Bệnh tiểu đường loại 3C (tiểu đường do tuỵ): sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Bệnh tiểu đường loại 3c, còn được gọi là bệnh tiểu đường do tụy hoặc bệnh tiểu đường của tuyến tụy ngoại tiết, là một dạng bệnh tiểu đường xảy ra do biến chứng của nhiều bệnh khác nhau ảnh hưởng đến tuyến tụy ngoại tiết, chẳng hạn như viêm tụy mãn tính, viêm tụy liên quan đến xơ nang, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và ung thư tuyến tụy. 

Nguyên nhân và sinh bệnh học

Nguyên nhân chính của bệnh tiểu đường loại 3c là sự mất dần dần các tế bào đảo tụy chức năng do bệnh lý hoặc chấn thương tuyến tụy tiềm ẩn. Viêm tụy mãn tính, được đặc trưng bởi tình trạng viêm và xơ hóa tuyến tụy, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh tiểu đường loại 3c, chiếm khoảng 80% trường hợp [1]. Các nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật tuyến tụy, chấn thương, viêm tụy liên quan đến xơ nang và các rối loạn di truyền ảnh hưởng đến tuyến tụy, chẳng hạn như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và hội chứng Shwachman-Diamond [2].

Cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường loại 3c liên quan đến sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm:

1. Suy tuyến tụy ngoại tiết: Tổn thương tuyến tụy ngoại tiết dẫn đến giảm sản xuất và bài tiết các enzyme tiêu hóa, có thể góp phần gây suy dinh dưỡng và suy giảm hấp thu chất dinh dưỡng [3].
2. Suy giảm nội tiết tuyến tụy: Sự phá hủy dần dần hoặc rối loạn chức năng của các tế bào đảo tụy, đặc biệt là các tế bào beta sản xuất insulin, dẫn đến suy giảm tiết insulin và điều hòa glucose không đầy đủ [4].
3. Quá trình viêm và xơ hóa: Viêm mãn tính và xơ hóa tuyến tụy có thể trực tiếp làm tổn thương các tế bào đảo và phá vỡ chức năng của chúng [5].
4. Yếu tố di truyền: Một số biến thể di truyền, chẳng hạn như đột biến gen điều hòa dẫn truyền màng xơ nang (CFTR) hoặc các gen liên quan đến chuyển hóa sắt, có thể khiến các cá nhân mắc chứng rối loạn tuyến tụy và bệnh tiểu đường loại 3c sau đó [6].

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của bệnh tiểu đường loại 3c được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa thiếu hụt insulin và kháng insulin, tương tự như ở bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2. Tuy nhiên, các cơ chế cơ bản khác nhau do cơ chế bệnh sinh đặc biệt của bệnh tiểu đường loại 3c.

1. Thiếu insulin: Sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng dần dần của các tế bào đảo tụy, đặc biệt là tế bào beta, dẫn đến giảm sản xuất và tiết insulin, dẫn đến điều hòa glucose không đủ [7].
2. Kháng insulin: Viêm mãn tính, suy dinh dưỡng và các yếu tố khác liên quan đến rối loạn tuyến tụy có thể góp phần gây kháng insulin, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn cân bằng nội môi glucose [8].
3. Rối loạn điều hòa glucagon: Tổn thương tế bào alpha tuyến tụy có thể dẫn đến suy giảm bài tiết glucagon, phá vỡ sự cân bằng giữa insulin và glucagon, điều này rất quan trọng đối với việc điều hòa glucose [9].
4. Hấp thu kém: Suy tụy ngoại tiết có thể dẫn đến kém hấp thu các chất dinh dưỡng, bao gồm carbohydrate, protein và lipid, góp phần gây ra những bất thường về trao đổi chất và các biến chứng tiềm ẩn [10].

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 3c bao gồm sự kết hợp giữa bệnh sử lâm sàng, xét nghiệm và nghiên cứu hình ảnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

1. Sự hiện diện của tăng đường huyết hoặc đái tháo đường trong bối cảnh bệnh hoặc chấn thương tuyến tụy đã được xác định [11].
2. Chức năng ngoại tiết tuyến tụy bị suy giảm, được chứng minh bằng nồng độ elastase-1 trong phân thấp hoặc xét nghiệm chức năng tuyến tụy trực tiếp [12].
3. Loại trừ bệnh tiểu đường loại 1 (không có tự kháng thể) và bệnh tiểu đường loại 2 (không có các yếu tố nguy cơ điển hình, chẳng hạn như béo phì hoặc tiền sử gia đình) [13].
4. Các nghiên cứu hình ảnh (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT], chụp cộng hưởng từ [MRI] hoặc siêu âm nội soi) có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương tuyến tụy và loại trừ các tình trạng khác [14].

Điều trị và quản lý

Việc quản lý bệnh tiểu đường loại 3c bao gồm cách tiếp cận đa ngành, giải quyết cả rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn và kiểm soát đường huyết.

1. Liệu pháp thay thế enzyme tuyến tụy: Thay thế enzyme tuyến tụy bằng đường uống là điều cần thiết cho những người bị suy tụy ngoại tiết để cải thiện sự hấp thụ chất dinh dưỡng và ngăn ngừa suy dinh dưỡng [15].
2. Kiểm soát đường huyết: Liệu pháp insulin thường được yêu cầu để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết, vì nhiều người mắc bệnh tiểu đường loại 3c bị thiếu insulin. Thuốc trị đái tháo đường đường uống, chẳng hạn như metformin, có thể được sử dụng kết hợp với insulin hoặc đơn trị liệu trong trường hợp kháng insulin nhẹ [16].
3. Hỗ trợ dinh dưỡng: Một chế độ ăn uống cân bằng với đủ lượng calo và chất dinh dưỡng là rất quan trọng, và trong một số trường hợp, việc bổ sung các vitamin tan trong mỡ (A, D, E và K) có thể cần thiết do kém hấp thu [17].
4. Quản lý các biến chứng: Việc theo dõi và quản lý thường xuyên các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường, chẳng hạn như bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh lý thần kinh là rất cần thiết [18].
5. Can thiệp phẫu thuật: Trong một số trường hợp, can thiệp phẫu thuật, chẳng hạn như phẫu thuật cắt bỏ tuyến tụy hoặc thủ thuật dẫn lưu, có thể cần thiết để kiểm soát rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn [19].

Phác đồ điều trị cụ thể:

1. Liệu pháp insulin:
   • Insulin là phương pháp điều trị chính cho hầu hết bệnh nhân tiểu đường tuýp 3c do thiếu hụt insulin do phá hủy/rối loạn chức năng tế bào đảo.
   • Có thể cần phải tiêm nhiều lần hàng ngày hoặc điều trị bằng bơm insulin để bắt chước mô hình tiết insulin sinh lý.
   • Phác đồ insulin cá nhân nên được phát triển dựa trên các yếu tố như tuổi tác, bệnh đi kèm và mức độ kháng insulin.
2. Thuốc trị đái tháo đường đường uống:
   • Metformin có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho liệu pháp insulin hoặc đơn trị liệu ở những bệnh nhân kháng insulin nhẹ và còn sót lại chức năng tế bào beta [29].
   • Các chất ức chế alpha-glucosidase (ví dụ acarbose, miglitol) có thể được xem xét để làm giảm lượng đường huyết sau bữa ăn bằng cách trì hoãn sự hấp thụ carbohydrate [30].
   • Thuốc ức chế Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) và chất chủ vận peptide-1 giống glucagon (GLP-1) có thể có lợi trong một số trường hợp, nhưng hiệu quả của chúng chưa được chứng minh rõ ràng ở bệnh tiểu đường loại 3c [31].
3. Liệu pháp thay thế enzyme tuyến tụy (PERT):
   • PERT bổ sung men tụy (pancrelipase) rất cần thiết cho bệnh nhân suy tụy ngoại tiết để cải thiện sự hấp thụ chất dinh dưỡng và ngăn ngừa suy dinh dưỡng.
   • Liều dùng nên được cá nhân hóa dựa trên mức độ suy tụy, chế độ ăn uống và đáp ứng lâm sàng.
   • Thời điểm sử dụng enzyme thích hợp trong bữa ăn chính và bữa ăn nhẹ là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối ưu.
4. Hỗ trợ dinh dưỡng:
   • Một chế độ ăn uống cân bằng, giàu chất dinh dưỡng với lượng calo vừa đủ được khuyến khích để duy trì tình trạng dinh dưỡng tối ưu.
   • Việc bổ sung các vitamin tan trong lipid (A, D, E và K) có thể cần thiết trong trường hợp kém hấp thu nghiêm trọng.
   • Nên tham khảo ý kiến ​​​​của chuyên gia dinh dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký để được tư vấn và theo dõi chế độ ăn uống cá nhân.
5. Quản lý các biến chứng:
   • Sàng lọc và quản lý thường xuyên các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường như bệnh võng mạc (khám mắt hàng năm), bệnh thận (theo dõi chức năng thận) và bệnh lý thần kinh (chăm sóc bàn chân, đánh giá thần kinh).
   • Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, là rất quan trọng.
   • Xác định và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường liên quan đến xơ nang.
6. Can thiệp phẫu thuật:
   • Trong một số trường hợp chọn lọc, can thiệp phẫu thuật có thể được xem xét đối với rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn, chẳng hạn như:
     • Phẫu thuật cắt bỏ tụy đối với khối u tụy lành tính hoặc ác tính
     • Thủ tục dẫn lưu trong viêm tụy mãn tính có tắc nghẽn ống tụy
     • Ghép tụy trong trường hợp bệnh xơ nang nặng hoặc viêm tụy mãn tính

Theo dõi và giám sát

1. Kiểm soát đường huyết:
   • Theo dõi thường xuyên lượng đường trong máu, HbA1c và nhu cầu insulin
   • Điều chỉnh liều insulin và/hoặc thuốc trị đái tháo đường đường uống khi cần thiết để đạt được mục tiêu đường huyết cá nhân
2. Chức năng tuyến tụy:
   • Đánh giá định kỳ chức năng tuyến tụy ngoại tiết thông qua xét nghiệm elastase-1 trong phân hoặc xét nghiệm chức năng tuyến tụy trực tiếp
   • Điều chỉnh liều lượng liệu pháp thay thế enzyme tuyến tụy khi cần thiết
3. Đánh giá dinh dưỡng:
   • Theo dõi thường xuyên trọng lượng cơ thể, nồng độ albumin và vitamin tan trong lipid
   • Điều chỉnh chế độ ăn uống và bổ sung khi cần thiết
4. Nghiên cứu hình ảnh:
   • Nghiên cứu hình ảnh thường xuyên (CT, MRI, siêu âm nội soi) để theo dõi rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn và sàng lọc các biến chứng tiềm ẩn, chẳng hạn như ung thư tuyến tụy
5. Hỗ trợ tâm lý:
   • Đánh giá và quản lý tình trạng đau khổ tâm lý, trầm cảm và lo âu thường gặp ở bệnh nhân rối loạn tuyến tụy mãn tính và tiểu đường
6. Phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành:
   • Sự hợp tác giữa các bác sĩ nội tiết, bác sĩ tiêu hóa, chuyên gia dinh dưỡng, nhà tâm lý học và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác để chăm sóc toàn diện

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng của bệnh tiểu đường loại 3c rất khác nhau và phụ thuộc vào rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn, mức độ rối loạn chức năng tuyến tụy và sự hiện diện của các biến chứng.

1. Kiểm soát đường huyết: Đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu là rất quan trọng để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự phát triển của các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường, chẳng hạn như bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh lý thần kinh [20].
2. Suy dinh dưỡng: Suy tụy ngoại tiết có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa và góp phần dẫn đến kết quả kém [21].
3. Nguy cơ ung thư tuyến tụy: Những người bị viêm tụy mãn tính hoặc các rối loạn tuyến tụy khác có nguy cơ phát triển ung thư tuyến tụy cao hơn, có tiên lượng xấu [22].
4. Chất lượng cuộc sống: Tác động của bệnh tiểu đường loại 3c và rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn đến chất lượng cuộc sống có thể rất đáng kể, với các triệu chứng như đau bụng, suy dinh dưỡng và các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày [23].

Theo dõi và giám sát

Theo dõi và giám sát thường xuyên là điều cần thiết đối với những người mắc bệnh tiểu đường loại 3c để đánh giá sự tiến triển của bệnh, theo dõi kiểm soát đường huyết và kiểm soát các biến chứng.

1. Theo dõi đường huyết: Cần theo dõi thường xuyên lượng đường trong máu, nồng độ HbA1c và nhu cầu insulin để đánh giá việc kiểm soát đường huyết và điều chỉnh điều trị khi cần thiết [24].
2. Đánh giá dinh dưỡng: Đánh giá định kỳ tình trạng dinh dưỡng, bao gồm trọng lượng cơ thể, nồng độ albumin và vitamin tan trong lipid, có thể giúp xác định và giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng [25].
3. Xét nghiệm chức năng tuyến tụy: Theo dõi chức năng ngoại tiết của tuyến tụy thông qua elastase-1 trong phân hoặc xét nghiệm chức năng tuyến tụy trực tiếp có thể hướng dẫn liệu pháp thay thế enzyme và đánh giá sự tiến triển của bệnh [26].
4. Nghiên cứu hình ảnh: Nghiên cứu hình ảnh thường xuyên, chẳng hạn như CT hoặc MRI, có thể được thực hiện để theo dõi rối loạn tuyến tụy tiềm ẩn và sàng lọc các biến chứng tiềm ẩn, chẳng hạn như ung thư tuyến tụy [27].
5. Sàng lọc các biến chứng: Nên sàng lọc thường xuyên các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường, chẳng hạn như bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh lý thần kinh, để tạo điều kiện phát hiện và quản lý sớm [28].

Tóm lại, bệnh tiểu đường loại 3c là một tình trạng phức tạp và đầy thách thức, đòi hỏi cách tiếp cận đa ngành để quản lý. Nghiên cứu liên tục và những tiến bộ trong việc tìm hiểu nguyên nhân, sinh bệnh học và sinh lý bệnh của bệnh tiểu đường loại 3c sẽ tiếp tục cải thiện các phương pháp chẩn đoán, chiến lược điều trị và chăm sóc tổng thể cho những người bị ảnh hưởng.