Bệnh thận mãn tính (CKD)

A. Định nghĩa

1. Bệnh thận mãn tính (CKD) được định nghĩa là tổn thương thận hoặc giảm mức lọc cầu thận (GFR) dưới 60 mL/phút/1,73m2 trong ba tháng trở lên, bất kể nguyên nhân.
2. CKD có thể tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), cần điều trị thay thế thận (lọc máu hoặc ghép thận).

B. Dịch tễ học

1. Tỷ lệ mắc bệnh CKD trên toàn cầu được ước tính là 8-16%.
2. CKD phổ biến hơn ở người lớn tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh là 30-50% ở những người trên 70 tuổi.
3. Các yếu tố nguy cơ chính của CKD là bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và tuổi tác.

C. Sinh lý bệnh

1. Bệnh thận mạn được đặc trưng bởi sự mất dần các nephron, dẫn đến giảm GFR, thay đổi chức năng ống thận và các biểu hiện toàn thân.
2. Sinh lý bệnh của CKD liên quan đến nhiều cơ chế, bao gồm stress oxy hóa, viêm, xơ hóa và các bất thường của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS).

II. Chẩn đoán và phân giai đoạn
A. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán CKD dựa trên sự hiện diện của tổn thương thận hoặc giảm GFR, được xác định bằng các xét nghiệm và nghiên cứu hình ảnh.
2. Tổn thương thận có thể được xác định bằng sự hiện diện của protein niệu, tiểu máu hoặc bất thường trên sinh thiết thận.
3. Mức GFR giảm có thể được ước tính bằng cách sử dụng các phương trình dựa trên creatinine huyết thanh, chẳng hạn như phương trình Cộng tác Dịch tễ học Bệnh Thận Mãn tính (CKD-EPI).

B. Đánh giá giai đoạn

1. CKD được phân giai đoạn dựa trên mức độ GFR và sự hiện diện của protein niệu.
2. Hướng dẫn của KDIGO (Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu) khuyến nghị hệ thống phân giai đoạn sau:
   a. Giai đoạn 1: GFR ≥ 90 mL/phút/1,73m2 và có bằng chứng tổn thương thận
   b. Giai đoạn 2: GFR 60-89 mL/phút/1,73m2 và có bằng chứng tổn thương thận
   c. Giai đoạn 3a: GFR 45-59 mL/phút/1,73m2
   d. Giai đoạn 3b: GFR 30-44 mL/phút/1,73m2
   e. Giai đoạn 4: GFR 15-29 mL/phút/1,73m2
   f. Giai đoạn 5: GFR<15 mL/phút/1,73m2 hoặc lọc máu
3. Albumin niệu được phân loại như sau:
   a. A1: Tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR) <30 mg/g
   b. A2: UACR 30-300 mg/g
   c. A3: UACR >300 mg/g

III. Biến chứng và quản lý
A. Biến chứng

1. CKD có liên quan đến một số biến chứng, bao gồm:
   a. Thiếu máu
   b. Rối loạn khoáng chất và xương
   c. Bệnh tim mạch
   D. Suy dinh dưỡng
   đ. Nhiễm trùng
   f. Biến chứng thần kinh
2. Hướng dẫn của KDIGO khuyến nghị sàng lọc các biến chứng này ở các giai đoạn cụ thể của CKD.

B. Quản lý

1. Việc quản lý CKD bao gồm một cách tiếp cận đa ngành bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc và quản lý các biến chứng.
2. Thay đổi lối sống bao gồm:
   a. Sửa đổi chế độ ăn uống, như chế độ ăn ít muối và hạn chế protein ở bệnh thận mạn giai đoạn nặng
   b. Tập luyện
   c. Ngừng hút thuốc
   D. Giảm cân ở bệnh nhân béo phì
   • ESA được sử dụng để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân CKD.
   • Thiếu máu là một biến chứng phổ biến của suy thận mãn tính và có thể góp phần gây mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch và tử vong.Điều trị bằng thuốc bao gồm:
     1. Ức chế hệ renin-angiotensin
     • Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) được khuyên dùng cho bệnh nhân bị protein niệu hoặc tăng huyết áp.
     • Những loại thuốc này có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch.
     2. Thuốc lợi tiểu
     • Thuốc lợi tiểu được sử dụng để kiểm soát tình trạng quá tải chất lỏng và tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mãn tính.
     • Thuốc lợi tiểu quai như furosemide thường được sử dụng và thuốc lợi tiểu thiazide có thể được thêm vào để có tác dụng hiệp đồng.
     3. Chất kết dính phốt phát
     • Chất kết dính phốt phát được sử dụng để kiểm soát nồng độ phốt pho huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.
     • Tăng phosphat máu có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.
     4. Chất tương tự vitamin D hoạt tính
     • Các chất tương tự vitamin D hoạt tính, chẳng hạn như calcitriol hoặc paricalcitol, được sử dụng để điều trị chứng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.
     • Bệnh cường tuyến cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến của suy thận mãn tính và có thể dẫn đến bệnh về xương và vôi hóa các mô mềm.
     5. Thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA)
3. Điều trị các biến chứng:
   a. Kiểm soát tình trạng thiếu máu bằng bổ sung sắt và ESA
   b. Quản lý các rối loạn về khoáng chất và xương bằng chất kết dính phốt phát, chất tương tự vitamin D hoạt tính và chất canxi giống
   c. Kiểm soát tăng huyết áp bằng thuốc phong tỏa RAAS và các thuốc hạ huyết áp khác
   d. Quản lý rối loạn lipid máu bằng statin và các thuốc hạ lipid máu khác
   e. Quản lý bệnh tim mạch bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc hạ lipid máu

IV. Liệu pháp thay thế thận
A. Chỉ định

1. Các chỉ định của liệu pháp thay thế thận (RRT) bao gồm:
   a. ESRD có triệu chứng hoặc biến chứng tăng ure máu
   b. Quá tải thể tích kháng trị hoặc mất cân bằng điện giải
   c. Rối loạn kiềm toan nặng
2. Quyết định bắt đầu RRT nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng và sở thích của bệnh nhân.

B. Các loại RRT

1. Chạy thận nhân tạo
   a. Chạy thận nhân tạo là một hình thức RRT liên quan đến việc loại bỏ các chất thải và dịch dư thừa ra khỏi máu bằng cách sử dụng mạch ngoại bào.
   b. Chạy thận nhân tạo có thể được thực hiện tại trung tâm lọc máu hoặc tại nhà.
2. Thẩm phân phúc mạc
   a. Lọc màng bụng là một dạng RRT liên quan đến việc sử dụng màng phúc mạc như một màng bán thấm để loại bỏ các chất thải và dịch dư thừa ra khỏi cơ thể.
   b. Thẩm phân phúc mạc có thể được thực hiện liên tục hoặc không liên tục.
3. Ghép thận
   a. Ghép thận là phương pháp điều trị ưu tiên cho ESRD ở những bệnh nhân đủ điều kiện.
   b. Ghép thận có thể cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống so với lọc máu.

V. Kết luận
A. BTM là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.
B. Chẩn đoán sớm và xác định giai đoạn bệnh thận mạn là điều cần thiết để quản lý và phòng ngừa các biến chứng thích hợp.
C. Việc quản lý bệnh thận mạn bao gồm cách tiếp cận đa ngành bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc và quản lý các biến chứng.
D. Liệu pháp thay thế thận được chỉ định cho bệnh nhân mắc ESRD hoặc các biến chứng dai dẳng.
E. Ghép thận là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh ESRD ở những bệnh nhân đủ điều kiện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461-470.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
3. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-S266.
4. Locatelli F, Canaud B, De Santo NG, et al. European Renal Best Practice position statement on the use of erythropoiesis-stimulating agents in adult patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(1):37-43.
5. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):891-905.
6. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(