Bệnh xương Paget – Cập nhật chẩn đoán và điều trị

Bài được dịch và tổng hợp Bác sĩ Lê Đình Sáng, từ nguồn Dynamed

• Bệnh xương Paget (PDB) là một bệnh rối loạn chuyển hóa xương tiến triển, đặc trưng bởi sự tăng tốc tái tạo xương ở các khu vực khu trú với sự hình thành và tiêu xương quá mức, qua trung gian tế bào hủy xương.
  • Hầu hết các trường hợp PDB được báo cáo ở người lớn > 50 tuổi, và tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới một chút (1,4: 1).
  • PDB thường xảy ra ở bệnh nhân da trắng có nguồn gốc châu Âu nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân da đen và hiếm gặp ở bệnh nhân gốc châu Á.
• PDB được báo cáo là bệnh xương chuyển hóa phổ biến thứ hai sau loãng xương, và > 50% bệnh nhân được báo cáo là mắc bệnh paget đơn xương (chỉ có 1 xương liên quan).
• Nguyên nhân chính xác của PDB vẫn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến sự kết hợp của khuynh hướng di truyền và các yếu tố kích hoạt môi trường .
• Bệnh Paget thường không đối xứng và có thể ảnh hưởng đến hầu hết mọi xương nhưng thường ảnh hưởng đến ≥ 1 trong các xương sau:
  • xương chậu
  • xương đùi
  • cột sống thắt lưng
  • hộp sọ
  • xương chày
• Bệnh nhân mắc bệnh Paget xương thường không có triệu chứng , đặc biệt là trong giai đoạn đầu.
• Ở những bệnh nhân có triệu chứng, các triệu chứng thường gặp khi chẩn đoán bao gồm:
  • đau xương, khớp và cơ cục bộ (phổ biến nhất)
    • Đau xương thường nhẹ hoặc trung bình và có thể được mô tả như một cơn đau sâu, nhức nhối hơn vào ban đêm nhưng có thể giảm bớt vào ban ngày
    • đau khớp thường ảnh hưởng đến các khớp chính, chẳng hạn như hông, đầu gối và cột sống
    • cơn đau có thể lan tỏa từ lưng xuống chân (đau thần kinh tọa)
  • dị dạng thể chất, chẳng hạn như hộp sọ mở rộng và xương bị cong hoặc ngắn
• Thoái hóa bất sản của xương paget là biến chứng nghiêm trọng nhất, mặc dù hiếm gặp của bệnh Paget (phổ biến hơn trong các trường hợp đa xương).
  • Hầu hết các khối u này là sarcoma xương (được báo cáo ở <1% bệnh nhân mắc bệnh Paget xương), mặc dù cũng đã có báo cáo về u fibrosarcomas và u chondrosarcoma.
  • Các khối u tế bào khổng lồ (bao gồm nhiều loại tế bào) cũng đã được báo cáo trong một số trường hợp hiếm gặp và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh Paget (lên đến 50% tỷ lệ tử vong được báo cáo sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán).

• Chẩn đoán PDB thường được thực hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng với nồng độ phosphat kiềm (ALP) cao, hoặc trong quá trình chụp X quang hoặc xạ hình xương cho các bệnh lý khác.
• Đo ALP huyết thanh kết hợp với các xét nghiệm chức năng gan (Khuyến cáo mạnh).
• Ở những bệnh nhân bị bệnh gan hoặc PDB giới hạn/đơn xương, các dấu hiệu hình thành xương khác có thể hữu ích hơn ALP toàn phần trong huyết thanh, bao gồm:
  • ALP đặc hiệu cho xương (BALP)
  • procollagen loại I Propeptit đầu N (PINP)
  • Telopeptide tận cùng N của collagen loại I (NTX)
  • Telopeptide tận cùng C của collagen loại I (CTX)
• Nghiên cứu hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán.
  • Thực hiện chụp X-quang sọ và các vùng nghi ngờ (có triệu chứng) của bộ xương ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Paget (Khuyến cáo Mạnh).
    • Các phát hiện đặc trưng trên X-quang bao gồm:
      • Tổn thương tiêu xương hình chữ V ở xương dài và chứng loãng xương khoanh vùng trong sọ trong giai đoạn đầu của bệnh
      • dày vỏ xương và tăng các dấu hiệu trên bề mặt ở bệnh nặng hơn
      • xơ cứng và phì đại xương trong giai đoạn cuối của bệnh
  • Xem xét quét xương bằng hạt nhân phóng xạ (xạ hình xương) ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Paget để xác định mức độ của bệnh và xác định các vị trí có thể không có triệu chứng (Khuyến cáo yếu).
    • Xạ hình xương là xét nghiệm nhạy nhất để phát hiện tăng hoạt động của tế bào xương khu trú.
    • Chụp cắt lớp xương không được khuyến cáo sử dụng lặp lại sau khi điều trị, nhưng sự hấp thu hạt nhân phóng xạ của các tổn thương paget thường giảm sau khi điều trị.
• Sinh thiết xương hiếm khi cần thiết để chẩn đoán xác định, nhưng có thể được thực hiện nếu các đặc điểm lâm sàng không rõ ràng (có thể cho thấy xơ hóa xương và tủy dạng vải dệt).
• Thực hiện đo thính lực ở những bệnh nhân nghi ngờ mất thính lực.

• Bisphosphonates , đặc biệt là bisphosphonates chứa nitơ (amino-bisphosphonates), là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi nhất cho bệnh nhân PDB.
  • Liệu pháp bisphosphonate được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân mắc chứng BDP hoạt động có nguy cơ biến chứng trong tương lai (Khuyến cáo mạnh).
    • Zoledronate 5 mg IV trong 15 phút được đề xuất là lựa chọn điều trị, và hiếm khi cần điều trị lại trong vòng 5 năm (Khuyến cáo yếu).
    • Các tùy chọn đề xuất khác bao gồm:
      • alendronate 40 mg/ngày uống trong 6 tháng, có thể cần điều trị lại trong 2-6 năm
      • risedronate 30 mg/ngày uống trong 2 tháng, có thể cần điều trị lại trong 1-5 năm
  • Cân nhắc liệu pháp bisphosphonate cho bệnh nhân mắc bệnh Paget xương và suy tim (Khuyến cáo yếu).
  • Điều trị bằng bisphosphonate mạnh được đề nghị cho những bệnh nhân có biến chứng của bệnh Paget, bao gồm cả những bệnh nhân:
    • giảm thính lực để ngăn ngừa tình trạng suy giảm thính lực trở nên trầm trọng hơn (Khuyến cáo yếu)
    • phẫu thuật cắt xương để điều chỉnh tình trạng uốn cong xương ở chi dưới, làm suy giảm khả năng vận động hoặc gây đau khớp nghiêm trọng (Khuyến cáo yếu)
    • Bệnh Paget cột sống liên quan đến liệt nửa người (bisphosphonate IV được đề nghị kết hợp với tham vấn chuyên khoa thần kinh) (Khuyến cáo yếu)
    • phẫu thuật cho u sarcoma xương hoặc một khối u tế bào khổng lồ, để giảm chảy máu từ xương paget lân cận (Khuyến cáo yếu)
• Thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân dùng bisphosphonates:
  • Cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau kết hợp với bisphosphonates để giảm đau khớp từ nhẹ đến trung bình do thoái hóa sụn khớp (Khuyến cáo yếu).
  • Bổ sung canxi và vitamin D nên được sử dụng như một hỗ trợ cho liệu pháp bisphosphonate để ngăn ngừa hoặc điều trị hạ calci huyết và cường tuyến cận giáp có thể xảy ra sau khi ức chế chu chuyển xương.
• Phẫu thuật chỉnh hình có thể cần thiết để kiểm soát biến dạng xương hoặc các biến chứng khác của bệnh Paget (như gãy xương hoặc hẹp ống sống).
• Theo dõi :
  • Đo lường đáp ứng với điều trị bằng bisphosphonate:
    • Để theo dõi ảnh hưởng của liệu pháp chống tiêu xương đối với hoạt động của bệnh, nên xét nghiệm ALP toàn phần từ 3-6 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp, ngay cả với các phác đồ tiêm tĩnh mạch bisphosphonate mạnh.
    • Sau khi đạt được sự chu chuyển xương bình thường, hãy cân nhắc theo dõi ALP huyết thanh 1-2 năm một lần sau khi điều trị bằng zoledronate, nhưng 6-12 tháng một lần với các thuốc khác (kém hiệu quả hơn).
    • Xem xét theo dõi CTX hoặc NTX huyết thanh hoặc nước tiểu trước và 10 ngày sau khi điều trị ở những bệnh nhân có bệnh đang hoạt động mạnh hoặc các triệu chứng nặng như chèn ép cột sống (Khuyến cáo yếu).
  • Xem xét chụp X-quang lặp lại sau 1 năm ở bệnh nhân có tổn thương tiêu xương của bệnh Paget (Khuyến cáo yếu).
  • Việc điều trị lại có thể cần thiết nếu các dấu hiệu chu chuyển xương tăng lên theo thời gian, đặc biệt nếu các triệu chứng tái phát.
    • Các thông số sinh hóa được khuyến cáo là chỉ số khách quan về tái phát hơn là các triệu chứng (Khuyến cáo Mạnh).
    • Đau xương tự nó không phải là một dấu hiệu tốt để biểu thị sự tái phát. Đau xương tái phát mà không tăng các dấu hiệu chu chuyển xương có thể chỉ ra các nguyên nhân gây đau khác.