I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được gọi tắt là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh.
Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:
+ Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ít nhất hai lần trong vòng 3-6 tháng.
+ Giảm dần độ lọc cầu thận.
+ Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ typ 2) hoặc trễ.
Tỉ lệ lưu hành của bệnh thận ĐTĐ vào khoảng 40%, có sự khác biệt giữa bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2.
– Người bệnh ĐTĐ typ 1 chưa có biến chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ, sau 20 năm, khoảng 30-40% người bệnh sẽ có biến chứng ở thận.
– Người bệnh ĐTĐ typ 2 có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực, khoảng 15-20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên vì tỉ lệ lưu hành của ĐTĐ typ 2 nhiều hơn nên sẽ có nhiều người bệnh ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối.
ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận.
II. SINH BỆNH LÝ – DIỄN TIẾN
Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên, có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products- AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforming growth factor-beta -TGF-β) ở cầu thận, và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.
Một số sắc dân đặc biệt nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ như Mỹ da đen, người gốc Tây Ban Nha, và Mỹ bản địa.
Người bệnh ĐTĐ typ 1 nếu có cha và mẹ bị tăng huyết áp cũng dễ bị biến chứng thận.
Bảng 1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị tốt người bệnh có thể cải thiện.
Bảng 1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ
| Tên | Đặc điểm | ĐLCT (tối thiểu) | Bài suất albumin niệu | Huyết áp | Thời gian | |
| Giai đoạn 1 | Tăng chức năng và phì đại | Tăng lọc cầu thận | Tăng trong ĐTĐ typ 1 và 2 | Có thể tăng | Typ 1: BT
Typ 2: BT hoặc tăng |
Hiện diện ngay thời điểm chẩn đoán |
| Giai đoạn 2 | Giai đoạn yên lặng | Dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô | Bình thường | Typ 1: BT
Typ 2: có thể albumin từ <30mg-300 mg/ngày |
Typ 1: BT
Typ 2: BT hoặc tăng |
Trong 5 năm đầu tiên |
| Giai đoạn 3 | Giai đoạn tiềm ẩn | Albumin niệu | ĐLCT bắt đầu giảm | 30-300
mg/ngày |
Typ 1: THA
Typ 2: BT, THA |
5-15 năm |
| Giai đoạn 4 | Bệnh thận lâm sàng | Tiểu đạm | ĐLCT
dưới mức BT |
>300mg/ngày | THA | 15-25 năm |
| Giai đoạn 5 | Hội chứng urê huyết cao | BTGĐC | 0-10
ml/phút |
Giảm | THA | 25-30 năm |
Chú thích: BT: Bình thường ĐLCT: Độ lọc cầu thận
THA: Tăng huyết áp BTGĐC: Bệnh thận giai đoạn cuối
III. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ có albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận.
Định nghĩa albumin trong nước tiểu tùy thuộc cách lấy nước tiểu. Hiện nay, thường dùng nhất là mẫu nước tiểu buổi sáng và tìm tỉ số albumin/creatinin. Lấy nước tiểu qua đêm hay nước tiểu 24 giờ không thuận tiện cho người bệnh. Bảng 2 cho biết các giới hạn của nồng độ albumin trong nước tiểu.
Bảng 2: Các mức độ albumin trong nước tiểu
| Các mức độ tiểu đạm | Lấy nước tiểu buổi sáng | Lấy nước tiểu trong một khoảng thời gian | ||
| Không chỉnh | Chỉnh với creatinin trong nước tiểu Tỉ số albumin/creatinin |
Qua đêm | 24 giờ | |
| mg/mL | mg/g | μg/phút | mg/24 giờ | |
| Bình thường | <20 | <30 | <20 | <30 |
| Tiểu albumin | 20-200 | 30-300
>2,5-25 mg/mmol (nam) >3,5-35 mg/mmol (nữ) |
20-200 | 30-300 |
| Tiểu đạm | >200 | >300 | >200 | >300 |
Ở người bệnh ĐTĐ typ 1, albumin niệu là biểu hiện đầu tiên của tổn thương thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, ngay lúc mới chẩn đoán có thể người bệnh đã có tăng huyết áp, albumin niệu. Ngoài ra, khoảng 20% người bệnh ĐTĐ typ 2 diễn tiến đến đến bệnh thận mạn tính nhưng không có albumin trong nước tiểu. Albumin niệu tương quan độc lập với nguy cơ tim mạch.
2. Chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ
Chẩn đoán dựa trên:
2.1. Các yếu tố lâm sàng
– Tiền sử có bệnh ĐTĐ.
– Albumin niệu (cần loại trừ các nguyên nhân khác của albumin niệu, xem bảng 5).
– Các biến chứng thường đi kèm bệnh thận ĐTĐ: các biến chứng mạch máu như bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ; bệnh mạch máu ngoại vi.
2.2. Xét nghiệm
– Albumin, đạm trong nước tiểu.
– Creatinin huyết thanh có thể bình thường, tăng. Nên tính độ thanh thải creatinin bằng công thức Cockcroft-Gault hoặc độ lọc cầu thận ước tính bằng công thức từ nghiên cứu MDRD (Bảng 3). Bảng 4 trình bày các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ở người bệnh ĐTĐ dựa trên độ lọc cầu thận ước tính.
Khoảng 20-25% người bệnh ĐTĐ có tăng độ lọc cầu thận (>120/ml/phút) ở giai đoạn sớm của bệnh, tình trạng này sẽ tăng gấp ba lần khả năng diễn tiến đến bệnh thận ĐTĐ.
– Siêu âm thận để loại trừ các bệnh lý khác ở thận như thận đa nang, sỏi thận…
– Sinh thiết thận: không thực hiện để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ nếu người bệnh có diễn tiến điển hình. Có thể cần sinh thiết trong các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý khác ở thận như bệnh cầu thận tiến triển nhanh, bệnh thoái biến dạng bột…
Nên nghĩ đến các bệnh thận không do ĐTĐ trong các trường hợp sau đây:
+ Tiểu đạm đại lượng khi mới chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm
+ Đạm niệu xuất hiện đột ngột
+ Giảm độ lọc cầu thận nhưng không kèm tiểu đạm
+ Suy thận cấp hoặc chức năng thận suy nhanh trong thời gian ngắn
+ Có hồng cầu biến dạng trong nước tiểu
+ Không có bệnh lý võng mạc đi kèm (nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1).
Bảng 3: Công thức tính độ lọc cầu thận ước tính
| Công thức Cockcroft- Gault | (140-Tuổi) x cân nặng / 72 x creatinin huyết thanh (mg/dL) Nếu là nữ, tử số sẽ là: (140-Tuổi) x cân nặng x 0,85 |
| Công thức theo nghiên cứu MDRD | GFR (mL/phút/1,73 m2) = 186 x (Cr HT)-1,154 x (Tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là da đen)
Cr: creatinin; GFR Glomerular filtration rate: độ lọc cầu thận |
Bảng 4: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo KDIGO (Kidney disease: Improving Global outcomes)
| Giai đoạn | Đặc điểm | ĐLCT ước tính (mL/phút/1,73m2) |
| 1 | Bệnh ĐTĐ với ĐLCT BT hoặc tăng cùng với tiểu albumin trường diễn | ≥ 90 |
| 2 | Bệnh ĐTĐ với ĐLCT giảm nhẹ cùng với tiểu albumin trường diễn | 60-89 |
| 3a | Giảm ĐLCT nhẹ đến trung bình | 45-59 |
| 3b | Giảm ĐLCT trung bình đến trầm trọng | 30-44 |
| 4 | Giảm ĐLCT trầm trọng | 15-29 |
| 5 | Suy chức năng thận | <15 (hay lọc thận) |
Bảng 5: Các nguyên nhân có thể làm tăng albumin thoáng qua
|
IV. QUẢN LÝ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát glucose huyết, điều trị tăng huyết áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh cần được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa nội tiết. Khi cần, có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận (từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn tính) và tim mạch.
Mục tiêu điều trị của người bệnh bị bệnh thận ĐTĐ:
+ HbA1c # 7%
+ Huyết áp < 130/80 mmHg
+ Kiểm soát lipid huyết: LDL <100mg/dL (2,6mmol/L) nếu chưa có biến cố tim mạch.
1. Điều trị tăng glucose huyết
Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose huyết là một trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.
Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận. Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 -7%.
Tuy nhiên, do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết.
Ở giai đoạn 4-5 của bệnh thận mạn tính, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn. Tuy nhiên, đến giai đoạn cuối, sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra người bệnh thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn. Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin.
Bảng 6, 7 cho biết các loại thuốc điều trị ĐTĐ hiện đang lưu hành tại Việt Nam và các chi tiết cần lưu ý ở người bệnh có bệnh thận mạn tính.
Bảng 6: Lựa chọn thuốc điều trị tăng glucose huyết ở người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn tính.
| Thuốc điều trị tăng glucose huyết | Cân nhắc và khuyến cáo khi dùng thuốc |
| Metformin | – Có nguy cơ nhiễm toan lactic; dùng đơn trị liệu ít có khả năng gây hạ glucose huyết.
– Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận ước tính < 50 mL/phút/1,73m2. – Không sử dụng Metformin ở bệnh thận mạn tính giai đoạn 4-5 – Từ điển dược phẩm Anh, Hiệp hội thận Nhật khuyến cáo không sử dụng metformin khi ĐLCT <30 ml/phút/1,73m2 . |
| Sulfonylurea thế hệ thứ nhất | Đa số không phù hợp cho người bệnh bị bệnh thận mạn tính trung bình đến nặng, do tăng nguy cơ hạ glucose huyết vì giảm thanh lọc sulfonylurea và các chất chuyển hóa của chất này.
Chlorpropamid: ĐLCT 50-80ml/phút/1,73m2: giảm 50% liều. ĐLCT <50 ml/phút/1,73m2 – không dùng. Không dùng Tolbutamide. |
| Sulfonylurea thứ hai | Ở người bệnh bệnh thận mạn tính trung bình và nặng, thuốc nên được chọn lựa là glipizid. Gliclazid và glimepirid có thể dùng ở liều thấp. Không dùng glyburid. |
| Meglitinide | Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn tính từ nhẹ đến nặng.
Nếu ĐLCT <30ml/phút/1,73m2 – thận trọng bắt đầu từ liều 0,5mg trước mỗi bữa ăn. |
| Thuốc ức chế men alpha-glucosidase | Acarbose dùng được ở bệnh thận mạn tính nhẹ và trung bình. Không dùng khi ĐLCT <30ml/phút/1,73m2 |
| Thiazolidinedion | Không cần giảm liều pioglitazon; có thể giảm bài suất albumin và protein niệu. (Rosiglitazon đã bị cấm ở nhiều thị trường do tăng nguy cơ biến cố tim mạch). Không dùng khi người bệnh có nguy cơ suy tim, gãy xương. |
| Insulin | Liều Insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhưng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết. |
Bảng 7: Chuyển hóa/Thanh lọc các nhóm thuốc ức chế men DPP-IV ở người bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính
| Thuốc | Chuyển hóa/thanh lọc | Điều chỉnh liều trong bệnh thận mạn tính |
| Sitagliptin | Thận | 50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30–50mL/phút 25 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30mL/phút |
| Saxagliptin | Gan/ thận | 2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30–50mL/phút 2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút |
| Vildagliptin | Thận | 50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30–50mL/phút 50mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút |
| Linagliptin | Gan | Không cần chỉnh liều |
BTM = Bệnh thận mạn tính; ĐTL Cr = Độ thanh lọc creatinin ĐLCT = độ lọc cầu thận; BTGĐC = bệnh thận giai đoạn cuối
2. Điều trị tăng huyết áp
Kiểm tra huyết áp mỗi lần khám bệnh, và nếu có thể được, đo huyết áp thường xuyên tại nhà.
Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.
Thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh calci. Thường người bệnh cần phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối hợp ba loại thuốc, một thuốc sẽ là thuốc lợi tiểu.
Đôi khi có thể ổn định huyết áp bằng thuốc lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai.
Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp giảm huyết áp, kiểm soát đạm niệu, và được chỉ định trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Phối hợp ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể làm chức năng thận suy giảm thêm nên thường không được khuyến cáo.
Không dùng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể khi phụ nữ có thai hoặc dự định có thai, người bệnh có khuynh hướng bị mất nước, tăng kali huyết kháng trị, hoặc creatinin tăng 0,6mg/ dL sau khi bắt đầu dùng thuốc.
Thuốc chẹn beta có thể dùng khi người bệnh bị suy tim, có bệnh mạch vành, thận trọng khi người bệnh bị suyễn. Thuốc chẹn kênh calci có thể gây phù chi dưới và táo bón.
Thuốc chẹn kênh calci, dù thuộc nhóm dihydropyridin hay không dihydropyridin đều có lợi. Loại không dihydropyridine bảo vệ thận (có thể làm giảm đạm niệu) nhưng có thể gây giảm chức năng cơ tim.
Bảng 8. Các thuốc điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường có bệnh thận mạn tính.
| Thuốc | Khoảng liều dùng (thấp nhất-cao nhất) | Tác dụng ngoại ý | Lưu ý |
| Ức chế men chuyển | |||
| Benazepril | 10-40mg/ngày, chia 1-2 lần | Ho,
Tăng kali huyết, Mẩn ngứa, Mất vị giác; Hiếm: (<1%) phù, giảm bạch cầu |
Có tác dụng bảo vệ tim mạch ở người bệnh suy tim và/hoặc bệnh cơ tim thiếu máu; có bằng chứng ở người bệnh có bệnh thận ĐTĐ typ 1, cần chỉnh liều theo chức năng thận. |
| Captopril | 25-200mg/ngày chia 2-3 liều | ||
| Enalapril | 2,5-40 mg/ngày chia 1-2 lần | ||
| Lisinopril
|
5-40 mg/ngày chia 1-2 lần | ||
| Quinalapril | 5-80mg/ngày | ||
| Ramipril | 1,25-20mg/ngày | ||
| Trandolapril | 1-4 mg/ngày | ||
| Ức chế thụ thể angiotensin II | |||
| Candesartan
|
8-32 mg/ngày | Tăng kali huyết;
Hiếm: (<1% người bệnh) phù |
Tác dụng bảo vệ thận được chứng minh ở người bệnh có bệnh thận ĐTĐ typ 2.
Không cần chỉnh liều theo chức năng thận. |
| Irbesartan | 150-300mg/ngày
|
||
| Losartan
|
25-100mg/ngày chia 1-2 lần | ||
| Telmisartan | 20-80 mg/ngày | ||
| Valsartan | 80-320 mg/ngày | ||
| Thuốc chẹn kênh calci | |||
| Nhóm dihydropyridine | – Phù (Amlodipin,
nifedipin, felodipin) – Chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ thất, phì đại nướu răng (diltiazem, verapamil), – Táo bón (verapamil) |
Các thuốc ức chế men CYP3A4 có tiềm năng giảm chuyển hóa của thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm dihydropyridin, nên có thể làm tăng hoặc kéo dài tác dụng của nhóm thuốc này.
Không uống nifedipin cùng với nước bưởi |
|
| Amlodipin | 2,5-10mg/ngày | ||
| Felodipin | 2,5-10mg/ngày | ||
| Isradipin | 2,5-10mg/ngày | ||
| Nicardipin | 20-120 mg/ngày | ||
| Nifedipin | 10-120mg/ngày | ||
| Nifedipin phóng thích chậm | 30-90 mg/ngày | ||
| Nhóm không dihydropyridin | |||
| Diltiazem | 30-360mg/ngày chia 2 lần | ||
| Diltiazem phóng
thích chậm |
60-360mg/ngày | ||
| Verapamil | 80-480mg/ngày chia 2 lần | ||
| Verapamil phóng
thích chậm |
120-480mg/ngày | ||
| Thuốc chẹn thụ thể beta | |||
| Atenolol | 25- 100mg/ngày chia 1-2 lần | Co thắt phế quản,
Chậm nhịp tim, Chậm dẫn truyền nhĩ thất, Suy tim, Che mờ triệu chứng hạ glucose huyết, Giảm tuần hoàn ngoại vi, Giảm cương dương vật |
Có tác dụng bảo vệ tim ở người bệnh bị suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu hoặc cả hai |
| Bisoprolol | 2,5 -20 mg/ngày chia 1-2 lần | ||
| Metoprolol | 50-450 mg/ngày chia 2 lần | ||
| Metoprolol phóng thích chậm | 25-400 mg/ngày | ||
| Thuốc chẹn thụ thể alpha và beta | |||
| Carvedilol | 6,25- 50 mg/ngày chia 1-2 lần | Hạ huyết áp tư thế
Co thắt phế quản |
Có tác dụng bảo vệ tim mạch ở người bệnh suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu hoặc cả hai. Cần chỉnh liều theo chức năng thận. |
| Thuốc lợi tiểu – Nhóm thiazides | |||
| Chlorthalidon | 12,5-50mg/ngày | Hạ kali huyết, rối loạn dung nạp glucose | Ưu tiên chọn lựa ở người bệnh có chức năng thận bình thường. |
| Chlorothiazid | 125-1000mg/ngày | ||
| Hydrochlorothiazid | 12,5-50mg/ngày | ||
| Indapamide | 1,25-5mg/ngày | ||
| Thuốc lợi tiểu quai | |||
| Furosemid | 40-500mg/ngày chia 2-3 liều | Hạ kali huyết | Ưu tiên dùng ở bệnh nhân suy thận, ứ dịch tuần hoàn. Cần chỉnh liều theo chức năng thận. Có thể giảm bớt nguy cơ tăng kali máu do thuốc ức chế hệ thống renin angiotensin |
| Thuốc lợi tiểu giữ kali | |||
| Spironolacton | 25-100mg/ngày | Tăng kali huyết ở người bệnh suy thận nhất là khi dùng chung với thuốc ức chế hệ renin angiotensin | Có thể làm tăng tác dụng giảm đạm niệu của thuốc ức chế hệ renin angiotensin. Bảo vệ tim ở người bệnh suy tim. |
| Thuốc tác động giao cảm trung ương | |||
| Methyldopa | 250-2000mg/ngày chia uống 2-3 lần | Mạch chậm, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, buồn ngủ, chảy sữa. Methyldopa có thể gây dương tính với nghiệm pháp Coombs (25%), kháng thể kháng nhân (10%). | |
Chú ý: liều thuốc ở trên có tính tham khảo. Hiện nay có khuynh hướng phối hợp các loại thuốc để dùng với liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ. Thuốc được ưu tiên chọn lựa là nhóm ức chế hệ renin angiotensin, lợi tiểu và chẹn kênh calci.
3. Dinh dưỡng
Tổng lượng calo trong ngày thay đổi tùy tình trạng của từng người bệnh. Khi bệnh thận đã tiến triển, người bệnh cần giảm đạm trong khẩu phần ăn, khoảng 0,8 -1gam/kg cân nặng/ngày, có thể làm chậm tiến triển bệnh thận.
Cũng cần hạn chế lượng muối trong khẩu phần, khoảng 5-6 gam/ngày.
Khi bệnh thận tiến triển cũng cần hạn chế phospho bằng các chất gắn phosphat và hạn chế kali.
4. Các phương tiện khác
Bệnh thận ĐTĐ thường kèm tăng triglycerid, giảm HDL, LDL có thể tăng hoặc bình thường. Do LDL liên hệ với gia tăng nguy cơ tim mạch rõ nên mục tiêu LDL là < 100mg/dL (2,6 mmol/L). Có thể dùng statin bắt đầu với liều thấp và chú ý biến chứng ly giải cơ vân.
Không có chế độ luyện tập đặc biệt hoặc hạn chế luyện tập ở bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên khi người bệnh bị bệnh tim mạch, thiếu máu nặng, cần có chế độ luyện tập riêng, theo ý kiến chuyên gia.
5. Phòng ngừa bệnh thận đái tháo đường
– Ngừng hút thuốc và điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng lipid.
– Mục tiêu chuyên biệt của phòng ngừa bao gồm:
+ Kiểm soát tối ưu glucose huyết (HbA1c < 7%)
+ Kiểm soát huyết áp (Huyết áp < 120/70 mmHg)
+ Tránh các thuốc gây độc thận, như thuốc kháng viêm không steroid, kháng sinh nhóm aminoglycosides.
+ Phát hiện sớm và điều trị ĐTĐ, nhất là những người có tiền sử gia đình ĐTĐ.
6. Quản lý lâu dài
Theo dõi điều trị đều đặn là điều quan trọng để quản lý tốt bệnh thận ĐTĐ.
– Ở người bệnh ĐTĐ typ 1, tìm albumin niệu sau khi chẩn đoán bệnh được 5 năm.
– Ở người bệnh ĐTĐ typ 2, tìm albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán và sau đó mỗi năm nếu albumin niệu âm tính.
– Thử creatinin huyết mỗi năm, từ đó tính độ lọc cầu thận ước tính.
– Đo huyết áp mỗi lần khám bệnh và nếu có thể, theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà. Theo dõi huyết áp nằm, ngồi và đứng.
– Người bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn tính giai đoạn 1-2 cần được theo dõi chức năng thận mỗi 6 tháng.
– Người bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 cần được theo dõi chức năng thận mỗi ba tháng. Cũng cần theo dõi thêm đạm niệu, chất điện giải (natri, kali, clor, CO2) chất khoáng, hormon có liên quan đến xương (calci, phospho, PTH), tình trạng dinh dưỡng (albumin, BUN), tình trạng thiếu máu (huyết sắc tố, dung tích hồng cầu Hct, sắt huyết thanh). Giai đoạn này cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thận, nhất là khi đến giai đoạn lọc thận, bệnh thận giai đoạn cuối.
– ĐTĐ và bệnh thận mạn tính giai đoạn 1-2: có thể đảo ngược diễn tiến bệnh bằng kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, kiểm soát huyết áp, dùng thuốc ức chế hệ renin angiotensin, nhất là ở ĐTĐ typ 1.
– ĐTĐ và bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-4: làm chậm diễn tiến tiến bệnh bằng các phương tiện điều trị kể trên, tránh các thuốc gây độc thận.
Giai đoạn trễ (giai đoạn 5), cần tránh gây ra tình trạng suy thận cấp trên nền suy thận mạn tính, thí dụ chụp hình mạch vành với thuốc cản quang, hoặc, điều trị duy trì trong khi chờ đợi lọc thận hoặc ghép thận.
Điều trị kịp thời các biến chứng khác của ĐTĐ như bệnh võng mạc ĐTĐ, bàn chân ĐTĐ, bệnh tim mạch.
Trong tất cả các giai đoạn, cần chú ý các bệnh đi kèm có thể điều trị được như nhiễm trùng tiểu, bí tiểu, u lành tiền liệt tuyến…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Diabetes Association; Nephropathy in Diabetes; Diabetes Care. 2004; vol 27, suppl 1: s 79-s83.
2. American Diabetes Association; Standards of Medical care in Diabetes 2012; Diabetes care. 2012; vol 35; suppl 1: s4-s10.
3. David G. Gardner. Dolores Shoback. Basic and Clinical endocrinology – 9th edition. 2011.
4. Deacon CF. DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review. Diabetes Obesity and Metabolism. 2011;13:7-18.
5. KDOKI clinicalpractice guidelines in diabetes and KDOKI update 2012; Am J Kidney Dis.2012; 60 (5): 850-886.
6. Levey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney International 2011; 80:17-28.
7. The Washington manual of Medical Therapeutics 33rd ed; 2010.