp Háng định nghĩa biến chứng lỏng khớp giả (lỏng vô khuẩn) là sự thay đổi vị trí của khớp giả hoặc một đường trong suốt tiến triển ở giao diện xương-xi măng hoặc xương-khớp giả, được xác nhận trong khi phẫu thuật hoặc trên X-quang.

Các triệu chứng của lỏng khớp giả bao gồm đau và mất ổn định, có thể trầm trọng hơn khi chịu trọng lượng hoặc hoạt động thể chất.

Trong thay khớp háng toàn phần (TKHTP) không xi măng, các yếu tố có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự cố định của khớp giả bao gồm:

• Thiếu tối ưu hóa trước phẫu thuật cho bệnh nhân (tối ưu hóa trước phẫu thuật bao gồm mục tiêu chỉ số khối cơ thể < 40 kg/m2, ngừng hút thuốc và kiểm soát các bệnh đồng mắc [bệnh tim mạch, ung thư, rối loạn tâm thần] nếu có chỉ định)
• Kinh nghiệm/số lượng thủ thuật TKHTP của phẫu thuật viên hạn chế (mục tiêu là thực hiện > 35 thủ thuật/năm)
• Sử dụng loại khớp giả không tối ưu (các phương pháp xử lý bề mặt titan tối ưu tăng cường tích hợp xương bằng cách tạo axit và phủ bề mặt, như phủ xốp hoặc hydroxyapatite, kích thước lỗ 100-400 micromet, > 30% mật độ lỗ, và thiết kế thân xương đùi loại 1, 2 hoặc 3)
• Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm khoan và doa quá mức, ép khít không đủ với vi chuyển động > 150 micromet, hoặc đặt khớp giả sai vị trí
• TKHTPm gia các hoạt động tác động cao sau phẫu thuật

Trong TKHTP có xi măng, các yếu tố liên quan đến lỏng khớp giả bao gồm:

• Vi chuyển động ban đầu quá mức tại giao diện xương-xi măng do kỹ thuật phẫu thuật không đúng
• Vật liệu và thiết kế khớp giả dẫn đến tái tạo xương bất lợi trong thời gian dài

Việc xử trí lỏng khớp giả là phẫu thuật sửa chữa TKHTP.

Tỷ lệ lỏng khớp giả là 0,7% đối với các khớp giả polyethylene liên kết chéo cao và 2,6% đối với các khớp giả polyethylene thông thường trong theo dõi dài hạn sau TKHTP

Dựa trên tổng quan hệ thống:

Tổng quan hệ thống của 47 nghiên cứu (28 thử nghiệm ngẫu nhiên và 19 đoàn hệ) đánh giá tiêu xương và lỏng vô khuẩn ở 3.520 khớp háng sau TKHTP trong 7-17 năm theo dõi

Tất cả các nghiên cứu so sánh việc sử dụng polyethylene liên kết chéo cao (HXLPE) và polyethylene thông thường (CPE)

Tỷ lệ lỏng khớp giả trong 17 thử nghiệm ngẫu nhiên và 3 nghiên cứu đoàn hệ:

• 0,7% (10/1.413) đối với HXLPE
• 2,6% (36/1.394) đối với CPE

Các yếu tố nguy cơ cho lỏng khớp giả

Mức độ hoạt động cao và giới tính nam mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ lỏng khớp giả sau TKHTP

Dựa trên tổng quan hệ thống:

Tổng quan hệ thống của 11 nghiên cứu đánh giá lỏng khớp giả sau TKHTP hoặc thay khớp gối toàn phần (TKA)

8 nghiên cứu đánh giá TKHTP (3.967 khớp háng) trong khi 3 nghiên cứu đánh giá TKA (299 khớp gối)

Mức độ hoạt động cao được định nghĩa bằng cách sử dụng Điểm hoạt động Đại học California Los Angeles (UCLA) ≥ 7 điểm (TKHTPng điểm từ 1 đến 10, với điểm số cao hơn cho thấy mức độ hoạt động cao hơn)

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ lỏng khớp giả sau TKHTP:

• Mức độ hoạt động cao (tỷ số chênh [OR] 3,73, 95% CI 1,68-8,29, so với mức độ hoạt động trung bình hoặc thấp), trong phân tích của 3 nghiên cứu với 2.226 khớp háng
• Giới tính nam (OR 1,85, 95% CI 1,20-2,84), trong phân tích của 2 nghiên cứu với 806 khớp háng

Béo phì có thể làm tăng nguy cơ lỏng vô khuẩn cần phẫu thuật sửa chữa trong tối đa 15 năm sau TKHTP nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu bệnh chứng:

210 bệnh nhân (tuổi trung bình 71 năm) bị thất bại khớp giả sau TKHTP nguyên phát được xác định và đánh giá về lý do phẫu thuật sửa chữa và bệnh đồng mắc béo phì

92 bệnh nhân (44%) được coi là béo phì (BMI > 30 kg/m2)

Thời gian trung bình giữa TKHTP nguyên phát và phẫu thuật sửa chữa là 6,4 năm

Béo phì liên quan đến:

• Tăng đáng kể nguy cơ lỏng vô khuẩn cần phẫu thuật sửa chữa sớm (< 5 năm sau phẫu thuật nguyên phát) (tỷ số chênh [OR] 2,52, 95% CI 1,16-5,49)
• Tăng không đáng kể nguy cơ lỏng vô khuẩn cần phẫu thuật sửa chữa trung hạn (5-15 năm sau phẫu thuật nguyên phát) (OR 1,62, 95% CI 0,90-2,94)

Mất ổn định và trật khớp

Hiệp hội Khớp Háng định nghĩa biến chứng trật khớp/mất ổn định liên quan đến thay khớp háng toàn phần (THA) là trật khớp của chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối hoặc trật khớp một phần có triệu chứng tái phát của khớp háng.

Tỷ lệ trật khớp sau THA nguyên phát được báo cáo là từ 0,3% đến 10%.

Trật khớp thường xảy ra nhiều nhất trong 6 tuần đầu sau phẫu thuật, nhưng có thể xảy ra rất lâu sau thời kỳ hậu phẫu ban đầu.

Một thành phần quan trọng của khả năng dễ bị trật khớp giả là hướng của ổ cối và thân xương đùi:

• Nguy cơ trật khớp tăng lên khi ổ cối được đặt nằm ngoài vùng an toàn (40 độ [± 10 độ] khép, 15 độ [± 10 độ] xoay trước)
• Góc xoay trước của thân xương đùi nên khoảng 15 độ
• Góc xoay trước kết hợp tối ưu của ổ cối và thân xương đùi nên là 25-45 độ

Các yếu tố khác góp phần gây ra trật khớp bao gồm:

• Té ngã
• Bệnh nhân không tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sau THA
• Các rối loạn thần kinh hoặc thần kinh cơ như bệnh Parkinson, bại não và động kinh
• Kỹ thuật phẫu thuật không đúng (như căng mô mềm không đủ hoặc đặt sai vị trí các thành phần)

Các biện pháp có thể giúp giảm nguy cơ mất ổn định và trật khớp bao gồm:

• Giáo dục bệnh nhân tránh khép khớp háng, gấp (> 90 độ) và xoay trong khoảng 6 tuần sau phẫu thuật
• Đặt khớp giả đúng vị trí để cho phép chuyển động tối đa không bị va chạm
• Kích thước chỏm xương đùi lớn hơn (≥ 32 mm đường kính)
• Lập kế hoạch trước phẫu thuật để đảm bảo căng cơ khép đủ
• Đảm bảo căng mô mềm đủ trong khi phẫu thuật bằng cách sử dụng kích thước và chiều dài chỏm phù hợp
• Chụp X-quang trong khi phẫu thuật đánh giá vị trí sai lệch của các thành phần
• Xác định các nguyên nhân tiềm ẩn gây va chạm ngoài khớp (gai xương, bao khớp dày lên, cốt hóa lạc chỗ)

Tỷ lệ trật khớp

Sau THA qua đường mổ trước trực tiếp, tỷ lệ trật khớp dường như khoảng 1,1%

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

5.090 khớp háng ở 4.951 người lớn (tuổi trung bình 64 năm) đã trải qua THA qua đường mổ trước trực tiếp và được theo dõi ≥ 2 năm (thời gian theo dõi trung bình 43,8 tháng)

Đối với kết quả bất lợi là trật khớp:

• Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, 44 trật khớp (0,9%) đã xảy ra
• Tại lần theo dõi cuối cùng, 57 bệnh nhân (1,1%) đã trải qua trật khớp
• Tỷ lệ trật khớp cao hơn ở phụ nữ (1,3%) so với nam giới (0,9%)
• Trong số 57 trật khớp, 27 bệnh nhân (47,4%) cần phẫu thuật sửa chữa, trong khi 30 bệnh nhân (52,6%) được nắn chỉnh kín

Các yếu tố nguy cơ cho mất ổn định và trật khớp được xác định trong các nghiên cứu quan sát và tổng quan hệ thống

Béo phì liên quan đến tăng nguy cơ trật khớp sau THA

Dựa trên tổng quan hệ thống:

Tổng quan hệ thống của 66 nghiên cứu quan sát đánh giá các biến chứng sau THA ở 4.383.762 bệnh nhân

Các nghiên cứu quan sát bao gồm 8 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, 56 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và 2 nghiên cứu bệnh chứng

377.665 bệnh nhân (8,6%) được coi là béo phì

Trong số các nghiên cứu báo cáo thời gian theo dõi, thời gian theo dõi trung bình từ giai đoạn chu phẫu đến 7,5 năm

Béo phì liên quan đến tăng nguy cơ trật khớp (tỷ số chênh 1,38, 95% CI 1,03-1,85)

Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cao liên quan đến tăng nguy cơ trật khớp giả sau THA

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ:

67.386 nam giới được xác định trong Sổ đăng ký Nội trú Thụy Điển đã trải qua THA trong giai đoạn 1969-2007 được theo dõi trung bình 13 năm

562 bệnh nhân (0,8%) bị trật khớp giả trong thời gian theo dõi

So với nam giới có BMI bình thường, tăng nguy cơ trật khớp liên quan đến:

• BMI 25-29,9 kg/m2 (tỷ suất nguy cơ 1,32, 95% CI 1,04-1,68)
• BMI ≥ 30 kg/m2 (tỷ suất nguy cơ 1,72, 95% CI 1,29-2,28)

Đường mổ sau, sửa chữa bao khớp, thiếu hụt thần kinh và vị trí ổ cối, mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ trật khớp sau THA nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu bệnh chứng:

83 người lớn (tuổi trung bình 70 năm) bị trật khớp sau THA được so sánh với 241 người lớn không bị trật khớp sau THA, được ghép cặp theo tuổi, giới tính, BMI, thời gian theo dõi, chẩn đoán trước phẫu thuật, đường mổ phẫu thuật, loại bề mặt chịu lực, ổ cối và kỹ thuật cố định

Thời điểm trật khớp:

• 45% xảy ra trong vòng 3 tháng sau THA
• 15% xảy ra từ 3 đến 12 tháng
• 15% xảy ra từ 1 đến 5 năm
• 15% xảy ra từ 5 đến 10 năm
• 10% xảy ra > 10 năm sau THA

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ban đầu tồn tại giữa các nhóm đối với:

• Chỉ định THA; nhóm trật khớp có tỷ lệ gãy xương và hoại tử vô mạch cao hơn và tỷ lệ thoái hóa khớp thấp hơn
• Đường kính bề mặt chịu lực; nhóm chứng có tỷ lệ chỏm 36 mm cao hơn

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ trật khớp:

• Đường mổ sau (tỷ số chênh [OR] 3, 95% CI 1,2-7,4)
• Sửa chữa bao khớp (OR 2,36, 95% CI 1,23-4,56)
• Thiếu hụt thần kinh trước đó (OR 3,55, 95% CI 1,52-8,25)
• Góc nghiêng ổ cối (35-50 độ) (OR 2,37, 95% CI 1,31-4,27)
• Điểm Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) (OR 1,65, 95% CI 1,03-2,64)
• Tiền sử bệnh lý cột sống (OR 2,44, 95% CI 1-5,95)

Các chiến lược xử trí LLD:

• Điều trị không phẫu thuật thường được sử dụng cho bệnh nhân có LLD < 20 mm
  • Thường không cần thiết vì bệnh nhân có thể dễ dàng bù trừ
  • Nếu LLD ≥ 10 mm, có thể sử dụng một miếng lót hơi ngắn hơn kích thước của LLD để giúp bàn chân phía đối diện làm sạch trong khi đi bộ
  • Miếng lót giày bên trong có thể cung cấp chỉnh sửa cho LLD lên đến 10 mm
  • Miếng lót gót chân bên ngoài có thể cung cấp chỉnh sửa cho LLD lên đến 20 mm
• Vật lý trị liệu thích hợp cho bệnh nhân bị vẹo cột sống chức năng; trọng tâm chung là kéo giãn và chỉnh sửa nghiêng chậu
• Có thể xem xét điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân có LLD đáng kể và khuyết tật chức năng

Cốt hóa lạc chỗ

Cốt hóa lạc chỗ xảy ra khi mô xương phát triển bên trong các mô không phải xương.

Hiệp hội Khớp Háng định nghĩa cốt hóa lạc chỗ là cốt hóa lạc chỗ có triệu chứng tại 1 năm sau phẫu thuật liên quan đến cứng khớp, giảm phạm vi vận động và mức độ X-quang Brooker III hoặc IV.

Phân loại Brooker về cốt hóa lạc chỗ:

• Độ I: các đảo xương trong mô mềm xung quanh khớp háng
• Độ II: gai xương của xương chậu hoặc xương đùi gần với khoảng cách ≥ 1 cm giữa các bề mặt xương
• Độ III: gai xương của xương chậu hoặc xương đùi gần với khoảng cách ≤ 1 cm giữa các bề mặt xương
• Độ IV: cứng khớp háng

Thường xuyên nhất, cốt hóa lạc chỗ trong bối cảnh thay khớp háng thường liên quan đến các cơ khép, và nguyên nhân được cho là do biệt hóa không đúng của các tế bào gốc trung mô đa năng.

Nếu không được điều trị, cốt hóa lạc chỗ có thể dẫn đến:

• Hạn chế phạm vi vận động khớp háng
• Cần phẫu thuật sửa chữa lại

Các chiến lược phòng ngừa cốt hóa lạc chỗ:

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
• Xạ trị
• Liệu pháp kết hợp (NSAIDs và xạ trị)

Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ:

Tỷ lệ mắc cốt hóa lạc chỗ sau thay khớp háng toàn phần (THA) được báo cáo là từ 2% đến 90%; phạm vi rộng về tỷ lệ mắc dường như bắt nguồn từ sự thay đổi trong các yếu tố như:

• Chỉ định phẫu thuật
• Đường mổ được sử dụng trong phẫu thuật
• Ngưỡng phân loại cốt hóa lạc chỗ có ý nghĩa lâm sàng

Tỷ lệ mắc cốt hóa lạc chỗ được báo cáo là 24% sau THA nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

1.000 người lớn đã trải qua THA nguyên phát từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 10 năm 2013 tại 1 bệnh viện ở Hoa Kỳ được theo dõi trong 1 năm sau phẫu thuật

240 người lớn (24%) phát triển cốt hóa lạc chỗ

Cốt hóa lạc chỗ được phân loại là nhẹ ở 176 bệnh nhân (Brooker loại 1), trung bình ở 46 bệnh nhân (Brooker loại 2), và nặng ở 18 bệnh nhân (Brooker loại 3 và 4)

Giới tính nam, khớp giả xi măng, viêm cột sống dính khớp, khớp háng cứng và THA hai bên mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ sau THA

Dựa trên tổng quan hệ thống chủ yếu là các nghiên cứu quan sát:

Tổng quan hệ thống của 46 nghiên cứu đánh giá biến chứng cốt hóa lạc chỗ ở 6.433 bệnh nhân đã trải qua THA

3.002 bệnh nhân (47%) phát triển cốt hóa lạc chỗ sau THA

Tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ liên quan đến:

• Giới tính nam (tỷ số chênh [OR] 2,17, 95% CI 1,61-2,93) trong phân tích của 14 nghiên cứu
• Loại khớp giả xi măng (OR 2,09, 95% CI 1-4,36) trong phân tích của 11 nghiên cứu, kết quả bị hạn chế bởi tính không đồng nhất đáng kể
• Viêm cột sống dính khớp (OR 6,10, 95% CI 3,07-12,14) trong phân tích của 4 nghiên cứu
• THA hai bên (OR 2,51, 95% CI 1,23-5,11) trong phân tích của 4 nghiên cứu
• Khớp háng cứng (OR 2,26, 95% CI 1,22-4,18) trong phân tích của 3 nghiên cứu

Giảm nguy cơ cốt hóa lạc chỗ liên quan đến viêm khớp dạng thấp (OR 0,52, 95% CI 0,40-0,67) trong phân tích của 6 nghiên cứu

TỔNG HỢP BẰNG CHỨNG: Chủng tộc da đen liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ sau THA so với chủng tộc da trắng.

Chủng tộc da đen liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ sau THA nguyên phát so với chủng tộc da trắng

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

1.000 người lớn đã trải qua THA nguyên phát từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 10 năm 2013 tại 1 bệnh viện ở Hoa Kỳ được theo dõi trong 1 năm sau phẫu thuật

240 người lớn (24%) phát triển cốt hóa lạc chỗ

Cốt hóa lạc chỗ được phân loại là nhẹ ở 176 bệnh nhân (Brooker loại 1), trung bình ở 46 bệnh nhân (Brooker loại 2), và nặng ở 18 bệnh nhân (Brooker loại 3 và 4)

Trong phân tích đa biến, chủng tộc da đen liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ so với chủng tộc da trắng (tỷ số chênh [OR] 2,58, 95% CI 1,63-4,09)

Giảm nguy cơ cốt hóa lạc chỗ liên quan đến sử dụng chu phẫu:

• NSAIDs (OR 0,59, 95% CI 0,40-0,87)
• Aspirin (OR 0,63, 95% CI 0,40-0,97)

Chủng tộc da đen, loãng xương, bệnh cột sống và tình trạng estrogen thấp mỗi yếu tố đều liên quan đến tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ sau THA nguyên phát

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

1.000 người lớn đã trải qua THA nguyên phát từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 10 năm 2013 tại 1 bệnh viện ở Hoa Kỳ được theo dõi trong 1 năm sau phẫu thuật

240 người lớn (24%) phát triển cốt hóa lạc chỗ

Cốt hóa lạc chỗ được phân loại là nhẹ ở 176 bệnh nhân (Brooker loại 1), trung bình ở 46 bệnh nhân (Brooker loại 2), và nặng ở 18 bệnh nhân (Brooker loại 3 và 4)

Tăng nguy cơ cốt hóa lạc chỗ liên quan đến:

• Chủng tộc da đen (tỷ số chênh [OR] 2,58, 95% CI 1,63-4,09)
• Loãng xương (OR 2,16, 95% CI 1,34-3,48)
• Tiền sử bệnh cột sống hoặc chấn thương cột sống (OR 1,67, 95% CI 1,13-2,47)
• Tình trạng estrogen thấp (OR 1,57, 95% CI 1,01-2,43)

Giảm nguy cơ cốt hóa lạc chỗ liên quan đến sử dụng chu phẫu:

• NSAIDs (OR 0,59, 95% CI 0,40-0,87)
• Aspirin (OR 0,63, 95% CI 0,40-0,97)

Chủng tộc da đen có thể làm tăng nguy cơ phát triển cốt hóa lạc chỗ sau THA so với chủng tộc da trắng

Dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu:

2.206 bệnh nhân (tuổi trung bình 63 năm) đã trải qua THA (2.370 thay khớp háng toàn phần tổng cộng) được theo dõi về sự phát triển cốt hóa lạc chỗ trong 12 tháng

2.072 thay khớp (87,4%) ở bệnh nhân da trắng và 298 thay khớp (12,6%) ở bệnh nhân da đen

Đường mổ phẫu thuật dựa trên sự lựa chọn của phẫu thuật viên

Tổng cộng, 16,8% bệnh nhân phát triển cốt hóa lạc chỗ sau phẫu thuật

So với chủng tộc da trắng, chủng tộc da đen liên quan đến tăng nguy cơ:

• Bất kỳ mức độ cốt hóa lạc chỗ nào (tỷ số chênh 1,65, 95% CI 1,12-2,43)
• Cốt hóa lạc chỗ nặng (tỷ số chênh 2,39, 95% CI 1,39-4,09)

Các chiến lược xử trí sau khi phát triển cốt hóa lạc chỗ:

• Điều trị không phẫu thuật thường là vật lý trị liệu tích cực tập trung vào giảm cứng khớp
• Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bỏ xương dị tố thường sau khi xương đã trưởng thành, thường là 12-18 tuần sau THA

Tiêu xương và mòn bề mặt chịu lực

Hiệp hội Khớp Háng định nghĩa tiêu xương là một tổn thương tiêu xương mở rộng liền kề với một trong các khớp giả, và một trong các điều sau:

• ≥ 1,5 cm trong bất kỳ kích thước nào
• Tăng kích thước trên các phim X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) nối tiếp

Tỷ lệ mắc tiêu xương quanh khớp giả được báo cáo là rất khác nhau, và phụ thuộc chủ yếu vào thời gian theo dõi, mức độ hoạt động của bệnh nhân và loại khớp giả được sử dụng.

Tiêu xương quanh khớp giả (còn gọi là bệnh lý hạt hoặc u hạt xâm lấn) thường do mảnh vụn mòn gây ra:

• Mảnh vụn mòn (các hạt polyethylene, xi măng xương, kim loại và/hoặc gốm) kích hoạt các tế bào tiêu xương và cuối cùng dẫn đến hấp thu xương
• Sự thực bào của đại thực bào đối với các mảnh vụn kích thích quá trình tiêu xương, sau đó được điều hòa bởi nhiều phân tử tín hiệu
• Khi phản ứng u hạt dị vật vô khuẩn bắt đầu, các vùng tiêu xương được lấp đầy bằng mô hạt với các mảnh vụn được thực bào
• Theo thời gian, hấp thu tiến triển có thể dẫn đến đau, lỏng thành phần và thất bại cấu trúc trong một số trường hợp

Các yếu tố nguy cơ tiêu xương:

Các yếu tố bệnh nhân:

• Tuổi trẻ hơn
• Lối sống năng động
• Giới tính nam
• Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao

Các yếu tố phẫu thuật:

• Góc khép và xoay trước của ổ cối không chính xác
• Điều chỉnh không đúng cho giải phẫu riêng của bệnh nhân và căng mô mềm

Các yếu tố liên quan đến khớp giả:

• Sử dụng các thiết kế khớp giả polyethylene cũ hơn
• Phương pháp tiệt trùng không tối ưu

Bệnh nhân bị tiêu xương sớm có thể không có triệu chứng; sự phát triển của các triệu chứng liên quan đến tiêu xương có thể không xảy ra cho đến 15 năm hoặc hơn sau phẫu thuật.

Các biện pháp phòng ngừa có thể giúp giảm tỷ lệ tiêu xương bao gồm:

• Sử dụng các cặp chịu lực chống mòn với polyethylene liên kết chéo cao và các thiết kế khớp giả tiên tiến làm giảm tải các hạt kim loại và polymer
• Tăng độ ổn định của khớp giả thông qua cố định chắc chắn

Các chiến lược xử trí cho bệnh nhân bị tiêu xương:

Điều trị không phẫu thuật thường được chỉ định cho tiêu xương không triệu chứng và có thể bao gồm:

• Giáo dục bệnh nhân
• Điều chỉnh hoạt động
• Thuốc (thuốc chống viêm không steroid, diphosphonates, bisphosphonates [neridronate], và thuốc đối kháng interleukin-1 beta)
• Hạn chế chịu trọng lượng

Điều trị phẫu thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng với hấp thu xương tiến triển trên X-quang và có thể liên quan đến nạo vét và ghép xương hoặc thay thế ổ cối:

Nạo vét và ghép xương:

• Thường được chỉ định cho các thành phần ổ cối không xi măng được cố định tốt
• Liên quan đến thay thế lớp lót ổ cối

Thay thế ổ cối:

• Chỉ định bao gồm vị trí sai, mất ổn định sau khi tháo vít, thiếu sự phát triển của xương, không thể xi măng một lớp lót ổ cối mới, và xói mòn vỏ do chỏm xương đùi
• Quyết định thay thế cũng liên quan đến tuổi của bệnh nhân, tình trạng sức khỏe chung, tuổi thọ dự kiến, mức độ mất xương, tốc độ tiến triển tiêu xương, nguy cơ gãy xương, mức độ hoạt động và đau
• Bệnh nhân không có triệu chứng với mòn polyethylene đáng kể và tiêu xương cũng có thể cần điều trị phẫu thuật

Nhiễm độc kim loại và Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis)

Nhiễm độc kim loại:

Nhiễm độc kim loại là một tình trạng viêm đặc trưng bởi xơ hóa vô khuẩn, hoại tử cục bộ và/hoặc lỏng thành phần sau khi ăn mòn kim loại và tạo ra mảnh vụn mòn, thường do mòn khớp giả kim loại-kim loại gây ra.

Khi các khớp giả kim loại-kim loại mài mòn lẫn nhau, các hạt bao gồm coban và crom rò rỉ vào các mô xung quanh, kích hoạt phản ứng viêm.

Viêm cục bộ của mô xung quanh có thể xảy ra, với sự tiến triển đến thất bại khớp giả.

Hiếm khi, các biểu hiện toàn thân có thể xuất hiện ở các hệ cơ quan khác nhau bao gồm:

• Bệnh cơ tim
• Bệnh tuyến giáp
• Phát ban da
• Suy giảm thị lực
• Rối loạn thần kinh
• Rối loạn tâm lý (lo âu, trầm cảm, rối loạn tâm trạng)

Sự ăn mòn sinh học (biotribocorrosion) được báo cáo góp phần gây nhiễm độc kim loại:

• Ăn mòn ma sát được định nghĩa là sự phá hủy vật liệu do sự kết hợp của ăn mòn và các yếu tố liên quan đến ma sát học, đặc biệt là mài mòn
• Ma sát học bao gồm ma sát, bôi trơn và mài mòn
• Ăn mòn liên quan đến các tương tác hóa học và điện hóa giữa vật liệu và môi trường của chúng
• Ăn mòn sinh học được định nghĩa là tải trọng cơ học và các phản ứng điện hóa xảy ra giữa các yếu tố của hệ thống ma sát học đáp ứng với môi trường sinh học

3,2% số ca thay khớp háng toàn phần (THA) sửa chữa giữa năm 2003 và 2010 được báo cáo là do phản ứng bất lợi với mảnh vụn trong Báo cáo thường niên lần thứ 7 của Sổ đăng ký Khớp Quốc gia bao gồm các bệnh viện tham gia ở Anh, xứ Wales và Bắc Ireland.

Các yếu tố khác được báo cáo góp phần gây nhiễm độc kim loại:

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và khớp giả bao gồm:

• Sử dụng xi măng hoặc hạt kim loại
• Sử dụng chỏm xương đùi lớn
• Loại vật liệu khớp giả (như khớp giả kim loại trên kim loại)
• Áp lực dịch hoạt dịch không đủ
• Ma sát do tính mô-đun
• Mảnh vụn dạng hạt
• Góc của các thành phần nằm ngoài vị trí và định hướng lý tưởng
• Góc nghiêng của ổ cối > 45-50 độ
• Góc ổ cối > 15 độ

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và phục hồi chức năng bao gồm:

• Cân nặng cơ thể (cả thiếu cân và béo phì đều có thể là yếu tố)
• Mức độ hoạt động thể chất và các loại hoạt động (cả sử dụng quá mức và sử dụng không đủ khớp đều có thể là yếu tố)
• Chấn thương ảnh hưởng đến khớp háng

Báo cáo trường hợp về nhiễm độc kim loại sau THA:

Nhiễm độc kim loại được báo cáo ở 5,5 năm sau phẫu thuật ở bệnh nhân nữ 55 tuổi sau THA nguyên phát.

Nhiễm trùng khớp giả đồng thời và nhiễm độc kim loại ở 6 tháng sau phẫu thuật ở bệnh nhân nữ 65 tuổi đã trải qua THA nguyên phát.

Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis):

Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis) được định nghĩa là sự mòn và ăn mòn tại giao diện của trunnion (cổ của khớp giả xương đùi) và chỏm xương đùi (điểm chèn), và có thể góp phần gây nhiễm độc kim loại ở bệnh nhân thay khớp háng toàn phần (THA).

Tính mô-đun của các thành phần hiện đại được cho là làm tăng sự mòn và thiếu hụt của thành phần.

Các yếu tố khác được báo cáo góp phần gây Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis):

• Ăn mòn (kết hợp các tương tác cơ học và hóa học)
• Hư hỏng do ma sát
• Tạo ra ion kim loại và mảnh vụn dạng hạt
• Kích thước và hình dạng trunnion (các hình dạng khác nhau có thể thay đổi lực xoắn giữa trunnion và chỏm xương đùi)
• Các yếu tố phẫu thuật (tác động và độ sạch của trunnion)
• Cân nặng bệnh nhân
• Đáp ứng miễn dịch

Nguyên nhân của thất bại trunnion nặng chưa được biết, nhưng biểu hiện lâm sàng bao gồm gãy trunnion và mất khối lượng vật liệu.

Các chiến lược phòng ngừa Hội chứng ăn mòn cổ khớp giả (trunnionosis) có thể bao gồm:

• Sử dụng gốm, chỏm xương đùi nhỏ hơn (< 36 mm)
• Tránh sử dụng các giao diện cổ-đầu hợp kim hỗn hợp và cổ khớp giả nhỏ hơn, linh hoạt hơn
• Làm sạch và làm khô trunnion trước khi chèn
• Thực hiện một cú đánh duy nhất, theo trục trong khi chèn trunnion

Việc xử trí thường liên quan đến phẫu thuật sửa chữa THA; các cân nhắc trong phẫu thuật bao gồm:

• Cắt bỏ mô hoại tử
• Thay thế chỏm và lớp lót ổ cối nếu hư hỏng trunnion tối thiểu
• Thay thế thân khớp trong trường hợp hư hỏng trunnion nặng hoặc hàn lạnh của giao diện cổ-đầu

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng nói chung

Tuổi cao

Tỷ lệ biến chứng cao hơn ở bệnh nhân có tuổi cao sau thay khớp háng toàn phần (THA).

Đồng quản lý giữa bác sĩ lão khoa và bác sĩ chỉnh hình có thể giúp giảm biến chứng ở bệnh nhân cao tuổi.

Ở người lớn > 80 tuổi trải qua THA do thoái hóa khớp háng nguyên phát, biến chứng (bao gồm cả nhẹ và nặng) có thể xảy ra ở khoảng 23%, với hầu hết xảy ra trong khoảng thời gian hậu phẫu.