Bệnh thận mãn tính – Chẩn đoán và điều trị

THA: Người lớn bị huyết áp cao và CKD G1-3 nên được điều trị huyết áp tâm thu mục tiêu là 120 bằng cách sử dụng các phép đo văn phòng tiêu chuẩn. Bệnh nhân ghép thận cần có huyết áp mục tiêu là <130/80 (2)[C].

• ACE-I hoặc ARB được khuyến cáo cho người lớn mắc bệnh tiểu đường và không đái tháo đường có bài tiết albumin >30 mg/24 giờ dựa trên bằng chứng về lợi ích.

  • Vẫn có thể cân nhắc ACE-I hoặc ARB ở những bệnh nhân không có albumin niệu. Tuy nhiên, những bệnh nhân này ít có nguy cơ tiến triển CKD hơn.

  • Tránh kết hợp liệu pháp ACE-i, ARB và DRI ở bệnh nhân tiểu đường và không đái tháo đường bị CKD.

  • Tư vấn tránh thai ở những phụ nữ đang điều trị ACEi hoặc ARB và ngừng sử dụng ở những phụ nữ đang cân nhắc mang thai hoặc đã mang thai (3)[C].

• CCB hoặc ARB là dòng đầu tiên ở bệnh nhân ghép thận trưởng thành để ngăn ngừa thất bại allograft và giảm thiểu các tác dụng phụ có thể do thuốc gây ra.

• Ở trẻ em bị CKD, áp lực động mạch trung bình 24 giờ bằng ABPM nên được giảm xuống <phân vị thứ 50 đối với độ tuổi, giới tính và chiều cao. Trong quần thể này, và ACE-i hoặc ARB là dòng đầu tiên.

• Sự kết hợp giữa chế độ ăn ít natri cộng với việc sử dụng ACE-I hoặc ARB dẫn đến giảm đáng kể protein niệu (4) [C)]

Cường cận giáp thứ phát

Đối với GFR <45, theo dõi tăng phosphat máu, hạ canxi máu và thiếu hụt vitamin D nếu PTH còn nguyên vẹn tăng cao.

Các thuốc calcimimetic (cinacalcetđường uống hoặc etelcalcetide đường tĩnh mạch) không được FDA chấp thuận sử dụng ở những bệnh nhân bị CKD không chạy thận. Những dịch vụ này nên được dành riêng cho bệnh nhân ESRD (4)[C].

• Giai đoạn 3 đến 5 CKD (không phải lọc máu): Hạn chế phosphat trong chế độ ăn uống ở mức 800 đến 1.000 mg/ngày.

• Chất kết dính noncalcium phosphate (uống cùng bữa ăn): sevelamer, lanthanum

• Chất kết dính canxi không liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ tử vong hoặc kết quả tim mạch (4)[C].

• Vitamin D: vitamin D 25 không hoạt động (ergocalciferol hoặc cholecalciferol), calcitriol (vitamin D hoạt động 1,25 [OH]): Vitamin D có thể làm tăng sự hấp thụ phốt phát của ruột và không nên bắt đầu cho đến khi kiểm soát nồng độ photphat trong huyết thanh.

  Tăng phosphat máu: Duy trì nồng độ photphat trong huyết thanh bình thường bằng cách sử dụng những cách sau:

Thiếu máu: Điều trị bằng liệu pháp thay thế sắt có hoặc không có chất kích thích erythropoietin (ESA). Cân nhắc ESA nếu Hb >9 g/dL và <10 g/dL. Không khuyến cáo bắt đầu ESA đối với Hb >10 g/dL. Nếu sử dụng ESA, mục tiêu Hb nằm trong khoảng từ 10 đến 11 g/dL, không vượt quá 11,5 g/dL.

Tăng lipid máu: statin với mục tiêu lipoprotein mật độ thấp (LDL) <70

Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu HbA1c dao động 6,5-8,0%. HbA1c có thể thấp giả ở những bệnh nhân bị giảm RBC; Nhật ký glucose có thể phản ánh chính xác hơn việc kiểm soát đường huyết. Cần xem xét việc sử dụng metformin đối với GFR từ 30 đến 44 và ngừng sử dụng nếu GFR <30 mL/phút/1,73 m². Sử dụng thuốc ức chế SGL2 cùng với Metformin ở bệnh nhân DM loại II và GFR >30 mL/phút/1,73 m² (3) [C]. Thuốc ức chế SGLT2 có thể được sử dụng cho bệnh nhân có và không có DM để kiểm soát sự tiến triển của bệnh.

Nhiễm toan chuyển hóa: Bắt đầu điều trị khi bicarbonate <22 mEq / L với mục tiêu duy trì ở mức bình thường.

Tư vấn thận học:

• GFR <15: ngay lập tức, GFR 15 đến 29: khẩn cấp, GFR 30 đến 59: giới thiệu không khẩn cấp, GFR 60 đến 89: không bắt buộc trừ khi có bệnh đi kèm

• Sự suy giảm nhanh chóng của eGFR (>5 mL/phút/1,73 m²mỗi năm, bệnh nhân đái tháo đường bị protein niệu nặng (protein nước tiểu 24 giờ >500 mg, uPCR >,5, uACR >300, bệnh nhân tiểu đường bị >3 g protein niệu hoặc tiểu máu, quản lý các biến chứng (quản lý chuyển hóa, bất thường điện giải, nhiễm toan, v.v.)

Tư vấn tiết niệu cho tiểu máu, khối thận, u nang thận phức tạp, sỏi thận có triệu chứng, thận ứ nước

Tư vấn RD / tâm lý học / công tác xã hội / PT / OT để hỗ trợ các lựa chọn chế độ ăn uống, điều chỉnh hành vi, tiếp cận nguồn thực phẩm và khả năng vận động

Thay thế thận: Chuẩn bị lọc máu hoặc cấy ghép khi GFR <30 mL/phút/1,73 m².

Aspirin để phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được thiết lập

Đối với cơn đau nhẹ liên quan đến CKD, acetaminophen được coi là liệu pháp đầu tay. NSAID đường uống, cha mẹ và thậm chí cả thuốc bôi thường không được khuyến cáo.

Đối với cơn đau từ trung bình đến nặng, opioid có thể được chỉ định, nhưng nguy cơ quá liều hoặc độc tính tăng lên vì nhiều người được bài tiết qua đường mật. Oxycodone, fentanyl và methadone được ưu tiên, nhưng vẫn nên điều chỉnh liều. Meperidine chống chỉ định trong CKD. Codein và morphin nên được sử dụng thận trọng.

Các hội chứng đau mãn tính có thể được điều trị bằng thuốc chống co giật và gabapentinoids, cần được dùng qua đường mật

Để sử dụng chất cản quang trong chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân cần có eGFR > 30 mL/phút/1,73 m². Khuyến cáo nên mở rộng thể tích bằng nước muối sinh lý đẳng trương đường tĩnh mạch trước và sau khi dùng chất cản quang i-ốt.

Metformin nên được dừng trước khi chụp ảnh tương phản có chứa iot và tiếp tục sau đó ít nhất 48 giờ.