Bệnh mạch máu ngoại vi

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh mạch máu ngoại vi bao gồm bệnh của động mạch và tĩnh mạch nằm ngoài các mạch máu ở tim và não. Trong phần này tập trung nói đến bệnh động mạch ngoại vi.

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới, gấp 15 lần người không bị ĐTĐ.

Bàn chân ĐTĐ thường do phối hợp của bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh.

Tắc động mạch ngoại vi thường gặp ở người lớn tuổi, nếu xảy ra ở người <50 tuổi thường là ở người ĐTĐ với các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng thay đổi từ giai đoạn nhẹ đến nặng. Người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đi cách hồi, đau khi nghỉ, loét, hoại tử ngón chân.

Đau cách hồi: triệu chứng đau xuất hiện sau khi người bệnh đi bộ một khoảng cách, giảm khi nghỉ. Triệu chứng đau sẽ xuất hiện trở lại sau khi đi bộ một khoảng cách tương tự. Khi bệnh trở nặng, khoảng cách đi được trước khi bị đau sẽ ngắn dần.

Bệnh tại động mạch chủ và động mạch hông sẽ gây đau ở bụng, bệnh tại vùng động mạch đùi và nhượng chân sẽ gây đau ở bắp chân khi đi bộ. Triệu chứng không xuất hiện khi ngồi hoặc đứng.

Hội chứng Leriche bao gồm đi cách hồi, giảm cương, mạch đùi giảm hoặc mất. Hội chứng này do hẹp phần xa của động mạch chủ.

Đau khi nghỉ do thiếu máu thường ở ngọn chi do kết hợp bệnh mạch máu ngoại vi và giảm tưới máu. Bệnh thường nặng thêm khi giảm cung lượng tim. Triệu chứng có thể giảm một phần hay hoàn toàn khi người bệnh buông thõng chân, tưới máu sẽ tốt hơn do ảnh hưởng trọng lực.

Loét do thiếu máu động mạch có cường độ đau rất mạnh, loét do nguyên nhân thần kinh không đau và thường vết loét nằm ở mặt lòng bàn chân, chỗ chịu áp lực, loét do tĩnh mạch chỉ gây đau nhẹ.

Cần phân biệt với các bệnh lý có thể gây đau vùng chân: chèn ép cơ học rễ thần kinh, thoái khớp, viêm khớp, túi phình động mạch, nang Barker ở nhượng chân, hội chứng chèn ép khoang.

Triệu chứng ngoại vi bao gồm: mất mạch, yếu liệt, dị cảm, đau, tím tái.

Đánh giá bán định lượng mức độ tái của da chân có thể giúp cho chẩn đoán. Đánh giá mức độ tái của da chi dưới khi người bệnh nằm. Nếu da tái khi chân duỗi trên mặt phẳng, đánh giá là độ 4. Nếu da chân bình thường khi duỗi thẳng, nâng chân lên cao 60 độ, nếu da tái xuất hiện trong vòng 30 giây, đánh giá là độ 3, nếu dưới 60 giây, là độ 2, da tái lúc 60 giây là độ 1, nếu da chi không tái sau khi nâng cao 60 độ trong vòng 60 giây là độ 0.

CHẨN ĐOÁN

Đo chỉ số cổ chân cánh tay (ankle brachial index-ABI) bằng siêu âm Doppler mạch máu hoặc đo huyết áp:

ABI < 0,9: phát hiện bệnh động mạch ngoại vi với độ nhạy 95%, và độ chuyên có thể lên đến 100%.

ABI < 0,5: tỉ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp.

ABI có thể bình thường khi nghỉ do hệ thống mạch bàng hệ phát triển. Do đó có thể đo sau khi vận động.

ABI > 1,0 có thể gặp ở người bệnh ĐTĐ do thành động mạch bị calci hóa và không ép được.

Nếu dự định can thiệp, cần đánh giá mức độ và vị trí hẹp.

Siêu âm duplex: xác định vị trí và mức độ hẹp.

Chụp hình động mạch với thuốc cản quang: khi dự định can thiệp để tái tưới máu. Cần quan tâm chức năng thận.

Điện tim để tìm dấu hiệu dày dãn các buồng tim, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

Các xét nghiệm để đánh giá bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ: glucose huyết, lipid huyết công thức máu, tình trạng đông máu, BUN creatinin.

Ở các trung tâm chuyên sâu, có thể đo các chỉ dấu của hiện tượng viêm. Gia tăng nồng độ D Dimer, CRP siêu nhạy, interleukin 6, homocystein thường liên hệ với giảm khả năng vận động ở chi dưới.

ĐIỀU TRỊ

Nếu người bệnh có triệu chứng đau khi nghỉ, loét hoại tử, cần hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.

Thay đổi cách sống: ngừng hút thuốc, luyện tập 3 lần/tuần, mỗi lần 30-45 phút trong ít nhất 12 tuần có thể giúp giảm triệu chứng.

Chăm sóc vệ sinh bàn chân, đi giày phù hơp.

Kiểm soát huyết áp, huyết áp mục tiêu <140-130/80 mmHg.

Kiểm soát lipid, mục tiêu LDL<70mg/dL (1,8mmol/L). Statin có tác dụng cải thiện chức năng độc lập với tác dụng giảm LDL.

Kiểm soát glucose huyết không ảnh hưởng nhiều đến bệnh mạch máu ngoại vi.

Aspirin 75-325mg/ngày được chỉ định ở người bệnh hẹp động mạch nặng và đã có bệnh tim mạch, để phòng ngừa các biến cố tim mạch và đột quị. Dùng clopidogrel nếu người bệnh không dung nạp aspirin.

Cilostazol được chỉ định khi người bệnh có triệu chứng đau nhưng không thể can thiệp phẫu thuật. Pentoxifylline không được các tác giả Mỹ đánh giá là có hiệu quả.

THEO DÕI

Theo dõi tình trạng tuân trị của người bệnh, điều chỉnh liều thuốc hạ áp, hạ lipid huyết, chỉ dẫn cách chăm sóc bàn chân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Abbott RD, et al. Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987; vol 257:949-52

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Arauz-Pacheco C et al. The treament of hypertension in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2002; vol 25: 134-47

David G. Gardner. Dolores Shoback. Basic and Clinical endocrinology – 9^th edition. 2011

Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; vol 289:2560-72

Haffner SM et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with typ 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM. 1998; vol 339:29-34

Hirsch AT et al ACC/AHA 2005. Practice Guidelines for the management of the patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic: a collaborative report. Circulation 2006; vol 113: e 463-654.

Iwasaki K et al. Prevalence of atherosclerosis in asymptomatic diabetic patients by 64 –slice computed tomography. Coronary Art Disease 2008; vol 19: 195-201).

Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with typ 2 diabetes. Diabetes Care. 2010; vol 33(10):2156-63.

Momsen AH et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomized controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; vol 38: 463-74.

Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in typ 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011; vol 305(17): 1790-9.

Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with typ 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;vol 34(7):1481-6.

The ORIGIN Trial Investigators. n-3 Fatty Acids and Cardiovascular Outcomes in Patients with Dysglycemia. N Engl J Med. 2012; vol 367(4): 309-318.

The Washington manual of Medical Therapeutics 33^rd ed; 2010.