Béo phì ở người trưởng thành (Obesity in Adults)

Béo phì ở người trưởng thành (Obesity in Adults)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

Đánh giá tất cả bệnh nhân béo phì về các bệnh liên quan đến béo phì và tư vấn cho họ về nguy cơ gia tăng mắc bệnh tim mạch.

1. Những điểm chính

• Béo phì được định nghĩa là tình trạng dư thừa mỡ cơ thể.
• Béo phì được chẩn đoán lâm sàng dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI), thể hiện mối quan hệ giữa chiều cao và cân nặng, có tính đến tuổi, dân tộc, tình trạng dịch và cơ bắp.
• Do những hạn chế vốn có của BMI, chẩn đoán cũng nên xem xét vòng eo và/hoặc tỷ lệ eo-hông.
• Thừa cân được định nghĩa là BMI từ 25 đến 29,9 kg/m².
• Béo phì được định nghĩa là BMI từ 30 kg/m² trở lên.
• Thừa cân và béo phì dẫn đến hậu quả về chuyển hóa, sinh cơ học và tâm lý xã hội, đáng chú ý nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ung thư, bệnh động mạch vành, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và viêm xương khớp.
• Đánh giá nên bao gồm tiền sử, xem xét các hệ thống, khám thực thể, bảng lipid máu lúc đói và mức glucose lúc đói, hemoglobin A1C và enzym gan để đánh giá các bệnh và biến chứng liên quan đến béo phì.
• Có thể cần điều tra bổ sung để loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây thừa cân và béo phì.
• Điều trị thừa cân và béo phì nên toàn diện, không chỉ tập trung vào giảm cân mà còn giải quyết và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Nền tảng của các can thiệp chống béo phì là thay đổi lối sống bao gồm giảm lượng calo nạp vào kết hợp với tăng hoạt động thể chất và liệu pháp điều chỉnh hành vi.
• Các can thiệp về lối sống được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có BMI từ 25 kg/m² trở lên.
• Mặc dù nền tảng của các can thiệp chống béo phì là thay đổi lối sống, hầu hết bệnh nhân không thể đạt được giảm cân lâu dài và sẽ cần các liệu pháp bậc hai như dùng thuốc, thủ thuật nội soi giảm béo và/hoặc phẫu thuật giảm béo.
• Liệu pháp dùng thuốc được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² trở lên và đối với những người có BMI từ 27 kg/m² trở lên kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì.
• Các thuốc bao gồm diethylpropion, phentermine, phentermine-topiramate, naltrexone-bupropion, liraglutide, semaglutide và orlistat.
• Các thủ thuật nội soi giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² có hoặc không có các bệnh liên quan đến béo phì; lợi ích lâu dài của chúng vẫn cần được thiết lập.
• Phẫu thuật giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân sau:
  • BMI từ 40 kg/m² trở lên
  • BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì
  • BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm hội chứng chuyển hóa hoặc kiểm soát đái tháo đường chưa tối ưu dù đã điều trị nội khoa đầy đủ
• Béo phì là một bệnh mạn tính và tái phát đòi hỏi điều trị lâu dài để tránh tăng cân trở lại.

2. Những sai lầm cần tránh

• BMI không phân biệt chính xác khối lượng mỡ và khối lượng không mỡ; do đó, những người có cơ bắp rất phát triển (hoặc những người có cơ bắp với xương to) có thể bị phân loại nhầm là béo phì; nên đưa tỷ lệ eo-hông vào đánh giá của họ.
• Người gốc Á có thể bị chẩn đoán béo phì muộn do không điều chỉnh giảm các giá trị ngưỡng BMI cho quần thể này.

3. Thuật ngữ

3.1. Làm rõ lâm sàng

• Béo phì là một bệnh mạn tính và tái phát được định nghĩa bởi sự dư thừa mỡ cơ thể.
• Trong thực hành lâm sàng, béo phì được chẩn đoán dựa trên BMI, có tính đến tuổi, dân tộc, tình trạng dịch và cơ bắp.
• Được tính từ chiều cao và cân nặng theo công thức sau: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m²)
• Thừa cân và béo phì được định nghĩa như sau:
  • Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
  • Béo phì: BMI từ 30 kg/m² trở lên
• Quang phổ của thừa cân và béo phì liên quan đến hậu quả về chuyển hóa, sinh cơ học, ung thư và tâm lý xã hội, do đó tạo ra gánh nặng sức khỏe đáng kể.

3.2. Phân loại

Phân loại béo phì quốc tế dựa trên BMI:

• Cân nặng bình thường: BMI từ 18,5 đến 24,9 kg/m²
• Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
• Béo phì độ 1: BMI từ 30 đến 34,9 kg/m²
• Béo phì độ 2: BMI từ 35 đến 39,9 kg/m²
• Béo phì độ 3 hoặc béo phì nặng: BMI từ 40 kg/m² trở lên

Các điểm cắt BMI được định nghĩa khác đối với người gốc Á dựa trên sự khác biệt về thành phần cơ thể và nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở BMI thấp hơn:

• Cân nặng bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m²
• Thừa cân: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m²
• Béo phì: BMI từ 25 kg/m² trở lên

Người gốc Á có nguy cơ bị chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán chậm béo phì do không xem xét các giá trị ngưỡng BMI điều chỉnh ở quần thể này.

Phân loại kiểu hình:

• Béo phì bụng hoặc trung tâm (béo phần thân trên; cơ thể hình “quả táo”)
  • Có sự khác biệt theo vùng và dân tộc
  • Được định nghĩa ở một số quần thể là vòng eo ≥ 94 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ
  • Ở Hoa Kỳ và Canada, được định nghĩa là vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ
  • Ở người gốc Á, được định nghĩa là vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ (≥ 85 cm ở nữ theo một số tài liệu tham khảo)
  • Tỷ lệ eo-hông > 0,9 ở nam và > 0,85 ở nữ cũng tương quan với tăng nguy cơ tim mạch
• Béo phì hông-đùi-mông (béo phần thân dưới; cơ thể hình “quả lê”)
  • Tương quan với nguy cơ tim mạch thấp hơn so với béo phì trung tâm; không bảo vệ và không bằng nguy cơ với cân nặng khỏe mạnh (như thường được mô tả), nhưng nguy cơ thấp hơn so với béo phì trung tâm

Phân loại nguyên nhân:

• Béo phì nguyên phát, còn được gọi là béo phì thông thường hoặc đa gen
  • Dạng béo phì phổ biến nhất
  • Mất cân bằng giữa lượng năng lượng nạp vào và tiêu hao dẫn đến tích tụ mô mỡ dư thừa
  • Nguyên nhân đa yếu tố với cơ sở đa gen; các yếu tố môi trường dẫn đến tăng cân kết hợp với các biến số khác
• Béo phì thứ phát
  • Do một bệnh hoặc điều trị (ví dụ: suy giáp, thiếu hụt hormone tăng trưởng, một số loại thuốc)
• Béo phì đơn gen
  • Biến đổi ở một gen duy nhất dẫn đến khởi phát béo phì nặng sớm ở trẻ em
  • Phổ biến nhất là biến thể của MCR4 (thụ thể melanocortin 4); các dạng khác bao gồm thiếu hụt leptin, biến thể thụ thể leptin và thiếu hụt POMC (pro-opiomelanocortin)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Xin phép để thảo luận về cân nặng
• Thu thập thông tin tiền sử về cân nặng cơ thể
  • Tiền sử thừa cân hoặc béo phì ở thời thơ ấu và trưởng thành (Liên quan: Béo phì ở trẻ em)
  • Tiền sử gia đình về béo phì
  • Các liệu pháp điều trị béo phì trước đây và hiệu quả của chúng
  • Tiền sử rối loạn ăn uống, bao gồm ăn vô độ, chán ăn tâm thần hoặc chứng ăn vô độ – nôn mửa
  • Tiền sử rối loạn sức khỏe tâm thần
• Thu thập thông tin về thói quen lối sống có thể góp phần
  • Chế độ ăn hiện tại
  • Đánh giá hành vi ăn uống (ví dụ: khẩu phần lớn, tiêu thụ calo từ đồ uống, ăn ngoài, ăn đêm)
  • Nếu có thể, lấy thông tin về chế độ ăn trong 24 giờ
  • Mức độ hoạt động thể chất hiện tại
  • Sử dụng thực phẩm bổ sung hoặc thuốc giảm cân không kê đơn
  • Giấc ngủ (số lượng và chất lượng)
• Xác định các loại thuốc góp phần gây tăng cân
• Hỏi về các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân thứ phát hoặc yếu tố nguy cơ béo phì
  • Ngáy hoặc giấc ngủ bị gián đoạn kèm buồn ngủ ban ngày có thể là dấu hiệu của ngưng thở khi ngủ
  • Không dung nạp tập luyện hoặc mất điều hòa có thể là dấu hiệu của bệnh tim mạch hoặc hô hấp
  • Đau khớp có thể hạn chế hoạt động
  • Mệt mỏi kèm da khô, chán ăn và không dung nạp lạnh có thể là dấu hiệu của suy giáp
  • Béo phì trung tâm, đầy trên xương đòn và sau gáy, mặt tròn, vết rạn da rộng và màu tím, da mỏng và dễ bầm tím có thể là dấu hiệu của tiết cortisol quá mức.

• Thu thập thông tin về tiền sử các bệnh liên quan đến béo phì, hoặc đánh giá sự hiện diện của các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của các bệnh liên quan đến béo phì
  • Các bệnh chuyển hóa tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch
    • Tăng huyết áp
    • Đái tháo đường
    • Rối loạn lipid máu
    • Bệnh động mạch vành
    • Các bệnh xơ vữa động mạch khác (ví dụ: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh động mạch cảnh, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua)
    • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
    • Hút thuốc lá
    • Tiền sử gia đình về bệnh động mạch vành sớm
  • Cơ học
    • Ngưng thở khi ngủ
    • Trào ngược axit dạ dày thực quản
    • Viêm xương khớp hoặc đau khớp
    • Tăng áp lực nội sọ (giả u não)
  • Ác tính
    • Ung thư biểu mô tuyến thực quản
    • Dạ dày
    • Đại trực tràng
    • Gan
    • Tụy
    • Vú (ở phụ nữ sau mãn kinh)
    • Nội mạc tử cung
    • Buồng trứng
• Đánh giá các rào cản đối với điều trị béo phì

2. Khám thực thể

• Cân nặng và chiều cao
  • Tính BMI từ chiều cao và cân nặng: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m²)
  • Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
  • Béo phì: BMI từ 30 kg/m² trở lên
  • Ngưỡng BMI được định nghĩa khác đối với người gốc Á (thừa cân được định nghĩa là BMI từ 23 đến 24,9 kg/m² và béo phì là BMI từ 25 kg/m² trở lên)
• Vòng eo
  • Đo vòng eo ở giữa xương sườn thấp nhất có thể sờ thấy và mào chậu
  • Ở Hoa Kỳ và Canada, vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ có thể chỉ ra nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến béo phì cao hơn so với chỉ dùng BMI
  • Ở người gốc Á, vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ (≥ 85 cm ở nữ theo một số tài liệu tham khảo) nên được coi là béo phì bụng
• Tỷ lệ eo-hông (tức là vòng eo chia cho vòng hông)
  • Tỷ lệ > 0,9 ở nam và > 0,85 ở nữ cho thấy tăng béo phì bụng và đại diện cho nguy cơ tim mạch cao
  • Có thể được sử dụng như một chỉ số thay thế để đánh giá béo phì khi giải thích BMI bị hạn chế
  • BMI không phân biệt chính xác khối lượng mỡ và khối lượng không mỡ; do đó, những người có cơ bắp rất phát triển (hoặc những người có cơ bắp với xương to) có thể bị phân loại nhầm là thừa cân hoặc béo phì; nên đưa tỷ lệ eo-hông vào đánh giá của họ
• Dấu hiệu sinh tồn
  • Huyết áp có thể tăng cao
  • Đảm bảo sử dụng kích thước băng quấn phù hợp với chu vi cánh tay
• Phát hiện trên da
  • Viêm kẽ phổ biến với nếp gấp da lớn
  • Vết rạn màu tím có thể là dấu hiệu của tăng cortisol máu
  • Dát sẫm màu (acanthosis nigricans) và u nhú da có thể chỉ ra kháng insulin
  • Mụn trứng cá nặng kèm rậm lông gợi ý hội chứng buồng trứng đa nang
• Các dấu hiệu liên quan đến nguyên nhân cơ bản hoặc biến chứng của béo phì bao gồm:
  • Tiếng thổi động mạch cảnh có thể đại diện cho bệnh động mạch cảnh
  • Dáng đi bất thường; đau, nhạy cảm ở hông, đầu gối hoặc bàn chân; hoặc giới hạn phạm vi chuyển động ở hông hoặc đầu gối
  • Gan to hoặc đau ở góc phần tư trên bên phải
  • Bướu cổ có thể liên quan đến suy giáp
  • Hình dạng Cushing: mặt tròn, đệm mỡ trên xương đòn và sau gáy, da mỏng, dễ bầm tím và yếu cơ gần
  • Phù nề có thể hiện diện ở mắt cá chân và bàn chân

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Béo phì nguyên phát được gây ra bởi mối quan hệ phức tạp giữa di truyền, hành vi ăn uống, hoạt động thể chất và các yếu tố môi trường
  • Dạng béo phì phổ biến nhất
  • Nguyên nhân đa yếu tố với cơ sở đa gen
  • Các nghiên cứu liên kết toàn bộ hệ gen đã xác định nhiều gen cho phép liên quan đến cân nặng và BMI
  • Kết quả từ sự tương tác giữa các biến thể gen cho phép và các yếu tố môi trường
  • Mất cân bằng giữa lượng năng lượng nạp vào và tiêu hao dẫn đến tích tụ mô mỡ dư thừa
• Béo phì thứ phát do nhiều tình trạng bệnh khác nhau, bao gồm:
  • Nội tiết
    • Suy giáp
    • Thiếu hụt hormone tăng trưởng
    • Giảm sinh dục
    • Tăng cortisol máu
    • Giả suy cận giáp
    • Hội chứng buồng trứng đa nang
  • Tâm lý
    • Trầm cảm (khi liên quan đến ăn uống cảm xúc, ăn quá nhiều hoặc ăn vô độ)
    • Rối loạn ăn uống
  • Thần kinh
    • Rối loạn chức năng hạ đồi
    • Xạ trị sọ não
    • U não
    • Chấn thương sọ não
• Các loại thuốc có thể góp phần gây béo phì bao gồm:
  • Thuốc chống co giật
  • Thuốc chống loạn thần
  • Thuốc chẹn beta
  • Thuốc điều trị đái tháo đường
    • Insulin
    • Sulfonylurea
    • Thiazolidinedione
  • Glucocorticoid
  • Thuốc tránh thai đường uống
  • Thuốc chống trầm cảm ba vòng
• Béo phì đơn gen
  • Ảnh hưởng đến một số ít bệnh nhân (dưới 5%)
  • Biến đổi ở một gen duy nhất dẫn đến khởi phát béo phì nặng sớm ở trẻ em
  • Về mặt lâm sàng, béo phì đơn gen có thể có hội chứng hoặc không có hội chứng
  • Béo phì không có hội chứng
    • Biến thể của MCR4 (thụ thể melanocortin 4) liên quan đến béo phì nặng khởi phát sớm, tầm vóc cao và ăn nhiều; yếu tố nguy cơ đơn gen phổ biến nhất
    • Thiếu hụt leptin và biến thể LEPR (thụ thể leptin) liên quan đến béo phì nặng khởi phát sớm và giảm sinh dục do giảm gonadotropin
    • Thiếu hụt POMC (pro-opiomelanocortin) liên quan đến béo phì nặng khởi phát sớm, mức cortisol huyết tương thấp và bất thường về da và tóc
    • Biến thể trong PCSK1 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 1) liên quan đến béo phì nặng khởi phát sớm và mức insulin và cortisol thấp
    • Bất thường trong các gen liên quan đến phát triển vùng hạ đồi (ví dụ: SIM1, BDNF, NTRK2) đã được liên kết với béo phì trong một số ít trường hợp
  • Béo phì có hội chứng
    • Một số hội chứng di truyền liên quan đến béo phì và bất thường về phát triển thần kinh và thường được xác định trong thời thơ ấu
    • Hội chứng Prader-Willi
    • Hội chứng Bardet-Biedl
    • Hội chứng Alström
    • Hội chứng Wolfram
    • Hội chứng Beckwith-Wiedemann
    • Hội chứng WAGR
    • Hội chứng Carpenter
    • Hội chứng Cohen
    • Hội chứng Down
    • Hội chứng MEHMO
    • Hội chứng MOMO
    • Hội chứng Smith-Magenis
    • Hội chứng Wilson-Turner
    • Hội chứng Börjeson-Forssman-Lehmann

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

• Tuổi
  • Mặc dù trước đây tuổi cao được coi là yếu tố nguy cơ của béo phì, dựa trên dữ liệu từ NHANES (Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia) 2017 đến 2020, tỷ lệ béo phì tương tự ở các nhóm tuổi trưởng thành
    • 20 đến 39 tuổi: 40%
    • 40 đến 59 tuổi: 44,8%
    • 60 tuổi trở lên: 42,8%
• Giới tính
  • Theo dữ liệu NHANES mới nhất, tỷ lệ thừa cân cao hơn ở nam giới trưởng thành Hoa Kỳ so với nữ giới (38,7% so với 27,5%); tuy nhiên, tỷ lệ béo phì tương tự giữa hai giới
  • Tỷ lệ béo phì độ 3 cao hơn ở nữ giới so với nam giới (11,5% so với 6,9%)
• Dân tộc/chủng tộc
  • Ở Hoa Kỳ, theo dữ liệu NHANES 2017 đến 2020, tỷ lệ béo phì cao nhất ở người trưởng thành gốc Phi không phải Hispanic (49,9%), Hispanic (45,6%) và người da trắng không phải Hispanic (41,4%) và thấp nhất ở người Mỹ gốc Á không phải Hispanic (16,1%)

Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác

• Lối sống ít vận động
• Tiêu thụ thức ăn nhanh
• Tăng tiêu thụ đồ uống có đường
• Các yếu tố đầu đời (ví dụ: BMI của cha mẹ, cân nặng khi sinh, cho con bú so với nuôi bằng sữa công thức) có thể ảnh hưởng đến béo phì ở trẻ em, điều này liên quan đến béo phì ở người lớn (Liên quan: Béo phì ở trẻ em)

4. Thủ thuật chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Đo chiều cao và cân nặng và tính BMI ít nhất hàng năm
• Chẩn đoán béo phì ở bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² trở lên và thừa cân ở những người có BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
• Cũng đo vòng eo ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì và những người có BMI dưới 35 kg/m²; phép đo này giúp định lượng nguy cơ mắc bệnh chuyển hóa tim mạch
• Đưa tiền sử, xem xét các hệ thống và khám thực thể vào đánh giá ban đầu để đánh giá các bệnh liên quan đến béo phì
• Do có mối liên hệ mạnh mẽ giữa thừa cân và béo phì với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim mạch, tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bảng lipid máu lúc đói, glucose, hemoglobin A1C và men gan

• Có thể cần điều tra bổ sung để đánh giá các bệnh đồng mắc hoặc biến chứng cụ thể, bao gồm:
  • Đánh giá nội tiết nếu nghi ngờ các nguyên nhân nội tiết cụ thể gây béo phì (ví dụ: TSH để đánh giá bệnh tuyến giáp)
  • Đo oxy qua đêm hoặc đa ký giấc ngủ nếu nghi ngờ ngưng thở khi ngủ
  • Siêu âm bụng, FibroScan hoặc MRI đối với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
  • Siêu âm bụng đối với hội chứng buồng trứng đa nang

5. Chẩn đoán phân biệt

5.1. Phổ biến nhất

a) Béo phì thứ phát

• Béo phì có thể đi kèm với các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn tiềm ẩn (ví dụ: suy giáp, tăng cortisol máu) hoặc liên quan đến việc sử dụng thuốc
• Phân biệt dựa trên tiền sử, các phát hiện khi khám thực thể và kết quả xét nghiệm (ví dụ: xét nghiệm chức năng tuyến giáp, mức cortisol) theo chỉ định của lâm sàng

b) Béo phì đơn gen

• Đặc trưng bởi béo phì nặng khởi phát sớm bắt đầu từ thời thơ ấu
• Nghi ngờ ở bệnh nhân có tiền sử tăng cân không giải thích được từ thời thơ ấu và ở bách phân vị thứ 95 trở lên về cân nặng vào năm 2 tuổi
• Có thể phân biệt dựa trên kết quả xét nghiệm di truyền; tuy nhiên, điều này không làm thay đổi cách quản lý

c) Béo phì có hội chứng

• Béo phì phát triển ở thời thơ ấu trong bối cảnh của các hội chứng phát triển thần kinh khác nhau, bao gồm trisomy 21 (hội chứng Down), hội chứng Prader-Willi và hội chứng Bardet-Biedl, trong số những hội chứng khác
• Phân biệt dựa trên chẩn đoán đã biết của hội chứng cụ thể hoặc tiền sử và khám thực thể cho thấy các đặc điểm bất thường về hình thái và phát triển thần kinh đặc trưng

6. Điều trị

6.1. Mục tiêu điều trị

• Giảm cân và duy trì trong phạm vi được khuyến nghị
• Ngăn ngừa hoặc đảo ngược các bệnh liên quan đến béo phì

6.2. Tiêu chí nhập viện

• Nhập viện là cần thiết đối với bệnh nhân trải qua các thủ thuật phẫu thuật giảm béo

6.3. Khuyến nghị chuyển đến chuyên khoa

• Tất cả bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa béo phì
• Chuyển đến bác sĩ nội tiết nếu nghi ngờ nguyên nhân hormone gây béo phì
• Chỉ định chuyển đến chuyên khoa thích hợp (ví dụ: bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ tâm lý) dựa trên các biến chứng và nguyên nhân nghi ngờ
• Khuyến nghị chuyển đến bác sĩ phẫu thuật giảm béo đối với bệnh nhân có BMI trên 40 kg/m² hoặc BMI trên 35 kg/m² kèm một bệnh liên quan đến béo phì quan tâm đến phẫu thuật giảm béo

6.4. Các lựa chọn điều trị

a) Cân nhắc chung

• Cung cấp cách tiếp cận điều trị toàn diện, nhấn mạnh rằng điều trị béo phì không chỉ dẫn đến giảm cân mà còn cải thiện các bệnh liên quan đến béo phì
• Xác định các yếu tố góp phần và nguyên nhân thứ phát của béo phì và các rào cản đối với điều trị
• Giảm thiểu việc sử dụng các loại thuốc gây tăng cân
• Thay đổi lối sống là nền tảng của các can thiệp chống béo phì; tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân không thể đạt được giảm cân lâu dài chỉ với thay đổi lối sống và sẽ cần các liệu pháp bậc hai, như dùng thuốc, thủ thuật nội soi giảm béo và/hoặc phẫu thuật giảm béo
• Các can thiệp về lối sống được xem xét cho tất cả bệnh nhân có BMI từ 25 kg/m² trở lên và bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y tế, hoạt động thể chất và liệu pháp hành vi

b) Liệu pháp dinh dưỡng y tế

• Hạn chế calo là chìa khóa
  • 1200 đến 1500 kcal/ngày cho nữ và 1500 đến 1800 kcal/ngày cho nam
  • Hoặc, thiếu hụt 500-750 kcal từ nhu cầu năng lượng lúc nghỉ được ước tính hoặc đo lường
  • Trong một số trường hợp hạn chế, chế độ ăn rất ít calo (tức là dưới 800 kcal/ngày) có thể được sử dụng dưới sự giám sát trong môi trường y tế với theo dõi thường xuyên bởi các chuyên gia được đào tạo
• Không có bằng chứng cho thấy bất kỳ chế độ ăn cụ thể nào vượt trội hơn chế độ ăn khác
• Thành phần macronutrient có ảnh hưởng không đáng kể đến kết quả giảm cân
• Lượng protein nạp vào 25% hoặc ít nhất 1,2 g/kg trọng lượng cơ thể có tác dụng có lợi đến thành phần cơ thể (tức là hạn chế mất khối lượng nạc)
• Các khuyến nghị về chế độ ăn nên dựa trên sở thích của bệnh nhân với mục tiêu tuân thủ lâu dài
• Chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn ít carbohydrate là những chế độ ăn duy nhất có bằng chứng ủng hộ lợi ích của chúng trong bệnh tim mạch, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

c) Hoạt động thể chất

• Mục tiêu là tập thể dục 150 phút mỗi tuần ở cường độ vừa phải (có thể nói thành câu đầy đủ nhưng không thể hát) được thực hiện trong 3 đến 5 buổi trong suốt tuần
• Một lựa chọn thay thế là đạt được 10.000 bước mỗi ngày
• Chương trình ưa thích bao gồm cả tập luyện hiếu khí và tập luyện sức đề kháng
• Cũng khuyến khích hoạt động không tập thể dục và giải trí tích cực để giảm hành vi ít vận động
• Bắt đầu từ từ để tránh chấn thương; tăng thời gian và cường độ dần dần và khi dung nạp được
• Xem xét chuyển đến vật lý trị liệu hoặc sinh lý học thể dục cho bệnh nhân không tập thể dục thường xuyên

d) Liệu pháp điều chỉnh hành vi

• Được thực hiện bởi các chuyên gia được đào tạo, bao gồm những điều sau:
  • Đặt mục tiêu: đặt mục tiêu giảm cân 5% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng; mục tiêu trung gian giảm 3% đến 5% trọng lượng trong 3 tháng có thể hữu ích
  • Tự theo dõi: theo dõi lượng calo tiêu thụ và hoạt động
  • Giảm căng thẳng, kiểm soát kích thích và sử dụng các chiến lược giải quyết vấn đề
• Xem xét cho tất cả bệnh nhân vì nó tăng cường tuân thủ liệu pháp dinh dưỡng y tế và tập thể dục
• Các liệu pháp bậc hai được xem xét cho tất cả bệnh nhân mà thay đổi lối sống đơn thuần không đạt được mục tiêu giảm cân và bao gồm dùng thuốc, thủ thuật nội soi giảm béo và phẫu thuật giảm béo
• Liệu pháp dùng thuốc được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² trở lên và đối với những người có BMI từ 27 kg/m² trở lên kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì
• Các thủ thuật nội soi giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² có hoặc không có các bệnh liên quan đến béo phì
• Phẫu thuật giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 40 kg/m² trở lên, cho những người có BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì, và cho những người có BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm hội chứng chuyển hóa hoặc kiểm soát đái tháo đường chưa tối ưu dù đã điều trị nội khoa đầy đủ

e) Liệu pháp dùng thuốc

• Các thuốc chống béo phì làm thay đổi các con đường bệnh sinh dẫn đến thừa cân và béo phì và củng cố những thay đổi hành vi thúc đẩy giảm cân; giảm cân sẽ tối thiểu nếu không có thay đổi lối sống đồng thời
• Các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau: ảnh hưởng đến cảm giác ngon miệng và no (ví dụ: diethylpropion, phentermine, phentermine-topiramate, naltrexone-bupropion, liraglutide, semaglutide, setmelanotide, tirzepatide) và giảm hấp thu chất béo trong chế độ ăn (orlistat)
• Điều trị bằng các thuốc chống béo phì có tác dụng có lợi đối với các bệnh liên quan đến béo phì

* Cân nhắc khi kê đơn

• Lựa chọn một loại thuốc cụ thể được cá nhân hóa dựa trên tiền sử bệnh, sự hiện diện của chống chỉ định, sở thích của bệnh nhân và chi phí
• Điều chỉnh liều dựa trên hiệu quả và khả năng dung nạp đến liều tối đa được phê duyệt được khuyến nghị
• Đáp ứng giảm cân là không đồng nhất
• Nếu phác đồ không hiệu quả (tức là giảm cân dưới 5% trọng lượng cơ thể sau 3 tháng ở liều dung nạp tối đa) hoặc nếu có vấn đề về an toàn hoặc dung nạp bất cứ lúc nào, ngừng thuốc và xem xét một lựa chọn thay thế hoặc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa giảm béo
• Ngừng các thuốc chống béo phì dẫn đến tăng cân trở lại ở hầu hết bệnh nhân; do đó cần sử dụng lâu dài để duy trì giảm cân

* Các thuốc được FDA phê duyệt để điều trị béo phì bao gồm:

Chất chủ vận kép GLP-1/GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide): tirzepatide

• Được phê duyệt để sử dụng lâu dài (tức là giảm cân và duy trì giảm cân)
• Mặc dù không có thử nghiệm đối đầu trực tiếp so sánh tất cả các thuốc chống béo phì, dựa trên các thử nghiệm then chốt, đây có thể là loại thuốc hiệu quả nhất hiện được phê duyệt để giảm cân (15% tổng trọng lượng cơ thể giảm sau 72 tuần)

Chất chủ vận thụ thể GLP-1: liraglutide hoặc semaglutide

• Được phê duyệt để sử dụng lâu dài (tức là giảm cân và duy trì giảm cân)
• Semaglutide ưu việt hơn liraglutide về mặt giảm cân, cách dùng và hiệu quả chi phí
• Các nghiên cứu cho thấy tổng trọng lượng cơ thể giảm 5,9% đến 8,0% với liraglutide và 14,9% với semaglutide sau 1 năm điều trị

Thuốc làm thay đổi tiêu hóa chất béo: orlistat

• Được phê duyệt để sử dụng lâu dài (tức là giảm cân và duy trì giảm cân)
• Các nghiên cứu cho thấy tổng trọng lượng cơ thể giảm 5,8% đến 10,2% sau 1 năm điều trị

Thuốc giao cảm: benzphetamine, diethylpropion, phendimetrazine và phentermine

• Chỉ được phê duyệt để sử dụng ngắn hạn (3 tháng)
• Vai trò hạn chế trong điều trị béo phì vì ngừng thuốc dẫn đến tăng cân trở lại
• Mặc dù chúng là thuốc bảng IV gợi ý khả năng lạm dụng, điều này hiếm khi xảy ra
• Diethylpropion
  • Giảm cân sau 6 tháng: 6,5% (giảm cân trừ đi giả dược: 3,5%)
• Phentermine
  • Dữ liệu hỗ trợ an toàn lâu dài của nó ở bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch thấp
  • Giảm cân sau 1 năm điều trị (sử dụng ngoài chỉ định dài hạn): 5% đến 7%

Thuốc kết hợp: phentermine-topiramate và bupropion-naltrexone

• Được phê duyệt để sử dụng lâu dài (tức là giảm cân và duy trì giảm cân)
• Các nghiên cứu cho thấy tổng trọng lượng cơ thể giảm sau 1 năm điều trị từ 7,8% đến 9,8% đối với phentermine-topiramate và 5,0% đến 9,3% đối với bupropion-naltrexone và duy trì giảm cân sau 2 năm

Bảng kèm theo tóm tắt các chỉ định, liều lượng, vấn đề an toàn, tác dụng phụ và cân nhắc đặc biệt đối với các thuốc chống béo phì được sử dụng để điều trị béo phì thông thường hoặc đa gen.

Bảng: Quản lý dược lý béo phì ở người trưởng thành. 

Chú thích: CrCl, độ thanh thải creatinine. *Đánh giá lại liệu pháp sau 3 đến 6 tháng và ngừng nếu không đạt tiêu chí giảm cân. ‡Suy giảm nhận thức bao gồm suy giảm khả năng tập trung, khó khăn về trí nhớ và các vấn đề về ngôn ngữ hoặc lời nói. §Hành vi và ý tưởng tự sát đã được báo cáo ở bệnh nhân dùng bupropion để cai thuốc lá hoặc topiramate để điều trị co giật. Mặc dù những tác dụng này không được báo cáo trong các thử nghiệm quản lý cân nặng, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ về những tác dụng này.

Các thủ thuật nội soi giảm béo

• Được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² có hoặc không có các bệnh liên quan đến béo phì
• Hiện tại các thủ thuật được FDA phê duyệt là bóng dạ dày và tạo hình dạ dày ống
• Dữ liệu về kết quả lâu dài còn hạn chế
• Bệnh nhân quan tâm đến các thủ thuật này nên được chuyển đến bác sĩ tiêu hóa

6.5. Phẫu thuật giảm béo

• Phẫu thuật giảm béo bao gồm một tập hợp các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện ở bệnh nhân béo phì để đạt được và duy trì giảm cân đáng kể
• Các thủ thuật phẫu thuật giảm béo phổ biến bao gồm:
  • Các thủ thuật chỉ hạn chế: băng dạ dày có thể điều chỉnh và cắt dạ dày ống
  • Băng dạ dày có thể điều chỉnh không còn được khuyến nghị dựa trên các biến chứng và thất bại lâu dài
  • Hạn chế và kém hấp thu: phẫu thuật Roux-en-Y bypass dạ dày và chuyển tá tràng với hoặc không có chuyển hướng tụy
• Truyền thống được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 40 kg/m² trở lên, những người có BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì, và những người có BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm hội chứng chuyển hóa hoặc kiểm soát đái tháo đường chưa tối ưu dù đã điều trị nội khoa đầy đủ
• Các hướng dẫn mới đề xuất một cách tiếp cận tích cực hơn; tuy nhiên, điều này vẫn chưa trở thành chuẩn mực trong thực hành lâm sàng
  • Hướng dẫn năm 2022 của Hiệp hội Phẫu thuật Chuyển hóa và Béo phì Hoa Kỳ/Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa khuyến nghị phẫu thuật giảm béo cho bệnh nhân có BMI từ 35 kg/m² trở lên và cho những người có BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì
• Phẫu thuật giảm béo vẫn là phương pháp điều trị béo phì hiệu quả nhất
  • So với điều trị không phẫu thuật của béo phì, phẫu thuật giảm béo có hiệu quả, độ bền và cải thiện các bệnh liên quan đến béo phì lớn nhất
  • Đó là phương pháp điều trị chống béo phì duy nhất có dữ liệu đáng tin cậy cho thấy giảm các biến cố tim mạch và tử vong liên quan đến béo phì, xơ gan, bệnh thận giai đoạn cuối, ung thư và tử vong do mọi nguyên nhân

6.6. Liệu pháp thuốc

Chất chủ vận kép thụ thể GLP-1/GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

• Tirzepatide
  • Tirzepatide Dung dịch tiêm [Quản lý cân nặng]; Người lớn: 2,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần trong 4 tuần, sau đó 5 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần, ban đầu. Có thể tăng liều 2,5 mg/tuần sau ít nhất 4 tuần; điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng và khả năng dung nạp. Xem xét liều duy trì thấp hơn nếu không dung nạp được liều cao hơn. Liều thông thường: 5, 10 hoặc 15 mg/tuần. Tối đa: 15 mg/tuần.

Chất chủ vận thụ thể GLP-1

• Liraglutide
  • Liraglutide Dung dịch tiêm [Quản lý cân nặng]; Người lớn: 0,6 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày trong 1 tuần, sau đó tăng liều 0,6 mg/tuần lên 3 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày. Xem xét trì hoãn tăng liều thêm 1 tuần nếu không dung nạp được việc tăng liều. Nếu không dung nạp được liều 3 mg hoặc nếu giảm cân không đạt ít nhất 5% trọng lượng cơ thể ban đầu sau 12 tuần, ngừng điều trị.
• Semaglutide
  • Semaglutide Dung dịch tiêm [Quản lý cân nặng]; Người lớn: 0,25 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần trong 4 tuần, sau đó 0,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần trong 4 tuần, sau đó 1 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần trong 4 tuần, sau đó 1,7 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần trong 4 tuần, và sau đó 2,4 hoặc 1,7 mg (được khuyến nghị) tiêm dưới da một lần mỗi tuần. Xem xét trì hoãn tăng liều 4 tuần nếu không dung nạp được việc tăng liều. Đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng dung nạp khi chọn liều duy trì.

Chất ức chế lipase

• Orlistat
  • Kê đơn
    • Orlistat Viên nang uống; Người lớn: 120 mg uống 3 lần mỗi ngày với mỗi bữa ăn chính có chứa chất béo.
  • OTC
    • Orlistat Viên nang uống; Người lớn: 60 mg uống 3 lần mỗi ngày với mỗi bữa ăn chính có chứa chất béo. Tối đa: 180 mg/ngày.

Thuốc giao cảm

• Diethylpropion
  • Giải phóng ngay lập tức
    • Diethylpropion Hydrochloride Viên nén uống; Người lớn: 25 mg uống 3 lần mỗi ngày.
  • Giải phóng kéo dài
    • Diethylpropion Hydrochloride Viên nén giải phóng kéo dài; Người lớn: 75 mg uống một lần mỗi ngày.
• Phentermine
  • Liều một hoặc hai lần mỗi ngày (phentermine hydrochloride 15 mg hoặc hơn mỗi viên nang hoặc viên nén uống)
    • Phentermine Hydrochloride Viên nén uống; Người lớn: 15 đến 37,5 mg uống một lần mỗi ngày hoặc 18,75 mg uống hai lần mỗi ngày.

• Liều 3 lần mỗi ngày (phentermine hydrochloride viên nén 8 mg)
  • Phentermine Hydrochloride Viên nén uống; Người lớn: 8 hoặc 16 mg uống 3 lần mỗi ngày.

• Phentermine-topiramate
  • Phentermine Hydrochloride, Topiramate Viên nang giải phóng kéo dài; Người lớn: 3,75 mg phentermine; 23 mg topiramate uống một lần mỗi ngày trong 14 ngày, sau đó tăng liều lên 7,5 mg phentermine; 46 mg topiramate uống một lần mỗi ngày. Nếu giảm cân không đạt ít nhất 3% trọng lượng cơ thể ban đầu sau 12 tuần, tăng liều lên 11,25 mg phentermine; 69 mg topiramate uống một lần mỗi ngày trong 14 ngày, và sau đó 15 mg phentermine; 92 mg topiramate uống một lần mỗi ngày. Nếu giảm cân không đạt ít nhất 5% trọng lượng cơ thể ban đầu sau thêm 12 tuần nữa, ngừng điều trị.

Chất đối kháng opioid–chất chống trầm cảm aminoketone kết hợp

• Naltrexone-bupropion
  • Naltrexone Hydrochloride, Bupropion Hydrochloride Viên nén giải phóng kéo dài; Người lớn: 8 mg naltrexone/90 mg bupropion uống một lần mỗi ngày trong tuần 1, sau đó 8 mg naltrexone/90 mg bupropion uống hai lần mỗi ngày trong 1 tuần, sau đó 16 mg naltrexone/180 mg bupropion uống vào buổi sáng và 8 mg naltrexone/90 mg bupropion uống vào buổi tối trong 1 tuần, và sau đó 16 mg naltrexone/180 mg bupropion uống hai lần mỗi ngày. Nếu giảm cân không đạt ít nhất 5% trọng lượng cơ thể ban đầu sau 12 tuần, ngừng điều trị. Việc dùng đồng thời một số loại thuốc có thể cần phải tránh hoặc điều chỉnh liều; xem xét tương tác thuốc.

Chất chủ vận thụ thể melanocortin 4 (MC4)

• Setmelanotide
  • Đối với béo phì do thiếu hụt POMC (pro-opiomelanocortin), PCSK1 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 1), hoặc LEPR (thụ thể leptin)
    • Setmelanotide Dung dịch tiêm; Người lớn: 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày trong 2 tuần, ban đầu; giảm liều xuống 1 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu không dung nạp được liều 2 mg, và sau đó tăng liều lên 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu dung nạp được liều 1 mg trong ít nhất 1 tuần. Tăng liều lên 3 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu dung nạp được liều 2 mg trong 12 tuần; giảm liều xuống 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu không dung nạp được liều 3 mg. Nếu giảm cân không đạt ít nhất 5% trọng lượng cơ thể ban đầu sau 12 đến 16 tuần, ngừng điều trị.
  • Đối với béo phì do hội chứng Bardet-Biedl
    • Setmelanotide Dung dịch tiêm; Người lớn: 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày trong 2 tuần, ban đầu; giảm liều xuống 1 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu không dung nạp được liều 2 mg, và sau đó tăng liều lên 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu dung nạp được liều 1 mg trong ít nhất 1 tuần. Tăng liều lên 3 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu dung nạp được liều 2 mg trong 12 tuần; giảm liều xuống 2 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày nếu không dung nạp được liều 3 mg. Nếu giảm cân không đạt ít nhất 5% trọng lượng cơ thể ban đầu sau 1 năm, ngừng điều trị.

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

• Các can thiệp về lối sống, bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y tế, hoạt động thể chất và liệu pháp hành vi, được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân

6.7. Phẫu thuật giảm béo

a) Giải thích chung

• Bao gồm một tập hợp các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện ở bệnh nhân béo phì để đạt được và duy trì giảm cân đáng kể
• Các thủ thuật giảm béo phổ biến nhất bao gồm phẫu thuật Roux-en-Y bypass dạ dày, băng dạ dày có thể điều chỉnh qua nội soi, cắt dạ dày ống thẳng đứng và chuyển tá tràng với hoặc không có chuyển hướng tụy
• Loại thủ thuật và cách tiếp cận phụ thuộc vào mục tiêu điều trị, các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: tuổi, mức độ béo phì, nguy cơ biến chứng, bệnh đồng mắc, các yếu tố hành vi và tâm lý xã hội, sở thích cá nhân) và chuyên môn phẫu thuật tại địa phương
• Hầu hết các thủ thuật phẫu thuật giảm béo được thực hiện qua nội soi, vì chúng có tỷ lệ tử vong và bệnh tật sớm sau phẫu thuật thấp hơn; phẫu thuật mở chỉ hiếm khi được thực hiện

Chỉ định Phẫu thuật giảm béo được chỉ định cho những người không thể đạt được và duy trì giảm cân đủ (hoặc cải thiện bệnh đồng mắc) bằng các phương pháp không phẫu thuật ở các ngưỡng BMI sau:

• BMI từ 40 kg/m² trở lên và không có vấn đề y tế tiền tồn tại hoặc nguy cơ biến chứng quá mức
• BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² và bất kỳ biến chứng nào liên quan đến béo phì
• BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² cộng với đái tháo đường type 2 hoặc hội chứng chuyển hóa là một chỉ định có thể; lợi ích ở nhóm dân số này chưa được thiết lập tốt

Các hướng dẫn năm 2022 của Hiệp hội Phẫu thuật Chuyển hóa và Béo phì Hoa Kỳ/Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa khuyến nghị quản lý tích cực hơn với phẫu thuật giảm béo được chỉ định ở các ngưỡng sau (chưa được đưa vào thực hành lâm sàng):

• BMI từ 35 kg/m² trở lên
• BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì

b) Chống chỉ định

Tuyệt đối

• Các bệnh liên quan đến tiên lượng sống lâu dài kém, trừ khi khả năng sống được cải thiện do giảm cân
• Trầm cảm nặng hoặc các bệnh tâm thần khác không được kiểm soát hoặc chưa được điều trị
• Lạm dụng chất gây nghiện đang hoạt động
• Mang thai hoặc cho con bú

Tương đối

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Dự trữ cơ tim kém
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đáng kể hoặc rối loạn chức năng hô hấp
• Tiền sử không tuân thủ chăm sóc y tế
• Rối loạn nhân cách ranh giới hoặc rối loạn lưỡng cực

c) Biến chứng

• Tỷ lệ tử vong trong chu phẫu thấp (dưới 1%)
• Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng dao động từ 2% đến 6%; tỷ lệ phẫu thuật lại dao động từ 2% đến 6%
• Biến chứng có thể xảy ra với tất cả các thủ thuật giảm béo và bao gồm:
  • Hẹp miệng nối
  • Rò rỉ đường tiêu hóa
  • Hội chứng dumping
  • Tắc ruột non/thoát vị trong
  • Thiếu hụt dinh dưỡng do kém hấp thu và lựa chọn chế độ ăn
  • Huyết khối tắc mạch
  • Loét dạ dày
  • Sỏi mật
  • Sỏi thận
  • Mất xương
  • Chuyển tá tràng liên quan đến tỷ lệ biến chứng chu phẫu và sau phẫu thuật cao; các biến chứng bổ sung bao gồm giảm albumin máu, kém hấp thu chất béo và rối loạn chức năng gan

d) Bệnh đồng mắc

• Đánh giá tất cả bệnh nhân béo phì về các bệnh liên quan đến béo phì và tư vấn cho họ về nguy cơ gia tăng mắc bệnh tim mạch

– Bệnh tim mạch

• Chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn ít chất béo làm giảm các biến cố tim mạch chính
• Liraglutide và semaglutide có dữ liệu ủng hộ lợi ích tim mạch của chúng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, và liraglutide có dữ liệu ủng hộ lợi ích tim mạch của nó ở bệnh nhân thừa cân và béo phì
• Phentermine và phentermine-topiramate chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (ví dụ: bệnh động mạch vành có triệu chứng hoặc đã cần can thiệp, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, rối loạn nhịp tim, suy tim)

– Tăng huyết áp

• Tránh liệu pháp dùng thuốc giao cảm để điều trị béo phì (ví dụ: phentermine hoặc phentermine-topiramate) trừ khi tăng huyết áp được kiểm soát tốt
• Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin làm thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp

– Đái tháo đường

• Chọn các thuốc kiểm soát đái tháo đường có tác dụng có lợi đến cân nặng cơ thể khi có thể
• Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường liên quan đến tăng cân bao gồm sulfonylurea, meglitinide, thiazolidinedione và insulin
• Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường thúc đẩy giảm cân ở các mức độ khác nhau bao gồm metformin, chất chủ vận thụ thể GLP-1, chất chủ vận kép thụ thể GLP-1/glucose-dependent insulinotropic polypeptide, thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter-2 và chất tương tự amylin
• Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường trung tính với cân nặng bao gồm thuốc ức chế dipeptidyl peptidase IV, chất chủ vận dopamine tác dụng trung ương (bromocriptine), thuốc ức chế α-glucosidase và chất gắn acid mật (colesevelam)

– Trầm cảm

• Orlistat, liraglutide và liều thấp phentermine-topiramate là các thuốc giảm cân được ưu tiên

• Theo Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ và Đại học Nội tiết Hoa Kỳ, naltrexone-bupropion có thể được sử dụng với sự thận trọng
• Xem xét khả năng tăng cân liên quan đến thuốc chống trầm cảm

6.8. Quần thể đặc biệt

Người gốc Á

• Các điểm cắt BMI được định nghĩa khác đối với người gốc Á dựa trên thành phần cơ thể thông thường; các phạm vi thay đổi có ý nghĩa đối với chỉ định điều trị
  • Cân nặng bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m²
  • Thừa cân: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m²
  • Béo phì: BMI từ 25 kg/m² trở lên

Bệnh nhân mang thai

• Liệu pháp dùng thuốc và phẫu thuật để điều trị béo phì chống chỉ định trong thai kỳ
• Khuyên bệnh nhân chờ tối thiểu 12 đến 18 tháng sau phẫu thuật giảm béo trước khi cố gắng mang thai

Các dạng béo phì di truyền

• Bệnh nhân bị béo phì do hội chứng Bardet-Biedl hoặc do các biến thể trình tự trong các gen khác nhau (POMC, PCSK1, LEPR) là ứng cử viên cho liệu pháp dùng thuốc với setmelanotide
• Setmelanotide là một chất chủ vận MCR4
• Tái lập hoạt động con đường MCR làm giảm cảm giác đói và thúc đẩy giảm cân bằng cách giảm lượng calo nạp vào và tăng tiêu hao năng lượng
• Trong 1 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, tỷ lệ phần trăm giảm cân trung bình sau 1 năm sử dụng là 25,6% ở những người thiếu hụt POMC và 12,5% ở những người thiếu hụt LEPR
• Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác, tỷ lệ phần trăm giảm cân trung bình sau 1 năm sử dụng là 6,2% ở những người mắc hội chứng Bardet-Biedl

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mong muốn tránh thai bằng hormone (không có chống chỉ định khác)

• Không có bằng chứng cho thấy tránh thai kết hợp hormone (estrogen cộng với một progestin) có liên quan đến thay đổi cân nặng
• Bằng chứng hạn chế cho thấy các biện pháp tránh thai chỉ có progestin có liên quan đến tăng cân (tăng cân trung bình dưới 2 kg)
• Nếu BMI từ 30 kg/m² trở lên kèm bệnh đồng mắc hoặc từ 35 kg/m² trở lên, khuyến nghị dụng cụ tử cung hoặc thuốc tránh thai uống thay vì thuốc tiêm chỉ có progestin
• Có thể có tỷ lệ thất bại tránh thai cao hơn ở bệnh nhân có BMI trên 35 kg/m², nhưng bằng chứng còn mâu thuẫn
• Mang thai chống chỉ định khi sử dụng các thuốc chống béo phì
• Phentermine-topiramate là một chất gây quái thai đã được chứng minh và là một phần của chương trình Chiến lược Đánh giá và Giảm thiểu Rủi ro để đảm bảo rằng lợi ích của điều trị vượt trội hơn rủi ro
• Tránh thuốc tránh thai đường uống sau phẫu thuật giảm béo, đặc biệt là những loại có thành phần kém hấp thu (tức là phẫu thuật Roux-en-Y bypass dạ dày và chuyển tá tràng)

7. Theo dõi

Tần suất thăm khám phụ thuộc vào cường độ và giai đoạn điều trị

• Các can thiệp về lối sống có kết quả giảm cân tốt nhất với các lần thăm khám theo dõi thường xuyên (16-24 lần trong khoảng thời gian 6 tháng) và tự theo dõi ít nhất hàng tuần (cân nặng)
• Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của liệu pháp dùng thuốc ít nhất hàng tháng trong 3 tháng đầu tiên, sau đó ít nhất 3 tháng một lần sau đó
• Theo dõi lâu dài bao gồm đo cân nặng và tính BMI ít nhất hàng năm

8. Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng

• Béo phì quá mức có hậu quả tiêu cực ở hầu hết mọi hệ thống
• Các bệnh liên quan đến béo phì bao gồm:
  • Tăng huyết áp
  • Bệnh tim mạch
  • Đái tháo đường type 2 hoặc tiền đái tháo đường
  • Hội chứng chuyển hóa
  • Rối loạn lipid máu
  • Phổ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
  • Viêm xương khớp
  • Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn
  • Hội chứng giảm thông khí do béo phì
  • Làm nặng thêm bệnh hen suyễn hoặc bệnh đường thở tắc nghẽn
  • Hội chứng buồng trứng đa nang
  • Trầm cảm
  • Lo âu
  • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
  • Vô sinh nữ
  • Giảm sinh dục nam
  • Tiểu không tự chủ do stress
  • Bệnh túi mật
  • Tăng áp lực nội sọ lành tính
  • Ứ trệ tĩnh mạch
  • Bệnh gút
  • Ung thư
    • Vú
    • Nội mạc tử cung
    • Đại trực tràng
    • Tuyến tiền liệt
    • Thận
    • Thực quản

Tiên lượng

• Béo phì thường là một bệnh mạn tính và tái phát
• Trạng thái giảm cân dẫn đến những thích nghi về hành vi và chuyển hóa có thể dẫn đến tăng cân trở lại, đặc biệt nếu không thiết lập điều trị lâu dài
• Béo phì quá mức liên quan đến tăng nguy cơ chuyển hóa tim mạch
• Có mối quan hệ tuyến tính giữa thừa cân và béo phì các mức độ với nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân
• Các phương pháp điều trị dẫn đến giảm cân đáng kể và lâu dài làm giảm những nguy cơ này

9. Sàng lọc và phòng ngừa

Sàng lọc

• Quần thể có nguy cơ
  • Khuyến nghị sàng lọc phổ cập
  • Tất cả người trưởng thành ở Hoa Kỳ nên được sàng lọc béo phì ít nhất hàng năm trong các lần khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám
• Xét nghiệm sàng lọc
  • Đo cân nặng và chiều cao để tính BMI
  • Đánh giá lựa chọn ăn uống, hành vi và hoạt động

Phòng ngừa

• Thúc đẩy ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất thường xuyên và tránh tăng cân ở bệnh nhân có cân nặng khỏe mạnh và ở những người thừa cân nhưng không có yếu tố nguy cơ nào khác đối với bệnh tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến béo phì

Bảng một số thuật ngữ Y học chuyên ngành: